Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp ttton cho – nhận noãn tại bệnh viện phụ sản trung ương

  • Số trang: 163 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 42 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 27125 tài liệu

Mô tả:

0 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Bé y tÕ Trêng ®¹i häc y Hµ Néi ššš vò minh ngäc Nghiªn cøu hiÖu qu¶ cña ph¬ng ph¸p thô tinh trong èng nghiÖm cho – nhËn no·n t¹i bÖnh viÖn Phô s¶n Trung ¬ng luËn ¸n tiÕn sü y häc Hµ Néi - 2012 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Bé y tÕ Trêng ®¹i häc y Hµ Néi ššš vò minh ngäc nghiªn cøu hiÖu qu¶ cña ph¬ng ph¸p thô tinh trong èng nghiÖm cho – nhËn no·n t¹i bÖnh viÖn Phô s¶n Trung ¬ng Chuyªn ngµnh : Phô khoa M· sè : 62.72.13. 05 luËn ¸n tiÕn sü y häc Ngêi híng dÉn khoa häc: PGS. TS. NguyÔn ViÕt TiÕn TS. Ph¹m ThÞ Hoa Hång Hµ Néi - 2012 C¸c ch÷ viÕt t¾t AH BMI BT BT§N BVPST¦ BVBMVTSS CKKN : Assited hatching (Hç trî ph«i tho¸t mµng) : Body Mass Index (ChØ sè khèi lîng c¬ thÓ) : Buång trøng : Buång trøng ®a nang : BÖnh viÖn Phô S¶n Trung ¬ng : B¶o vÖ bµ mÑ vµ trÎ s¬ sinh : Chu kú kinh nguyÖt CNTC CS E2 FSH GnRH GnRHa GnRHant hCG HA HTSS ICSI IU IVF KTBT LH NMTC NST NXB PTTK QKBT TC TTTON : Chöa ngoµi tö cung : Céng sù : Estradiol : Follicle Stimulating Hormone : Gonadotropin Releasing Hormone : GnRH agonist (®ång vËn) : GnRH antagonist (®èi vËn) : human Chorionic Gonadotropin : HuyÕt ¸p : Hç trî sinh s¶n : Intracytoplasmic Sperm Injection : International unit - §¬n vÞ quèc tÕ : In - Vitro – Fertilization : KÝch thÝch buång trøng : Luteinizing Hormone : Niªm m¹c tö cung : NhiÔm s¾c thÓ : Nhµ xuÊt b¶n : PhÉu thuËt tiÓu khung : Qu¸ kÝch buång trøng : Tö cung : Thô tinh trong èng nghiÖm 1 §Æt vÊn ®Ò LÞch sö loµi ngêi ®îc tiÕp nèi, x· héi loµi ngêi ®îc tån t¹i lµ nhê cã sù sinh s¶n. Nh÷ng cÆp vî chång kh«ng thÓ sinh con ®îc thêng ph¶i chÞu nhiÒu ¸p lùc cña x· héi còng nh gia ®×nh, dßng hä nªn loµi ngêi tõ nh÷ng buæi s¬ khai ®· quan t©m t×m kiÕm ph¬ng ph¸p h÷u hiÖu ®Ó ®iÒu trÞ v« sinh vµ cã thÓ sinh con ®Ó "nèi dâi t«ng ®êng". Sù ra ®êi cña Louise Brown - em bÐ thô tinh trong èng nghiÖm (TTTON) ®Çu tiªn trªn thÕ giíi t¹i Anh n¨m 1978 thùc sù lµ mét phÐp nhiÖm mÇu kú diÖu mang l¹i niÒm h¹nh phóc lín lao ®îc lµm cha, lµm mÑ cho c¸c cÆp vî chång v« sinh tëng chõng nh hoµn toµn v« väng. Cïng víi sù ph¸t triÓn kh«ng ngõng cña c¸c kü thuËt TTTON, sù thµnh c«ng cña TTTON víi no·n ngêi cho vµ em bÐ ®Çu tiªn ra ®êi tõ kü thuËt nµy n¨m 1984 t¹i Monash, óc lµ mèc son rùc rì ®¸nh dÊu sù tiÕn bé vît bËc trong lÜnh vùc hç trî sinh s¶n, tháa m·n niÒm mong íc ®îc lµm mÑ cho hµng triÖu phô n÷ bÊt h¹nh kh«ng thÓ cã con b»ng chÝnh no·n cña m×nh [11], [127]. Víi tÝnh nh©n v¨n s©u s¾c, thÓ hiÖn sù t¬ng th©n t¬ng ¸i, chia sÎ niÒm h¹nh phóc ®îc lµm mÑ cña nh÷ng ngêi phô n÷ trong céng ®ång, kü thuËt ®· ngµy cµng ®îc ph¸t triÓn réng r·i vµ trë thµnh mét ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thêng quy ë c¸c trung t©m TTTON víi tû lÖ cã thai tõ 22 - 67% [14], [26], [32], [55], [105]. TiÕn kÞp víi c¸c tiÕn bé trong lÜnh vùc ®iÒu trÞ v« sinh trªn thÕ giíi, ViÖt Nam cho ®Õn hiÖn nay ®· cã 15 trung t©m TTTON ®Ó ®¸p øng nhu cÇu ®iÒu trÞ v« sinh cho hµng triÖu cÆp vî chång. ViÖc ¸p dông kü thuËt TTTON cho – nhËn no·n sÏ gi¶i quyÕt nhu cÇu rÊt lín tõ bÖnh nh©n vµ tõng bíc theo kÞp c¸c tiÕn bé trªn thÕ giíi trong lÜnh vùc nµy hiÖn nay. Ngµy 25/9/1998, Bé Y tÕ ®· cã c«ng v¨n sè 6680/YT – BVBMTE cho phÐp BÖnh viÖn Phô s¶n Tõ Dò tiÕn hµnh trêng hîp TTTON cho - nhËn no·n ®Çu tiªn. Em bÐ ®Çu tiªn ë ViÖt Nam ®îc ra ®êi b»ng ph¬ng ph¸p nµy t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Tõ Dò ®Çu n¨m 2000 ®· ®¸nh dÊu bíc ®ét ph¸ trong lÜnh vùc HTSS ë ViÖt Nam [11]. TiÕp theo ®ã, BÖnh viÖn Phô s¶n Trung ¬ng - trung t©m TTTON lín nhÊt miÒn B¾c ®· thùc hiÖn thµnh c«ng TTTON cho - nhËn no·n vµo n¨m 2002 [26]. Tuy nhiªn, cho ®Õn nay ë ViÖt Nam cha cã mét nghiªn cøu nµo ®¸nh gi¸ mét c¸ch toµn diÖn kÕt qu¶ cña ph¬ng ph¸p nµy. §Ó kh«ng ngõng n©ng cao chÊt lîng phôc vô bÖnh nh©n, ®Ó t×m hiÓu kÕt qu¶ vµ c¸c yÕu 2 tè ¶nh hëng lªn kÕt qu¶ cña ph¬ng ph¸p TTTON cho – nhËn no·n tõ ®ã rót ra kinh nghiÖm, n©ng tû lÖ thµnh c«ng cña ph¬ng ph¸p vµ më réng kü thuËt nµy cho c¸c trung t©m TTTON kh¸c ë ViÖt Nam, chóng t«i tiÕn hµnh ®Ò tµi "Nghiªn cøu hiÖu qu¶ cña ph¬ng ph¸p TTTON cho – nhËn no·n t¹i bÖnh viÖn Phô s¶n Trung ¬ng” víi c¸c môc tiªu sau: 1. M« t¶ mét sè ®Æc trng c¸ nh©n cña ngêi cho vµ ngêi nhËn trong c¸c trêng hîp TTTON cho – nhËn no·n. 2. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña ph¬ng ph¸p TTTON cho – nhËn no·n t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Trung ¬ng. 3. Ph©n tÝch mét sè yÕu tè tiªn lîng liªn quan ®Õn kÕt qu¶ cña ph¬ng ph¸p TTTON cho – nhËn no·n. 3 Ch¬ng 1 Tæng quan 1.1. §Þnh nghÜa c¸c kü thuËt thô tinh trong èng nghiÖm - Thô tinh trong èng nghiÖm (IVF - In vitro fertilization): lµ chäc hót mét hay nhiÒu no·n ®· trëng thµnh tõ buång trøng cho thô tinh víi tinh trïng (®· ®îc läc röa) trong èng nghiÖm. Sau khi no·n thô tinh ph¸t triÓn thµnh ph«i, chuyÓn ph«i tèt vµo buång tö cung ®Ó ph«i lµm tæ vµ ph¸t triÓn thµnh thai nhi [5], [27], [127]. - Tiªm tinh trïng vµo bµo t¬ng no·n (ICSI - Intracytoplasmic Sperm Injection): kü thuËt ICSI ®îc tiÕn hµnh nh mét trêng hîp TTTON th«ng thêng nhng ë giai ®o¹n thô tinh, chØ 01 tinh trïng ®îc tiªm trùc tiÕp vµo bµo t¬ng cña no·n díi sù hç trî cña hÖ thèng vi thao t¸c [5], [90], [127]. - Thô tinh trong èng nghiÖm cho - nhËn no·n (TTTON cho – nhËn no·n): lµ chäc hót no·n ®· trëng thµnh tõ buång trøng cña ngêi cho, sau ®ã cho thô tinh víi tinh trïng (®· ®îc läc röa) cña chång ngêi nhËn trong èng nghiÖm. Sau khi no·n thô tinh ph¸t triÓn thµnh ph«i, chuyÓn ph«i tèt vµo buång tö cung cña ngêi nhËn (®· ®îc chuÈn bÞ niªm m¹c tö cung) ®Ó ph«i lµm tæ vµ ph¸t triÓn thµnh thai nhi [13], [127]. H×nh 1.1. Thô tinh trong èng nghiÖm [22]. 1.2. tãm t¾t Quy tr×nh thô tinh trong èng nghiÖm cho – nhËn no·n 1.2.1. S¬ lîc t×nh h×nh thùc hiÖn TTTON cho – nhËn no·n 1.2.1.1. Trªn thÕ giíi 4 - C¸c níc Ch©u ¢u: thùc hiÖn TTTON cho – nhËn no·n tõ cuèi thËp niªn 80. §èi tîng cho no·n thêng trÎ ≤ 35 tuæi, nhËn no·n ≤ 50 tuæi. Ngêi cho vµ ngêi nhËn kh«ng cÇn ph¶i bÝ mËt vµ cã thÓ biÕt th«ng tin vÒ nhau. Cã thùc hiÖn chia no·n gi÷a nh÷ng ngêi lµm IVF. Tû lÖ cã thai cña xin no·n dao ®éng tõ 30 - 60%, tuú tõng trung t©m. Th«ng thêng ngêi xin no·n ph¶i tù chi tr¶ mäi phÝ tæn. Riªng ë Ph¸p th× nhµ níc chi tr¶ cho bÖnh nh©n, no·n xin ph¶i thô tinh víi tinh trïng t¹o ph«i ®Ó ®«ng ph«i 6 th¸ng sau ®ã xÐt nghiÖm l¹i HIV ©m tÝnh th× ph«i ®ã míi ®îc chuyÓn cho ngêi nhËn [2], [32], [55]. - C¸c níc Ch©u Mü: mét sè níc TTTON cho – nhËn no·n ph¶i ®¶m b¶o v« danh vµ ngêi cho no·n ®îc tr¶ chi phÝ kho¶ng 2500 ®« la Mü. Ngêi xin no·n ®îc t×m hiÓu mét sè chi tiÕt vÒ ngêi cho no·n. Ngêi cho no·n cã tuæi < 35 vµ ngêi nhËn cã khi ®Õn > 60 tuæi (ë Mü trêng hîp cã thai xin no·n ®Õn 63 tuæi). Tû lÖ cã thai kho¶ng 40 - 65% tuú tõng trung t©m [2], [105], [122]. 1.2.1.2. ViÖt Nam Thñ tôc ph¸p lý: theo nghÞ ®Þnh 12 cña chÝnh phñ vÒ sinh con theo ph¬ng ph¸p khoa häc th¸ng 2/2003 vµ Th«ng t híng dÉn cña Bé Y tÕ th¸ng 6/2003: ngêi cho vµ nhËn no·n ph¶i thùc hiÖn c¸c cam kÕt trªn nguyªn t¾c tù nguyÖn cho vµ nhËn no·n [21]. ë ViÖt Nam trêng hîp TTTON cho – nhËn no·n thµnh c«ng ®Çu tiªn n¨m 1999 vµ em bÐ ®Çu tiªn ®· ra ®êi ®Çu n¨m 2000 t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Tõ Dò [11] . 1.2.2. ChØ ®Þnh TTTON cho – nhËn no·n Phô n÷ cã chØ ®Þnh xin no·n thuéc 2 nhãm nguyªn nh©n: do buång trøng vµ kh«ng do buång trøng 1.2.2.1. Nguyªn nh©n do buång trøng a. Suy buång trøng: ®îc x¸c ®Þnh buång trøng kh«ng cßn chøc n¨ng víi triÖu chøng v« kinh vµ xÐt nghiÖm FSH m¸u > 40 IU/l [16], [31]. - Suy buång trøng sím: c¸c triÖu chøng trªn xuÊt hiÖn tríc 40 tuæi [31], [49]. - Suy buång trøng sau c¸c phÉu thuËt trªn buång trøng hoÆc ë vïng tiÓu khung [58], [62]. Suy buång trøng sau ®iÒu trÞ ho¸ chÊt, tia x¹ [132]. - M·n kinh sinh lý: lµ t×nh tr¹ng th«i hµnh kinh vÜnh viÔn, lµ mét v« kinh thø ph¸t bÞ suy gi¶m tù nhiªn ho¹t ®éng cña buång trøng vµ kh«ng håi phôc [16], [91], [93], [107], [127]. b. Kh«ng quan s¸t ®îc buång trøng trªn siªu ©m ®Çu dß ©m ®¹o [58], [62]. c. Dù tr÷ buång trøng gi¶m 5 - §¸p øng kÐm víi kÝch thÝch buång trøng: x¶y ra ë 15 – 20% c¸c chu kú cã kÝch thÝch buång trøng trong TTTON [8], [22], [78]. - Tuæi tiÒn m·n kinh: lµ giai ®o¹n chuyÓn tiÕp tõ thêi kú ho¹t ®éng sinh s¶n víi thêi kú m·n kinh thËt sù kÐo dµi kho¶ng 5 n¨m, cã thÓ bÖnh nh©n vÉn cßn kinh nhng kinh nguyÖt cã rèi lo¹n, xÐt nghiÖm néi tiÕt cho thÊy dù tr÷ buång trøng gi¶m (FSH > 10 IU/l). ë løa tuæi nµy muèn cã thai biÖn ph¸p tèi u lµ xin no·n lµm TTTON [17], [81], [106], [133]. 1.2.2.2. Kh«ng do buång trøng a. Phô n÷ cã bÊt thêng di truyÒn: ®ét biÕn nhiÔm s¾c thÓ (NST), chuyÓn ®o¹n NST, héi chøng Turner…(nh÷ng phô n÷ cã tö cung ®Ó cã thÓ mang thai ®îc) [13], [38], [127], [129]. b. ThÊt b¹i nhiÒu chu kú TTTON: TTTON xin no·n c¶i thiÖn c¬ héi cã thai cho c¸c chu kú TTTON thÊt b¹i nhiÒu lÇn [13], [45], [81]. 1.2.3. Tiªu chuÈn ngêi cho no·n HÇu hÕt c¸c trung t©m TTTON trªn toµn thÕ giíi ¸p dông c¸c tiªu chuÈn sau khi lùa chän ngêi cho no·n: - Tuæi 18 - 35. - Phô n÷ cã Ýt nhÊt mét con b×nh thêng khoÎ m¹nh. Con nhá nhÊt lín h¬n 12 th¸ng. Kh«ng ®ang cho con bó. - Kh«ng m¾c bÖnh lý néi ngo¹i khoa, bÖnh l©y truyÒn qua ®êng t×nh dôc, bÖnh lý di truyÒn. - XÐt nghiÖm néi tiÕt ®¸nh gi¸ chøc n¨ng buång trøng b×nh thêng. - Kh«ng cã tiÒn sö phÉu thuËt trªn buång trøng. Kh«ng cã khèi u buång trøng [2], [13], [35]. 1.2.4. Tiªu chuÈn ngêi nhËn no·n - §a sè c¸c trung t©m TTTON trªn thÕ giíi quy ®Þnh tuæi ngêi nhËn no·n tõ 18 - 50, cã mét sè trung t©m TTTON ë Ch©u Mü vÉn ¸p dông TTTON xin no·n cho mét sè phô n÷ trªn 50 tuæi [93]. - Cã 1 trong c¸c chØ ®Þnh xin no·n ë trªn. - Buång tö cung cã thÓ mang thai ®îc [2], [13], [35]. 1.2.5. Quy tr×nh thùc hiÖn 6 Quy tr×nh TTTON cho - nhËn no·n thùc hiÖn chuyÓn ph«i t¬i xin no·n Cho no·n KTBT + chäc hót no·n Chång ngêi nhËn no·n Vî nhËn no·n H×nh 1.2. Quy tr×nh TTTON cho - nhËn no·n [13] - Thñ tôc ph¸p lý: ngêi cho vµ nhËn no·n ph¶i thùc hiÖn c¸c cam kÕt trªn nguyªn t¾c tù nguyÖn vµ ®óng ph¸p luËt. - Kh¸m l©m sµng vµ thùc hiÖn c¸c xÐt nghiÖm ®Ó ®¶m b¶o ngêi cho vµ nhËn no·n ®óng tiªu chuÈn. - Sö dông néi tiÕt ®Ó ®iÒu chØnh chu kú kinh nguyÖt cña ngêi cho vµ ngêi nhËn no·n. - KÝch thÝch buång trøng cña ngêi cho no·n song song víi chuÈn bÞ niªm m¹c tö cung cña ngêi nhËn no·n b»ng néi tiÕt. - Chäc hót lÊy no·n cña ngêi cho. - Tinh trïng cña chång ngêi nhËn ®îc lÊy vµo ngµy ngêi cho chäc hót no·n. - Thô tinh trong èng nghiÖm no·n ngêi cho víi tinh trïng chång ngêi nhËn. - ChuyÓn ph«i vµo buång tö cung ngêi nhËn. Hç trî giai ®o¹n hoµng thÓ. - Thö thai vµ hç trî néi tiÕt thai kú nÕu cã thai [2], [13], [35]. 1.2.6. Lîi Ých cña kü thuËt TTTON cho – nhËn no·n - Sè lîng no·n cã ®îc nhiÒu vµ chÊt lîng no·n tèt h¬n do no·n ®îc lÊy tõ ngêi trÎ tuæi. - Kh¶ n¨ng no·n lÊy bÞ bÊt thêng nhiÔm s¾c thÓ thÊp h¬n do no·n ®îc lÊy tõ ngêi trÎ tuæi, do ®ã tû lÖ trÎ sinh ra bÞ dÞ tËt thÊp h¬n. - Sè lîng ph«i nhiÒu h¬n, chÊt lîng ph«i tèt h¬n do sè no·n chÊt lîng tèt nhiÒu h¬n. - Cã ph«i d ®îc tr÷ l¹nh ®Ó sö dông sau nµy lµm t¨ng kh¶ n¨ng cã thai cho mét lÇn xin no·n. 7 - Chi phÝ thÊp h¬n do sè thuèc sö dông ®Ó kÝch thÝch buång trøng cña ngêi cho no·n Ýt h¬n. - Tû lÖ cã thai cao h¬n, cã thÓ ®Õn 50% hoÆc cao h¬n [2], [13], [35], [111]. 1.3. Quy tr×nh chuÈn bÞ no·n ë ngêi cho no·n Quy tr×nh chuÈn bÞ no·n ë ngêi cho no·n lµ qu¸ tr×nh kÝch thÝch buång trøng ®Ó cã thÓ thu ®îc nhiÒu no·n cã chÊt lîng tèt. §Ó cã thuèc vµ ph¸c ®å kÝch thÝch phï hîp víi sinh lý cña ngêi phô n÷, c¸c nhµ khoa häc ®· dùa trªn nguyªn lý sù ®iÒu hoµ ho¹t ®éng sinh dôc n÷, sinh lý sù ph¸t triÓn nang no·n vµ no·n cña buång trøng trong chu kú kinh nguyÖt. 8 1.3.1. Sinh lý sù ®iÒu hoµ ho¹t ®éng sinh dôc n÷ Sù ®iÒu hoµ ho¹t ®éng sinh dôc n÷ lµ do trôc díi ®åi – tuyÕn yªn – buång trøng. 1.3.1.1. Vïng díi ®åi GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) ®îc bµi tiÕt tõ c¸c n¬ron cña vïng díi ®åi. T¸c dông cña GnRH lµ kÝch thÝch tÕ bµo thïy tríc tuyÕn yªn bµi tiÕt c¶ FSH vµ LH. V¾ng mÆt GnRH hoÆc nÕu ®a GnRH liªn tôc vµo m¸u ®Õn tuyÕn yªn th× c¶ FSH vµ LH ®Òu kh«ng ®îc bµi tiÕt [7], [10], [15], [56]. 1.3.1.2. TuyÕn yªn Thuú tríc tuyÕn yªn ®îc cÊu t¹o bëi nh÷ng tÕ bµo cã kh¶ n¨ng chÕ tiÕt nhiÒu lo¹i hormon kh¸c nhau, trong ®ã cã c¸c tÕ bµo bµi tiÕt hormon híng sinh dôc FSH vµ LH, trùc tiÕp ®iÒu hoµ qu¸ tr×nh bµi tiÕt hormon sinh dôc. - FSH: kÝch thÝch c¸c nang no·n ph¸t triÓn ®Æc biÖt lµ kÝch thÝch t¨ng sinh líp tÕ bµo h¹t ®Ó tõ ®ã t¹o thµnh líp vá (líp ¸o) cña nang no·n. - LH + Phèi hîp víi FSH lµm ph¸t triÓn nang no·n tiÕn tíi chÝn vµ g©y hiÖn tîng phãng no·n. + KÝch thÝch nh÷ng tÕ bµo h¹t vµ líp vá cßn l¹i ph¸t triÓn thµnh hoµng thÓ. + KÝch thÝch líp tÕ bµo h¹t cña nang no·n vµ hoµng thÓ bµi tiÕt Estrogen vµ Progesteron [7], [10], [15], [56]. 1.3.2. Sù h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn cña no·n bµo Vµo tuÇn thø 8 cña thêi kú ph«i thai, buång trøng ®îc h×nh thµnh do qu¸ tr×nh biÖt ho¸ cña tuyÕn sinh dôc trung tÝnh. C¸c nang no·n nguyªn thuû ®îc h×nh thµnh tõ c¸c d©y sinh dôc vá cña tuyÕn sinh dôc trung tÝnh. Mçi nang no·n nguyªn thñy gåm cã no·n bµo 1 ®ang ngõng ë cuèi giai ®o¹n tiÒn kú I vµ mét hµng tÕ bµo nang dÑt v©y xung quanh. Buång trøng cã rÊt nhiÒu nang no·n nguyªn thuû, sè lîng nang no·n nµy gi¶m rÊt nhanh theo thêi gian. ë tuÇn thø 30 cña thai nhi, c¶ 2 buång trøng cã kho¶ng 6.000.000 nang no·n nguyªn thuû, ®Õn tuæi dËy th× chØ cßn kho¶ng 40.000 nang. Trong suèt thêi kú sinh s¶n (30 n¨m) chØ cã kho¶ng 400 – 500 nang nµy ph¸t triÓn tíi chÝn vµ phãng no·n hµng th¸ng. Sè cßn l¹i bÞ tho¸i ho¸ [1], [3], [10], [18]. 1.3.2.1. Sù h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn cña dßng no·n Sù ph¸t triÓn cña no·n lµ sù h×nh thµnh, lín lªn vµ trëng thµnh cña no·n. Qu¸ tr×nh nµy b¾t ®Çu tõ rÊt sím trong bµo thai vµ chÊm døt vµo tuæi m·n kinh cña ngêi phô n÷, gåm cã 4 giai ®o¹n: 9 - Nguån gèc ngoµi c¬ quan sinh dôc cña tÕ bµo mÇm nguyªn thñy vµ sù di chuyÓn c¸c tÕ bµo mÇm vµo c¬ quan sinh dôc. - Sù gia t¨ng sè lîng c¸c tÕ bµo mÇm b»ng gi¸n ph©n. - Sù gi¶m chÊt liÖu di truyÒn b»ng gi¶m ph©n. - Sù trëng thµnh vÒ cÊu tróc vµ chøc n¨ng cña no·n. Nh÷ng no·n chøa trong c¸c nang no·n lµ nh÷ng tÕ bµo sinh dôc gäi lµ dßng no·n. Tõ ®Çu dßng ®Õn cuèi dßng cã: no·n nguyªn bµo, no·n bµo 1, no·n bµo 2 vµ no·n chÝn [1], [3]. H×nh 1.3. S¬ ®å qu¸ tr×nh t¹o no·n [1] 1.3.2.2. Sinh lý sù ph¸t triÓn nang no·n 10 No·n C¸c líp tÕ bµo h¹t quanh no·n Khoang chøa dÞch (Nang no·n ®Æc) C¸c líp tÕ bµo h¹t Mµng ®¸y TÕ bµo vá trong TÕ bµo vá ngoµi (Nang no·n cã hèc) H×nh 1.4. Sù ph¸t triÓn cña nang no·n trong chu kú kinh nguyÖt [10] Sù ph¸t triÓn cña nang no·n gåm mét chuçi c¸c sù kiÖn x¶y ra mét c¸ch cã trËt tù dÉn tíi sù phãng no·n ë gi÷a chu kú, bao gåm: sù huy ®éng c¸c nang no·n (recruitment), sù chän läc nang no·n (selection), sù vît tréi cña mét nang no·n (dominance), sù tho¸i ho¸ cña nang no·n (atresia) vµ sù phãng no·n (ovulation) [7], [10], [18], [56]. Qu¸ tr×nh nµy b¾t ®Çu tõ sù ph¸t triÓn cña nang no·n nguyªn thñy (primordial follicle), qua c¸c giai ®o¹n nang no·n s¬ cÊp (preantral follicle), nang no·n thø cÊp (antral follicle) vµ nang tríc phãng no·n (Graafian follicle hay preovulatory follicle) [7], [10], [18], [56]. a. Sù huy ®éng c¸c nang no·n Cã kho¶ng vµi tr¨m nang no·n nguyªn thñy ®îc huy ®éng vµo nhãm nang no·n ph¸t triÓn ®Ó sau kho¶ng 12 tuÇn cã mét nang no·n ®¹t ®Õn giai ®o¹n trëng thµnh vµ phãng no·n. Sù ph¸t triÓn tiÕp theo cña c¸c nang no·n nguyªn thñy ®îc huy ®éng phô thuéc vµo hormon ë cuèi chu kú kinh nguyÖt. Sù tho¸i ho¸ cña hoµng thÓ dÉn tíi sù t¨ng nång ®é FSH, kho¶ng 1 ngµy tríc khi b¾t ®Çu chu kú míi FSH t¨ng lµm khëi ph¸t sù ph¸t triÓn cña c¸c nang no·n. Khi c¸c nang no·n thø cÊp ®· ®îc huy ®éng, c¸c nang nµy sÏ ph¸t triÓn vÒ kÝch thíc vµ chøc n¨ng chÕ tiÕt hormon. C¸c tÕ bµo h¹t vµ c¸c tÕ bµo vá nang bªn ngoµi cña mµng ®¸y gia t¨ng sè lîng vµ cã sù t¹o khoang chøa dÞch bªn trong nang. C¸c tÕ bµo h¹t chÞu tr¸ch nhiÖm dinh dìng cho sù ph¸t triÓn cña no·n vµ thµnh phÇn cña dÞch nang chñ yÕu lµ c¸c chÊt thÊm tõ huyÕt t¬ng vµo. V× vËy, mçi no·n ®îc bao quanh bëi mét m«i trêng ®ång nhÊt. Song song víi sù ph¸t triÓn vÒ kÝch thíc, chøc n¨ng chÕ tiÕt hormon cña c¸c nang no·n còng ®îc ph¸t triÓn. FSH chñ yÕu t¸c dông trªn tÕ bµo h¹t, trong khi LH t¸c 11 dông chñ yÕu trªn tÕ bµo vá vµ mét phÇn trªn tÕ bµo h¹t. LH g¾n vµo thô thÓ cña nã trªn tÕ bµo vá kÝch thÝch tÕ bµo vá s¶n xuÊt Androgen (chñ yÕu lµ Androstenedion vµ Testosteron) tõ Cholesterole. Androgen ®îc s¶n xuÊt tõ tÕ bµo vá ®îc hÊp thu vµo dÞch nang vµ sau ®ã ®îc tÕ bµo h¹t chuyÓn ho¸ thµnh Estradiol (E2) [7], [10], [18], [56]. b. Sù chän läc nang no·n Kho¶ng ngµy 7 cña chu kú, sù chän läc cña nang no·n ®îc tiÕn hµnh. Mét sè nang no·n trong sè c¸c nang thø cÊp sÏ ®îc chän läc ®Ó chuÈn bÞ cho sù phãng no·n sau nµy. C¸c nang no·n nµy thêng lµ c¸c nang ®¸p øng tèt víi t¸c dông cña FSH, cã nhiÒu thô thÓ cña FSH trªn c¸c tÕ bµo h¹t vµ chÕ tiÕt nhiÒu Estradiol [7], [10], [18], [56]. c. Sù vît tréi cña mét nang no·n Kho¶ng ngµy 8 - 10 cña chu kú, mét nang no·n ®· ®îc chän läc sÏ vît tréi h¬n nh÷ng nang kh¸c ®ã lµ do Estradiol t¨ng sÏ h¹n chÕ gi¶i phãng FSH tõ tuyÕn yªn, tõ ®ã lµm h¹n chÕ s¶n xuÊt Estradiol. B»ng c¸ch nµy, Estradiol ®· tù h¹n chÕ sù tæng hîp chÝnh nã (håi t¸c ©m tÝnh). V× vËy sù ph¸t triÓn cña c¸c nang bÞ h¹n chÕ mµ chØ cã mét nang tréi cã thÓ tiÕp tôc ph¸t triÓn víi nång ®é FSH thÊp h¬n do cã sù t¨ng vÒ sè lîng c¸c thô c¶m víi FSH [7], [10], [18], [56]. d. Sù tho¸i ho¸ cña nang no·n Trong nang no·n vît tréi, ho¹t ®éng chÕ tiÕt ra Estradiol t¨ng rÊt nhanh, ®ång thêi díi t¸c dông cña FSH, nang no·n vît tréi tiÕt ra Inhibin. Inhibin øc chÕ sù chÕ tiÕt FSH cña tuyÕn yªn, lµm cho c¸c nang kh¸c thiÕu FSH, lµm gi¶m kh¶ n¨ng chÕ tiÕt Estradiol cña c¸c nang kh¸c, dÉn ®Õn sù tÝch lòy cña Androgen vµ tho¸i ho¸ cña c¸c nang kh¸c [7], [10], [18], [56]. e. Sù chÝn muåi cña nang no·n, phãng no·n Sù ph¸t triÓn cña nang tréi sÏ ®¶m b¶o lîng Estradiol t¨ng liªn tôc. Sau ®ã c¸c thô c¶m cña LH xuÊt hiÖn trªn tÕ bµo h¹t. Khi lîng Estradiol trong m¸u t¨ng trªn møc cè ®Þnh trong vµi giê th× c¬ chÕ håi t¸c ©m tÝnh lªn tuyÕn yªn thay ®æi thµnh håi t¸c d¬ng tÝnh Estradiol kh«ng cßn h¹n chÕ ®îc sù gi¶i phãng LH l©u mµ cßn kÝch thÝch chÕ tiÕt LH. Do vËy, xung lîng LH còng t¨ng lªn c¶ vÒ tÇn sè vµ biªn ®é, sù gi¶i phãng LH t¨ng lªn dÉn ®Õn hiÖn tîng ph©n bµo gi¶m nhiÔm (sù trëng thµnh no·n). Díi t¸c dông cña LH, nang no·n cµng chÝn nhanh, låi ra phÇn ngo¹i vi cña buång trøng råi vì, phãng no·n ra ngoµi. Sù phãng no·n b¾t ®Çu kho¶ng 34 - 36 giê sau møc LH b¾t ®Çu t¨ng. Sau khi LH ®¹t tíi møc cao nhÊt, lîng LH tôt nhanh xuèng ngang víi møc LH ë thêi ®iÓm b¾t ®Çu chu kú kinh nguyÖt [7], [10], [18], [56]. 12 1.3.3. KÝch thÝch buång trøng (KTBT) ë ngêi cho no·n 1.3.3.1. Môc ®Ých cña kÝch thÝch buång trøng Nh»m t¨ng sè lîng nang no·n ph¸t triÓn ë c¶ 2 buång trøng trong chu kú ®iÒu trÞ TTTON cho – nhËn no·n, sè no·n vµ sè ph«i thu ®îc sÏ nhiÒu h¬n. Tõ ®ã cã thÓ chuyÓn vµo buång tö cung nhiÒu h¬n mét ph«i vµ cã c¬ héi ®Ó chän lùa ®îc nhiÒu ph«i chÊt lîng tèt, cã kh¶ n¨ng lµm tæ cao. H¬n n÷a, sè ph«i tèt cßn l¹i sau chuyÓn ph«i cßn cã thÓ tr÷ l¹nh vµ sö dông l¹i sau nµy, gãp phÇn gia t¨ng kh¶ n¨ng cã thai cho ngêi nhËn no·n víi mét lÇn xin no·n [10], [23], [25], [44], [127]. 1.3.3.2. Nguyªn lý cña sù KTBT - Gia t¨ng sè lîng c¸c nang no·n nhá ph¸t triÓn ®Õn giai ®o¹n trëng thµnh. - Vît qua giai ®o¹n chän läc vµ vît tréi cña c¸c nang no·n. - Gi¶m ®i sù tho¸i ho¸ cña c¸c nang no·n vµ v× thÕ nhiÒu nang no·n ph¸t triÓn ®Õn giai ®o¹n trëng thµnh [10], [25], [44], [127]. 13 1.3.3.3. C¸c thuèc ®îc sö dông trong c¸c ph¸c ®å KTBT cña chu kú cho no·n. a. ChÊt ®ång vËn (Agonist) cña Gonadotropin Releasing Hormone (GnRHa) H×nh 1.5. CÊu tróc GnRHa [56] GnRHa lµ nh÷ng chÊt tæng hîp cã cÊu tróc gåm mét chuçi polypeptid gåm 10 acid amin, t¬ng tù nh GnRH trong c¬ thÓ ngêi. Tuy nhiªn, ngêi ta thay thÕ 2 acid amin ë vÞ trÝ sè 6 vµ sè 10. C¸c GnRHa cã t¸c dông sinh häc vµ thêi gian t¸c dông cao h¬n rÊt nhiÒu lÇn so víi GnRH trong c¬ thÓ. GnRHa khi tiªm vµo c¬ thÓ, ban ®Çu sÏ cã t¸c dông lµm t¨ng tiÕt FSH, LH trong mét thêi gian ng¾n. Tuy nhiªn, sau ®ã nÕu cho liªn tôc, nã lµm gi¶m dÇn c¸c chøc n¨ng vµ sè lîng c¸c thô thÓ cña GnRH ë tÕ bµo dÉn ®Õn viÖc tuyÕn yªn gi¶m ®¸p øng víi GnRH vµ gi¶m tiÕt FSH, LH. Do ®ã khi dïng GnRHa kÐo dµi phèi hîp víi FSH ®Ó KTBT sÏ gióp lo¹i bít c¸c t¸c dông kh«ng cã lîi cña LH nång ®é cao ®Õn sù ph¸t triÓn c¸c nang no·n [27], [50], [56], [126]. GnRHa thêng ®îc ®ãng díi d¹ng: d¹ng tiªm mçi ngµy vµ d¹ng phãng thÝch chËm, liªn tôc trong 1 th¸ng. LiÒu lîng sö dông tïy thuéc vµo ho¹t tÝnh sinh häc cña tõng lo¹i [27], [50], [56], [126]. Cã ba c¸ch sö dông GnRHa: tiªm thuèc t¸c dông kÐo dµi (1 liÒu duy nhÊt). Tiªm liÒu thÊp hµng ngµy cho ®Õn tËn ngµy tiªm hCG. Sö dông chÕ phÈm díi d¹ng khÝ dung, lo¹i nµy dÔ sö dông cho ngêi bÖnh nhng Ýt ®îc a chuéng v× liÒu thuèc ®a vµo kh«ng æn ®Þnh. C¸c chÕ phÈm GnRHa hiÖn cã: Decapeptyl 0,1 mg, Decapeptyl Depot 3 mg, Suprefact 6 ml, Diphereline 0,1 mg [4], [27], [56], [126]. * T¸c dông kh«ng mong muèn: Nãng bõng, suy nhîc, kh« ©m ®¹o, nguy c¬ lo·ng x¬ng khi dïng kÐo dµi [4]. b. ChÊt ®èi vËn (antagonist) Gonadotropin Releasing Hormone (GnRHant) 14 C¸c chÊt ®èi vËn GnRH còng cã cÊu tróc t¬ng tù víi GnRH, nhng nhiÒu vÞ trÝ acid amin bÞ thay ®æi h¬n. C¸c chÊt ®èi vËn GnRH kh«ng lµm t¨ng tiÕt FSH vµ LH, ngîc l¹i øc chÕ c¹nh tranh víi GnRH t¹i thô thÓ lµm øc chÕ tøc th× ho¹t ®éng cña tuyÕn yªn, gi¶m tiÕt FSH, LH trong vßng 6 – 8 giê sau tiªm thuèc. Do ®ã, khi tiªm chÊt ®èi vËn GnRH, sù chÕ tiÕt FSH vµ LH néi sinh sÏ bÞ øc chÕ lËp tøc. §iÒu nµy gióp ta kiÓm so¸t ®îc LH c¬ thÓ khi KTBT. Khi phèi hîp víi FSH ®Ó kÝch thÝch buång trøng, chÊt ®èi vËn GnRH chØ cÇn ®îc tiªm quanh thêi ®iÓm cã nguy c¬ xuÊt hiÖn ®Ønh LH néi sinh [29], [50], [56], [125]. GnRH antagonist ®îc sö dông trong c¸c ph¸c ®å kÝch thÝch buång trøng hiÖn nay gåm: Ganirelix (Orgalutran cña Organon) vµ Cetrorelix (Cetrotide cña Serono) lµ c¸c chÊt ®èi vËn thÕ hÖ thø ba ®îc ®a vµo sö dông trong kho¶ng vµi n¨m gÇn ®©y víi hiÖu qu¶ cao vµ t¸c dông phô rÊt thÊp. LiÒu sö dông hiÖn nay thêng lµ 0,25 mg mçi ngµy tiªm díi da [4], [29], [56], [125]. c. Follicle Stimulating Hormone t¸i tæ hîp (FSHr) H×nh 1.6. CÊu tróc 3 chiÒu vµ cÊu tróc ho¸ häc cña FSH [56] Níc tiÓu ngêi thêng chøa nhiÒu c¸c t¹p chÊt, kh«ng thÓ lo¹i ®îc hoµn toµn trong qu¸ tr×nh chiÕt xuÊt. Ngêi ta còng lo ng¹i sù t¹p nhiÔm trong níc tiÓu ngêi trong qu¸ tr×nh thu thËp, qu¶n lý vµ chiÕt xuÊt gonadotropins. §ång thêi ®Ó ®¶m b¶o nguån cung cÊp FSH æn ®Þnh phôc vô nhu cÇu sö dông ngµy cµng t¨ng, vµo ®Çu nh÷ng n¨m 90, FSH tinh khiÕt ®îc tæng hîp b»ng c«ng nghÖ t¸i tæ hîp ®· ®îc giíi thiÖu vµ ®a vµo sö dông KTBT [4], [29], [56], [87]. FSHr ®îc s¶n xuÊt díi d¹ng èng, dïng tiªm díi da, víi liÒu lîng rÊt ®a d¹ng tõ 50 IU (®¬n vÞ quèc tÕ) ®Õn 600 IU díi c¸c tªn biÖt dîc: Puregon (cña Organon), Gonal - F (cña Serono). Ngoµi ra, gÇn ®©y cßn cã d¹ng ®ãng èng lín ®Õn 1200 IU [4], [29], [56]. 15 Sö dông FSH t¸i tæ hîp cã t¸c dông: kÝch thÝch ph¸t triÓn c¸c nang no·n, tr¸nh ®îc LH ngo¹i sinh, gi¶m sù xuÊt hiÖn ®Ønh LH, tr¸nh ®îc hiÖn tîng hoµng thÓ hãa sím, c¶i thiÖn ®îc chÊt lîng no·n [4], [29], [56]. LiÒu thuèc sö dông phô thuéc yÕu tè tiÒn sö, tuæi, chøc n¨ng cña BT vµ c©n nÆng cña bÖnh nh©n [4], [29], [56]. * Chèng chØ ®Þnh: - U buång trøng, u vó, u tö cung, u tuyÕn yªn, u vïng díi ®åi. - Phô n÷ cã thai, cho con bó. - XuÊt huyÕt ©m ®¹o kh«ng râ nguyªn nh©n. - DÞ øng thµnh phÇn cña thuèc. - Suy buång trøng nguyªn ph¸t. - Nang buång trøng hoÆc buång trøng to bÊt thêng kh«ng ph¶i do buång trøng ®a nang. - DÞ d¹ng c¬ quan sinh dôc kh«ng thÝch hîp cho viÖc cã thai [4]. * T¸c dông kh«ng mong muèn: - Héi chøng qu¸ kÝch buång trøng. - Ph¶n øng t¹i chç tiªm: th©m tÝm, ®au, ®á, sng, ngøa [4]. d. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) H×nh 1.7. CÊu tróc ho¸ häc vµ cÊu tróc 3 chiÒu cña hCG [56] hCG lµ mét gonadotropin do rau thai tiÕt ra, do cÊu tróc ho¸ häc cã chøa chuçi  hoµn toµn t¬ng tù nh LH, nªn cã thÓ g©y ®¸p øng t¬ng tù LH lªn nang no·n vµ no·n. MÆt kh¸c, hCG dÔ chiÕt xuÊt, t¸c dông sinh häc m¹nh h¬n vµ thêi gian t¸c dông kÐo dµi h¬n, nªn thêng ®îc sö dông thay thÕ LH ®Ó kÝch 16 thÝch sù ph¸t triÓn cña no·n vµ g©y phãng no·n. HCG thêng ®îc cho vµo thêi ®iÓm nang no·n ®· ph¸t triÓn tèt vµ chuÈn bÞ phãng no·n. LiÒu sö dông thêng 5.000 hoÆc 10.000 IU. C¸c chÕ phÈm hCG hiÖn cã: Pregnyl (cña Organon), Profasi (cña Serono) [4], [29], [56], [87]. * Chèng chØ ®Þnh: Nghi ngê khèi u phô thuéc androgen. * ThËn träng: Suy tim, suy thËn, cao huyÕt ¸p, ®éng kinh, ®au nöa ®Çu. §a phãng no·n. Héi chøng qu¸ kÝch buång trøng [4]. * T¸c dông kh«ng mong muèn: Gi÷ níc vµ muèi. Næi sÈn ngoµi da [4]. 1.3.3.4. C¸c ph¸c ®å kÝch thÝch buång trøng trong chu kú cho no·n. Cã rÊt nhiÒu ph¸c ®å KTBT trong hç trî sinh s¶n. Tuy nhiªn, trong chu kú cho no·n chñ yÕu dïng 3 ph¸c ®å sau ®Ó KTBT tuú thuéc tõng ®èi tîng cho no·n ®Ó thu ®îc ®ñ sè no·n chÊt lîng tèt dïng cho ngêi xin no·n mµ gi¶m tèi ®a t¸c dông phô ®èi víi ngêi cho no·n. 17 a. Ph¸c ®å dµi GnRHa ®îc sö dông tõ giai ®o¹n hoµng thÓ hay tõ ®Çu chu kú tríc. Ph¸c ®å nµy chØ sö dông t¸c dông øc chÕ cña GnRHa [50]. u: + Ph¸c ®å dµi ®· h¹n chÕ gÇn nh hoµn toµn hiÖn tîng phãng no·n hoµng thÓ ho¸ sím (chØ cßn 1 - 2%), gi¶m sè chu kú ph¶i ngng do phãng no·n sím, t¨ng sè no·n thu ®îc trong mét chu kú vµ tû lÖ no·n trëng thµnh cao. §iÒu nµy gióp lµm t¨ng sè ph«i cã ®îc trong mét lÇn KTBT [9], [22], [24], [29]. + Gióp c¸c b¸c sÜ chñ ®éng trong viÖc lªn ch¬ng tr×nh vµ s¾p xÕp bÖnh nh©n. Nhîc: + Do øc chÕ gÇn nh hoµn toµn tuyÕn yªn, do ®ã ph¶i t¨ng lîng FSH ngo¹i sinh ®Ó KTBT dÉn ®Õn t¨ng gi¸ thµnh ®iÒu trÞ [9], [22], [24], [29]. + Thêi gian dïng thuèc dµi trung b×nh kho¶ng 23 ngµy, sè mòi tiªm trung b×nh kho¶ng 34 mòi [22]. ChØ ®Þnh: trÎ tuæi, chøc n¨ng buång trøng tèt, BT§N [22], [25]. N1/N21 chu kú kinh nguyÖt LH < 5 IU/l E2 < 50 pg/ml hCG GnRHa FSH th¸ng ®å dµi [22] H×nh 1.8. S¬ ®å1ph¸c C¸ch dïng thuèc + B¾t ®Çu tõ ngµy 21 (hoÆc ngµy 1) chu kú dïng GnRHa ®Ó øc chÕ tuyÕn yªn, thêi gian thêng 12 – 14 ngµy. + Tõ ngµy 12 dïng thuèc, xÐt nghiÖm E2 vµ LH, khi E2 < 50 pg/ml vµ LH < 5 IU/l chuyÓn thuèc KTBT: GnRHa gi¶m liÒu ®i cßn 1/2 kÕt hîp cho FSH ®Ó KTBT. LiÒu FSH phô thuéc vµo tuæi, xÐt nghiÖm néi tiÕt (XNNT), nang c¬ së buång trøng (BT), tiÒn sö KTBT. Th«ng thêng liÒu khëi ®Çu cña ph¸c ®å dµi lµ 150 IU/ngµy [22], [25], [29], [127]. b. Ph¸c ®å ng¾n GnRHa ®îc cho tõ ®Çu chu kú kinh nguyÖt kÕt hîp víi FSH.
- Xem thêm -