Tài liệu Nghiên cứu hình thái học một số u tuyến thượng thận nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM MINH ANH NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC MỘT SỐ U TUYẾN THƯỢNG THẬN NGUYÊN PHÁT Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh Mã số: 60.72.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS. TS TRẦN VĂN HỢP Hà Nội 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM MINH ANH NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC MỘT SỐ U TUYẾN THƯỢNG THẬN NGUYÊN PHÁT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội 2009 i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Phôi thai học tuyến thượng thận 3 1.2. Mô học và sinh lý tuyến thượng thận 4 1.2.1. Mô học 4 1.2.2. Sinh lý tuyến thượng thận 7 1.3. Bệnh học u tuyến thượng thận 9 1.3.1. Sơ lược về lịch sử UTTT 9 1.3.2. Phân loại u tuyến thượng thận 10 1.3.3. U vỏ thượng thận 12 1.3.4. U tủy thượng thận 21 1.3.5. U cận hạch ngoài thượng thận 25 1.3.6. Các u tuyến thượng thận khác 26 1.4. Chẩn ñoán và ñiều trị 28 1.4.1. Chẩn ñoán 28 1.4.2. Điều trị 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 29 2.1.1. Đối tượng: 29 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn ñối tượng: 29 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2. Chọn mẫu 29 2.2.3. Phương pháp tiến hành 30 2.2.5. Phân typ mô bệnh học: 32 2.2.6. Một số mối liên quan của các typ mô bệnh học: 32 ii 2.3. Xử lý số liệu 32 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 33 3.2. Đặc ñiểm hình thái học 34 3.2.1. Đặc ñiểm ñại thể 34 3.2.2. Đặc ñiểm vi thể, hóa mô miễn dịch 38 3.3. Một số mối liên quan 44 3.3.1. Phân bố theo typ mô học và giới 44 3.3.2. Phân bố theo typ mô học và nhóm tuổi 46 3.3.3. Mối liên quan typ mô học và vị trí u 47 3.3.4. Mối liên quan giữa typ mô học và kích thước khối u 47 3.3.5. Mối liên quan giữa typ mô học và màu sắc mô u 48 3.3.6. Mối liên quan giữa typ mô học và mật ñộ mô u 48 Chương 4. BÀN LUẬN 55 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 55 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 55 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 56 4.2. Đặc ñiểm hình thái học 57 4.2.1. Đặc ñiểm ñại thể 57 4.2.2. Đặc ñiểm vi thể và hóa mô miễn dịch của UTTT 59 4.3. Một số mối liên quan 66 4.3.1. Phân bố theo typ mô học và giới 66 4.3.2. Phân bố theo typ mô học và nhóm tuổi 67 4.3.3. Mối liên quan giữa typ mô học và vị trí khối u 67 4.3.4. Mối liên quan giữa typ mô học và kích thước khối u 68 4.3.5. Mối liên quan giữa typ mô học và màu sắc mô u 69 4.3.6. Mối liên quan giữa typ mô học và mật ñộ mô u 69 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT: chụp cắt lớp vi tính HA: huyết áp HMMD: hóa mô miễn dịch MRI: chụp cộng hưởng từ TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới TTT: tuyến thượng thận UTBM: ung thư biểu mô UTTT: u tuyến thượng thận 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thượng thận là tuyến nội tiết rất quan trọng trong cơ thể. Mỗi tuyến thượng thận gồm hai thành phần: tuyến vỏ và tủy thượng thận. Tuy cùng nằm trong một tuyến nhưng hai thành phần này có nguồn gốc phôi thai và chức năng hoàn toàn khác nhau [4, 5]. Các hormon của tuyến thượng thận ñóng vai trò rất lớn trong chuyển hóa các chất, giữ trạng thái cân bằng của thể dịch, ñiều hòa huyết áp và gián tiếp tác ñộng tới sự ñáp ứng của cơ thể với stress [2, 12, 15]. Do ñó, lâm sàng bệnh lý tuyến thượng thận thường kết hợp nhiều triệu chứng, kết quả của sự tổng hợp và bài tiết bất thường các hormon steroid hoặc các catecholamine. Rất khó ñể có thể có một con số cụ thể về tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận vì có sự khác biệt rất lớn giữa các nghiên cứu về tỷ lệ mắc của bệnh này [20, 38, 43, 49, 53, 54, 55]. Các u có thể tăng sản xuất các hormon gây ra các triệu chứng và hội chứng khác nhau trên lâm sàng như hội chứng Cushing, hội chứng Conn… Tuy nhiên, ña số các u tuyến thượng thận là lành tính và không có hoạt ñộng nội tiết. Tỷ lệ tìm thấy u tuyến thượng thận qua khám nghiệm tử thi khoảng 1,5-7,0% mà chưa ñược chẩn ñoán trước ñó [61]. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ñặc biệt các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… ñã giúp phát hiện các u tuyến thượng thận có kích thước chỉ khoảng 1cm, có thể có hay không có biểu hiện lâm sàng [56]. Do ñó, các u tuyến thượng thận ñược phát hiện tình cờ ngày càng trở nên phổ biến. Ung thư tuyến vỏ thượng thận là loại u hiếm gặp. Theo chương trình quốc gia ghi nhận ung thư của Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi ung thư tuyến vỏ thượng thận là 0,3 trong 100.000 dân và cân bằng ở cả 2 hai giới [16]. Chúng chiếm khoảng 0,05-0,20% của tất cả các loại ung thư và khoảng 3% của các khối u nội tiết [38, 101]. Ở Việt Nam, cho ñến nay ñã có một số công trình nghiên cứu u tuyến thượng thận về lâm sàng, chẩn ñoán hình ảnh và ñiều trị [1, 6, 7, 10]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về hình thái học. Do ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: "Nghiên cứu hình thái học một số u tuyến thượng thận nguyên phát" với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số ñặc ñiểm ñại thể và typ mô bệnh học u tuyến thượng thận theo phân loại của tổ chức y tế thế giới 2004. 2. Tìm hiểu một số mối liên quan về các typ mô bệnh học với tuổi, giới bệnh nhân và hình thái ñại thể của u. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm hai phần, phần vỏ thượng thận và phần tủy thượng thận, chúng có nguồn gốc phôi thai học khác nhau. Phần vỏ ñược hình thành từ mô trung bì và phần tủy từ mô ngoại bì thần kinh [4, 75, 93]. Trong tuần lễ thứ sáu của phát triển phôi thai, có sự tăng sinh nhanh của các tế bào trung mô, nguồn gốc từ biểu mô phúc mạc thành sau ổ bụng gần với ñầu trên của trung thận (thận nguyên thủy). Những tế bào này xuyên qua trung mô sau phúc mạc ñể trở thành vỏ thượng thận nguyên thủy. Sự tăng sinh tế bào trung mô tiếp tục diễn ra, những tế bào này bao lấy vỏ nguyên thủy trở nên chắc hơn nữa ñể trở thành vỏ thượng thận vĩnh viễn. Kết thúc tuần thứ tám của thai kỳ, khối vỏ tách khỏi bề mặt sau của khoang phúc mạc và ñược mô liên kết khoang sau phúc mạc bao quanh. Trong tuần thứ bảy của sự phát triển, những tế bào phát sinh từ ngoại bì thần kinh di chuyển và xâm nhập vào mặt trong của vỏ thượng thận nguyên thủy ñang phát triển. Những tế bào này biệt hóa trong các tế bào ưa chrom của tủy thượng thận. Sự tồn tại những tế bào của ụ sinh dục là nguồn gốc của những tuyến bài tiết hormon sinh dục vỏ thượng thận. Điều này giải thích sự xuất hiện những u gây nam tính hoặc nữ tính (hội chứng thượng thận – sinh dục). Ở giai ñoạn phát triển phôi, trước khi hai bờ của máng thần kinh chập lại thành ống thần kinh, từ hai bờ màng, dọc theo ñường lưng xuất 4 hiện những ñám mô thần kinh ñược gọi là mào hạch. Hệ tế bào ưa chrom khởi sinh từ nhóm mô có nguồn gốc mào hạch. Mào hạch là nguồn gốc những tế bào của hạch giao cảm thuộc hệ thần kinh thực vật của cận hạch và tủy thượng thận. Ở giai ñoạn sớm nhất, những tế bào gốc của hệ giao cảm ñược gọi là những tế bào tiền giao cảm. Một bộ phận tiền tế bào giao cảm di cư ra khỏi hệ giao cảm và hình thành một hệ mang tính chất tuyến, ñó là hệ cận hạch. Mô cận hạch hoặc phân tán hoặc tập trung. Cận hạch phân tán thoái triển dần chỉ còn tồn tại 4 vị trí quan trọng: - Cận hạch thượng thận hay hạch cạnh ñộng mạch chủ. - Cận hạch bụng hay hạch Zuckerkandl. - Cận hạch cùng hay tuyến Luschka. - Cận hạch cảnh hay cuộn cảnh (trong trung thất). Cận hạch tập trung tạo nên phần tủy ñược vỏ bao kín hoàn toàn vào tháng thứ 5 của thời kỳ phôi thai [4]. Vào lúc chào ñời, tuyến thượng thận chứa ñựng chủ yếu vỏ nguyên thủy của thời kỳ phôi thai và tủy thượng thận. Ngay sau sinh, vỏ nguyên thủy bắt ñầu thoái triển và biến mất sau một năm tuổi. Đồng thời, vỏ thượng thận vĩnh viễn mỏng và tiếp tục biệt hóa hơn nữa ñể hình thành ba vùng của tuyến ở người lớn là vùng cầu, vùng bó và vùng lưới [4, 75, 93]. 1.2. Mô học và sinh lý tuyến thượng thận 1.2.1. Mô học Tuyến thượng thận ñược bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến có 2 phần: phần vỏ ở ngoài và phần tủy ở trung tâm [5, 38, 56, 80, 81]. 1.2.1.1. Vỏ thượng thận Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa ñầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không ñều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng 5 thận có màu vàng phân chia thành 3 lớp xếp ñồng tâm với nhau từ ngoài vào trong: lớp cung, lớp bó và lớp lưới [5, 81]. - Lớp cung: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành những hình cung hoặc tạo ra những ñám giống như những nang tuyến ngoại tiết. Chúng cách nhau bởi những vách liên kết từ vỏ xơ tiến vào. Lớp cung sản xuất aldosterone, lớp này nhạy cảm với angiotensine và ñộ tập trung của kali. Đây là nguồn gốc của u tuyến vỏ thượng thận và tăng sản thể nốt gây nên hội chứng Conn trên lâm sàng. - Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những tế bào ña diện, bắt màu nhạt xếp thành những dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với những dây tế bào trong lớp cung. Lớp bó sản xuất glucocorticoides (cortisol) và androgen. 6 - Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chỉ chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạch. Lớp này sản xuất hormone androgen và một lượng nhỏ estrogen. Cả ba lớp vỏ thượng thận ñều chịu sự ñiều tiết của ACTH sản xuất từ tuyến yên. 1.2.1.2. Tủy thượng thận Tuyến tủy thượng thận ở người lớn có thể tích khoảng 8% ñến 10% thể tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [79, 81]. Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần ñầu tuyến thượng thận. Tỷ lệ vỏ:tủy thượng thận là 5:1 ở phần ñầu của tuyến và 14,7:1 ở phần thân của tuyến. Còn phần ñuôi tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy [5]. Tuyến tủy thượng thận có màu ñỏ, cấu tạo bởi những ñám hay dây tế bào tuyến ngắn nối với nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ. Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn ña diện nhân nằm ở trung tâm tế bào, bào tương có phản ứng ưa crôm dương tính nên còn gọi là tế bào ưa crôm. Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, ñặc biệt những tế bào ở vùng ranh giới sát với vùng vỏ, có thể lớn hơn, nhân tăng sắc và số lượng các tế bào này tăng theo tuổi [5, 75]. Các tế bào này tiết ra các catecholamin là adrenalin, noradrenalin và dopamine. Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có những sợi giao cảm trước hạch, sợi trục của các tiền nơron giao cảm tới tạo synap với các tế bào tuyến và một số nơron hạch [81]. 1.2.1.3. Vỏ ngoài Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợi collagen và sợi tạo keo. Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượng thận và thận hay giữa thượng thận và gan. Vỏ tuyến ñược bao quanh bởi lớp mỡ chứa các ñộng mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm [5, 75]. 7 1.2.2. Sinh lý tuyến thượng thận Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng rất quan trọng. Thực nghiệm trên ñộng vật nạo bỏ hai phần tủy tuyến thượng thận con vật sẽ bị rối loạn HA nhưng một thời gian sau sẽ trở lại bình thường. Ngược lại, nếu nạo hai phần vỏ của tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn ñiện giải và stress [2]. 1.2.2.1. Vỏ thượng thận Bài tiết hormon kiểm soát hai loại chuyển hóa hữu cơ, chuyển hóa vô cơ và các steroid sinh dục [2, 15, 83] . + Nhóm hormon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoid - Bao gồm cortisol và cortison. Với nồng ñộ giới hạn cao trong máu cortisol có tác dụng ñiều khiển ngược âm tính vùng dưới ñồi, làm giảm tiết CRF, tăng tạo ñường mới từ lipid và protid. Tác dụng ñối kháng một phần với insulin, vì vậy xuất hiện ñái ñường trong hội chứng Cushing. Cortisol tác ñộng ñến chuyển hóa lipid bằng sự phân bố lại hướng tâm của mỡ. Cortisol và cortison giữ muối và natri, ngăn cản chuyển hóa nước trong tế bào. - Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn, dẫn ñến mỏng ñi của sụn ñầu xương và ngừng phát triển ở trẻ em. + Nhóm hormon chuyển hóa vô cơ mineralcorticoid - Từ vùng vỏ (lớp cầu) tiết ra aldosteron và desoxycorticosteron. Mineralcorticoid có hai tác dụng quan trọng: ñiều hòa thể dịch ngoại bào và chuyển hóa Kali. - Aldosteron và desoxycorticosteron có ái lực với thụ thể mineralcorticoid như nhau, nồng ñộ trong huyết thanh gần như nhau, nhưng aldosteron quan trọng hơn vì ở trạng thái tự do nhiều hơn. - Aldosteron ñiều hòa thăng bằng nước ñiện giải thông qua hệ thống renin-angiotensin tác dụng lên ñoạn hai của ống lượn xa, làm 8 thuận lợi tái hấp thu natri. Bài tiết aldosteron tăng dẫn ñến ứ ñọng natri và giảm kali máu là nguyên nhân tăng HA ñộng mạch và rối loạn vận ñộng cơn. + Nhóm steroid sinh dục - Được tổng hợp chủ yếu tại lớp lưới, gồm có androgen và lượng nhỏ estrogen. - Cetosteroid là một phần nhỏ của sản phẩm ñồng hóa androgen, có tác dụng ñồng hóa, làm tăng tổng hợp protein và ñối kháng với tác dụng dị hóa của glucocorticoid. Khi có u ở tuyến thượng thận, mới có biểu hiện rõ thay ñổi giới tính, nam hóa ở nữ là chủ yếu. Nếu tăng androgen xuất hiện trước khi sinh thì sự phát triển của bộ tiết niệu sinh dục sẽ có biểu hiện nam hóa. - Estrogen tuyến thượng thận (estradiol) rất ít quan trọng ñối với phụ nữ trong nhóm tuổi sinh sản vì nồng ñộ rất thấp so với lượng estrogen của buồng trứng. Tuy nhiên, sau khi mãn kinh chức năng của buồng trứng mất ñi, chỉ còn lại nguồn estrogen duy nhất của tuyến thượng thận. Cả androgen và estrogen ñều thúc ñẩy sự phát triển của hệ xương khớp và giúp tăng sức chống ñỡ của xương. 1.2.2.2. Tủy thượng thận - Trên lâm sàng tập hợp ba chất là: Dopamin, epinephrin và norepinephrin, ñược gọi là các catecholamin [2, 25, 83]. - Tủy thượng thận có cấu trúc của tế bào dạng thần kinh, giàu mạch máu. Từ những hạt bào tương của tế bào ưa chrom, nơi dự trữ và bài tiết những amin hoạt mạch catecholamin. Đầu tận cùng thần kinh giao cảm và các tế bào của mô ưa chrom ngoài tuyến thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì cũng là nơi tổng hợp catecholamin. 9 - Tủy thượng thận ở cả hai bên bình thường nặng khoảng 1g và có khoảng 6mg catecholamin, trong ñó 85% là epinephrin. Catecholamin ñược duy trì nồng ñộ cao trong hạt dự trữ nhờ sự vận chuyển tích cực của màng hạt và nhờ một phức hợp dự trữ nội hạt gồm ATP, calci và chromogranin A. Mỗi ngày, khoảng 2-10% catecholamin dự trữ trong tủy thượng thận ñược ñổi mới [15]. - Epinephrin tác dụng kích thích trên thụ cảm α và β của màng tế bào các cơ quan ngang nhau. Norepinephrin là một kích thích α ñơn thuần. Dopamin không tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm α và β. Do ñó, tác dụng của epinephrin và norepinephrin lên các cơ quan khác nhau phụ thuộc vào loại receptor có ở các cơ quan ñó. Các receptor α và β một số có tác dụng kích thích, còn lại có tác dụng ức chế, và tác dụng của chất này còn phụ thuộc vào ái lực của hormon với receptor ở cơ quan mà nó chi phối. Các receptor β ñược cấu tạo phân ra làm receptor β1 và receptor β2; các receptor α cũng ñược cấu tạo phân ra làm receptor α1 và receptor α2 nhưng không rõ rệt như ñối với các receptor β. 1.3. Bệnh học u tuyến thượng thận 1.3.1. Sơ lược về lịch sử UTTT Tuyến thượng thận lần ñầu tiên ñược Eustachius mô tả năm 1552. Đến năm 1805 Cuvier phân biệt 2 cấu trúc mô học vỏ và tuỷ thượng thận. Năm 1855 Addison mô tả các biểu hiện lâm sàng và khám nghiệm tử thi 11 trường hợp suy thượng thận, sau này mang tên ông. Một năm sau ñó, Brown-Séquard ñã chứng minh rằng TTT là cơ quan cần thiết cho sự sống bằng cách cắt bỏ hoàn toàn TTT trên chó, mèo và lợn. Năm 1886, Frankel mô tả biểu hiện lâm sàng của u tuỷ thượng thận. Tới năm 1902 Köhn thông báo sự hiện diện của tế bào ưa crôm ở vùng tuỷ thượng thận. Pick (1912) cho rằng u tuỷ thượng thận có phản ứng ưa crôm. 10 Năm 1912, Cushing lần ñầu tiên mô tả hội chứng cổ ñiển của bệnh nhân nữ với biểu hiện lâm sàng béo thân, cao HA, rậm lông. Khi khám nghiệm tử thi, giải phẫu bệnh phát hiện u tế bào thuỳ trước tuyến yên và quá sản thượng thận gọi là bệnh Cushing. Đến năm 1937 Lawrene công bố 4 trường hợp UTTT ñơn thuần có biểu hiện lâm sàng bệnh Cushing ñặt tên là hội chứng Cushing. Grundy và cộng sự (cs) là những người ñầu tiên chiết suất ñược aldosterone từ vỏ thượng thận năm 1952. Đến năm 1954, J. Conn mô tả hội chứng lâm sàng cường aldosterone nguyên phát do UTTT lành tính có tăng tiết aldosterone gọi tắt là hội chứng Conn. Năm 1887, Phillips mô tả 4 trường hợp nam tính giả với tổn thương phì ñại tuyến thượng thận và tử vong do mất muối. Đến năm 1912, Apert và Gallais mô tả hội chứng lâm sàng của UTTT mà sau này gọi là hội chứng Apert Gallais. 1.3.2. Phân loại u tuyến thượng thận U tuyến thượng thận là loại bệnh hiếm gặp. Trước ñây, các hình thái tổn thương của TTT ñã ñược nhiều người nghiên cứu, ghi nhận và mô tả, nhưng chưa có một bảng phân loại nào hoàn chỉnh ñược ñưa ra cho UTTT. Năm 1980, lần ñầu tiên Tổ chức y tế thế giới công bố bảng phân loại mô học các u nội tiết, trong ñó có u vỏ tuyến thượng thận (Histological classification of tumours of the adrenal cortex). Trong phân loại này, các tổn thương của TTT ñược chia thành 3 nhóm lớn: 1. Các u biểu mô - Lành tính + U tuyến * Tế bào sáng * Mật ñộ tế bào cao (compact cell) * Tế bào cuộn (Glomerulosa cell) * U hỗn hợp tế bào 11 - Ác tính + Ung thư biểu mô 2. Các tổn thương giống u biểu mô - Quá sản nốt, gồm 2 nhóm nhỏ: một nốt và nhiều nốt quá sản - Tổn thương ngoài vỏ - Vỏ thượng thận phụ (Accessory adrenal cortex) - Loại khác 3. U trung mô và tổn thương dạng u - Lành tính + U cơ mỡ + U mỡ + Nang + Loại khác - Ác tính 4. U thứ phát 5. U không xếp loại Cùng với nhiều tiến bộ trong y học, trong ñó có ñóng góp rất lớn của chẩn ñoán hình ảnh nên một số u thượng thận trước ñây không thể phát hiện ñược nay ñã có thể dễ dàng tìm thấy phần nào làm tăng tần suất u tuyến thượng thận ñược phẫu thuật. Do ñó, năm 2004, Tổ chức y tế thế giới ñã ñưa ra một bảng phân loại mô học mới cho UTTT nhằm ñáp ứng yêu cầu ñó. So với phân loại lần 1 (1980), phân loại lần thứ 2 có nhiều tiến bộ hơn, cụ thể: - Các u tuyến thượng thận ñược chia thành 5 nhóm dựa trên thành phần tạo mô học của u. - Trong mỗi nhóm, lại chia thành các tổn thương lành tính và ác tính. - Bổ sung thêm một số typ u không có trong bảng phân loại lần 1 (u mô ñệm dây sinh dục, u nguyên bào thần kinh, các u tế bào mầm). - Loại ra khỏi phân loại các tổn thương giống u. 12 Những ñiểm tiến bộ này ñã ñược y giới ñón nhận rộng rãi [31, 59]. Phân loại mô học u tuyến thượng thận theo phân loại của TCYTTG 2004 [37]: - U vỏ thượng thận: U tuyến vỏ thượng thận. 8370/0 Carcinoma vỏ thượng thận. 8370/3 - U tủy thượng thận: U tế bào ưa crôm (pheochromocytoma) lành tính. 8700/0 U tế bào ưa crôm ác tính. 8700/3 U tế bào ưa crôm /u cận hạch thể phối hợp. - U cận hạch ngoài thượng thận. 8693/1 - Các loại u thượng thận khác: U dạng tuyến. 9054/0 U mô ñệm dây sinh dục. 8590/1 Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm: + U mỡ tủy bào (myelolipoma). 8870/0 + U quái. 9080/1 + U bao Schwann. 9560/0 + U hạch thần kinh. 9490/0 + Sarcoma mạch. 9120/3 - Các khối u thứ phát. 1.3.3. U vỏ thượng thận 1.3.3.1. U tuyến vỏ thượng thận Cho ñến nay, tỷ lệ mắc bệnh của u tuyến vỏ TT vẫn chưa ñược xác ñịnh rõ ràng [86]. Tỷ lệ các u tuyến vỏ có kích thước u từ 1 cm trở lên 13 phát hiện qua khám nghiệm tử thi từ 1,5-7% [91]. Bằng các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh kỹ thuật cao như CT, MRI, tỷ lệ các UTTT phát hiện tình cờ ñã trở thành một phát hiện phổ biến và có tỷ lệ tới trên 4% ở những bệnh nhân biểu hiện bệnh trước ñó không phải của tuyến thượng thận. Bệnh ít gặp ở ñộ tuổi 30 trở về trước, tăng dần theo tuổi và cân bằng ở cả hai giới nam và nữ. U tuyến ở trẻ em rất hiếm gặp, thường có kết hợp với rối loạn về phát triển giới tính. Đa số các u tuyến vỏ không có hoạt ñộng chức năng, chiếm tới 85% số trường hợp [91], trên 20% trường hợp u có thể gây ra rối loạn tiết hormon thượng thận nhưng không gây ra biểu hiện quan sát ñược trên lâm sàng [82]. Các UTTT phát hiện tình cờ không hoạt ñộng chức năng có kích thước nhỏ hơn 5cm thường lành tính, những khối u lớn hơn có thể là ác tính. * Về hình thái học, bên cạnh các u tuyến vỏ thượng thận kinh ñiển, một vài biến thể có thể gặp [61]: - U tuyến sắc tố “ñen”: là những u lành tính có chứa lipofuscin phong phú trong bào tương. Các u này có màu nâu sẫm tới màu ñen, có thể có hoạt ñộng nội tiết và trên lâm sàng có thể biểu hiện là hội chứng Cushing. Trên lâm sàng không có biểu hiện nào tương ứng với sự tăng sắc tố. - U tế bào lớn ưa axit (oncocytoma) vỏ thượng thận: là những u gồm các tế bào có bào tương chứa ñầy các hạt ái toan. Các u loại này thường không có hoạt ñộng chức năng. Dưới kính hiển vi ñiện tử thấy các hạt ái toan tương ứng với sự phong phú của ti thể trong bào tương. - Biến thể dạng nhày: là dạng rất hiếm gặp của u tuyến vỏ thượng thận, các tế bào u chế nhày ra ngoại bào và có thể tạo thành cấu trúc giả nang. * Về hoạt ñộng chức năng, các UTTT ñược chia thành các loại: - Tăng hoạt ñộng nội tiết: 14 + Cường cortisol: hội chứng Cushing. + Cường aldosteron: hội chứng Conn. + Nam hóa ở nữ giới. + Nữ hóa ở nam giới. + Hội chứng nội tiết phối hợp. - Không hoạt ñộng hay không tăng hoạt ñộng nội tiết. - Tình trạng hoạt ñộng nội tiết không xác ñịnh. 1.3.3.1.1. U tuyến vỏ thượng thận tăng tiết Cortisol (hội chứng Cushing) Hội chứng Cushing là bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ thượng thận gây tăng cortisol chuyển hóa do tiết cortisol mà không kìm hãm ñược. Hội chứng này ñược Cushing mô tả năm 1932. Cường cortisol trên lâm sàng chia ra bệnh Cushing có nguyên nhân từ tăng tiết ACTH tuyến yên và hội chứng Cushing là bệnh lý tuyến thượng thận không phụ thuộc ACTH [12, 15, 38, 46, 56]. Đã có nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa kích thước u tuyến với mức ñộ tổng hợp cortisol, các khối u có ñường kính trên 2,5cm có thể tiết ra lượng hormon ñủ ñể gây ra hội chứng Cushing trên lâm sàng. Với những khối u tiết cortisol thể ẩn có kích thước nhỏ hơn 2,5cm ñường kính có thể gây ra những triệu chứng nhẹ hơn và ñược gọi là “hội chứng Cushing cận lâm sàng”. * Đại thể: Những khối u thường gặp có trọng lượng nhỏ hơn 60g và mặt cắt ngang thường thấy có vỏ bọc rõ, kích thước ño ñược có ñường kính trung bình từ 3-4cm. Khối u có trọng lượng trên 100g cần kiểm tra kỹ tính chất ác tính của u [53, 54, 56, 74]. Mặt cắt thường có màu vàng sáng hoặc màu vàng nhạt, hoặc có vùng lốm ñốm sẫm màu. Thỉnh thoảng có vùng chảy máu, nhưng khi có hoại tử là rất không bình thường. * Vi thể: mô u có hình ảnh nhẵn, ranh giới rõ, chèn ép mô xung quanh hoặc ñẩy ra vỏ tuyến thượng thận. Các tế bào u có bào tương giàu lipid giống các tế bào ở lớp bó. Một số tế bào u có thể lẫn với những tế bào 15 trong bào tương có những thể ñặc ưa toan ở lớp lưới. Một số tế bào nổi lên do có chứa sắc tố lipochroma. Cấu trúc thường gặp là cấu trúc dạng dây, hoặc dạng nang với các ñám tế bào tròn. Nhân có hạt nhân dạng chấm nhỏ, thỉnh thoảng nhân nhỏ và ñông ñặc trong khi những nhân khác lớn hơn và ña dạng. Có thể thấy những vùng mỡ hoặc dạng tủy mỡ [21, 56]. * Lâm sàng: Các triệu chứng của hội chứng Cushing gồm có: - Các triệu chứng toàn thân: thay ñổi hình thể, béo, tăng cân, tăng HA, ñau ñầu. - Da và tổ chức liên quan: mặt tròn, ñỏ; da rạn; rậm lông; trứng cá. - Cơ xương: yếu cơ, mỏi mệt; ñau lưng. - Sinh dục: mất kinh, rối loạn kinh nguyệt; âm vật to. - Tâm thần: trầm cảm và thay ñổi nhân cách. - Rối loạn chuyển hóa: ñái tháo ñường, rối loạn dung nạp glucose… 1.3.3.1.2. U tuyến sản xuất aldosteron (cường aldosteron nguyên phát) Cường aldosteron nguyên phát hay hội chứng Conn xảy ra khi tăng sản xuất aldosterone không phụ thuộc renin. Đây là bệnh lý của vùng cầu vỏ thượng thận. Năm 1954, lần ñầu tiên Conn mô tả một tình trạng bệnh lý có ñặc ñiểm: tăng HA, giảm kali máu, giảm hoạt tính renin huyết tương, tăng aldosteron, và cường aldosteron ñược coi là nguyên nhân hiếm của tăng HA [32]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học và y học, cường aldosteron nguyên phát ñược coi là nguyên nhân thường gặp nhất của tăng HA thứ phát. Các bệnh nhân có tăng HA và hạ kali máu, tăng HA kháng ñiều trị ñều phải ñược kiểm tra xem có cường aldosteron nguyên phát hay không [1]. Cường aldosteron do adenoma tuyến thượng thận chiếm khoảng 75% các trường hợp bệnh.