BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ QUỐC PHÒNG
ĐÀO NGỌC BẰNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI QUA
NỘI SOI PHẾ QUẢN BẰNG VAN MỘT CHIỀU
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9.72.01.07
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Đồng Khắc Hưng
2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng
Phản biện 1: PGS.TS. Vũ Văn Giáp
Phản biện 2: PGS.TS. Trần Văn Ngọc
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường vào hồi: giờ
ngày
tháng
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân y
3. ………………………….
năm
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị giảm thể tích phổi có tác dụng tốt cho bệnh nhân (BN)
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) có khí phế thũng (KPT)
nặng. Kỹ thuật giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều có
hiệu quả cao, với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp. Tại Việt Nam, kỹ
thuật này đã được ứng dụng đầu tiên tại Trung tâm Nội Hô hấp, Bệnh
viện Quân y 103. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm
thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi
tính lồng ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van
một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có
khí phế thũngnặng ngoài đợt cấp.
* Những đóng góp của luận án:
- Đánh giá được đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT lồng ngực
và CNHH của BN BPTNMT có KPT nặng ngoài đợt cấp.
- Xác định được các mối tương quan: Điểm KPT có mối tương
quan nghịch vừa với các thông số VC, MVV (p < 0,01) và FEV 1 (p <
0,05) và có mối tương quan thuâ ̣n khá chặt chẽ với giá trị RV (r =
0,537, p < 0,01) và TLC (r = 0,479, p < 0,01).
- Đánh giá được hiệu quả, tai biến và biến chứng của điều trị
giảm thể tích phổi bằng đặt van phế quản một chiều:
+ Hiệu quả: Điểm CAT và 6-MWD trung bình của nhóm đặt van
có sự cải thiện tốt hơn nhóm chứng.Điểm KPT có u hướng giảm sau
đặt van, ro nhất sau đă ̣t van 3 tháng.FVC tăng ro rệt sau đặt van. 15
BN (45,45%) có FEV 1 tăng sau đặt van 3 tháng so với trước điều trị.
2
RV và TLC giảm sau đặt van. Mức độ giảm của RV và TLC của
nhóm đặt van nhiều hơn nhóm chứng sau 3 tháng (p < 0,05).Tỷ lệ
BN được đặt 1 van phế quản có giảm RV cao. Sau 1 tháng, 65,21%
BN có RV giảm > 20% SLT. 30,43% BN giảm TLC trên 20%SLT.
+ Tai biến, biến chứng: Có đợt bung phát (9,09%), TKMP
(3,03%), nhầy bít tắc van (9,09%). Ho máu và tổ chức hạt tại vị trí
đặt van đều gă ̣p 6,06%. Không có BN tử vong hay phải tháo van.
* Bố cục luận án: Luận án gồm 129 trang, với phần Đặt vấn đề:
2 trang, Chương 1 (Tổng quan): 31 trang, Chương 2 (Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu): 25 trang, Chương 3 (Kết quả nghiên cứu):
33 trang, Chương 4 (Bàn luận): 35 trang, Kết luận: 2 trang và Kiến
nghị: 1 trang. Luận án có 42 bảng, 8 biểu đồ, 1 sơ đồ, 17 hình ảnh và
129 tài liệu tham khảo (21 tiếng Việt và 108 tiếng Anh).
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm dịch tễ, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Dịch tễ
Hiện nay, các nghiên cứu dịch tễ tập trung vào phân bố thể bệnh
của BPTNMT.Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về BPTNMT
có KPT nặng.
1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế
thũngnặng
Phổi căng giãn quá mức và khí cạm là đặc điểm nổi bật trong
sinh lý bệnh BPTNMT có KPT nặng.Sự tăng thể tích phổi cuối thì
thở ra làm giảm hiệu lực các cơ hít vào. Sự đóng kín đường thở sớm
và nhanh làm khi hiệu lực hít vào bắt đầu, áp lực trong phế nang vẫn
dương tính, làm giảm FEV1. RV tăng do sự đóng kín đường thở cung
3
với lượng khí cạm nằm trong các kén khí và bóng khí thũng. TLC
tăng nhưng không nhiều như RV.
1.1.3. Giải phẫu bệnh của khí phế thũng
Thành phế nang bị phá hủy, các khoang chứa khí lớn lên.Các
đường thở nhỏ hẹp lại, thành mỏng, uốn khúc và giảm số lượng.
1.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang và rối loạn chức năng
hô hấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhcó khí phế thũng nặng
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Ho khạc mạn tính. Khó thở, lồng ngực biến dạng hình thung, go
vang, rung thanh và rì rào phế nang giảm.
1.2.2. Hình ảnh Xquang
1.2.2.1. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn : định hướng chẩn đoán KPT.
1.2.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực khí phế thũng
Vị trí KPT:là vung có tỷ trọng < -950 HU.
Các thể KPT: KPT trung tâm tiểu thuỳ, KPT toàn bộ tiểu thuy,
KPT cạnh vách và các bóng khí.
1.2.2.3. Đánh giá mức độ khí phế thũng trên cắt lớp vi tính
Theo Makita H. và CS (2007), đánh giá mức độ KPT trên hình
ảnh CLVT lồng ngực tại 3 lớp cắt: Lớp cắt qua quai động mạch chủ,
qua carina và trên điểm cao nhất của vòm hoành 1 cm.
- Tại mỗi lớp cắt chia thành 100 ô vuông nhỏ, mỗi ô tương ứng
1% diện tích. Đo tỷ trọng từng ô.
- Tính tỷ lệ % diện tích KPT so với diện tích phổi trên lớp cắt.
- Thang điểm đánh giá mức độ KPT từ 0 đến 4: 0%: 0 điểm, <
5%: 0,5 điểm, 5 đến < 25%: 1 điểm, 25 đến < 50%: 2 điểm, 50 đến <
75%: 3 điểm và ≥ 75%: 4 điểm.
4
- Tổng số điểm được chia 3: 0 điểm: Không có KPT, < 1 điểm:
KPT độ 1, từ 1 đến < 2 điểm: KPT độ 2, từ 2 đến < 3 điểm: KPT độ 3
và từ 3 đến 4 điểm: KPT độ 4.
1.2.3. Rối loạn chức năng hô hấp
1.2.3.1. Rối loạn thông khí phổi: có rối loạn thông khí tắc nghẽn.
1.2.3.2. Thay đổi các thể tích và dung tích phổi: TLC vàRV tăng.
1.2.3.3. Thay đổi cơ học phổi: Raw và CV tăng, C của phổi giảm.
1.2.3.4. Rối loạn khuếch tán khí: Khả năng khuếch tán và kCO giảm.
1.2.3.5. Khí máu động mạch: giảm trao đổi khí.
1.3. Điều trị giảm thể tích phổi
1.3.1. Lịch sử điều trị giảm thể tích phổi
Phẫu thuật giảm thể tích phổi được thực hiện đầu tiên từ 1950
bởi Brantigan và CS. Hiện nay, các kỹ thuật điều trị giảm thể tích
phổi qua nội soi đượcphát triển.Tại Việt Nam, kỹ thuật giảm thể tích
phổi lần đầu tiên thực hiện tại Bệnh viện Quân y 103 từ 2014.
1.3.2. Cơ sở khoa học điều trị giảm thể tích phổi
Điều trị giảm thể tích phổi làm giảm thể tích vung phổi bị tổn
thương do KPT, cho phép vung phổi ít tổn thương duy trì được kích
thước ban đầu. Độ dài của cơ hô hấp trở nên bình thường.
1.3.3. Cải thiện chức năng phổi sau điều trị giảm thể tích phổi
Tăng độ đàn hồi của phổi và giảm sức cản đường thở.
Tăng VC: RV và TLC sẽ giảm, dẫn đến FEV1 và FVC tăng.
Cải thiện chức năng cơ hô hấp: Tăng lực co rút cơ hít vào.
1.3.4. Nội soi điều trị giảm thể tích phổi
1.3.4.1. Nguyên lý kỹ thuật
- Gây ẹp vung KPT bằng cách: Gây nghẽn phế quản có hồi
phục bằng van một chiều hoặc không hồi phục bằng dây oắn, keo…
- Tạo cầu nối làm giảm áp lực vung KPT.
5
1.3.4.2. Các kỹ thuật nội soi điều trị giảm thể tích phổi: Điều trị giảm
thể tích phổi bằng nút phế quản, bằng dây oắn, bằng keo, bằng nhiệt hoặc
bằng tạo cầu nối (by-pass) đường thở.
1.4. Nội soi phế quản điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van phế
quản một chiều
1.4.1. Nguyên lý hoạt động van phế quản một chiều
Van phế quản một chiều mở ra cho khí đi qua trong thì thở ra và đóng
lại trong thì hít vào. Nhờ tác dụng đó, khi van được đặt vào lòng phế quản
sẽ có tác dụng làm ẹp phần phổi tương ứng với nhánh phế quản đó.
1.4.2. Các loại van phế quản một chiều
Gồm 2 loại: van phế quản và van nội phế quản. Hai loại van có cơ chế
hoạt động tương tự nhưng cấu trúc có sự khác biệt.
1.4.3. Chỉ định đặt van phế quản một chiều: phần đối tượng nghiên cứu.
1.4.4. Chống chỉ định đặt van phế quản một chiều: phần đối tượng
nghiên cứu.
1.4.5. Tai biến, biến chứng của van phế quản một chiều:
- Suy hô hấp cấp. Tăng co thắt phế quản. Giảm O2 máu.
- Tăng đợt cấp của BPTNMT. Viêm phổi dưới vị trí đặt van.
- Mô hạt phát triển, loét tại vị trí đặt van.
- Tràn khí màng phổi. Tràn dịch màng phổi.
- Tổn thương dây thanh âm.Tăng tiết dịch nhầy phế quản.
- Di lệch van khỏi vị trí đặt. Nhầy bít tắc van. Ho máu.
1.4.6. Các nghiên cứu về điều trị giảm thể tích phổi bằng van phế
quản một chiều điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế
giới và trong nước
1.4.6.1. Trên thế giới
Thử nghiệm VENT của Sciurba F.C. và CS gồm 220 BN BPTNMT,
được đặt trung bình 3,8 van/BN, với van thuy trên phải la 52,3%. Sau đặt
van 6 tháng, FEV1 tăng 4,3% (p = 0,005). Khoảng cách đi bộ trong 6 phút
6
(6-MWD) tăng 2,5% (p = 0,04). Biến chứng ít gặp: khó thở, đau ngực, giảm
o y máu. Biến chứng a: viêm phổi (4,2%), tăng các đợt bung phát (7,9%),
ho máu (6,1%). 31 BN (14,1%) buộc phải tháo van.
Trong nghiên cứu Euro-VENT của Herth F.J. và CS (2012), 111 BN
được đặt đặt trung bình 3 van/BN, vớivan thuy trên phải là 46%. Sau đặt
van 6 tháng, RV giảm 80 ± 0,3%SLT. 6-MWD và FEV1 cải thiện chưa ro
rệt. TKMP sau đặt van nhiều hơn nhóm chứng. Di lệch van chiếm 7,2%.
Các nghiên cứu của Hopkinson N.S. và CS (2011), Venuta F.và CS
(2012), Park T.S. và CS (2014)…cũng cho kết quả tương tự.
1.4.6.2. Tại Việt Nam
Tháng 1 năm 2013, BN BPTNMT đầu tiên được NSPQ đặt VPQ một
chiều tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Quân y 103. Đề tài nghiên cứu đã
được nghiệm thu với những kết quả bước đầu về hiệu quả của VPQ một
chiều trong điều trị giảm thể tích phổi.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 66 BN được chẩn đoán ác định BPTNMT có KPT nặngtại
Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Quân y 103và Khoa Lao và bệnh phổi,
Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ 12/2013- 06/2017.
Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1: toàn bộ BN nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2: 66 BN chia thành 2 nhóm:
- Nhóm đặt van: gồm 33 BN được điều trị giảm thể tích phổi
bằng van một chiều qua nội soi kết hợp điều trị nội khoa duy trì.
- Nhóm chứng: gồm 33 BN được điều trị nội khoa duy trì.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chung của đối tượng nghiên cứu
Chẩn đoán ác định BPTNMT: theo GOLD (2013).
Chẩn đoán BPTNMT có KPT nặng theo tiêu chuẩn sau:
7
- Chẩn đoán KPT: theo GOLD (2013).
- Chẩn đoán KPT nặng: Theo Grippi M.A. và CS (2015).
Chẩn đoán BPTNMT ngoài đợt cấp: theo GOLD (2013).
2.1.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nội soi phế quản đặt van
phế quản điều trị giảm thể thể tích phổi: TheoQuy trình kỹ thuật
của Bộ Y tế (2014), lựa chọn các BN:
- BPTNMT giai đoạn ổn định.Tuổi từ 18 trở lên, đã bỏ thuốc lá
trên 6 tháng. Khoảng cách đi bộ 6 phút > 140 mét.
- CLVT có KPT nặng, không thuần nhất hoặc bóng khí thũng
lớn.RV ≥ 150% SLT, TLC ≥ 100% SLTkhi đo TTKT.
- Không có TKBH dưới vị trí đặt van một chiều.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.1.2.1. Tiêu chuẩn loại trừ chung
- Có mắc các bệnh hô hấp khác: Bệnh lao phổi, ung thư,....
- Có chống chỉ định đo CNHH: TKMP, suy tim nặng….
- Bệnh nhân không hợp tác.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ kỹ thuật đặt van phế quản
- Bệnh nhân đang trong đợt cấp của BPTNMT.
- KPT thuần nhất, bóng khí khổng lồ chiếm > 1/3 thể tích phổi.
- BN dị ứng các thuốc tê, gây mê, nikel, titanium hoặc silicon.
- Bệnh nhâncó chống chỉ định của soi phế quản.
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Nội dung nghiên cứu
2.2.1.1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi
tính lồng ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhânbệnh
phổi tắc nghẽn mạn tínhcó khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp
8
- Đánh giá đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ. Thời
gian mắc bệnh, số đợt bung phát trong 1 năm. Triệu chứng toàn thân,
cơ năng và thực thể hô hấp. CAT, 6-MWD. Phân loại nhóm bệnh.
- Đặc điểm CLVT lồng ngực: Vị trí, thể và mức độ KPT.
- Đặc điểm rối loạn CNHH: Thay đổi các thông số thông khí
phổi (TKP), thông số đo bằng thể tích ký thân (TTKT) và thông số
khí máu động mạch (KMĐM).
- Xác định mối tương quan giữa mức độ KPT trên hình ảnh
CLVT lồng ngực và các thông số CNHH.
2.2.1.2. Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van
một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhcó
khí phế thũngnặng ngoài đợt cấp
- Số lượng, kích thước và vị trí đặt van.
- Đánh giá kết quả:
+ Thay đổi LS, hình ảnh CLVT lồng ngực và CNHH.
+ Đánh giá các tai biến, biến chứng của kỹ thuật.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và lựa chọn mẫu
- Mục tiêu 1: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
- Mục tiêu 2: Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên có đối
chứng và theo doi dọc.
Cách thức lựa chọn mẫu:
- Mục tiêu 1: BN được chẩn đoán ác định BPTNMT có KPT
nặng bằng đo CNHH được chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao.
- Mục tiêu 2: Từ 185 BN BPTNMT, lựa chọn 66 BN có KPT
nặng, có chỉ định đặt van phế quản một chiều và tư vấn điều trị.
+ Các BN đồng ý đặt van: được ếp vào nhóm đặt van.
+ Các BN không đồng ý đặt van: được ếp vào nhóm chứng.
9
2.2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng
2.2.2.3. Chụp Xquang phổi chuẩn và cắt lớp vi tính lồng ngực
2.2.2.4. Đo chức năng hô hấp
2.2.2.5. Xét nghiệm khí máu động mạch
2.2.2.6. Nghiên cứu các xét nghiệm khác
2.2.2.7. Kỹ thuật nội soi phế quản đặt van một chiều: theo Quy trình
kỹ thuật của Bộ Y tế (2014):
Chuẩn bị BN và dụng cụ
- Chuẩn bị BN: tương tự soi phế quản.
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Ống soi phế quản mềm kênh thủ thuật 2,8 mm. Hệ thống
Chartis. Catheter mang van và dụng cụ đo đường kính phế quản. Van
phế quản một chiều Zephyr, của công ty Pulmon , Mỹ.
+ Dụng cụ khác: tương tự soi phế quản.
- Chuẩn bịthuốc: tương tự soi phế quản.
Các bước tiến hành
-Nội soi phế quản kiểm tra toàn bộ hệ thống cây phế quản.
-Xác định vị trí phế quản thuy, phân thuy cần đặt van.
-Kiểm tra thông khí bàng hệ (TKBH) bằng hệ thống Chartis.
- Chọn vị trí phế quản thuy hoặc phân thuy không có TKBH.
- Dung catheter có 4 cánh để đo đường kính phế quản đặt van.
- Chọn van phế quản kích thước thích hợp và nạp vào catether
mang van của bộ dụng cụ đặt van.
-Đưa catether mang van đến phế quản đích qua kênh thủ thuật,
giải phóng van và rút catheter mang van ra khỏi ống soi.
-Kiểm tra vị trí và hoạt động của van.
- Đánh giá và ử trí các tai biến, biến chứng sớm của kỹ thuật.
- BN được NSPQ kiểm tra tại các lần tái khám.
10
2.2.2.8. Đánh giá hiệu quả đặt van phế quản một chiều
2.2.3. Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn
ổn định: Theo hướng dẫn của Bộ y tế (2014).
2.2.4. Phương pháp đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Đánh giá các chỉ tiêu lâm sàng
- Đánh giá chỉ số khối cơ thể
- Phân loại mức độ khó thở theo điểm mMRC
- Đánh giá sự ảnh hưởng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Đánh giá khoảng cách đi bộ trong 6 phút.
2.2.4.2. Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
- Vị trí KPT: Xác định vị trí KPT theo thuy và từng phổi.
- Thể KPT: theo Thurlbeck W.M. và CS (1994).
-Mức độ KPT: Theo của Makita H. và CS (2007).
2.2.4.3. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở
- Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở: theo GOLD (2013).
- Phân loại nhóm bệnh BPTNMT:Theo GOLD (2013).
2.2.4.4. Đánh giá các thông số chức năng hô hấp
- Phân loại mức độ tăng Raw: theo Grippi M.A. và CS (2015).
- Phân loại mức độ KPT: theo Grippi M.A.và CS (2015).
- Đánh giá KMĐM: theo WeinbergerS.E.và CS (2013).
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu: Tính số trung
bình X và độ lệch chuẩn (SD); So sánh sự khác biệt bằng nghiệm
pháp T – Student và test khi bình phương (χ2).Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05. Tính tương quan Pearson.
Quản lý và ử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện đúng các nguyên tắc đạo đức y khoa.
11
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
185 BN BPTNMT
MỤC
TIÊU
1
Khám lâm sàng, đo CNHH và chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao
Đặng điểm lâm sàng, CNHH và hình ảnh CLVT lồng ngực
66 BN BPTNMT có KPT nặng
Mục
tiêu 1
33 BN đặt van PQ (31 BN đặt 1 van)
33 BN nhóm chứng
23 BN đặt 1 van khám lại sau 1 tháng
33 BN khám lại sau 3 tháng
16 BN khám lại sau 6 tháng
23 BN khám lại sau 3 tháng
Thay đổi lâm sàng
và CNHH
Thay đổi lâm sàng, CNHH
và hình ảnh CLVT lồng ngực
Tai biến, biến chứng
Mục tiêu 2
12
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và rối
loạn chức năng hô hấp của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
Toàn bộ BN là nam, với độ tuổi trung bình là 65,80 ± 6,96 tuổi.
Thời gian mắc bệnh trung bình là 7,61 ± 4,72 năm.
Các BN hút thuốc nhiều, với chỉ số bao-năm là 26,71 ± 11,81.
BMI thấp (18,26 ± 2,46 kg/m2). Tỷ lệ BN gầy là 66,60%.SMWD
ngắn (302,82 ± 59,33 mét).
Điểm CAT cao(19,38 ± 3,26). mMRC trung bình là 2,38 ± 0,84.
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực
KPT nặng tập trung chủ yếu ở thuy dưới (78,79%).
80,30% BN có KPT toàn bộ tiểu thuy đơn thuần và 9,09% BN
có KPT toàn bộ tiểu thuy kết hợp với KPT cạnh vách.
Điểm KPT trung bình là 2,76 ± 0,48 điểm. Tỷ lệ KPT độ 3 và độ
4 trên hình ảnh CLVT lồng ngực là 45,45% và 51,52%.
3.1.3. Đặc điểm rối loạn chức năng hô hấp
Giá trị trung bình của VC và FVC giảm nhiều. FEV 1 giảm
nă ̣ng (35,02 ± 13,22 %SLT).
RV (252 ± 72,81%SLT) và Raw( 9,28 ± 4,14 cmH2O/lít/giây)
tăng nặng. TLC tăng ở mức vừa (140,67 ± 26,17%SLT).
PaO2 giảm (76,36 ± 12,13 mmHg), thấp nhất là 39 mmHg.
65,15%BN giảm O2 máu. 9,09% BN có suy hô hấp.
3.1.4. Tương quan giữa mức độ khí phế thũng trên hình ảnh cắt
lớp vi tính với các thông số chức năng hô hấp
Điểm KPT có mối tương quan nghịch vừa với VC, MVV (p <
0,01) và FEV1 (p < 0,05).
13
Bảng 3.13. Tương quan giữa mức độkhí phế thũng với các thông
số thể tích ký thân
Tương quan
r
p
RV
Điểm KPT
0,537
0,001
TLC
Điểm KPT
0,479
0,001
Raw
Điểm KPT
0,105
0,440
Điểm KPT có mối tương quan thuâ ̣n khá chặt chẽ với giá trị RV
(r = 0,537, p < 0,01) và TLC (r = 0,479, p < 0,01).
3.2. Kết quả đặt van phế quản một chiều
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân
trước đặt van phế quản
BN đặt van có tuổi trung bình là 65,70, CAT và mMRC cao và
6-MWD ngắn. Hầu hết các thông số không có sự khác biệt.
BN đặt van có RV, TLC, Raw, điểm KPT tăng cao và VC, FVC,
FEV1, MVV và PaO2 giảm. Phần lớn các thông số về KPT và CNHH
của 2 nhóm tương tự.
3.2.2. Số lượng, kích thước và vị trí đặt van
Tỷ lệ van 5,5 mm là 75,00%. 31 BN đă ̣t 1 van (94,94%). 88,88%
van được đặt ở phổi phải, với thuy dưới phải (55,55%).
3.2.3. Thay đổi lâm sàng sau đặt van
Bảng 3.1g. Thay đổi lâm sàng sau 3 tháng đặt van
Thông số
Nhóm đặt van
Trước đặt van
Sau 3 tháng
(1)
(2)
(n=33)
(n=33)
Nhóm chứng
Trước điều
Sau 3 tháng
trị (3)
(4)
(n=23)
(n=23)
BMI (kg/m2)
-
X ± SD
p
- Thay đổi
Điểm CAT (điểm):
17,61 ±
17,58 ± 2,70
2,70
p2,1 > 0,05; p2,4 > 0,05; p3,1 > 0,05; p4,3 > 0,05
-0,03 ± 0,38
-0,03 ± 0,10
18,61 ± 2,44
18,58 ± 2,55
14
-
X ± SD
-
X ± SD
18,78 ±
17,65 ± 3,71
3,10
p
p2,1 < 0,01; p2,4 > 0,05; p3,1 > 0,05; p4,3 < 0,01
- Thay đổi
-2,33 ± 1,27
-1,13 ± 1,36
p
< 0,05
- Giảm ≥ 2 điểm(n) (%)
25 (75,76)
11 (47,82)
p
< 0,05
Quãng đường đi bộ trong 6 phút (mét):
20,12 ± 3,42
302,00 ± 59,53 333,48 ± 62,69
p
p
- Tăng ≥ 26 m (n) (%)
p
Điểm mMRC (điểm):
X
± SD
307,39 ± 67,89
326,74 ± 88,72
p2,1 < 0,01; p2,4 > 0,05; p3,1 > 0,05; p4,3 < 0,05
31,48 ± 26,30
19,35 ± 36,03
> 0,05
16 (48,48)
5 (21,74)
< 0,05
- Thay đổi
-
17,79 ± 3,39
2,52 ± 0,80
p
2,03 ± 1,05
2,26 ± 0,92
2,09 ± 0,79
p2,1 < 0,01; p2,4 > 0,05; p3,1 > 0,05; p4,3 < 0,01
- 0,48 ± 0,57
- 0,17 ± 0,49
< 0,05
- Thay đổi
p
BN đặt van tăng 6-MWD ro rệt (p < 0,01), giảm điểm CAT và
mMRC đáng kể (p < 0,01). So với nhóm chứng, nhóm đặt van có sự
cải thiện ro rệt về 6-MWD, CAT và mMRC (p < 0,05).
Sau đặt 1 van, BN có sự cải thiện ro rệt về điểm CAT, điểm
mMRC và 6-MWD so với trước điều trị (p < 0,01).
3.2.4. Thay đổi hình ảnh khí phế thũng trên cắt lớp vi tính sau
đặt van
Bảng 3.2ৢ. Thay đổi điểm và mức độ khí phế thũng sau đă ̣t 1 van
so với trước điều trị
Đă ̣c điểm
KPT
Điểm KPT
( X ±
SD)
Trước đặt
van
(n = 23)(1)
Sau 1 tháng
(n = 23)
(2)
Sau 3 tháng
(n = 23)
(3)
2,59 ± 0,49
2,42 ± 0,52
2,36 ± 0,52
p
p2,1 < 0,01
p3,1 < 0,01
p3,2 > 0,05
15
Đô ̣ 2
Đô ̣ 3
Đô ̣ 4
1 (4,35%)
16 (69,57%)
6 (26,08%)
2 (8,70%)
15 (65,22%)
6 (26,08%)
4 (17,39%)
15 ( 65,22%)
4 (17,39%)
Các BN đặt van chủ yếu có KTP độ 3 (69,57%). Sau đă ̣t 1
van, điểm KPT giảm ở cả 2 thời điểm theo doi (p < 0,01). Số BN
giảm điểm KPT ro nhất sau 3 tháng.
3.2.5. Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thânsau đặt
van
3.2.5.1. Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thân sau 3
tháng
Sau 3 tháng, FVC và FEV1 của nhóm đặt van tăng. Đặc biệt, 3
BN (9,09%) tăng FEV1> 10% SLT. FVC của các BN được đặt van
cải thiện đáng kể so với trước điều trị và với nhóm chứng (p < 0,05).
Bảng 3.23. Thay đổi các thông số đo bằng thể tích ký thân sau 3 tháng
đặt van
Thông số
Nhóm đặt van
Trước đặt van Sau 3 tháng
(1)
(2)
(n = 33)
(n = 33)
Nhóm chứng
Trước điều trị Sau 3 tháng (4)
(3)
(n = 23)
(n = 23)
RV (%SLT):
-
X
± SD
p
- Thay đổi
p
TLC (%SLT):
-
X
± SD
250,27 ± 73,88
215,00 ±
251,43 ± 64,93 275,09 ± 88,56
60,70
p2,1 < 0,01; p2,4 < 0,01; p3,1 > 0,05; p4,3 > 0,05
-35,27 ± 62,00
23,65 ± 60,72
< 0,01
138,12 ± 24,01
126,15 ±
144,70 ± 24,84 154,39 ± 35,47
22,25
p2,1 < 0,05; p2,4 < 0,01; p3,1 > 0,05; p4,3 > 0,05
-11,97 ± 27,43
9,70 ± 24,45
< 0,05
p
- Thay đổi
p
Raw(cmH2O/lít/giây)
9,04 ± 4,31
10,07 ± 4,50
9,72 ± 4,41
11,13 ± 4,77
- X ± SD
p
p2,1 > 0,05; p2,4 > 0,05; p3,1 > 0,05; p4,3 > 0,05
- Thay đổi
1,03 ± 3,97
1,41 ± 5,44
p
> 0,05
16
Sau đặt van 3 tháng, RV và TLC của nhóm đặt van phế quản
giảm (p < 0,05). RV giảm nhiều hơn so với TLC. So với nhóm
chứng, RV và TLC giảm nhiều hơn đáng kể (p < 0,05).
3.2.5.2. Thay đổi các thông số chức năng hô hấp ở nhóm đặt 1 van
Sau đặt 1 van, các BN có tăng FVC, FEV1 và MVV so với trước
đặt van chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
BN được đặt 1 van phế quản có giảm RV và TLC, với RV giảm
ro rệt sau đặt van 3 tháng (p < 0,05).
Sau đặt 1 van, số BN có FEV 1 tăng tại thời điểm 1 cao hơn thời
điểm 3 tháng. 8,7% BN tăng FEV1> 10% sau 3 tháng.
Sau đặt 1 van, số lượng BN giảm RV cao nhất sau đă ̣t van 1
tháng (65,22%). Tỷ lệ BN có RV giảm > 20 %SLT đều cao nhất.
Sau đặt 1 van, tỷ lệ BN giảm TLC là 73,97% sau 1 tháng và
56,52% sau 3 tháng. BN giảm TLC trên 20 %SLT cao (30,43%).
3.2.5.3. Thay đổi các thông số chức năng hô hấp sau 6 tháng
Bảng 3.3ৢ. Thay đổi các thông số thông khí phổi và thể tích ký thân
sau 6 tháng đặt van so với trước điều trị
Thông số
Trước điều trị
(n = 16)
Sau 6 tháng
(n = 16)
p
(
± SD)
VC (%SLT)
75,11 ± 16,62
71,43 ± 21,59
p > 0,05
FVC (%SLT)
63,63 ± 16,09
67,75 ± 21,68
p > 0,05
FEV1 (%SLT)
37,88 ± 15,30
36,5 ± 12,81
p > 0,05
RV (%SLT)
244,19 ± 63,16
197,37 ± 56,55
p < 0,01
TLC (%SLT)
137,75 ± 19,20
117,25 ± 18,60
p = 0,01
8,49 ± 4,41
11,53 ± 5,21
p < 0,01
X
Raw (cmH2O/lít/giây)
RV và TLC giảm ro rệt so với trước đặt van (p ≤ 0,01).
3.2.6. Thay đổi thông số khí máu động mạch sau đặt van
3.2.6.1. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 3 tháng
Sau 3 tháng, PaO2 của nhóm đặt van tăng (p < 0,01) và của nhóm
chứng giảm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
17
Sau 3 tháng, tỷ lệ BN nhóm đặt van có sự cải thiện về PaO 2 cao
hơn ro rệt so với nhóm chứng (68,75% so với 40,91%).
3.2.6.2. Thay đổi các thông sốkhí máu động mạchở nhóm đặt 1 van
Sau đặt 1 van, PaO2 tăng và PaCO2 giảm tại cả 2 thời điểm theo
doi, ro nhất sau 3 tháng, với PaO2 tăng ro rệt (p < 0,05).
3.2.6.3. Thay đổi các thông số khí máu động mạch sau 6 tháng so với
trước điều trị
Sau 6 tháng, PaO2 tăng và của PaCO2 giảm chưa ro rệt (p >
0,05). SaO2 thay đổi không ro rê ̣t và trong giới hạn bình thường.
3.2.7. Biến chứng sau đặt van
Bảng 3.36. Biến chứng sớm sau đă ̣t van
Biến chứng
n
%
Bung phát đợt cấp
3
9,09
Tràn khí màng phổi
1
3,03
Suy hô hấp
0
0
Di lệch van
0
0
Tổng
4
12,12
Tỷ lê ̣ uất hiê ̣n đợt bung phát 9,09% (3/33 BN). Tràn khí
màng phổi gă ̣p 1 BN sau đặt van 1 tuần (3,03%).
Bảng 3.37. Biến chứng xa sau đă ̣t van
Biến chứng
n
%
Ho máu
2
6,06
Nhầy bít tắc van
3
9,09
Tổ chức hạt phủ van
2
6,06
Di lệch van
0
0
Phải tháo bỏ van
0
0
Tổng
7
21,21
Nhầy bít tắc van gặp tỷ lê ̣ 9,09%. Ho máu gă ̣p ở 2 BN
(6,06%), tổ chức hạt phát triển tại vị trí đặt van gă ̣p 6,06%.
18
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và rối
loạn chức năng hô hấp của bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đă ̣c điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
Đă ̣c điểm về tuổi phu hợp với các nghiên cứu trong nước và trên
thế giới.Tuy nhiên, trong các nghiên cứu tại khu vực Âu Mỹ, tỷ lệ
BN nữ cao hơn.Điều này có thể liên quan tỷ lê ̣ nữ giới hút thuốc.
4.1.1.2. Thời gian mắc bênh
̣
So với các kết quả các nghiên cứu trước đây của Phạm Kim Liên
(2012)…, thời gian mắc bệnh của BN trong nghiên cứu này có sự
khác biệt.Điều này liên quan đến việc chọn BN vào nghiên cứu.
4.1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Đặc điểm về yếu tố nguy cơ tương tự với các nghiên cứu trước
đây, với phần lớn BN có hút thuốc lá và chỉ số bao-năm cao.
4.1.1.4. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm về BMI tương tự với nghiên cứu củaPhạm Kim Liên
(2012).Trong các nghiên cứu trên thế giới, BMI thường cao hơn.Đặc
điểm này liên quan đến điều kiện kinh tế, sự chăm sóc y tế và ảnh
hưởng lớn đến hiệu quả của các biện pháp điều trị mới.
Kết quả về đặc điểm khó thở, điểm mMRC phu hợp với các lựa
chọn BN chuẩn bị điểu trị giảm thể tích phổi.Kết quả về CAT và 6MWD cho thấy, BN BPTNMT nặng giảm khả năng gắng sức và chất
lượng cuộc sống giảm, tương tự: Sciurba F.C. và CS (2010)…
Số đợt bung phát trong 1 năm cao, tương tự nghiên cứu của
Phạm Kim Liên (2012), nhưng nhiều hơn của Burgel P-R.và CS
(2010). Điều này thể hiện trình độ nhận thức về BPTNMT cũng như
chất lượng chăm sóc y tế tại từng khu vực.
4.1.1.5. Phân nhóm bênh
̣ nhân nghiên cứu
- Xem thêm -