Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O TR NG Đ I H C THĔNG LONG ============0============ KHÓA LU N T T NGHI P NGHIÊN C U HI U QU C A KHÁNG SINH D PHÕNG TRONG CH N ĐOÁN VÀ CAN THI P N I M CH Sinh viên th c hi n: Đ Th Hi n Mã sinh viên: B00233 Chuyên ngành: Đi u d ng đa khoa Hà N i 2013 B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O TR NG Đ I H C THĔNG LONG KHOA KHOA H C S C KH E B MÔN ĐI U D NG ====0==== Đ TH HI N Mã sinh viên : B00233 NGHIÊN C U HI U QU C A KHÁNG SINH D PHÕNG TRONG CH N ĐOÁN VÀ CAN THI P N I M CH Đ TÀI T T NGHI P : C Ng NHÂN H VLVH i HDKH: Th c sỹ. Bác sỹ Đ ng Vi t Đ c Hà N i - Tháng 11 nĕm 2013 Thang Long University Library Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận đ ợc sự giúp đỡ và tạo điều kiện của các cấp lãnh đạo, các Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể và cá nhân đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Tr ờng Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cho phép tôi đ ợc tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Phạm Thị Minh Đức. Tr ởng khoa Khoa Học Sức Khỏe - Tr ờng Đại Học Thăng Long , cùng các Thầy, Cô Bộ môn Điều d ỡng - Tr ờng Đại học Thăng Long là những ng ời đã mở ra cho tôi một con đ ờng mới, trang bị cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập. Giúp tôi có một hành trang vững b ớc hơn trong t ơng lai. Chắc chắn rằng tôi sẽ không có đủ điều kiện để học tập và thực hiện khóa luận nếu không nhận đ ợc sự động viên, hợp tác và tạo mọi điều kiện từ Ban giám đốc và tập thể Bác sỹ, Điều d ỡng khoa Nội Tim mạch - Viện Tim mạch Quân Đội Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108. Tôi xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc tới Đại tá . PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn; Thiếu tá. ThS. BS. Đặng Việt Đức đã định h ớng học tập, nghiên cứu và tận tình h ớng dẫn để tôi hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành khóa luận. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, anh chị em, cùng tập thể lớp KTC4 - Tr ờng Đại học Thăng Long đã luôn là điểm tựa vững chắc giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, tháng 11 năm 2013 Tác giả Đỗ Thị Hiến THU T NG Tên đ y đ Đái tháo đ ng VI T T T Ký hi u vi t t t ĐTĐ Động m ch vành ĐMV Kháng sinh dự phòng KSDP Kháng sinh đi u tr KSĐT Nhi m khuẩn b nh vi n NKBV Nhi m khuẩn v t m NKVM Nh i máu c tim NMCT Tĕng huy t áp THA Thang Long University Library M CL C Trang phụ bìa L ic m n Danh mục vi t tắt Mục lục Danh mục b ng Danh mục hình Trang Đ T V N Đ ................................................................................................................ 1 CH NG 1: T NG QUAN TÀI LI U .................................................................... 3 1.1. Nhi m khuẩn v t m ............................................................................................. 3 1.1.1. T ng quan nhi m khuẩn v t m ..................................................................... 3 1.1.2. Những y u t nguy c liên quan đ n NKVM [2]........................................... 3 1.2. Kháng sinh dự phòng ............................................................................................ 6 1.2.1. Khái ni m kháng sinh dự phòng..................................................................... 6 1.2.2. Thu c dùng trong kháng sinh dự phòng......................................................... 7 1.3. Các kỹ thu t chẩn đoán và can thi p nội m ch trong nghiên c u ........................ 7 1.3.1. Kỹ thu t chụp và can thi p động m ch vành [9] ............................................ 7 1.3.2. Kỹ thu t thĕm dò đi n sinh lý tim và tri t phá bằng sóng tần s Radio [6] ... 9 1.3.3. Kỹ thu t đi u tr b nh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ [6] ............................ 10 1.4. Các nghiên c u kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và can thi p nội m ch ............. 11 1.4.1. Các nghiên c u trên th giới ........................................................................ 11 1.4.2. Các nghiên c u CH NG 2: Đ I T 2.1. Đ i t 2.2. Ph Vi t Nam ......................................................................... 12 NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U .......................... 13 ng nghiên c u ......................................................................................... 13 ng pháp nghiên c u .................................................................................... 13 2.2.1. Thi t k nghiên c u ...................................................................................... 13 2.2.2. Nội dung nghiên c u .................................................................................... 13 2.2.3. Quy trình đi u d ng chuẩn b b nh nhân tr ớc th thu t .......................... 15 2.2.4. Quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên c u .............................. 16 2.4. Xử lý s li u ........................................................................................................ 17 CH NG 3: K T QU NGHIÊN C U ................................................................ 18 3.1. Đ c điểm chung c a b nh nhân nghiên c u ....................................................... 18 3.1.1. Phân b tu i và giới c a b nh nhân nghiên c u........................................... 18 3.1.2. Đ c điểm b nh lý k t h p c a b nh nhân nghiên c u.................................. 18 3.1.3. Đ c điểm ch đ nh kỹ thu t chẩn đoán và can thi p nội m ch b nh nhân nghiên c u .............................................................................................................. 19 3.1.4 Đ c điểm đánh giá b nh nhân tr ớc th thu t theo thang điểm ASA ........... 19 3.1.5 Đ c điểm phân lo i ph u thu t c a b nh nhân nghiên c u ........................... 20 3.1.6 Đ c điểm các y u t đánh giá tình tr ng nhi m khuẩn tr ớc th thu t......... 20 3.2. Đ c điểm dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên c u ..................................... 21 3.2.1. Đ c điểm quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên c u ............... 21 3.2.2. So sánh hi u qu đi u tr KSDP đ ng u ng và đ ng tiêm trong nghiên c u . 22 3.2.3. Đánh giá hi u qu c a KSDP sau theo dõi 30 ngày ..................................... 23 CH NG 4: BÀN LU N ...................................................................................... 24 4.1. Đ c điểm chung c a nhóm b nh nhân nghiên c u ............................................. 24 4.2. Đ c điểm dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên c u ..................................... 26 4.3. Hi u qu c a kháng sinh dự phòng đ ng u ng và đ ng tiêm trong nghiên c u.............................................................................................................................. 27 K T LU N ........................................................................................................... 29 1. Đánh giá đ c điểm sử dụng kháng sinh dự phòng b nh nhân nghiên c u ......... 29 2. Đánh giá hi u qu c a kháng sinh dự phòng trên b nh nhân nghiên c u ............. 30 KI N NGH ........................................................................................................... 31 TÀI LI U THAM KH O Phụ lục 1: B nh án nghiên c u Phụ lục 2: Danh sách b nh nhân nghiên c u Thang Long University Library DANH M C CÁC B NG Trang B ng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình tr ng b nh nhân tr ớc ph u thu t …. 4 B ng 2: Phân lo i ph u thu t theo Altemeier .....................................................5 DANH M C CÁC HÌNH Trang Hình 1: Động m ch quay và động m ch đùi .......................................................8 Hình 2: Kỹ thu t chụp động m ch vành và can thi p nong đ t stent ..................9 Hình 3: Đ ng vào động, tĩnh m ch đùi và dụng cụ c a kỹ thu t ....................10 Hình 4: Kỹ thu t thĕm dò đi n sinh lý tim và đi u tr bằng nĕng l ng tần s Radio ..................................................................................................................10 Hình 5: Kỹ thu t bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ ........................................11 Hình 6: Chuẩn b b nh nhân ..............................................................................14 Hình 7: Chuẩn b các v trí đ ng vào c a th thu t ........................................14 Hình 8: Kỹ thu t chụp và can thi p động m ch vành .......................................15 Đ TV NĐ Nhi m khuẩn B nh vi n (NKBV) là một trong các nguyên nhân hàng đầu đe dọa s c kh e c a ng i b nh; không ch làm tĕng t l tử vong, t l bi n ch ng và ngày nằm đi u tr , NKBV còn làm tĕng m c sử dụng kháng sinh, sự kháng thu c c a vi sinh v t, chi phí dùng thu c và đ c bi t làm tĕng gánh n ng b nh t t cho c ng i b nh và h th ng y t . Trong NKBV, nhi m khuẩn v t m (NKVM) là lo i nhi m khuẩn r t hay g p. T i Mỹ, hàng nĕm có kho ng 2-5% NKVM trong 16 tri u ca ph u thu t, chi m t l th hai trong các lo i NKBV [22]. Vi t Nam là một Qu c gia đang phát triển, tỷ l NKVM cao h n r t nhi u so với những n ớc phát triển. Nghiên c u nĕm 2008 t i 8 B nh vi n phía Bắc cho th y, t l NKVM hi n mắc là 10,5% [4]. Đi u tra cắt ngang tháng 06/2010 t i B nh vi n T QĐ 108 cho th y NKVM chi m tới 23,5% các lo i NKBV [7]. Ngĕn ngừa NKVM là đi u ki n cần thi t để ph u thu t đ t k t qu , bao g m nhi u m t trong t ch c và đi u hành b nh vi n từ trang b , hu n luy n, kiểm nhi m đ n áp dụng các kỹ thu t vô trùng, trong đó kháng sinh dự phòng là một trong các bi n pháp kể trên. Kháng sinh dự phòng (KSDP) là đi u tr ngắn h n bắt đầu ngay tr ớc ph u thu t, là một bi n pháp tr giúp trong th i điểm cụ thể, nhằm gi m bớt kh i l ng vi khuẩn xâm nhi m trong th i gian ph u thu t [14]. Các nghiên c u trên th giới và Vi t Nam cho th y, n u chúng ta áp dụng đúng, KSDP r t có hi u qu , ti t ki m và an toàn. Trong những th p k gần đây, cùng với sự phát triển c a kinh t xã hội và những thay đ i trong l i s ng, c c u mô hình b nh t t và tử vong đã thay đ i cĕn b n. B nh tim m ch đã tr thành nguyên nhân hàng đầu d n tới tử vong và đang tr thành đ i d ch c a th i đ i. Đầu th kỷ 20, tử vong do b nh tim m ch ch chi m 10%, đ n đầu th kỷ 21 con s này là 50% các n ớc phát triển và 25% các n ớc đang phát triển [11]. Với sự phát triển c a khoa học kỹ thu t, sử dụng ng thông qua đ m ch máu đang là ph ng pháp chi m u th v t trội trong chẩn đoán và đi u tr các b nh lý tim m ch. T i các trung tâm tim m ch lớn, s l đ ng ng b nh nhân có ch đ nh và c thực hi n kỹ thu t không ngừng gia tĕng với các kỹ thu t ch y u nh : chụp động m ch vành, can thi p nong và đ t stent động m ch vành; thĕm dò đi n sinh lý 1 Thang Long University Library tim và đi u tr bằng nĕng l ng sóng tần s Radio; thông tim và đi u tr các b nh lý tim bẩm sinh... Tuy nhiên, vi c nghiên c u v tình tr ng nhi m khuẩn và đáng giá hi u qu c a kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và đi u tr can thi p nội m ch v n ch a đ quan tâm. Hi n t i, c Vi t nam ch a có báo cáo nào nghiên c u v v n đ này. Vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài: "Nghiên c u hi u qu c a kháng sinh d phòng trong ch n đoán và đi u tr can thi p n i m ch" nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm của đối t ợng nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch. 2. So sánh hiệu quả điều trị kháng sinh dự phòng đ ờng uống với kháng sinh dự phòng đ ờng tiêm trong chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch 2 CH NG 1: T NG QUAN TÀI LI U 1.1. Nhi m khu n v t m 1.1.1. T ng quan nhi m khu n v t m Nhi m khuẩn v t m (NKVM) là những nhi m khuẩn t i v t m xu t hi n trong vòng 30 ngày sau ph u thu t đ i với các ph u thu t không c y ghép và trong vòng một nĕm sau ph u thu t với các ph u thu t có c y ghép. Hi n nay, theo các nghiên c u trên th giới và Vi t Nam đ u cho th y, NKVM là lo i nhi m khuẩn b nh vi n (NKBV) hay g p nh t. Th ng kê hàng nĕm t i Mỹ có kho ng 2 - 5% NKVM trong 16 tri u ph u thu t hàng nĕm [22]. Nhi m khuẩn v t m làm tĕng chi phí đi u tr , kéo dài th i gian nằm vi n và tình tr ng b nh t t cho b nh nhân. NKVM đ n thuần làm kéo dài th i gian nằm vi n kho ng 7 - 10 ngày. T i Mỹ, NKVM làm tĕng ngày nằm vi n trung bình là 7,4 ngày và gia tĕng chi phí trung bình từ 400 - 26.000 USD/1 NKVM. K t qu chi phí cho NKVM vào kho ng 130 - 845 tri u USD/nĕm và t ng chi phí liên quan tới NKVM là h n 10 tỷ USD/ nĕm [22]. T i Vi t Nam, tỷ l NKVM cao h n so với những n ớc phát triển. Theo th ng kê nĕm 2010 t i B nh vi n Trung ng Quân đội 108, t l NKVM chi m kho ng 23,5% các lo i NKBV và đ ng th 2 trong s các lo i NKBV, sau nhi m khuẩn đ ng hô h p [7]. K t qu nghiên c u t i B nh vi n B ch mai (2002), th i gian nằm vi n và chi phí đi u tr phát sinh do NKVM là 8,2 ngày và 2,0 tri u đ ng [1]. Tuy nhiên, vi c áp dụng t t các bi n pháp phòng ngừa NKVM sau ph u thu t có thể làm gi m từ 30 - 50% các tr ng h p NKVM. Các bi n pháp bao g m: sử dụng đúng kháng sinh dự phòng; chuẩn b ph u tr ng t t (c o lông, tóc phù h p tr ớc ph u thu t, chuẩn b da vùng ph u thu t: tắm, sát trùng da); giám sát nhi t độ, đ ng huy t, oxy trong su t cuộc ph u thu t; thực hi n t t quy trình vô trùng (rửa tay, xử lý dụng cụ, kỹ thu t gây mê…); giám sát và ph n h i các tr cho bác sĩ đi u tr ; giám sát môi tr ng h p NKVM sau ph u thu t ng phòng m : v sinh, thông khí, nhân sự [22]. 1.1.2. Nh ng y u t nguy c liên quan đ n NKVM [2] 1.1.2.1. Yếu tố ng ời bệnh 3 Thang Long University Library - Đang t n t i nhi m khuẩn t i vùng ph u thu t ho c t i v trí khác xa v trí r ch da nh tai mũi họng, đ ph i, ng ti t ni u ho c trên da. - Đa chân th ng, v t thu ng d p nát. - Đái tháo đ ng: do n ng độ đ ng cao trong máu t o đi u ki n thu n l i để vi khuẩn phát triển khi xâm nh p vào v t m . - Nghi n thu c lá: tĕng nguy c NKVM do co m ch và thiểu d ng t i chỗ. - Suy gi m mi n d ch, đang sử dụng các thu c c ch mi n d ch. - Béo phì ho c suy dinh d ng. - B nh nhân nằm lâu do làm tĕng l ng vi sinh v t đ nh c . Tình tr ng b nh nhân tr ớc ph u thu t càng n ng thì nguy c NKVM càng cao. Theo phân lo i c a Hội Gây mê Mỹ, b nh nhân ph u thu t có điểm ASA (Ameirican Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ l NKVM cao nh t Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm B nh nhân kh e m nh, không có b nh lý toàn thân 2 điểm B nh nhân kh e m nh có b nh toàn thân m c độ nhẹ 3 điểm B nh nhân b nh toàn thân n ng nh ng v n ho t động bình th 4 điểm B nh nhân có b nh toàn thân n ng, đe dọa tính m ng 5 điểm B nh nhân trong tình tr ng b nh n ng, có nguy c tử vong cao trong vòng 24 gi cho dù có hay không đ ng. c ph u thu t. Bảng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân tr ớc phẫu thuật [18] 1.1.2.2. Yếu tố môi tr ờng - Khử khuẩn tay ngo i khoa không đ th i gian ho c không đúng kỹ thu t, không dùng hóa ch t khử khuẩn, đ c bi t là không dùng ch phẩm v sinh tay ch a c n. - Chuẩn b b nh nhân tr ớc m không t t: không tắm bằng xà phòng khử khuẩn, v sinh khử khuẩn vùng r ch da không đúng quy trình, c o lông không đúng ch đ nh, th i điểm và kỹ thu t. - Đi u ki n ph u thu t không đ m b o vô khuẩn: không khí, n ớc v sinh tay ngo i khoa và b m t thi t b , môi tr kiểm soát ch t l ng bu ng kỹ thu t b ô nhi m ho c không đ ng đ nh kỳ. 4 c - Dụng cụ y t : Không đ m b o vô khuẩn do ch t l ng ti t khuẩn, khử khuẩn ho c l u giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. - Không tuân th nguyên tắc vô khuẩn trong bu ng ph u thu t làm tĕng l ng vi sinh v t ô nhi m: ra vào bu ng kỹ thu t đúng quy đ nh, không mang ho c mang ph ng ti n che chắn cá nhân không đúng quy đ nh, không v sinh tay/ không thay gĕng sau mỗi khi tay đụng ch m vào b m t môi tr ng… 1.1.2.3. Yếu tố phẫu thuật - Th i gian ph u thu t: th i gian ph u thu t càng dài thì nguy c NKVM càng cao. - Lo i ph u thu t: ph u thu t c p c u, ph u thu t nhi m và bẩn có nguy c NKVM cao h n các lo i ph u thu t khác. - Thao tác ph u thu t: ph u thu t làm t n th ng, bầm d p nhi u mô, t ch c, m t máu nhi u, vi ph m nguyên tắc vô khuẩn làm tĕng nguy c mắc NKVM. Loại phẫu thuật Nguy cơ NKVM(%) Định nghĩa Là những ph u thu t không có nhi m khuẩn, không m vào S ch đ ng hô h p, tiêu hóa, sinh dục, ti t ni u. Các v t th s ch đ c đóng kín kỳ đầu ho c đ Là các ph u thu t m vào đ ng c d n l u kín. ng hô h p, tiêu hóa, ti t ni u, S ch/nhi m sinh dục trong đi u ki n có kiểm soát và không có ô nhi m. Là những ph u thu t t i các v t th kèm v t th Nhi m ng h , ch n th 5 -10 ng có ng mới ho c những ph u thu t để x y ra lỗi vô khuẩn lớn ho c ph u thu t để thoát l ng lớn d ch từ đ tiêu hóa. Những ph u thu t m vào đ ni u, đ 1-5 ng ng sinh dục, ti t ng m t có nhi m khuẩn, ph u thu t t i những v trí 10 - 15 có nhi m khuẩn c p tính nh ng ch a hóa m . Là những ph u thu t th ng t ng rỗng, ph u thu t viêm nhi m c p tính có m ho c không có m , ph u thu t đ Bẩn ng tiêu hóa có nhi m phân, ph u thu t các d v t ngo i lai, ph u thu t v t th ng do ch n th ng > 4 gi và/ho c có mô ch t >25 Bảng 2: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier [21] 5 Thang Long University Library 1.2. Kháng sinh d phòng 1.2.1. Khái ni m kháng sinh d phòng Sử dụng kháng sinh trong ph u thu t luôn là v n đ th i sự đ c quan tâm trên th giới cũng nh t i Vi t Nam. Sử dụng kháng sinh trong ph u thu t, th thu t nhằm mục đích: để đi u tr các nhi m khuẩn v t m và để dự phòng các nhi m khuẩn v t m không x y ra. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) là nhằm sử dụng kháng sinh tr ớc khi ph u thu t, t o đ v t th c n ng độ kháng sinh đ cao cần thi t t i vùng mô c a c thể ho c ng n i ph u thu t đ c ti n hành. N ng độ kháng sinh cao là cần thi t để b o v ch ng l i các vi khuẩn có thể sinh s n t i vùng gi i ph u t ng ng. KSDP đ c dùng nhằm h n ch những nguy c nhi m khuẩn sau m , khi ch a có nhi m khuẩn. Vì v y, KSDP khác với kháng sinh đi u tr là khi quá trình nhi m khuẩn đã hình thành ho c khi có nhi m khuẩn xu t hi n trong khi ti n hành ph u thu t [14], [15]. Với các nhi m khuẩn v t m ho c với các ph u thu t nhi m và bẩn (theo phân lo i c a Altemeier, bắt buộc ph i sử dụng kháng sinh đi u tr . Thông th sinh đi u tr s đ ng kháng c sử dụng t i thiểu kho ng 7 ngày tùy từng lo i kháng sinh và m c độ NKVM. Kháng sinh đ c lựa chọn theo kinh nghi m và t i u là dựa theo k t qu kháng sinh đ c a vi khuẩn nuôi c y đ c từ v t m . Theo khuy n cáo với các ph u thu t s ch và s ch nhi m theo phân lo i c a Altemeier nên sử dụng KSDP. KSDP ph i đ c sử dụng tr ớc lúc r ch da, th i điểm dùng phụ thuộc từng lo i kháng sinh sao cho n ng độ thu c kháng sinh r ch da cao nh t, thông th th i điểm ng ch cần duy nh t một li u KSDP tr ớc lúc r ch da, với các ph u thu t kéo dài trên 4 gi ho c l ng máu m t trong ph u thu t > 1500 ml cần tiêm nhắc l i một li u kháng sinh ngay sau ph u thu t. KSDP hi n đã đ c áp dụng rộng rãi trên th giới. Tuy nhiên hi n nay vi c áp dụng KSDP đ i với ph u thu t s ch và s ch nhi m còn r t h n ch vi n Vi t Nam, hầu h t t i các chuyên khoa t i các b nh Vi t Nam đ u dùng kháng sinh đi u tr nh ng với mục đích dự phòng, t c là kháng sinh đ c sử dụng sau ph u thu t tới 5 - 7 ngày sau m c dù không có nhi m khuẩn v t m với mục đích là phòng không cho nhi m khuẩn v t m x y ra, ho c có sử dụng kháng sinh ngày tr ớc lúc ph u thu t nh ng v n kéo dài tới 5 - 7 ngày sau 6 ph u thu t. Vi c l m dụng kháng sinh này s d n đ n tĕng chi phí đi u tr , tĕng kháng sinh c a vi khuẩn. Theo nghiên c u t i khoa ngo i thần kinh b nh vi n Ch R y nĕm 2010, 100% các ph u thu t có sử dụng kháng sinh ngay tr ớc ph u thu t ti p tục sử dụng kháng sinh này từ 5 - 7 ngày sau ph u thu t m c dù không có NKVM và ph u thu t thuộc lo i ph u thu t s ch và s ch nhi m [14], [15]. 1.2.2. Thu c dùng trong kháng sinh d phòng Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin đã đ c nghiên c u sâu rộng nh t. Các thu c này hữu hi u đ i với nhi u vi khuẩn gram d ng và gram âm, thu c dùng an toàn, có d c động lực thích h p và giá thành rẻ. N u b nh nhân b d ng với betalactam, có thể thay th bằng clindamycin ho c vancomycin để ngừa vi trùng gram d ng. Đ i với các ph u thu t đ cephalosporin th h th ng tiêu hóa cần dùng cefoxitin (ho c một 2) để ngừa vi trùng kỵ khí. N u b nh nhân d ng với betalactam có thể chọn aztreonam k t h p với clindamycin ho c metronidazole. Aminoglycosides không ph i là kháng sinh hàng đầu để dự phòng. Vancomycin đ c ch đ nh khi có nguy c nhi m tụ cầu kháng methicillin (MRSA), tuy nhiên không nên dùng vancomycin trong mọi tr ng h p. Các kháng sinh đ c dùng nhi u nh t để dự phòng (nh cephalosporin) có tác dụng di t khuẩn tùy thuộc vào th i gian. Tác dụng dự phòng đ t m c t i đa khi n ng độ kháng sinh trong máu luôn luôn v ng t quá ng c a n ng độ di t khuẩn t i thiểu đ i với vi khuẩn. Khi ph u thu t kéo dài quá m c đi u tr c a kháng sinh, cần tiêm thêm một li u k ti p. Th i gian để tiêm li u k ti p đ i với cefazolin là 3 đ n 4 gi . Có thể ớc tính th i gian để tiêm li u th hai (ho c th ba) c a kháng sinh dự phòng dựa vào 3 y u t : n ng độ kháng sinh đ c một ng i bình th mô đ t ng, th i gian bán h y c a thu c và n ng độ di t khuẩn t i thiểu c a vi trùng mà ta mu n dự phòng. Nói chung kháng sinh dự phòng ph i đ c tiêm tĩnh m ch trong vòng 1 gi tr ớc ph u thu t và ph i ch m d t trong vòng 24 gi sau ph u thu t [14], [15]. 1.3. Các kỹ thu t ch n đoán và can thi p n i m ch trong nghiên c u 1.3.1. Kỹ thu t ch p và can thi p đ ng m ch vành [9] Chụp động m ch vành (ĐMV) từ lâu đ c coi là tiêu chuẩn "vàng" để chẩn đoán b nh ĐMV, từ đó đánh giá đ c điểm hình thái t n th ng, làm c s đ a ra các chi n 7 Thang Long University Library l c đi u tr t i u nh t: đi u tr nội khoa, can thi p ĐMV hay ph u thu t bắc cầu n i ch - vành. * Lịch sử kỹ thuật Hình nh ĐMV lần đầu tiên đ c chụp b i Mason Sones b nh vi n Cleveland nǎm 1958 một cách tình c , hình nh động m ch vành khi đó ghi nh n đ c qua chụp bu ng th t trái. Gruentzig đã phát triển vi c sử dụng ng thông (catheter) thành dụng cụ can thi p hữu dụng mà tr ớc đó ch dùng trong chẩn đoán. Tr tiên đ ng h p nong ĐMV đầu c ti n hành vào nĕm 1977 t i Zurich Thụy Sỹ. Sự phát triển c a nong ĐMV qua da đã m ra một ngành mới trong tim m ch là tim m ch học can thi p; ti p theo là đ t stent (một giá đ bằng kim lo i) ĐMV. Với những hi u qu can thi p nong đ t stent ĐMV đã đ t i các b nh vi n trung c áp dụng th ng cũng nh đ a ph ng u vi t đó, chụp và ng quy trong chẩn đoán và đi u tr Vi t Nam. * Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ (Introducer) lu n qua da theo đ ng động m ch quay ho c động m ch đùi, sau đó lu n các ng thông (catheter) qua dụng cụ m đ ng, qua quai động m ch ch vào ĐMV. Hình 1: Động mạch quay và động mạch đùi Ti n hành b m thu c c n quang vào ĐMV và chụp d ới máy phát tia X, thu nh n hình nh qua h th ng kỹ thu t s . 8 Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành và can thiệp nong đặt stent 1.3.2. Kỹ thu t thĕm dò đi n sinh lý tim và tri t phá bằng sóng t n s Radio [6] Cùng với xu h ớng phát triển c a th giới, ph tim và tri t phá bằng sóng nĕng l lo n nh p tim đang đ ng pháp thĕm dò đi n sinh lý ng tần s Radio trong chẩn đoán và đi u tr các r i c áp dụng th ng quy t i một s trung tâm tim m ch lớn. * Chỉ định: Kỹ thu t cho phép phân tích chi ti t c ch c b n đ i với các r i lo n nh p tim, đ nh khu v trí gây các r i lo n nh p. Do v y, thĕm dò đi n sinh lý tim và tri t phá bằng sóng nĕng l ng tần s Radio đ c ch đ nh trong các tr ng h p sau: - Xác đ nh chính xác lo i r i lo n nh p (r i lo n nh p nhanh trên th t, r i lo n nh p th t ho c r i lo n nh p ch m) - Xác đ nh nguyên nhân gây ng t (lo n nh p tim ch m hay nhanh) -L ng giá tiên l ng b nh tim m ch trong những tr - Phân tầng nguy c đột tử ng h p cụ thể b nh nhân b nh tim thực thể - Thêm bằng ch ng v ch đ nh cho đi u tr nh : đ t máy t o nh p vĩnh vi n ho c c y máy phá rung tự động - Lo i b các l lo n nh p ho c các đ ng gây r i lo n nh p tim bằng nĕng ng sóng tần s radio qua catheter * Nguyên lý kỹ thuật - Sử dụng đ ng vào bằng động, tĩnh m ch đùi - Dụng cụ thĕm dò đi n sinh lý bao g m: đi n cực thĕm dò 4 cực (5F), đi n cực thĕm dò xoang tĩnh m ch vành 10 cực (6F) và catheter đi u tr 4 cực (7F) 9 Thang Long University Library Hình 3: Đ ờng vào động, tĩnh mạch đùi và dụng cụ của kỹ thuật - Dựa trên đi n tim đ trong bu ng tim và hình nh thu đ b nh nhân đ c chẩn đoán và đi u tr bằng nĕng l c từ máy chụp m ch, ng sóng Radio theo quy trình Hình 4: Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng l ợng tần số Radio 1.3.3. Kỹ thu t đi u tr b nh lý tim b m sinh bằng d ng c [6] B nh tim bẩm sinh v n r t th ng g p trong đ i s ng xã hội, tỷ l mắc trung bình b nh tim bẩm sinh các thể kho ng 0,4% s trẻ sinh ra. T i Vi t nam ch a có những th ng kê chính th c, nh ng ớc tính có thể còn lớn h n s trên (do đi u ki n kinh t , xã hội, chi n tranh và các ch t độc ô nhi m...). Đi u tr b nh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ theo đ ng nội m ch đ c ch đ nh nhi u m t b nh khác nhau nh : thông liên nhĩ, thông liên th t, t n t i ng động m ch... Trong nghiên c u c a chúng tôi ch thực hi n trên những b nh nhân thông liên nhĩ có ch đ nh bít lỗ thông bằng dụng cụ. Đây là ph t ng tự. Ph ng pháp giúp tránh đ ng pháp đã đ c cuộc m tim h mà v n cho k t qu c nghiên c u áp dụng rộng rãi trên th giới và t i các trung tâm tim m ch lớn cũng nh b nh vi n T QĐ 108. 10 * Nguyên lý kỹ thuật -Đ ng vào: động, tĩnh m ch đùi - Đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer qua đ ng ng thông là một lo i thi t b đ c bi t bằng l ới kim lo i Nitinol nhớ hình, có hình dáng hai dù áp vào nhau và n i với nhau b i một eo. Khi đ a vào thì dụng cụ đã đ c thu vào trong ng thông. Từ tĩnh m ch đùi ph i đ a ng thông lên qua lỗ thông liên nhĩ để sang nhĩ trái. Qua đó đẩy dù lên và m cánh phía nhĩ trái tr ớc sau đó kéo l i mắc vách liên nhĩ và m ti p cánh còn l i bên nhĩ ph i để ép l i và đã đóng kín vách liên nhĩ. Sau đó kiểm tra và tháo r i dù ra bằng cách tháo vít. Hình 5: Kỹ thuật bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ 1.4. Các nghiên c u kháng sinh d phòng trong ch n đoán và can thi p n i m ch 1.4.1. Các nghiên c u trên th gi i Trên th giới, v n đ KSDP đã đ c đ c p từ những nĕm 1980 khi có sự bùng n c a chẩn đoán và can thi p nội m ch. Trong nghiên c u c a Spies và cộng sự, vãng khuẩn huy t g p kho ng 4 - 8% trong chẩn đoán và can thi p nội m ch, tuy nhiên th ng không có tri u ch ng trên lâm sàng [21]. Theo nghiên c u c a McDermott, tình tr ng nhi m khuẩn ch y u là do các dụng cụ can thi p không đ c ti t khuẩn t t ho c can thi p nhi u lần trên cùng một v trí [17]. Theo nghiên c u c a Whitton trên những b nh nhân can thi p bít dụng cụ trong đi u tr b nh lý tim bẩm sinh, t l b nh nhân nhi m khuẩn tĕng những b nh nhân đái tháo đ ng, béo phì ho c đã từng can 11 Thang Long University Library thi p trong vòng 6 tháng [23]. Leroy và cộng sự nghiên c u tình tr ng nhi m khuẩn stent trong can thi p động m ch vành, tác gi nh n th y m c độ nghiêm trọng khi b nh nhân có nhi m khuẩn vì b nh nhân r t khó khĕn trong đi u tr ; theo tác gi , tình tr ng nhi m khuẩn stent liên quan ch y u do nhi m khuẩn vùng đ a dụng cụ vào [19]. Nói chung, các tác gi đ u đ a ra đ ng thu n v hi u qu c a KSDP trong dự phòng nhi m khuẩn những b nh nhân can thi p nội m ch. 1.4.2. Các nghiên c u Vi t Nam Trong những nĕm gần đây, nh n th c đ các c s y t gây t n kém cho b nh vi n và ng c tình tr ng l m dụng kháng sinh i b nh, gia tĕng tình tr ng kháng kháng sinh, Bộ Y t đã ban hành nhi u vĕn b n nhằm nâng cao hi u qu c a đi u tr kháng sinh trong khám chữa b nh [1], [2], [3], [4]. Trên c s đó, đã có nhi u nghiên c u v KSDP trong các ph u thu t th ng quy nh : nghiên c u Ki u Đình Hùng trên những b nh nhân ph u thu t sọ não [8], Đinh V n Trung trên b nh nhân ph u thu t đ ng tiêu hóa [7] Với sự phát triển nh vũ bão c a tim m ch học can thi p với s l l ng kỹ thu t không ngừng gia tĕng, nh ng v n đ nghiên c u v nhi m khuẩn trong quá trình thực hi n th thu t, tác dụng c a KSDP, ph đ ng và ch t ng th c dùng KSDP v n ch a c quan tâm. Hi n t i, ch a có báo cáo nghiên c u v v n đ này t i Vi t Nam. 12 CH 2.1. Đ i t NG 2: Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ng nghiên c u 60 b nh nhân đ c sử dụng kháng sinh dự phòng khi thực hi n kỹ thu t chẩn đoán và can thi p nội m ch t i Khoa Tim m ch - Vi n Tim m ch - B nh vi n TWQĐ 108 từ tháng 4/ 2013 đ n tháng 9/2013. B nh nhân nghiên c u đ c chia ng u nhiên làm 2 nhóm: - 30 b nh nhân dùng kháng sinh dự phòng đ ng u ng (g m những b nh nhân đánh s th tự ch n) - 30 b nh nhân dùng kháng sinh dự phòng đ ng tiêm (g m những b nh nhân đánh s th tự lẻ) * Tiêu chu n lo i tr : - B nh nhân mắc các b nh c p tính n ng - B nh nhân có biểu hi n nhi m khuẩn tr ớc khi thực hi n kỹ thu t - B nh nhân mắc b nh m n tính khác nh h ng đ n k t qu c a các y u t viêm - B nh nhân từ ch i tham gia nghiên c u - B nh nhân không theo dõi dọc đ 2.2. Ph c ng pháp nghiên c u 2.2.1. Thi t k nghiên c u Nghiên c u ti n c u, cắt ngang, mô t và có so sánh. 2.2.2. N i dung nghiên c u 2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân tr ớc khi thực hiện kỹ thuật * B nh nhân đ c khám lâm sàng, làm các xét nghi m c n lâm sàng th ng quy - Đi n tâm đ 12 đ o trình - Chụp XQ l ng ngực - Xét nghi m máu: công th c máu, glucose, ure, creatinine, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL, GOT, GPT, đi n gi i - Các xét nghi m đánh giá tình tr ng nhi m khuẩn và y u t viêm + B ch cầu, công th c b ch cầu (giá tr bình th + Máu lắng (giá tr bình th ng: 4 - 10 g/l) ng: < 10mm) + CRP: C-Reactive Protein (giá tr bình th ng: âm tính) 13 Thang Long University Library