1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108
***
LÊ QUANG THUẬN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC CẤP NẶNG BẰNG BIỆN PHÁP
THAY HUYẾT TƢƠNG TÍCH CỰC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội - 2017
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108
***
LÊ QUANG THUẬN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC CẤP NẶNG BẰNG BIỆN PHÁP
THAY HUYẾT TƢƠNG TÍCH CỰC
Chuyên ngành: Nội tiêu hoá
Mã số: 62 72 01 43
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thầy hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM DUỆ
2. PGS.TS. VŨ VĂN KHIÊN
Hà Nội - 2017
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
hai thầy PGS.TS. Phạm Duệ và PGS.TS. Vũ Văn Khiên.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan
Lê Quang Thuận
4
LỜI CÁM ƠN
Với sự trợ giúp rất lớn của nhiều tập thể và cá nhân cùng nỗ lực của
bản thân, tôi đã hoàn thành luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc, tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Toàn thể các quý thầy, cô, các giáo sư, phó giáo sư đầu ngành, bác sỹ,
điều dưỡng, hộ lý và nhân viên Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã
giúp đỡ, động viên, chia sẻ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện
nghiên cứu cũng như hoàn thành luận án.
PGS. TS. Phạm Duệ, Nguyên Giám đốc Trung tâm Chống độc Bệnh
viện Bạch Mai, nguyên Phó trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học
Y Hà Nội, người thầy đã dẫn dắt cho tôi vào con đường học tập nghiên cứu
khoa học tỷ mỷ và chuyên sâu; tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều
kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
PGS. TS. Vũ Văn Khiên, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội tiêu hóa Viện
nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tận tình hướng dẫn, động viên
và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Trung tướng, GS. TS. Mai Hồng Bàng, Viện trưởng Viện nghiên cứu
khoa học Y Dược lâm sàng 108, người luôn động viên và giúp cho tôi nhiều ý
kiến quý giá khi thực hiện và hoàn thành luận án.
PGS. TS. Đặng Quốc Tuấn, Phó trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu
Trường Đại học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch
Mai, người luôn đóng góp cho tôi nhiều ý kiến có giá trị rất quan trọng trong
suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
GS. TS. Nguyễn Gia Bình, Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
Việt Nam, Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, người đóng góp
cho tôi nhiều ý kiến có giá trị cao trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận
án.
5
PGS. TS. Bế Hồng Thu, nguyên Phó giám đốc Trung tâm Chống độc
Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện và cho tôi những lời khuyên quý
báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong Hội đồng chấm luận án cấp
trước Bộ môn, cấp Bộ môn và Hội đồng chấm luận án cấp Viện đã cho tôi
những ý kiến rất quí báu để thực hiện và hoàn thành luận án.
Tôi xin đƣợc chân thành cám ơn:
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai; Trung tâm Chống độc,
Khoa Cấp cứu A9, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Huyết học, Khoa Tiêu hóa,
Khoa Truyền nhiễm, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng kế hoạch tổng hợp... Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ cho tôi thực hiện nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Đảng ủy, Ban giám đốc Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng
108; Bộ môn Khoa Nội tiêu hóa, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học
Y Dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Các thành viên của nhóm thực hiện đề tài cấp bộ về lọc máu, đơn vị lọc
máu của Trung tâm Chống độc, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực
hiện nghiên cứu.
Con xin bày tỏ lòng tri ân công lao của bố mẹ, sự biết ơn đến mọi người
trong gia đình, tất cả bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, trợ đỡ rất nhiều về
mọi mặt không chỉ trong lúc thực hiện và hoàn thành luận án.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia
vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện được nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017
Tác giả luận án
Lê Quang Thuận
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 ....................................................................................................... 3
1.1. Đại cƣơng viêm gan nhiễm độc............................................................. 3
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học .................................................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân gây viêm gan nhiễm độc ............................................. 3
1.1.3. Cơ chế gây viêm gan nhiễm độc ....................................................... 6
1.1.4. Chẩn đoán viêm gan nhiễm độc ..................................................... 10
1.2. Điều trị viêm gan nhiễm độc nặng và suy gan cấp ........................... 14
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm gan nhiễm độc ........................................ 14
1.2.2. Thuốc giải độc đặc hiệu điều trị viêm gan nhiễm độc.................... 15
1.2.3. Điều trị và kiểm soát biến chứng suy gan cấp................................ 16
1.2.4. Một số hướng mới ứng dụng trong điều trị suy gan cấp do viêm gan
nhiễm độc .................................................................................................. 20
1.2.5. Phẫu thuật ghép gan ....................................................................... 23
1.2.6. Tiên lượng điều trị viêm gan nhiễm độc và suy gan cấp ................ 23
1.3. Thay huyết tƣơng điều trị viêm gan nhiễm độc ................................ 25
1.3.1. Đại cương thay huyết tương ........................................................... 25
1.3.2. Nguyên lý điều trị của thay huyết tương......................................... 26
1.3.3. Tác động và biến chứng của thay huyết tương ............................... 28
1.3.4. Thay huyết tương điều trị viêm gan nhiễm độc .............................. 29
CHƢƠNG 2 ..................................................................................................... 36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ....................................................... 36
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 37
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.............................................................. 38
7
2.3. Tiến hành nghiên cứu .......................................................................... 39
2.3.1. Điều trị theo phác đồ hồi sức gan và giải độc đặc hiệu ................. 39
2.3.2. Thực hiện can thiệp thay huyết tương ............................................ 40
2.3.3. Thực hiện lọc máu liên tục phối hợp sau thay huyết tương............ 46
2.4. Cách thu thập số liệu ........................................................................... 47
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................... 49
2.5.1. Các chỉ tiêu cho mục tiêu 1 ............................................................ 49
2.5.2. Các chỉ tiêu cho mục tiêu 2 ............................................................ 49
2.6. Phƣơng tiện nghiên cứu ...................................................................... 52
2.7. Xử lý số liệu .......................................................................................... 53
2.8. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 54
CHƢƠNG 3 ..................................................................................................... 56
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.......................................................... 56
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới...................................................................... 56
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp .................................................................... 56
3.2. Đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng viêm gan nhiễm độc
cấp nặng ....................................................................................................... 57
3.2.1. Đặc điểm nguyên nhân ................................................................... 57
3.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ...................................................... 58
3.2.3. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng ............................................... 58
3.3. Kết quả điều trị thay huyết tƣơng cho viêm gan nhiễm độc cấp nặng . 61
3.3.1. Kết quả điều trị thay huyết tương ................................................... 61
3.3.2. Ảnh hưởng của thay huyết tương .................................................... 64
3.4. So sánh hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện
pháp thay huyết tƣơng tích cực với thay huyết tƣơng thƣờng qui ........ 67
3.4.1. Tính tương đồng về mức độ nặng giữa hai nhóm thay huyết tương
tích cực và thay huyết tương thường qui .................................................. 67
8
3.4.2. So sánh hiệu quả thay huyết tương tích cực với thay huyết tương
thường qui ................................................................................................. 69
3.5. Biến chứng và tiên lƣợng viêm gan nhiễm độc cấp nặng điều trị bằng
thay huyết tƣơng tích cực ............................................................................. 77
3.5.1. Biến chứng khi thay huyết tương tích cực ...................................... 77
3.5.2. Tiên lượng viêm gan nhiễm độc cấp nặng điều trị bằng biện pháp
thay huyết tương tích cực.......................................................................... 79
CHƢƠNG 4 ..................................................................................................... 82
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.......................................................... 82
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới...................................................................... 82
4.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp .................................................................... 83
4.2. Đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng viêm gan nhiễm độc
cấp nặng ....................................................................................................... 83
4.2.1. Đặc điểm nguyên nhân ................................................................... 83
4.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ...................................................... 84
4.2.3. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng ............................................... 85
4.3. Kết quả thay huyết tƣơng điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng........ 87
4.3.1. Kết quả điều trị thay huyết tương ................................................... 87
4.3.2. Ảnh hưởng của thay huyết tương .................................................... 94
4.4. So sánh hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện
pháp thay huyết tƣơng tích cực với thay huyết tƣơng thƣờng qui ........ 97
4.4.1. Tính tương đồng về mức độ nặng giữa hai nhóm thay huyết tương
thường qui và thay huyết tương tích cực .................................................. 97
4.4.2. So sánh hiệu quả thay huyết tương tích cực với thay huyết tương
thường qui ................................................................................................. 98
4.5. Biến chứng và tiên lƣợng viêm gan nhiễm độc cấp nặng điều trị bằng
thay huyết tƣơng tích cực ........................................................................... 113
4.5.1. Biến chứng khi thay huyết tương tích cực .................................... 113
9
4.5.2. Tiên lượng viêm gan nhiễm độc cấp nặng điều trị bằng biện pháp
thay huyết tương tích cực........................................................................ 116
4.6. Các hạn chế của nghiên cứu ............................................................. 122
KẾT LUẬN .................................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ................................................................................................... 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 126
10
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT Viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
ALNS
Áp lực nội sọ
2
ALP
Alkaline Phosphatase (Phosphatase kiềm)
3
ALT
Alanine Amino Transferase
4
AST
Aspartate Amino Transferase
5
ANA
Anti-Nuclear Antibodies (Kháng thể kháng nhân)
6
ANCA
Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies
(Kháng thể kháng tương bào bạch cầu trung tính)
7
APTT
Activated Partial Thromboplastin Time
(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)
8
ASGPR
Asialoglycoprotein Receptor (Kháng thể kháng thụ thể
glycoprotein trên màng tế bào gan người châu Á)
9
AU-ROC Area Under Curve (Diện tích dưới đường cong)
10
b/c
bệnh/chứng
11
CLVT
Cắt lớp vi tính
12
CVVH
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
13
DILI
Drug Induced Liver Injury (Tổn thương gan do thuốc)
14
DNA
Deoxyribonucleic Acid
15
Ds-DNA
Double stranded Deoxyribonucleic Acid
16
ĐMCB
Đông máu cơ bản
17
GGT
Gamma-Glutamyl Transferase
18
GPB
Giải phẫu bệnh
19
HAV
Hepatitis A Virus (Virus viêm gan A)
20
HBsAg
Hepatitis B surface Antigen
21
HBV
Hepatitis B Virus (Virus viêm gan B)
22
HCV
Hepatitis C Virus (Virus viêm gan C)
11
23
HEV
Hepatitis E Virus (Virus viêm gan E)
24
HSV
Herpes simplex virus (Virus herpes simplex)
25
IFN-α
Interferon α
26
LC-1
Liver Cytosolic Antigen Type 1
27
LDH
Lactate Dehydrogenase
28
LKM-1
Liver Kidney Microsomal 1
29
LMLT
Lọc máu liên tục
30
MELD
Model For End-Stage Liver Disease
31
MRI
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
32
N, n
Number (Số lượng)
33
NAC
N-acetylcystein
34
NC
Nghiên cứu
35
PCR
Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
36
PELD
Pediatric End-Stage Liver Disease
37
PEX
Plasma exchange (Thay huyết tương)
38
RLYT
Rối loạn ý thức
39
RLĐM
Rối loạn đông máu
40
SOFA
Sepsis-related Organ Failure Assessment
41
TASIT
Transcatheter-Arterial-Steroid Injection Therapy
42
TLPT
Trọng lượng phân tử
43
TNFα
Tumor Necrosis Factor α (Yếu tố hoại tử u α)
44
TTCĐ
Trung tâm chống độc
45
TV
Tử vong
46
VGNĐ
Viêm gan nhiễm độc
47
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
48
YHCT
Y học cổ truyền
12
DANH MỤC BẢNG
STT
Tên bảng
Trang
1
Bảng 1.1. X t nghiệm chẩn đoán loại trừ viêm gan nhiễm độc
11
2
Bảng 1.2. Các thể viêm gan nhiễm độc
12
3
Bảng 1.3. Phân loại viêm gan nhiễm độc theo WHO
13
4
Bảng 1.4. Phân loại mức độ viêm gan nhiễm độc theo Fontana
13
5
Bảng 1.5. Liều một số thuốc giải độc viêm gan nhiễm độc
15
6
Bảng 1.6. Đặc điểm các cấp độ suy gan
16
7
Bảng 1.7. Phân loại giai đoạn bệnh não gan
17
8
Bảng 1.8. Phân loại tổn thương gan theo Kotoh
21
9
Bảng 1.9. Kế hoạch theo dõi và chỉ định thay huyết tương tích
cực theo mức độ viêm gan, suy gan
10
Bảng 2.1. Kế hoạch theo dõi và chỉ định thay huyết tương tích
cực theo mức độ viêm gan, suy gan
11
40
Bảng 2.2. Bảng theo dõi biến chứng và cách xử trí khi thay huyết
tương
12
35
45
Bảng 2.3. Bảng theo dõi sự cố kỹ thuật và cách xử trí khi thay
huyết tương
46
13
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới
56
14
Bảng 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp
56
15
Bảng 3.3. Nguyên nhân gây viêm gan nhiễm độc
57
16
Bảng 3.4. Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện
58
17
Bảng 3.5. Đặc điểm công thức máu khi vào viện
58
18
Bảng 3.6. Một số đặc điểm đông máu và sinh hóa khi vào viện
59
19
Bảng 3.7. Các thể viêm gan nhiễm độc
59
20
Bảng 3.8. Độ viêm gan và giai đoạn bệnh não gan khi vào viện
60
21
Bảng 3.9. Kết quả thay huyết tương trên một số triệu chứng lâm
61
13
sàng
22
Bảng 3.10. Kết quả thay huyết tương điều chỉnh tình trạng giảm
đông
23
62
Bảng 3.11. Kết quả thay huyết tương điều trị giảm men gan và
đào thải độc tố nội sinh (Bilirubin, NH3, lactat)
63
24
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của thay huyết tương lên các chỉ số huyết học
64
25
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của thay huyết tương lên các chỉ tiêu
đánh giá chức năng thận
26
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của thay huyết tương tới đường huyết và
điện giải
27
68
Bảng 3.17. Đặc điểm cuộc thay huyết tương tích cực và thay
huyết tương thường qui
30
67
Bảng 3.16. So sánh căn cứ chỉ định lọc ban đầu giữa hai nhóm
thay huyết tương tích cực và thay huyết tương thường qui
29
66
Bảng 3.15. Tương đồng độ nặng lúc vào viện giữa nhóm thay
huyết tương thường qui và thay huyết tương tích cực
28
65
69
Bảng 3.18. So sánh hiệu quả cải thiện tỷ lệ prothrombin và
bilirubin toàn phần giữa thay huyết tương tích cực và thay
huyết tương thường qui
31
Bảng 3.19. Hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong của thay huyết tương
tích cực so với thay huyết tương thường qui
32
71
Bảng 3.21. Hiệu quả thay huyết tương tích cực ở nhóm bệnh
nhân lúc vào viện có tỷ lệ prothrombin < 40%
34
70
Bảng 3.20. Hiệu quả thay huyết tương tích cực ở nhóm bệnh
nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc (INR ≥ 1,5)
33
70
72
Bảng 3.22. Hiệu quả thay huyết tương tích cực ở nhóm bệnh
nhân lúc vào viện có tỷ lệ prothrombin ≥ 40%
73
14
35
Bảng 3.23. Hiệu quả thay huyết tương tích cực ở nhóm bệnh
nhân có bilirubin toàn phần ≥ 250 µmol/L
36
Bảng 3.24. Hiệu quả thay huyết tương tích cực ở nhóm bệnh
nhân có bilirubin toàn phần < 250 µmol/L
37
78
Bảng 3.29. Diện tích dưới đường cong của một số chỉ số cận lâm
sàng ở thời điểm nặng nhất tiên lượng tử vong VGNĐ cấp nặng
42
78
Bảng 3.28. Đặc điểm biến chứng xuất huyết khi khi thay huyết
tương tích cực
41
77
Bảng 3.27. Đặc điểm dị ứng liên quan với dự phòng khi thay
huyết tương tích cực
40
76
Bảng 3.26. Đặc điểm chung về các biến chứng khi thay huyết
tương tích cực
39
75
Bảng 3.25. So sánh độ nặng và hiệu quả điều trị thay huyết
tương giữa nhóm ngộ độc amatoxin và không do amatoxin
38
74
80
Bảng 3.30. Diện tích dưới đường cong của các bảng điểm
tiên lượng tử vong VGNĐ nhiễm độc nặng
81
43
Bảng 4.1. So sánh mức độ giảm AST, ALT giữa các nghiên cứu
91
44
Bảng 4.2. So sánh nồng độ NH3 trung bình và tỷ lệ giảm sau một
lần thay huyết tương ở một số nghiên cứu
93
45
Bảng 4.3. So sánh số lần thay huyết tương và tỷ lệ tử vong
103
46
Bảng 4.4. Minh họa phương pháp thay huyết tương tích cực điều
trị suy gan tối cấp do ngộ độc vi nấm ochratoxin A
108
15
DANH MỤC HÌNH
STT
Tên hình
1
Hình 1.1. Cơ chế viêm gan nhiễm độc paracetamol
2
Hình 1.2. Chức năng chất vận chuyển mật và cơ chế gây
viêm gan nhiễm độc do tắc mật
3
Trang
7
8
Hình 1.3. Vai trò của tế bào Kuffer và đáp ứng miễn dịch
trong tổn thương gan
9
4
Hình 1.4. Mô tả nguyên lý kỹ thuật thay huyết tương
26
5
Hình 2.1. Các máy thay huyết tương
52
6
Hình 4.1. Con đường dẫn tới suy gan tối cấp do ngộ độc
ochratoxin A và phương pháp điều trị
7
Hình 4.2. Chẩn đoán và điều trị suy gan cấp do ngộ độc độc
tố nấm amatoxin
8
112
Hình 4.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm gan do ngộ độc độc
tố nấm amatoxin
9
120
Hình 4.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm gan do ngộ độc cây
giom
10
109
121
Hình 4.5. Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm gan nhiễm độc do
ngộ độc phối hợp ketoconazole, paracetamol
122
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
STT
TÊN BẢNG
1
Sơ đồ 2.1. Mô tả tóm tắt thiết kế, nội dung nghiên cứu
2
Biểu đồ 3.1. Diện tích dưới đường cong của một số yếu tố
lâm sàng khi vào viện tiên lượng tử vong VNGĐ cấp nặng
3
Trang
48
79
Biểu đồ 3.2. Diện tích dưới đường cong của một số bảng
điểm tiên lượng tử vong VNGĐ cấp nặng
81
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan nhiễm độc (VGNĐ) là bệnh thường gặp tại Trung tâm Chống
độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai, thống kê từ năm 2009 đến 2011 cho thấy
lượng VGNĐ tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử
vong lên tới 50-67% khi tiến triển thành suy gan cấp [3], [10], [18]. Về nguyên
nhân, trên thế giới đa phần do ngộ độc thuốc, đặc biệt là ngộ độc paracetamol
và kháng sinh; ở Việt Nam, nguyên nhân phong phú và khác biệt hơn như ngộ
độc thuốc điều trị [17]; hóa chất bảo vệ thực vật [18]; nọc ong, mật cá [7],
[18]; nấm độc [14], [19]... Về chẩn đoán, hiện nay chưa có phương pháp nào
được coi là tiêu chuẩn vàng; hỏi bệnh sử kết hợp với chẩn đoán loại trừ vẫn là
phương pháp tốt nhất [105].
Nghiên cứu điều trị VGNĐ cấp nặng trên thế giới cũng như ở nước ta
còn ít. Tại Việt Nam mới chỉ có một số nghiên cứu mô tả VGNĐ [7], [22],
thiếu các nghiên cứu về phương pháp điều trị mới giúp giảm tỷ lệ tử vong.
Điều trị VGNĐ cần ngừng ngay chất gây độc, sớm dùng thuốc giải độc đặc
hiệu [43], [53], đồng thời sử dụng các biện pháp hỗ trợ chức năng cho gan có
thêm thời gian và cơ hội để phục hồi. Một số bệnh viện lớn ở nước ta, khi
VGNĐ cấp nặng có biểu hiện suy gan, không đáp ứng với điều trị nội khoa, đã
được ứng dụng những biện pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể cao cấp như lọc máu
bằng hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn, tuy nhiên kết quả còn hạn chế
[12], [23]. Trước tình hình đó, thay huyết tương với ưu điểm: đào thải chất độc
[19], [129]; hỗ trợ gan suy [29], [131]; thải bỏ cytokin [62], [106], [127]; cải
thiện tình trạng tưới máu não [80]; điều hòa miễn dịch [68]... trở thành biện
pháp có triển vọng hơn cả trong điều trị hỗ trợ viêm gan nặng, suy gan mà
không quá tốn kém. Biện pháp này cần tiếp tục được nghiên cứu, cải tiến để
ngày càng nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị.
Giai đoạn 2007-2011, đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế “Nghiên
cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp
2
nặng có biến chứng” đã ứng dụng kỹ thuật thay huyết tương vào điều trị
VGNĐ nặng có suy gan cấp [18]. Qua nghiên cứu này, các tác giả nhận thấy
cấp độ mỗi cuộc thay huyết tương còn chậm so với diễn tiến của suy gan cấp.
Nhiều trường hợp sau một lần thay huyết tương thường qui (thông thường) một
thể tích không nâng được prothrombin lên trên 40% và giảm bilirubin toàn
phần dưới 250 µmol/L, những chỉ dấu cho thấy tổn thương gan chưa cải thiện,
bệnh nhân có thể tử vong vì các biến chứng như xuất huyết não, hôn mê gan...
do chức năng gan không được bảo đảm. Nhằm khắc phục tình trạng trên, nhóm
nghiên cứu đưa ra khuyến cáo để nâng cao hiệu quả điều trị suy gan cấp cần
thay huyết tương tích cực hơn [18]. Tính tích cực của thay huyết tương có thể
thực hiện bằng cách tăng thể tích huyết tương ở một lần thay (thay huyết tương
thể tích cao) [62], [80], hoặc tăng số lần thay huyết tương bằng cách thực hiện
sớm, rút ngắn hơn nữa khoảng cách giữa các lần thay một cách phù hợp dựa
vào theo dõi xét nghiệm và đặt ra kế hoạch thay các cuộc tiếp theo (thay huyết
tương tích cực). Vì vậy, giả thuyết trong nghiên cứu này là thay huyết tương
sớm điều trị VGNĐ cấp nặng sẽ góp phần đào thải chất độc nhanh, rút ngắn
khoảng cách giữa các lần thay sẽ giúp đào thải chất độc nhiều hơn; thay huyết
tương tích cực hỗ trợ gan suy một cách hợp lý sẽ hạn chế các biến chứng như
rối loạn đông máu gây xuất huyết, phù não gây tụt kẹt cấu trúc, giảm hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống gây suy đa tạng... giúp gan có thêm thời gian và
khả năng để phục hồi tốt hơn so với thay huyết tương thường qui.
Chính vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp
nặng bằng biện pháp thay huyết tương tích cực”, được tiến hành với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng
và kết quả điều trị thay huyết tương ở bệnh nhân viêm gan nhiễm độc cấp nặng.
2. So sánh hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện pháp
thay huyết tương tích cực với thay huyết tương thông thường, biến chứng và tiên
lượng bệnh nhân điều trị bằng biện pháp này.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng viêm gan nhiễm độc
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học
Viêm gan nhiễm độc cấp là viêm gan do phản ứng với tác nhân gây độc
với gan (hepatotoxin) ở người trước đó hoàn toàn bình thường. Tác nhân gây
độc cho gan có thể là thuốc, hóa chất, thực phẩm chức năng, nọc độc... Thời
gian nhiễm độc trong viêm gan cấp rất thay đổi nhưng diễn biến dưới 24 tuần.
Tỷ lệ VGNĐ khó xác định do không biết chính xác số phơi nhiễm, thiếu
công cụ chẩn đoán đặc hiệu và báo cáo có hệ thống, đồng thời các nghiên cứu
cũng không đồng nhất về phương pháp [91]. Ở Châu Âu ước tính tỷ lệ mắc thô
14-19 ca/100.000 dân/năm [38], [125]. Tại Việt Nam, theo thống kê của TTCĐ
Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2009 đến 2011) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
VGNĐ tăng từ 5,0%, lên 8,7% trên tổng số vào điều trị, trong đó tử vong vì
suy gan cấp do VGNĐ là 50-66,7%, [10], [18]. Về nguyên nhân, trên thế giới
thường gặp là ngộ độc paracetamol, kháng sinh, thuốc điều trị lao và thảo
dược. Tỷ lệ thảo dược gây VGNĐ thường gặp hơn ở châu Á như Hàn Quốc
(63%) [135], Trung Quốc (19%) [158]; ít hơn ở Mỹ (2,8%) [44], Tây Ban Nha
(2%) [31].
Về tình hình suy gan cấp do VGNĐ, William Bernal đưa ra thống kê tại
Anh từ năm 1987 đến 2006 gặp 212 trường hợp, trong đó ba loại thuốc thường
gặp gây viêm gan là isoniazid 48 BN (22,6%), phenytoin 20 BN (9,4%),
propylthiouracil 19 BN (8,9%) [149]. Reuben nghiên cứu từ năm 1990 đến
2002 tại Hoa Kỳ phát hiện 270 trường hợp suy gan cấp phải ghép gan do ngộ
độc thuốc (49% ngộ độc paracetamol, 51% do viêm gan đặc ứng), ước tính
chung 11% các ca suy gan cấp là do ngộ độc thuốc [118].
1.1.2. Nguyên nhân gây viêm gan nhiễm độc
Việt Nam với đặc điểm là nước đang phát triển, trình độ dân trí không
4
đồng đều, nhiều vùng dân trí còn thấp, dẫn tới sử dụng thuốc và thực phẩm...
chưa được kiểm soát. Vì vậy, VGNĐ gặp nhiều và nguyên nhân rất đa dạng
như VGNĐ do ngộ độc thuốc điều trị; hóa chất; các độc tố tự nhiên như độc tố
nấm amatoxin, ochratoxin A, nọc rắn, nọc ong, mật cá...
1.1.2.1. Ngộ độc thuốc
Có nhiều thuốc có thể gây VGNĐ. Trên thế giới ngộ độc paracetamol là
nguyên nhân hàng đầu. Ở Hoa Kỳ ngộ độc thuốc này chiếm khoảng 42% các
ca suy gan cấp, tử vong lên tới 27% nếu không được ghép gan [89]. Mặc dù
paracetamol khá an toàn ở liều điều trị (3-4 g/ngày), nhưng có thể gây VGNĐ
khi tăng liều. Liều thấp nhất gây độc ở người lớn là 7,5-10 g/ngày, tổn thương
gan nặng khi uống 15-25 g/ngày; ở trẻ em là trên 150 mg/kg.
Kháng sinh cũng là nguyên nhân thường gặp gây VGNĐ, trong đó hay
gặp nhất là amoxicillin/clavulanate, cotrimoxazole... tỷ lệ thấp hơn là nhóm
macrolide, tetracycline, fluoroquinolone và các nhóm thuốc điều trị bệnh lao
[116]. VGNĐ do kháng sinh thường do cơ chế đặc ứng, thông qua phản ứng
miễn dịch với chất chuyển hóa gây độc cho gan.
Ngoài ra, nhiều thuốc khác như chống viêm không steroid, chống động
kinh, thuốc YHCT và thực phẩm chức năng... cũng có thể gây ra VGNĐ. Các
bài thuốc không rõ nguồn gốc (KRNG) có thể được trộn thêm kim loại nặng
(chì, asen), paracetamol, aspirin, steroid... Ma hoàng là vị thuốc nam được
nhắc tới nhiều có khả năng gây nhiễm độc gan...
1.1.2.2. Ngộ độc hóa chất
Các hoá chất ngoại sinh chuyển hoá ở gan qua nhiều giai đoạn kết quả
hình thành nên các gốc tự do có hoạt tính cao và là một trong những nguyên
nhân gây tổn thương tế bào gan. Paraquat là hoá chất diệt cỏ gây tổn thương
gan rất thường gặp ở TTCĐ. Chất này gây độc cho cơ thể thường do nạn nhân
tự độc bằng đường uống. Khi ngộ độc các triệu chứng sớm xuất hiện tại hệ tiêu
hoá như đau bụng, nôn; sau đó loét miệng họng, thực quản, dạ dày. Tổn
5
thương gan tuỳ thuộc mức độ, nặng có biểu hiện gan to, vàng da kèm theo các
triệu chứng suy tế bào gan. Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong do ngộ độc
paraquat là xơ hóa phổi không hồi phục dẫn tới suy hô hấp. Thay huyết tương
không được coi là điều trị chuẩn cho ngộ độc paraquat. Do vậy, nghiên cứu
này đưa các bệnh nhân viêm gan nặng, suy gan do ngộ độc paraquat vào tiêu
chuẩn loại trừ.
Các hóa chất dùng trong công nghiệp cũng gây VGNĐ như nhóm fluor,
chlor hoặc halogen... thường gây nên hoại tử, thoái hóa mỡ tế bào gan.
1.1.2.3. Ngộ độc độc tố tự nhiên
Rất nhiều độc tố có trong tự nhiên có thể gây ra VGNĐ. Ở Việt Nam
thường gặp ngộ độc độc tố nấm amatoxin, ochratoxin A, mật cá...
- Độc tố amatoxin tìm thấy trong các loài Amanita, Galerina, Lepiota.
Độc tố này gồm 4 loại là α, β, γ, và ε. Độc tố α, β và γ là những chất độc chính
gây tử vong. Ở nước ta thường gặp hai loài là Amanita virosa và A. verna gây
nên các vụ ngộ độc gây chết nhiều người ở đồng bào dân tộc miền núi phía
Bắc [5]. Cơ chế gây độc chính của amatoxin là khi amatoxin vào cơ thể, độc tố
này nhanh chóng gắn vào enzym ARN polymerase II ức chế mARN không hồi
phục, dẫn đến giảm tổng hợp protein và gây chết tế bào. Cơ quan đích chính là
màng nhày ruột, tế bào gan và ống lượn gần của thận. Độc tố amatoxin qua
đường tiêu hóa nhanh chóng được hấp thu và phân bố trong toàn cơ thể, hiếm
khi phát hiện được amatoxin trong máu sau ngộ độc 36-48 giờ [66], [86].
- Độc tố vi nấm ochratoxin A, là độc tố từ các loài nấm Aspergillus. Ngộ
độc chất này có thể dẫn tới suy gan tối cấp, tử vong trong vòng vài ngày. Loại
ngộ độc thường gặp trong vụ ngộ độc nhiều người, đặc biệt ở đồng bào các dân
tộc miền núi phía bắc nước ta như Lào Cai, Hà Giang do ăn bánh ngô, gạo,
khoai, sắn... có chứa nấm mốc [5]. Hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những tiến
bộ trong điều trị đã tạo nên những thành công vượt bậc trong kiểm soát và điều
trị ngộ độc loại này [19]. Ochratoxin A có trọng lượng phân tử 403,8 Dalton,
- Xem thêm -