Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược -mở phổi- và chiến lược ards network trong thông khí nhân tạo

  • Số trang: 69 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 176 |
  • Lượt tải: 1
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược -mở phổi- và chiến lược ARDS Network trong thông khí nhân tạo
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và tỉ lệ tử vong cao [24]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của ARDS lên đến 40 - 70% [9], [23], [28], [56], [61], [62]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Trần Thị Oanh (2006), tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa ĐTTC và Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5]. Trong ARDS luôn có tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy mà nguyên nhân là do tổn thương trực tiếp màng mao mạch phế nang, và do có nhiều phế nang không thể tham gia vào quá trình trao đổi khí vì bị ngập trong dịch tiết (đông đặc) hoặc bị xẹp lại [29], [33]. Vì vậy, độ giãn nở của phổi trong ARDS nói chung là giảm thấp và thể tích thực sự của phổi còng bị thu hẹp [78]. NÕu thông khí nhân tạo (TKNT) với thể tích khí lưu thông (Vt) như bình thường sẽ dễ dẫn tới nguy cơ chấn thương phổi do áp lực [53], [75]. Do đó, xu hướng TKNT với Vt thấp (4 - 8 ml/kg) được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu [4], [12], [14], [17], [25], [34]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành trên 861 BN tổn thương phổi cấp (ALI)/ARDS do các nhà nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ (ARDS network - 2000) cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đến 22% ở nhóm TKNT Vt thấp (6 ml/kg) so với nhóm Vt truyền thống (12 ml/kg) [ 75]. Từ đó đến nay, TKNT theo ARDS network là phương thức được ưu tiên lựa chọn trong điều trị ARDS. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu lại cho thấy TKNT với Vt thấp lại có thể làm nặng thêm tình trạng xẹp phổi [11], [64], [77]. Với tiêu chí mở các 2 phế nang bị xẹp nhằm huy động vào quá trình trao đổi khí, các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng nhiều biện pháp như: thở áp lực dương liên tục (CPAP) cao [24], thở dài (sigh) [44], hoặc thở kiểm soát áp lực (PC - CMV) với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao [35], [73]... Nhưng các biện pháp này đều không thấy cải thiện tỉ lệ tử vong. Năm 1998, Amato và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu chiến lược "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy động phế nang" (recruitment maneuver) tức là dùng một áp lực thở vào rất cao trong một thời gian ngắn để mở các phế nang bị xẹp (mở phổi) kết hợp với PEEP để giữ các phế nang này không bị xẹp lại cuối kỳ thở ra (giữ cho các phế nang được mở). Kết quả trên 53 bệnh nhân (BN) ARDS cho thấy tỉ lệ tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p < 0,001) [ 10]. Gần đây nhất (2003), Borges và Amato tiến hành huy động phế nang cho các BN ALI/ARDS với 3 lần liên tiếp với PEEP lần lượt là 25, 35, 45 cmH 2O và kiểm soát áp lực với áp lực đẩy vào 15 cmH 2O. Hiệu quả được chứng minh bằng chụp cắt lớp vi tính: mở được các phế nang xẹp [15]. Do vậy hiện nay, cùng với ARDS network, chiến lược "mở phổi" cũng là một phương thức TKNT được lựa chọn trong ARDS. Ở Việt Nam, gần như chưa có sự thống nhất về phương thức TKNT trong ARDS, việc áp dụng chiến lược "mở phổi" có đem lại lợi Ých gì hơn so với ARDS network thì chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược "mở phổi" và chiến lược ARDS Network trong thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển" nhằm 3 mục tiêu như sau: 1. Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo theo chiến lược "mở phổi" và thông khí nhân tạo theo ARDS network trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển. 3 2. Nhận xét các biến chứng của thông khí nhân tạo theo chiến lược "mở phổi" và theo ARDS network. 3. Xây dùng qui trình thông khí nhân tạo trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển phù hợp với điều kịên của Việt Nam. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ARDS: Trong đại chiến thế giới thứ II có rất nhiều thương binh bị suy hô hấp cấp trơ với oxy liệu pháp sau đó nhanh chóng tử vong. Lúc này người ta gọi là "hội chứng phổi sốc". Từ đó có nhiều tên gọi khác như : suy phế nang cấp, bệnh màng trong ở người lớn, hội chứng phổi cứng, phổi ướt, phù phổi không do tim, phổi Đà Nẵng... Năm 1967, Ashbaugh lần đầu tiên gọi là "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi mô tả 12 BN suy hô hấp cấp với nhiều nguyên nhân ban đầu khác nhau, nhưng hình ảnh suy hô hấp cấp đều giống nhau ở tất cả các BN. Các BN đều khó thở nhanh, hai phổi đàn hồi kém và trên Xquang có thâm nhiễm toàn phế nang lan tỏa. Tất cả đều thiếu oxy máu trơ mặc dù điều trị oxy nồng độ cao và các biện pháp hô hấp thông thường. Tác giả khẳng định hội chứng này "giống rõ rệt hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong" và áp dụng TKNT với làm tăng áp lực khí trong phổi thì thở ra bằng một van cản thở ra gọi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure) đã cải thiện tốt sự vận chuyển oxy trong phổi. Trong 7 BN tử vong, mổ tử thi thấy có xẹp phế nang nặng nề, tắc nghẽn trong các mao quản và hình thành màng trong. Từ đó thuật ngữ "hội chứng 4 suy hô hấp tiến triển người lớn" được chọn vì có sự giống nhau về bệnh học lâm sàng giữa bệnh cấp ở người lớn và hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh. Chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sản surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao tiên phát. Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ giãn nở lồng ngực lại giảm [2], [42]. Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất bảng điểm tổn thương phổi đánh giá mức độ nặng của phổi (Lung Injury Score - LIS) dựa trên: hình ảnh Xquang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP và độ đàn hồi phổi. Tổn thương phổi nặng (ARDS) được xác định với LIS > 2,5 điểm. Tuy nhiên LIS có hạn chế là không tiên lượng được tử vong và chưa phân biệt những nguyên nhân phù phổi do tim [40], [42], [65], [75]. Năm 1994, hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS (the American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống nhất đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (adult respiratory distress syndrome) thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (acute respiratory distress syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [13], [42], [65]. Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS bao gồm: khởi phát đột ngột, có tình trạng giảm oxy hoá máu kéo dài với tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 200 cho ARDS và tỉ số PaO 2/FiO2 ≤ 300 cho tổn thương phổi cấp (acute lung injury - ALI), X-quang có hình ảnh mờ đều 2 bên giống với hình ảnh của phù phổi cấp. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: áp lực mao mạch phổi bít ≥ 18 mmHg, hoặc có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái [13]. Tiêu chuẩn này sử dụng dễ dàng trong thực hành lâm sàng, phân biệt được phù phổi cấp huyết động, tuy nhiên không loại trừ được một số trường hợp: chảy máu phổi, bệnh tự miễn. Tổn thương phổi cấp (Acute Lung 5 Injury - ALI) được coi như là giai đoạn sớm của ARDS. Trong ARDS chắc chắn có ALI, nhưng không phải mọi ALI đều tiến triển thành ARDS [65], [74]. Cho đến nay tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS của AECC vẫn được áp dụng tại các trung tâm hồi sức trên thế giới. 6 1.2. TỈ LỆ MẮC: Năm 1972, theo ước tính của NIH (National Institutes of Health), tỉ lệ ARDS hàng năm ở Mỹ ước tính 75 ca/100.000 người [45], [65]. Nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Thụy sỹ, Đan mạch và Ailen (1999) của Luhr, Antonsen và cộng sù cho thấy tỉ lệ ALI là 17,9/100.000 dân và ARDS là 13,5/100.000 dân với tỉ lệ tử vong là 41,2% [45]. Theo một nghiên cứu thuần tập được tiến hành tại 21 bệnh viện ở King County và Washington (Mỹ) công bố năm 2003 [31], hàng năm tỉ lệ ALI là 78,9/100.000 dân với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 38,5%, tỉ lệ ARDS là 58,7/100.000 với tỉ lệ tử vong là 41,1%. Các tác giả ước tính hàng năm tại Mỹ có 190.600 BN ALI/ARDS trong đó tử vong 74.500 ca và số ngày điều trị tại bệnh viện là 3,6 triệu ngày. Các tác giả này dự đoán trong 25 năm tới, tỉ lệ ALI/ARDS là 56 - 82/100.000 người với 335.000 BN hàng năm và số tử vong 147.000 ca [28], [31], [46], [48], [55]. Trong các khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỉ lệ 10 -15% [26], [56], [61], [80]. 33,4% BN hồi sức có nguy cơ tiến triển ARDS và tiến triển ARDS là 6,3% [61]. Trong số các BN thở máy, ARDS chiếm tỉ lệ 15 - 23% [26], [28], [46], [50], [61]. 1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ: Có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS cũng như các danh từ để chỉ tình trạng phổi đồng nghĩa với ARDS như: phổi ngạt nước, phổi sốc, phổi nhiễm độc, phổi nhiễm khuẩn, phổi do sặc dịch vị, phổi đa chấn thương... [1], [33]. Nhưng bất kể một nguyên nhân nào gây ra ARDS thì các dấu hiệu lâm sàng và nét đặc trưng bệnh học đều là tổn thương phổi cấp tính, tổn thương màng mao quản phế nang [73]. Theo các tác giả Vũ Văn ĐÝnh, Nguyễn Thị 7 Dụ yếu tố nguy cơ hàng đầu là: phổi ngạt nước, hít dịch vị, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương...[3]. Theo Frutos Vivar và cộng sự (2006), các yếu tố nguy cơ trực tiếp gây ARDS: viêm phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước, và các yếu tố nguy cơ gián tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp, cầu nối tim phổi, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thương sọ não, truyền máu quá nhiều (với ≥ 15 đơn vị máu trong 24 giê) [28]. Rocco và cộng sự cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn đến ARDS là 50% [59]. Nhiễm virus là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ARDS được nhắc đến gần đây nhất. Theo Lew và cộng sù trong nghiên cứu hồi cứu tại Singapore cho thấy ở 199 BN SARS (severe acute respiratory syndrome) có 46 BN phải nằm điều trị tại Hồi sức cấp cứu và tiến triển ARDS là 45 ca (23%) [78]. Theo AECC - 1994, có 2 nhóm yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS [13]: Nhóm 1: Nguy cơ gây tổn thương trực tiếp (trực tiếp làm tổn thương màng phế nang - mao mạch từ phía lòng phế nang): • Sặc phổi • Nhiễm khuẩn lan toả tại phổi do vi khuẩn, virus • Ngạt nước • Hít hơi độc. • Đụng dập phổi • Nhồi máu phổi Nhóm 2: Nguy cơ gây tổn thương gián tiếp (gián tiếp làm tổn thương màng phế nang - mao mạch từ phía mao mạch): • Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi • Shock, đặc biệt là shock nhiễm khuẩn. 8 • Viêm tụy cấp • Đa chấn thương • Truyền máu quá nhiều • Báng • Cầu nối tim phổi Các nghiên cứu trong nhiều thập kỷ nay đều thống nhất: càng nhiều yếu tè nguy cơ khả năng ARDS càng cao. Theo Frutos - Vivar và cộng sự có 21% BN ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ [28]. Theo Oliveira [61]: người có 1 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS là 13%, người có 2 yếu tè nguy cơ tiến triển ARDS là 28,6%, người có 3 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 42% và có 4 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 50%. Trên thực tế lâm sàng các yếu tố nguy cơ sau thường được nhắc tới [2], [24], [28], [31], [33], [42], [65]: ngạt nước, sặc dịch dạ dày, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, đông máu nội mạch rải rác, ngộ độc (thuốc ngủ, ma tuý, phospho hữu cơ), hít phải khí độc: nitrogen dioxide, amonia chlorine, sulfurdioxide, và từ các chất dẻo, nhiễm khuẩn lan toả tại phổi do vi khuẩn, virus, viêm tuỵ cấp nặng, bỏng, chấn thương phổi, đa chấn thương, truyền nhiều máu, dịch, TKNT với FiO2 cao, kéo dài, Vt quá cao, PIP > 45 cmH2O. 1.4. SINH BỆNH HỌC ARDS: 1.4.1. Bình thường Các chất khí được trao đổi qua màng phế nang - mao mạch. Màng này thuộc loại siêu mỏng, dày độ 0,5 micron. Màng giúp cho sù trao đổi khí rất hữu hiệu [2]. 9 Tế bào nội mô mao quản phổi, giống như các tế bào nội mô mao quản khác, sản xuất prostaglandin, các amin hoạt mạch chuyển hóa angiotensin I thành angiotensin II, các sản phẩm cấu tạo yếu tố đông máu VIII [2]. Các tác nhân hoạt mạch do các tế bào này tổng hợp có thể làm nhiệm vụ điều hòa tỷ lệ thông khí/tưới máu. Khoảng nối giữa hai tế bào cho phép nước và dịch có phân tử lượng thấp có thể qua lại [2]. Tế bào phổi typ I là những tế bào hạt, có vai trò tổng hợp, sản xuất ra surfactant phổi. Màng surfactant là một phospholipid bao phủ phế nang chống lại xẹp phế nang [2]. 1.4.2. Cơ chế tổn thương trong ARDS: Tổn thương cơ bản trong ALI/ARDS là tổn thương màng phế nang mao mạch lan toả, không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phế nang hay từ mao mạch [22], [24], [33], [42], [46]. - Tổn thương từ phế nang: do tác dụng trực tiếp của chất độc, khí độc, dịch dạ dày, viêm phổi... gây phá huỷ màng surfactant, tổn thương tế bào týp I là lớp tế bào lót phế nang, tổn thương tế bào týp II làm giảm tái hấp thu dịch ở phế nang, giảm sản xuất và hoạt tính surfactant, khởi động phản ứng viêm bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokine viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8, IL - 10, yếu tố hoại tử u α (tumor necrosis factor α , TNF - α). Các cytokine này có tác dụng hoá ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm. Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF). Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS [36], [39]. 10 - Tổn thương từ phía mao mạch: do nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học... làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có trọng lượng phân tử cao như albumin, protein và dịch từ mao mạch thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực này làm dày màng phế nang - mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang [37]. Cả 2 quá trình trên khởi đầu khác nhau song đều dẫn đến hậu quả: xẹp phế nang do giảm về số lượng hoặc hoạt tính chất surfactant và do bị đè Ðp từ các phế nang đông đặc bên cạnh; phù phế nang do phế nang chứa đầy dịch rỉ viêm, giảm độ đàn hồi phổi do giảm khả năng giãn của tế bào týp I, giảm dung tích cặn chức năng. Các phế nang tổn thương (phế nang xẹp và phế nang đông đặc) không tham gia vào quá trình trao đổi khí, chính điều này tạo ra các shunt mao mạch tại phổi, gây hiện tượng giảm oxy hoá máu trơ với các liệu pháp oxy [58]. Shunt mao mạch phổi càng lớn thì oxy máu càng giảm nặng. Trong ARDS hiện tượng shunt mao mạch có thể lên tới 30 - 50% [20], [50]. Do phổi thương tổn như vậy nên thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp (baby lung). Phổi của BN ALI/ARDS được chia thành 3 vùng [53]:  Vùng phổi lành còn thông khí tốt.  Vùng động viên: gồm các phế nang xẹp và phế nang huy động ở bìa phổi. PEEP có tác dụng quan trọng lên vùng này.  Vùng phổi không còn thông khí (vùng phổi đông đặc) do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết, không thể tham gia quá trình trao đổi khí. 11 Hình 1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp [42]. 1.4.3. TIẾN TRIỂN CỦA TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG ALI/ARDS 1.4.3.1. Giai đoạn tổn thương ban đầu [33], [68] - Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc...) - Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu trung tính, đại thực bào), giải phóng cytokin, prostaglandin. Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tù do. 12 1.4.3.2. Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3) [33], [68] - Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang. - Các phế nang bị đổ đầy các dịch tiết giầu protein. - Tổn thương phế nang lan tỏa, hình thành nên màng hyalin và phù phế nang được quan sát thấy trên mô bệnh học do có tình trạng shunt mao mạch phải trái rất lớn trong phổi. - Suy hô hấp giảm oxy máu rất nặng. 1.4.3.3. Giai đoạn trung gian (tăng sinh): (3 -10 ngày) [33], [68] - Xâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ. - Thành các phế nang dầy lên, các nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn còn nhìn thấy trên mô bệnh học. - Giảm độ giãn nở của phổi. 1.4.3.4. Giai đoạn muộn (tạo xơ) (sau 10 ngày) [33] [68] - Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi. - Lắng đọng lại collagen tại khoảng kẽ. - Tạo nên các bọt và tạo xơ khoãng kẽ lan tỏa. - Giảm độ giãn phổi, tăng khoảng chết, cải thiện tình trạng thiếu oxy nhưng có nguy cơ cao tràn khí màng phổi. 1.5. CHẨN ĐOÁN ARDS Hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS năm 1994 đã thống nhất tên gọi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome ) và đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ALI/ARDS bao gồm [13]: 13 - Khởi phát đột ngột. - Giảm ôxy hoá máu kéo dài với tỉ số PaO 2/FiO2 ≤ 200 cho ARDS và tỉ sè PaO2/FiO2 ≤ 300 cho ALI. - X- quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên. - Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18 mmHg, hoặc không có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái. 1.6. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG ARDS 1.6.1. Lịch sử thông khí nhân tạo trong ARDS - Theo kinh điển, các thông số máy thở được đặt sao cho đạt được áp lực riêng phần O2 máu động mạch trong giới hạn cho phép, mở các vùng phổi bị xẹp. Điều này đồng nghĩa với việc chọn Vt cao 12-15 ml/kg. Chiến lược Vt cao trong bệnh cảnh tổn thương phổi không đồng đều gây căng giãn quá mức ở vùng phổi lành, gây tổn thương phổi (Volutrauma) [22], [42], [43], [50], [80]... - Từ những kÕt quả nghiên cứu sinh bệnh học trong ARDS (thể tích phổi giảm, độ đàn hồi giảm, tổn thương phổi lan tỏa, không đồng nhất...), chiến lược bảo vệ phổi với Vt thÊp được nhiều tác giả quan tâm [8], [27], [63], [65]. Tuy vậy, một số các thử nghiệm lâm sàng lại có kết quả "âm tính". Brochard khi tiến hành nghiên cứu trên 116 BN ARDS thấy không cải thiện tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (46,6% ở nhóm vt thấp và 37,9% ở nhóm chứng, p = 0,88). Ngược lại, phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra sự phù hợp của chiến lược thông khí với Vt thÊp trong ARDS [10], [15], [50], [54], [75]. Các nhà nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 861 BN ALI/ARDS (ARDS network) cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (Vt = 6 ml/kg) giảm đến 22% so với 14 nhóm Vt truyền thống (Vt = 12 ml/kg) (xem phần TKNT theo ARDS) [75]. Từ đó đến nay, chiến lược thông khí nhân tạo sử dụng Vt thấp theo ARDS network được ưu tiên lựa chọn trong điều trị ARDS ở các trung tâm hồi sức [22], [27], [75], [80]. - Sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (Positive End Expiratory Pressure - PEEP): sử dông PEEP cho phép giảm hơn nữa FiO2, PEEP có tác dụng ngăn chặn các phế nang và tiểu phế quản bị xẹp lại vào cuối kỳ thở ra và dồn dịch vào các vùng phổi không có trao đổi khí do đó cải thiện oxy hóa máu và độ giãn nở của phổi trong giai đoạn đầu của ARDS [13], [16], [20], [24], [27], [33], [65], [71]. Theo các tác giả Vũ Văn ĐÝnh và Nguyễn Thị Dụ: thông khí nhân tạo với PEEP sớm ở BN có nguy cơ ARDS cao hay được chẩn đoán ARDS sớm đem lại hiệu quả cao trong điều trị [3]. Trong ARDS, tổn thương không đồng nhất, với một mức PEEP được coi là tối ưu ở vùng phổi này có thể lại quá cao hoặc thấp ở vùng phổi khác. PEEP thấp không đủ lớn hơn dung tích cặn chức năng thì sẽ có phần lớn phổi xẹp không được thông khí. Do vậy chỉ làm tăng căng giãn các phế nang bình thường, gây hiện tượng đóng mở phế nang liên tục gây thêm tổn thương phổi (shear injury) [12] [70]. Dùng PEEP cao sau "mở phổi" có thể hạn chế được các tổn thương này, cải thiện oxy hóa máu và cho phép sử dụng FiO 2 thấp hơn. Tuy nhiên, PEEP quá cao lại gây ra những biến chứng như: làm giảm tuần hoàn trở về ảnh hưởng huyết động, làm tăng shunt phổi, gây tổn thương lớp surfactant và tổn thương phổi áp lực (barotrauma) [52]. Vì vậy, cần điều chỉnh PEEP đạt một giá trị đủ để cải thiện oxy hóa máu nhưng hạn chế được các biến chứng trên (PEEP tối ưu). Theo một số nghiên cứu, PEEP tối ưu thường được đặt tại hay trên điểm uốn dưới của đường cong áp lực - thể tích 2 cmH2O [15], [19]. - Chiến lược "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy động phế nang" (recruitment maneuver) (xem phần chiến lược mở phổi) 15 - Thông khí tần số cao (HFV - High Frequency Ventilation) với Vt thấp tránh được căng phồng quá mức, thông khí được các phế nang bị xẹp ở cuối thì thở ra trong khi duy trì được PaCO 2 cũng như cải thiện oxy hoá máu. Phương thức này cũng không làm giảm tỉ lệ tử vong, [3], [25], [48], [51], [65]. - Thông khí với tỉ lệ I:E đảo ngược (Inverse Ratio Ventilation - IRV): tỉ lệ I:E từ 1:3 thành 1:2 hay 1:1 có tác dụng cải thiện trao đổi khí nhờ tăng áp lực đường thở nhưng có nhược điểm là áp lực đỉnh bơm vào thấp hơn nên cần cho an thần và giãn cơ tốt. Chỉ định khi phải dùng PEEP > 15 cmH 2O và PIP > 45 cmH2O [ 3], [20], [27], [65]. - Thông khí thổi khí vào khí quản (tracheal gas insufflatio - TGI): người ta bơm 1 lượng khí 4 - 8 l/phút vào phần thấp khí quản qua mét catheter nhỏ hoặc qua một đường dẫn nhỏ ở thành nội khí quản đẩy khí CO 2 ra khỏi tránh hít vào trong lần tiếp theo do vậy TGI làm giảm khoảng chết sinh lý, làm giảm toan máu. Tuy nhiên TGI làm khô dịch tiết phế quản và có thể làm tổn thương khí quản. Catheter trong TGI có thể trở thành nơi tích luỹ các dịch tiết phế quản và chứa mầm bệnh. Hơn nữa TGI gây auto - PEEP và tăng sức cản đường dẫn khí. TGI có thể được sử dụng với những BN ALI/ARDS có tăng PaCO2 [22], [65]. - Thông khí với trao đổi khí bằng tuần hoàn ngoài cơ thể: mục đích cải thiện oxy hoá máu và loại bỏ CO 2. Phương pháp này chưa thấy cải thiện tỉ lệ sống của BN nên chưa được coi là thường quy [65]. - TKNT tư thế BN nằm sấp: việc thay đổi tư thế cho BN từ nằm ngửa sang nằm sấp có thể cải thiện oxy hoá máu. Do tổn thương phổi ở bênh nhân ARDS là không đồng đều nên thay đổi tư thế sẽ làm tưới máu vùng phổi lành tốt hơn, cải thiện dung tích cặn chức năng, ngoài ra còn giảm bớt viêm phổi 16 do sặc. Tuy nhiên liệu pháp này gây cản trở công tác chăm sóc và điều trị cho BN, có nguy cơ làm tuột ống thông tĩnh mạch và ống nội khí quản. Liệu pháp này không làm thay đổi tỉ lệ tử vong và áp dụng cho những BN có tình trạng oxy máu trơ dai dẳng [27], [33], [40], [71]. 17 1.6.2. Thông khí nhân tạo theo ARDS network. ARDS network là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng do các nhà nghiên cứu của viện Tim, Phổi và Máu quốc gia của Hoa Kỳ (the National Heart, Lung and Blood institute of National institute of Health) thực hiện từ tháng 3 năm 1996 đến tháng 3 năm 1999, tại 10 trường Đại học với 75 trung tâm Hồi sức lớn tại Mỹ. Thiết kế nghiên cứu ban đầu với số lượng BN là 1000. Tuy nhiên nghiên cứu kết thúc sớm hơn dự kiến khi phân tích trên 861 BN thấy tỷ lệ tử vong của nhóm được bảo vệ phổi giảm 22% [31% ở nhóm dùng Vt thấp (6ml/kg) so với 39,8% ở nhóm Vt truyền thống (12ml/kg)] [75]. Đến năm 2000, ARDS network đưa ra khuyến cáo TKNT trong ARDS theo các tiêu chí sau: - Phương thức: VC - CMV - Vt: mục tiêu 6ml/kg PBW +Đặt Vt ban đầu = 8 ml/kg PBW. +Nếu bệnh nhân chịu đựng được thì giảm Vt mỗi 1ml/kg PBW trong khoảng ≤ 2 giê cho đến khi Vt = 6ml/kg PBW. - Tần số: đặt tần số theo thông khí phút sinh lý của BN (≤ 35 lần/phút) - Tỷ lê I:E: điều chỉnh để tỉ lệ I:E = 1:1 tới 1:3. - Mục tiêu áp lực cao nguyên Pplateau (Pplat): Pplat ≤ 30 cmH2O - pH máu: 7,35 - 7,45. - PEEP/ FiO2: Sử dụng bảng "phối hợp PEEP và FiO2" để duy trì PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88 - 95%. 18 1.6.3. Chiến lược mở phổi trong ARDS Phổi của BN ARDS được chia thành 3 vùng: vùng phổi không còn thông khí (vùng phổi đông đặc), vùng phổi còn thông khí một phần (vùng có các phế nang bị xẹp xen lẫn với các phế nang chưa bị xẹp) và vùng phổi thông khí bình thường [33], [47]. Tại các vùng phổi bị đông đặc và các vùng phổi có các phế nang bị xẹp, các phế nang bị tổn thương đều không tham gia vào quá trình trao đổi khí. Chính điều này tạo ra các shunt mao mạch tại phổi, gây ra hiện tượng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy. Phổi bị đông đặc là do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết, và do vậy không thể tam gia vào quá trình trao đổi khí. Nhưng đối với vùng phổi bị xẹp, ta có thể huy động chúng để cải thiện tình trạng shunt mao mạch, và do đó cải thiện tình trạng oxy hóa máu [18]. Hình 2: Hình ảnh CT phổi bệnh nhân ARDS [42]. 19 1.6.3.1. Các nguyên nhân gây xẹp phổi trong ARDS. Xẹp phổi gây ra hiện tượng shunt mao mạch trong phổi, làm giảm đi khả năng trao đổi oxy của màng mao mạch phế nang. Shunt mao mạch phổi càng lớn thì tình trạng suy hô hấp do giảm oxy máu càng nặng. Trong ARDS hiện tượng shunt mao mạch có thể lên tới 25 - 50% [79]. Nguyên nhân đầu tiên gây ra xẹp phổi là do hiện tượng giảm về số lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant [38]. Chất surfactant trong các phế nang, với đặc tính làm giảm sức căng bề mặt, có tác dụng giữ cho các phế nang không bị xẹp vào cuối thì thở ra và không bị giãn quá căng vào cuối thì hít vào. Hoạt tính của chất surfactant phụ thuộc vào mật độ chất surfactant trong một đơn vị diện tích. Chất surfactant được tạo ra và dự trữ ở các tế bào phế nang typ II [38]. Trong ARDS, các tế bào phế nang typ II bị tổn thương nên chất surfactant bị giảm đáng kể vì vậy dễ dẫn đến hiện tượng xẹp phế nang [49]. TKNT áp lực dương được áp dụng phổ biến trong điều trị ARDS. Tuy nhiên, trong TKNT áp lực dương có hiện tượng phân phối khí không đều giữa các phế nang, làm một số phế nang do nhận nhiều khí hơn sẽ bị giãn quá mức và một số phế nang nhận Ýt khí hơn sẽ bị xẹp dần lại. Trong ARDS, hiện tượng phân phối khí không đều lại càng trở nên trầm trọng hơn khi vùng phổi lành tiếp nhận lượng khí nhiều hơn so với các vùng bị tổn thương [73]. Hơn nữa, trong những năm gần đây, việc áp dụng rộng rãi TKNT với Vt thấp cho các BN ARDS theo hướng dẫn của ARDS network, mặc dù giảm được chấn thương áp lực ở vùng phổi còn thông khí, nhưng lại làm nặng thêm tình trạng xẹp phổi ở các vùng phổi còn thông khí một phần [68], [77]. 20 Do có hiện tượng giảm oxy hóa nặng, nên các bệnh nhân ARDS thường được TKNT với FiO2 cao trong thời gian dài. Điều này có thể gây ra xẹp phổi do hấp thu [6], [25]. Ngoài ra, việc cho bệnh nhân thở với FiO 2 cao còn gây ra tình trạng ức chế hoạt động của các tế bào phế nang typ II, làm giảm sản xuất surfactant, làm nặng thêm quá trình xẹp phổi [38]. Vai trò của PEEP trong việc giữ cho các phế nang không bị xẹp vào cuối kỳ thở ra ở các BN ARDS đã được chấp nhận rộng rãi trên thế giới [13], [20], [24], [27], [33], [65], [71]. Việc áp dụng PEEP đã cải thiện đáng kể tình trạng oxy hóa máu ở BN ARDS [27], [33], [65]. Tuy nhiên, các BN ARDS thường được thông khí dài ngày, do vậy không thể tránh khỏi việc ngắt mạch thở để tiến hành hút đờm, dẫn tới tình trạng mất PEEP và gây xẹp phổi trở lại. 1.6.3.2. Thủ thuật thở phổi trong ARDS. Nhằm huy động các phế nang tuy đã bị tổn thương nhưng còn khả năng tham gia vào quá trình trao đổi khí, theo Amato và cộng sự chúng ta phải "mở phổi" và "giữ cho phổi được mở" [10]. Để thực hiện được điều này ta phải dùng một áp lực thở vào rất cao vượt qua ngưỡng áp lực mở và sau đó duy trì các phế nang đã được mở bằng một áp lực cao hơn áp lực đóng phế nang [10], [72]. Năm 1998, Amato và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu chiến lược "mở phổi" trong TKNT trên 53 BN ARDS với mức CPAP là 40 cmH 2O, kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p < 0,001) [10]. Năm 2001, Crotti trong nghiên cứu về hiện tượng đóng mở các phế nang ở BN suy hô hấp cấp [21], đã phát hiện thấy hiện tượng mở phế nang không chỉ xảy ra khi đường cong áp lực vượt qua điểm uốn dưới (LIP) trong đường cong áp lực - thể tích mà diễn ra suốt thời kỳ thở vào. Còng trong
- Xem thêm -