Tài liệu Nghiên cứu hình ảnh siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - 2015 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý khớp viêm tự miễn có tổn thương mạn tính. Thường gặp ở nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 60 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh: Trên thế giới VKDT chiếm 1 - 3% dân số người lớn. Ở Việt Nam khoảng 0,55% dân số người lớn. Vị trí k h ớ p t h ư ờ n g x u ấ t h i ệ n s ớ m n h ấ t v à c ó t ổ n t h ư ơ n g n h i ề u n h ấ t , hay gặp nhất là khớp cổ tay (chiếm khoảng 80% - 90%). Ban đầu là viêm màng hoạt (MHD) dẫn tới tăng sinh mạch tạo màng Pannus, sau đó phá hủy sụn và tổ chức dưới sụn làm biến dạng khớp, gây ra những hậu quả ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [3]. Biểu hiện đặc trưng của hiện tượng viêm MHD ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp. Ban đầu thường là các khớp nhỏ, nhỡ, sau có thể gây tổn thương toàn thân (gan, thận…), gây biến chứng nặng nề và để lại hậu quả xấu cho người bệnh. Chính vì vậy, đánh giá được mức độ tổn thương MHD có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng và điều trị VKDT [3], [4]. Siêu âm là kỹ thuật trong việc chẩn đoán, đi ều trị bệnh lý cơ xương kh ớp. Siêu âm có th ể phát hiện viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm và tràn dịch khớp tốt hơn hẳn thăm khám lâm sàng và Xquang (XQ) [3],[57]. Các tác giả nghiên cứu đã chứng minh siêu âm rất nhạy trong việc phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, nên có thể được sử dụng như một phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [5], [9], [7], [57]. Đặc biệt trên siêu âm Doppler phản ánh được mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT [5], [7, [9]. 3 Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời [5], [6], [42]. Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên hiện đang tiếp nhận một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân VKDT. Mặt khác, kỹ thuật siêu âm đã được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý xương khớp nói chung và VKDT nói riêng. Tuy nhiên, đánh giá tổn thương trên siêu âm Doppler năng lượng ở các bệnh nhân VKDT vẫn chưa được theo dõi một cách đầy đủ và khoa học. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler năng lƣợng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình ảnh siêu âm mode 2D và Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 2. Xác định một số yếu tố liên quan giữa hình ảnh tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm Doppler năng lượng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1. Khái niệm VKDT là bệnh lý khớp viêm tự miễn mạn tính, đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch (MHD), [1], [2], [3]. Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỉ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp. Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT. Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện, [3], [5], [9]. 1.1.2. Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh, [2], [35]. Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4 [18]. 5 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể. Nó sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử lý kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4, 10, 13) kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể [1], [3]. Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm [1], [2], [3]. Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng này xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên. Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase... cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [1], [2], [3], [35]. Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên chính gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT. Nó là đặc trưng không thể thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ của đáp ứng viêm. Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phương pháp tối ưu để phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có 6 vận tốc chậm ở các mạch máu nhỏ, nên rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT [4], [8], [56]. Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng Sưng, nóng, đau có thể có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên là những triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT. Các khớp hay gặp là khớp cổ tay, các khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân là các khớp hay gặp. Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường khi bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT. Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) cũng thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh [1], [2], [3]. Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính 7 của bệnh. Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam), viêm gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể gặp. Một số trường hợp tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường rất nặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực [1], [2], [3]. 1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm CRP (C protein reaction) và tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính [1], [2], [3]. Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) và Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính. Mức độ dương tính của RF và Anti CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng lớn [1], [2], [3]. Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng muxin (test muxin dương tính) nhưng ngày nay ít có giá trị sử dụng [1], [2], [3]. Nội soi khớp có thể được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc với những thể 1 khớp. Hình ảnh điển hình trên nội soi là sự tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán [1], [2], [3]. 1.1.6. Tổn thương Xquang Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặc hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm [53]. Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [53]. Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là 8 hẹp đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [53]. Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh [53]. Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương Xquang thành 4 giai đoạn [53]: - Giai đoạn I: Xquang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng. - Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương. - Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần. - Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng. Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương và hẹp khe khớp trên Xquang [9]. 1.1.7. Chẩn đoán xác định * Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987 [2]. Tiêu chuẩn này được áp dụng thống nhất ở nhiều quốc gia gồm 7 tiêu chuẩn sau: - Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ - Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên. - Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần. Sưng đau có tính chất đối xứng. 9 - Có hạt thấp dưới da. - Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. - Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần. * Với những trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2010 [2]: Khớp tổn thƣơng Điểm + 1 khớp lớn: 0 + Khớp lớn: 1 + 1-3 khớp nhỏ: 2 + 4-10 khớp nhỏ: 3 +> 10 khớp nhỏ 5 Xét nghiệm miễn dịch Điểm Xét nghiệm miễn dịch (Ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm) + Cả RF và Anti CCP âm tính 0 + RF hoặc Anti CCP dương tính thấp 2 + RF hoặc Anti CCP dương tính cao 3 - Phản ứng viêm cấp tính + Cả CPR và tốc độ máu bình thường 0 + CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng 1 - Thời gian bị bệnh Điểm + < 6 tuần 0 + > = 6 tuần 1 Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥6/10 điểm 10 Lưu ý - Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai - Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần - Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml - Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường - Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường 1.1.8. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong quản lý và điều trị VKDT. Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích. Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời và hiệu quả. Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đời nhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạt động bệnh [6], [8], [48]. Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp học châu Âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến số chuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toàn thế giới [14]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảng điểm hiện có, áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyên gia hàng đầu về thấp khớp học. Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc ra được 6 bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng. Trên lâm sàng thường áp dụng 3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [11], [14]. 1.1.9. Điều trị Mục tiêu cuối cùng trong quản lý điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh hoàn toàn (remission). Sự lui bệnh hoàn toàn được định nghĩa là sự 11 vắng mặt của các yếu tố sau: - Triệu chứng sưng đau khớp viêm hoạt động (khác với đau do thoái hoá) [1], [2], [3]. - Cứng khớp buổi sáng [1], [2], [3]. - Chán ăn [1], [2], [3]. - Viêm màng hoạt dịch khi thăm khám khớp [1], [2], [3]. - Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang tiến triển giữa các lần thăm khám [1], [2], [3]. - Tăng tốc độ máu lắng hoặc CRP [1], [2], [3]. Nếu sự lui bệnh hoàn toàn không đạt được thì mục tiêu quản lý bệnh là kiểm soát sự hoạt động của bệnh, giảm đau, duy trì chức năng vận động khớp trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày và công việc. Nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống [1], [2], [3], [47]. Để đạt được các mục tiêu trên, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ chuyên khoa khớp với mạng lưới y tế cơ sở cũng như các chuyên gia về vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cũng như các chuyên gia tâm lý, hướng nghiệp và đặc biệt là bản thân bệnh nhân. Cần có một kế hoạch lâu dài xuyên suốt quá trình điều trị VKDT và người bệnh cần được tham dự cùng xây dựng kế hoạch điều trị. Thầy thuốc và bệnh nhân nên thảo luận về tiên lượng bệnh, các lựa chọn điều trị, sự liên quan đến chi phí, tác dụng phụ, thời gian mong đợi đáp ứng thuốc cũng như các yếu tố nguy cơ [1], [47]. Vấn đề tâm lý như niềm tin bệnh tật, sự tự đánh giá của người bệnh cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả các liệu pháp điều trị nên cũng cần được chú ý. Các phương pháp điều trị chính được tóm tắt như sau: - Các thuốc giảm đau: được chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới: bậc 1 giảm đau đơn thuần (Paracetamol…); bậc 2 giảm đau kết hợp (Paracetamol kết hợp với Codein hoặc Tramadol) như Efferalgan 12 Codein, Ultracet; bậc 3 Morphin [1], [2], [3]. - Các thuốc chống viêm Glucocorticoids đường toàn thân hoặc tại chỗ có hiệu quả nhanh nhưng hay gây phụ thuộc. Các thuốc chống viêm non-steroid khi sử dụng cần chú ý tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và tim mạch [1], [2], [3]. - Các thuốc chống thấp khớp thay đổi cơ địa bệnh (DMARDs) như Methotrexat, Hydrocloroquin, Salazopyrin... cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán và phải theo dõi các tác dụng phụ chặt chẽ [1], [2], [3]. - Các tác nhân sinh học (Remicade, Actemra, Mabthera...) được chỉ định khi thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnh nặng. Các thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưng cần chú ý loại trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh lý ác tính khác [1], [2], [3]. - Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cân nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh [1], [2]. - Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với cộng đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết quả điều trị tốt nhất, [1], [2], [3]. 1.2. Siêu âm 2D và Doppler năng lƣợng trong viêm khớp dạng thấp 1.2.1. Nguyên lý – kỹ thuật siêu âm 1.2.1.1. Siêu âm 2D - Siêu âm 2D: Hay còn gọi là siêu âm 2 bình diện, kiểu siêu âm này hiện nay đang được sử dụng phổ biến nhất trong tất cả các chuyên khoa. Có thể nói chính siêu âm 2D là một cuộc cách mạng trong ngành siêu âm chẩn đoán. Vì đây là lần đầu tiên chúng ta có thể nhìn được các cấu trúc bên trong của cơ thể và sự vận động của chúng, chính vì vậy nó đã mở ra thời kỳ ứng dụng rộng rãi của siêu âm trên lâm sàng. Nguyên lý của siêu âm 2D như sau: 13 những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu dò tiếp nhận sẽ biến thành dòng điện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2 thông tin về mức độ chênh lệch trở kháng tại biên giới giữa các cấu trúc khác nhau và khoảng cách của các cấu trúc này so với đầu dò. Dòng điện sau đó được xử lý biến thành các chấm sáng có mức độ sáng khác nhau tuỳ theo dòng điện lớn hay nhỏ và vị trí của chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách có phản hồi âm. Như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô vàn những chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự nhất định tái tạo nên hình ảnh của các cơ quan, cấu trúc mà chùm tia đã đi qua. Để nghiên cứu các cấu trúc có vận động trong cơ thể như tim và các mạch máu người ta chế tạo các đầu dò có thể ghi lại rất nhiều hình ảnh vận động của chúng ở các thời điểm khác nhau trong một đơn vị thời gian (> 24 hình/ giây) và như vậy những vận động của các cơ quan này sẽ được thể hiện liên tục giống như vận động thực của nó trong cơ thể và người ta gọi là siêu âm hình ảnh thời gian thực (real time). Tất cả các máy siêu âm hiện nay đều là hình ảnh thời gian thực [17], [18], [57]. 1.2.1.2. Siêu âm Doppler năng lượng Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động. - Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau: + Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố định thì tần số thu bằng tần số phát. + Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau. 14 gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau. - Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả sóng siêu âm. - Hiệu ứng Dopller được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co... khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu của hai tần số được gọi là độ lệch Doppler hay tần số Doppler. Các kiểu siêu âm Doppler + CW - Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ phát sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục. Bất lợi chính của CW Doppler là nó không thể lựa chọn được vị trí hoặc độ sâu của vùng lấy mẫu. Do CW - Doppler gửi và nhận sóng âm liên tục từ hai tinh thể khác nhau nên nó không có khả năng ghi hình hoặc đặt cửa sổ vị trí lấy mẫu. “Tinh thể truyền” gửi đi liên tục các sóng âm dạng hình sin còn “tinh thể nhận” phát hiện ra những thay đổi tần số giữa sóng gửi đi với sóng nhận về. Hiệu số giữa tần số sóng gửi đi với tần số sóng nhận về được gọi là tần số Doppler, và nó nằm trong dải tần có thể nghe được bằng tai thường và được máy siêu âm hiển thị dưới dạng âm thanh được phát qua loa hoặc dưới dạng phổ được hiển thị trên màn hình. Trong cách hiển thị dạng phổ, máy sẽ tách tín hiệu ra thành những thành phần riêng biệt rồi quy cho chúng những mức quan trọng tương đối. Ích lợi chính của CW - Doppler là khả năng đo được chính xác những dòng máu có vận tốc cao [57]. + PW- Doppler (Pulsed wase) Doppler xung: trên đầu dò PW-Doppler người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu. Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của 15 đầu dò, song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và xử lý. Kích thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được. Nhờ đó PWDoppler cho phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau [57]. + Doppler màu là dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử, dòng máu được thể hiện là đỏ hoặc xanh tuỳ chúng ở gần hay xa đầu dò. Dòng chảy hướng về phía đầu dò được mã hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã hoá màu xanh [57]. + Power-Doppler (Doppler năng lượng): có ưu điểm khảo sát những dòng chảy cực chậm của vi tuần hoàn, đánh giá mức độ tưới máu mô. Do vậy sẽ rất hữu ích trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch ở màng viêm pannus trong VKDT. Ngoài ra, có thể đánh giá hình thái học của mạch máu nhờ vào phân định rõ vùng có dòng chảy với vùng không có dòng chảy. Tuy nhiên PDUS không cho phép xác định chiều dòng chảy [36], [57]. 1.2.2. Siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao, dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý cơ xương khớp nói riêng. Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác, trong chuyên ngành cơ xương khớp siêu âm được sử dụng phát hiện các tổn thương sau: * Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân) Bình thường, gân biểu hiện tăng âm với độ dày nhất định, thấy rõ các thớ sợi tăng âm đồng nhất và có viền âm sắc nét liên tục rõ ràng. Mất các tính chất này là biểu hiện các tổn thương như viêm gân (gân to hơn bình thường, tăng hoặc giảm âm, có thể có dịch trong bao gân), đứt gân (mất tính liên tục vỏ bao gân cũng như các thớ sợi gân bên trong) [36], [57]. 16 * Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD) Siêu âm cho phép phát hiện sự hẹp lại hoặc rộng ra của khoang khớp, có thể phát hiện chính xác tổn thương thuộc khoang khớp hay phần mềm ngoài khớp. Các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD hay u sụn MHD có thể phân biệt rõ trên siêu âm [8], [28], [57]. * Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp) Siêu âm có thể phát hiện mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá [8], [28], [57]. * Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ…)[8], [28], [57]. * Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương) [8], [28]. * Các ổ dịch khu trú Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các tổn thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm [36], [57]. * Các dây thần kinh ngoại vi Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh ngoại biên cũng như các tổn thương có thể gặp [36], [57]. * Tổn thương da và phần mềm dưới da * Siêu âm can thiệp Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng trong định hướng các can thiệp: sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp… [36], [57]. 1.2.3. Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp Siêu âm được ứng dụng để chẩn đoán những tổn thương viêm màng hoạt dịch trong VKDT bắt đầu từ những năm 1978 bởi tác giả Cooperberg [23]. Ông đã sử dụng siêu âm để xác định tình trạng viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp gối so sánh với lâm sàng trước và sau điều trị bằng yttrium-90 dạng tiêm. 17 Năm 1988 De Flaviis mô tả chi tiết viêm màng hoạt dịch và viêm bao gân trong VKDT ở bàn tay, lần đầu tiên những hình ảnh bào mòn xương trong VKDT cũng được ông mô tả bằng siêu âm [26]. Sự xuất hiện của Doppler năng lượng đã mô tả sự tăng sinh mạch trong tổ chức phần mềm của bệnh lý cơ-xương năm 1994 bởi Newman [41]. Bước vào thế kỷ 21, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các đầu dò nhỏ, cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp nhỏ, nhỡ đặc trưng trong VKDT. Siêu âm được sử dụng một cách thường quy trong chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xương khớp [34], [41]. Siêu âm có độ nhậy gấp 7 lần so với Xquang trong chẩn đoán sớm bào mòn xương [57], phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% tương tự như MRI [57] . Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi những thay đổi của viêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương theo thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc [37]. Siêu âm Doppler năng lượng phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D trong phát hiện tổn thương viêm MHD [43]. Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng với mức độ tăng sinh mạch rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm và phản ánh chính xác nhất mức độ viêm khớp nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như ứng dụng theo dõi sau các liệu pháp điều trị [57]. 1.3. Tình hình nghiên cứu về siêu âm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 1.3.1. Trên thế giới Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểm viêm màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợp viêm MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện nên rất có ý nghĩa trong quá trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự [57]. 18 Trong thời gian gần đây, một loạt các nghiên cứu đã thừa nhận giá trị của siêu âm Doppler trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh, các tác giả thấy rằng đánh giá siêu âm trên một số lượng khớp nhất định có giá trị như đánh giá toàn bộ các khớp [33], [41]. Thậm chí, năm 2009, Ellegaard và cộng sự công bố rằng siêu âm Doppler một khớp cổ tay rất khả thi và tiện lợi, có thể sử dụng như một phương pháp hiệu quả đo lường mức độ hoạt động bệnh trong VKDT [28]. Tất cả các nghiên cứu trên thế giới về siêu âm khớp cổ bàn tay đều kết luận rằng siêu âm rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương viêm MHD, bào mòn xương trong bệnh VKDT, có ý nghĩa theo dõi hiệu quả của thuốc điều trị. Đặc biệt, siêu âm Doppler năng lượng rất có giá trị trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT. 1.3.2. Tại Việt Nam Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT. Tác giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, Xquang và giai đoạn bệnh theo Steinbrocker thấy siêu âm phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD 100%, và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [7]. Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân VKDT thấy rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5% tăng sinh mạch mức độ trung bình (độ 2) [4]. Có mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và VAS khớp gối, đồng thời có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với bề dày MHD, số lượng dịch khớp và nồng độ CRP. Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP [4]. Như vậy, tại Việt Nam còn quá ít các nghiên cứu về vai trò của siêu âm 19 Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng như chưa hề có công trình nào nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt động bệnh. Trong khi giá trị của nó trên thế giới đã được khẳng định và áp dụng rộng rãi như một xét nghiệm thường quy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn bước đầu mô tả các tổn thương phát hiện trên siêu âm Doppler năng lượng ở khớp cổ tay, một khớp hay gặp các tổn thương nhất trong VKDT, và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT [4], [5], [6], [7]. 20 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 68 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sau: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Được chẩn đoán xác định là viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987 và/hoặc EULAR 2010 [2]. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR1987: - Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ - Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên. - Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp : cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần. - Sưng đau có tính chất đối xứng. - Có hạt thấp dưới da. - Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (độ đặc hiệu > 95%) - Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình (mất chất khoáng, khuyết xương…) Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh trên lâm sàng kéo dài trên 6 tuần.