Tài liệu Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THANH HẢI NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BỎNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THANH HẢI NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BỎNG Chuyên ngành: Ngoại Bỏng Mã số: 62 72 01 28 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN BẮC HÙNG 2. PGS.TS. VŨ QUANG VINH HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ “Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và tài liệu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ luận án nào khác. Tất cả những tham khảo và kế thừa đều được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ. Tác giả luận án Nguyễn Thanh Hải MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt và các kí hiệu trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN...............................................................................3 1.1. CẤP MÁU CHO DA..............................................................................3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cấp máu cho da.................................3 1.1.2. Định khu vùng cấp máu da..............................................................5 1.2. MỘT SỐ VẠT DA CÓ KÍCH THƯỚC LỚN ĐIỀU TRỊ SẸO VÙNG CẰM CỔ...............................................................................................8 1.2.1. Vạt da có cuống nuôi là trục mạch..................................................8 1.2.2. Vạt ‘siêu mỏng’ có nối mạch vi phẫu đầu xa..................................8 1.2.3. Vạt tự do........................................................................................11 1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP MỞ RỘNG VẠT DA..............................12 1.3.1. Vạt giãn tổ chức............................................................................12 1.3.2. Vạt trục mạch kết hợp nối mạch đầu xa bằng kỹ thuật vi phẫu....13 1.3.3. Vạt trì hoãn (delay flap)................................................................14 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN.................................................................................................15 1.4.1. Khái niệm về trì hoãn....................................................................15 1.4.2. Khái niệm về mạch thông nối (choke vessels ).............................15 1.4.3. Sơ lược tình hình nghiên cứu hiện tượng trì hoãn trên thế giới....17 1.4.4. Tình hình nghiên cứu trì hoãn ở Việt Nam...................................22 1.5. CÁC MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM TRÌ HOÃN HAY GẶP...............22 1.5.1. Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Milton H.S.............................22 1.5.2. Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Willams C.W.........................23 1.5.3. Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Ueda M..................................24 1.6. MỘT SỐ VẠT DA TRÌ HOÃN HAY GẶP TRÊN LÂM SÀNG.......25 1.6.1. Trì hoãn vạt da cơ thẳng bụng (TRAM) trong tạo hình vú...........25 1.6.2. Vạt sural trì hoãn...........................................................................27 1.6.3. Sử dụng vạt trì hoãn tại chỗ và ghép da trong tạo hình các tổn khuyết phức tạp vùng mu chân, mắt cá.........................................29 1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ SỬ DỤNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG..................................................................................................32 chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............36 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................37 2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ..................................................37 2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng..............................................................39 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................41 2.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm...............................................................41 2.2.3. Nghiên cứu trên lâm sàng..............................................................55 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................67 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................68 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM.....................................68 3.1.1. Đánh giá thông nối giữa hai cuống mạch ngực lưng và mũ chậu sâu..................................................................................................68 3.1.2. Đánh giá sự tăng đường kính gốc cuống mạch ngực lưng và sự tăng sinh tân mạch tại vùng thông nối trên mô bệnh học..............74 3.1.3. Đánh giá sức sống vạt...................................................................77 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG CÓ TRÌ HOÃN...................................................................................82 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân................................................82 3.2.2. Kết quả phẫu thuật.........................................................................85 Chương 4. BÀN LUẬN...............................................................................103 4.1. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM......................................................103 4.1.1. Động vật thực nghiệm.................................................................103 4.1.2. Phương pháp trì hoãn..................................................................103 4.1.3. Thời điểm trì hoãn.......................................................................104 4.1.4. Tác dụng của hiện tượng trì hoãn................................................105 4.1.5. Thời gian trì hoãn hiệu quả.........................................................110 4.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG.............................................................111 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................111 4.2.2. Lý do chọn vạt.............................................................................115 4.2.3. Độ tin cậy của vạt........................................................................116 4.2.4. Thiết kế vạt (thì 1).......................................................................117 4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ và sử dụng vạt tạo hình (thì 2). 118 4.2.6. Về kích thước vạt........................................................................119 4.2.7. Về xử trí nơi cho vạt....................................................................120 4.2.8. So sánh vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn và vạt chẩm cổ lưng có nối mạch đầu xa...........................................................................121 4.2.9. So sánh vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn với vạt chẩm cổ lưng không có trì hoãn.........................................................................126 4.2.10. Một vài điểm lưu ý cần đă ̣t ra khi ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có trì hoãn trên lâm sàng.....................................................129 4.2.11. Về theo dõi sau phẫu thuật........................................................131 4.2.12. Về kết quả phẫu thuật................................................................133 4.2.13. Về biến chứng và thất bại..........................................................134 4.3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH.................................................134 4.3.1. Chỉ định.......................................................................................134 4.3.2. Chống chỉ định............................................................................135 KẾT LUẬN..................................................................................................136 1. Nghiên cứu thực nghiệm...........................................................................136 2. Ứng dụng lâm sàng………………………………………………………137 KIẾN NGHỊ.................................................................................................138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÍ HIỆU TRONG LUẬN ÁN Chữ tiếng Việt CCL : Chẩm cổ lưng. VBQG : Viện bỏng quốc gia. PTTH : Phẫu thuật tạo hình. SLT : Số lưu trữ. SBA : Số bệnh án. ĐM : Động mạch. TM : Tĩnh mạch. BN : Bệnh nhân. PT : Phẫu thuật. Chữ tiếng Anh Delay : Trì hoãn. Control : (Nhóm) chứng. TRAM flap (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap): Vạt da cơ thẳng bụng. OCD flap (Ocipito-Cervico- Dorsal flap): Vạt chẩm cổ lưng. bFGF (basic Fibrinogenous Growth Factor): Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản. VEGF (Vessel Epithelial Growth Factor): Yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô. PDGF (Platelet Derived Growth Factor): Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu. Ecs (Endothelial cells): Tế bào nội mạc mạch máu. EPCs (Endothelial progenitor cells): Tế bào gốc nội mạc mạch máu. C1 (Cervical vertebra): Đốt sống cổ 1 Th3 (thoracic vertebra): Đốt sống ngực 3 Các kí hiệu trên vạt da lưng thỏ thực nghiệm: Kí hiệu thỏ: + T : Số thứ tự thỏ thực nghiệm: T1: thỏ 1; T2: thỏ 2;… T10: thỏ 10. + L : Số lô của thỏ thực nghiệm. L1: thỏ lô 1 (thỏ được trì hoãn 7 ngày); L2: thỏ lô 2 (thỏ được trì hoãn 14 ngày); L3: thỏ lô 3 (thỏ được trì hoãn 21 ngày). + N : Nhóm thỏ thực nghiệm. N1: Thỏ thực nghiệm thuộc nhóm I; N2: thỏ thực nghiệm thuộc nhóm II. (Ví dụ: T1L1N1: Thỏ 1 lô 1 nhóm I. Đây là con thỏ thứ 1, được trì hoãn 7 ngày thuộc nhóm thỏ nghiên cứu I) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1. Số lượng nhánh nối trung bình qua chụp mạch cản quang trên thỏ thực nghiệm.............................................................................72 Bảng 3.2. Đường kính trung bình gốc cuống mạch của thỏ thực nghiệm sau khi trì hoãn..............................................................................74 Bảng 3.3. Số lượng tân mạch, mạch máu trung bình của thỏ thực nghiệm tại vị trí các vùng thông nối...........................................................76 Bảng 3.4. Diện tích hoại tử trung bình của thỏ thực nghiệm ở các lô nhóm 2 (đơn vị cm2)......................................................................80 Bảng 3.5. Tỉ lệ hoại tử trung bình của vạt ở các lô thỏ thực nghiệm (nhóm 2)........................................................................................80 Bảng 3.6. Tuổi và giới của người bệnh...........................................................82 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo tác nhân chính gây bỏng.........................82 Bảng 3.8. Hình thái của tổn thương sẹo theo tác nhân gây bỏng ở người bệnh được nghiên cứu...................................................................83 Bảng 3.9. Thời gian từ khi bỏng đến khi phẫu thuật......................................83 Bảng 3.10. Các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trước...................84 Bảng 3.11. Mức độ co kéo cằm cổ................................................................84 Bảng 3.12. Kích thước vạt da cân chẩm cổ lưng trì hoãn 14 ngày.................91 Bảng 3.13. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ....91 Bảng 3.14. Tình trạng nơi cho vạt..................................................................91 Bảng 3.15. Kích thước mảnh da ghép thêm vào nơi cho vạt sau khi lấy vạt CCL có trì hoãn.............................................................................92 Bảng 3.16. Các phương pháp đóng da nơi cho vạt.........................................93 Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.17. Kết quả gần về chức năng và thẩm mỹ sau mổ (n=15)................95 Bảng 3.18. Đánh giá kết quả gần cải thiện góc â trước và sau phẫu thuật....95 Bảng 3.19. Kết quả xa về thẩm mỹ và chức năng...........................................97 Bảng 3.20. Kết quả xa góc â trước và sau phẫu thuật.....................................97 Bảng 3.21. Nhận định chủ quan của bệnh nhân về mặt chức năng................98 Bảng 3.22. Nhận định chủ quan của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ...................98 Bảng 3.23. Liên quan của di chứng bỏng với công việc trước và sau phẫu thuật 12 tháng..............................................................................100 Bảng 4.1. So sánh kích thước vạt CCL có nối mạch đầu xa và vạt CCL có trì hoãn 14 ngày......................................................................121 Bảng 4.2. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình vùng cằm cổ giữa vạt CCL có trì hoãn và vạt CCL có nối mạch đầu xa.......................123 Bảng 4.3. Xử lý nơi cho vạt sau khi xoay vạt CCL có trì hoãn và vạt CCL có nối mạch đầu xa.............................................................125 Bảng 4.4. Kết quả gần giữa vạt CCL có nối mạch đầu xa và CCL có trì hoãn 14 ngày...............................................................................125 Bảng 4.5. Kết quả xa giữa vạt CCL có nối mạch đầu xa và CCL có trì hoãn 14 ngày...............................................................................126 Bảng 4.6. Kích thước vạt CCL không có trì hoãn và vạt CCL có trì hoãn 14 ngày.........................................................................................128 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồồ Tên biểu đồồ Trang Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ hoại tử vạt trung bình của các lô (D: ngày) (%)................81 Biểu đồ 3.2. Giới tính người bệnh..................................................................82 Biểu đồ 3.3. Phân bố tác nhân gây bỏng của người bệnh...............................83 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Các dạng thức mạch máu nuôi cơ da...............................................4 Hình 1.2. Phân loại động mạch xuyên da.........................................................6 Hình 1.3. Sơ đồ định khu vùng cấp máu da......................................................7 Hình 1.4. Sơ đồ mô tả vạt cuống hẹp có nối mạch tăng cường ở đầu xa.........8 Hình 1.5. Vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa..........................10 Hình 1.6. Sơ đồ trình bày sự nối thông tại các mạch thông nối (choke vesels)............................................................................................16 Hình 1.7. Cơ chế sinh mạch máu mới: Các mạch tăng sinh có thể do tái tạo mạch (trái) hay hình thành mạch mới (phải)..........................20 Hình 1.8. Sơ đồ cơ chế hoạt động của tế bào nội mô góp phần vào sự hình thành mạch mới trong các mô thiếu máu. EPCs: tế bào gốc nội mạc mạch máu...............................................................................21 Hình 1.9. Mô hình trì hoãn trên thực nghiệm của Milton H. S.....................23 Hình 1.10. Mô hình trì hoãn trên chuột thực nghiệm của Ueda M................24 Hình 1.11. Trì hoãn vạt TRAM gồm phẫu thuật một phần với đường rạch 3/4 dưới vạt, trì hoãn bằng thắt động mạch và tĩnh mạch thượng vị dưới hai bên...............................................................................25 Hình 1.12. Thắt động mạch và tĩnh mạch thượng vị dưới sâu ở dưới vạt TRAM...........................................................................................26 Hình 1.13. Chuyển vạt TRAM bên đối diện sau 14 ngày trì hoãn.................27 Hình Tên hình Trang Hình 1.14. A-Mô phỏng phương pháp trì hoãn vạt sural; B-Phương pháp trì hoãn vạt sural trong mổ; C-Nâng và xoay vạt vào tổn khuyết. 28 Hình 1.15. A-Tổn khuyết vùng sau gót chân; B-Vạt rạch hoàn toàn sau 2 tuần trì hoãn, chuyển vào các khuyết hổng phần mềm; C-Xoay vạt và cuống phủ phần mềm gót, ghép da mỏng vào nơi cho vạt. 29 Hình 1.16. Tổn thương khuyết da phức tạp của mu chân và mắt cá chân phải trên bệnh nhi 8 tuổi................................................................30 Hình 1.17. Thiết kế vạt trì hoãn ở bệnh nhân tổn thương bàn-cổ chân..........31 Hình 1.18. Sau 1 tháng che phủ bởi vạt trì hoãn từ các da lành tại chỗ quanh tổn khuyết. Nơi cho vạt và các vùng có tổ chức hạt sống đã được che phủ với ghép da mảnh mỏng.....................................32 Hình 1.19.Vùng giải phẫu của các động mạch trong vạt CCL.......................34 Hình 2.1. Mô hình mô tả các bước thiết kế, tạo vạt trì hoãn và vạt chứng trên thỏ nhóm 1 và 2 ( phẫu thuật thì 1).......................................42 Hình 2.2. Mô hình mô tả phẫu thuật thì hai và các bước tiếp theo sau khi trì hoãn vạt (7,14,21 ngày tùy lô thỏ nghiên cứu) ở thỏ nhóm 1...43 Hình 2.3. Mô hình mô tả phẫu thuật thì hai và các bước tiếp theo sau khi trì hoãn vạt (7, 14, 21 ngày tùy lô thỏ nghiên cứu) ở thỏ nhóm 2.44 Hình 2.4. Cách xác định vị trí sinh thiết trên vạt chứng và vạt trì hoãn.........51 Hình 2.5. Sơ đồ mô phỏng góc â....................................................................56 Hình 4.1. Sơ đồ cấp máu vùng chẩm cổ lưng...............................................127 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang Ảnh 2.1. Dụng cụ thực nghiệm.......................................................................39 Ảnh 2.2. Các bước thiết kế vạt chứng và vạt trì hoãn trên lưng thỏ và các kỹ thuật hỗ trợ để khảo sát sự mở thông các choke vessels..........49 Ảnh 2.3. Chuẩn bị mảnh sinh thiết gửi đọc kết quả các chỉ tiêu nghiên cứu..52 Ảnh 2.4. Cách đo diện tích hoại tử vạt da lưng thỏ thực nghiệm...................54 Ảnh 2.5. Thiết kế vạt và tiến trình phẫu thuật trì hoãn vạt (thì 1)..................60 Ảnh 2.6. Thiết kế vạt và tiến trình phẫu thuật thì 2 (sau trì hoãn 14 ngày)....63 Ảnh 3.1. Vạt chứng và trì hoãn cắt rời khỏi lưng thỏ sau khi bơm thuốc pha xanh methylene để quan sát sự di chuyển dòng máu qua vùng thông nối...............................................................................70 Ảnh 3.2. Chụp mạch cản quang vạt lưng thỏ giữa vạt chứng và vạt trì hoãn 7 ngày (T1L1N1)...........................................................................71 Ảnh 3.3. Chụp mạch cản quang vạt lưng thỏ giữa vạt chứng và vạt trì hoãn 14 ngày (T1L2N1)................................................................72 Ảnh 3.4. Chụp mạch cản quang vạt lưng thỏ giữa vạt chứng và vạt trì hoãn 21 ngày (T1L3N1)................................................................74 Ảnh 3.5. Đo đường kính cuống mạch của thỏ thực nghiệm dưới kính hiển vi............................................................................................75 Ảnh 3.6. Tân mạch và mạch máu của thỏ thực nghiệm tại vị trí vùng thông nối (nhuộm HE), vật kính 10x (T2L2N1)....................................76 Ảnh 3.7. Đánh giá sức sống vạt 2 bên lưng thỏ sau khi trì hoãn vạt..............80 Ảnh 3.8. Đánh giá sức sống vạt trì hoãn và vạt chứng bằng quan sát và đo diện tích hoại tử vạt.......................................................................82 Ảnh Tên ảnh Trang Ảnh 3.9. Ảnh trước, trong và ngay sau phẫu thuật tạo vạt CCL có trì hoãn và chuyển vạt vào tạo hình khuyết hổng cằm cổ...........................87 Ảnh 3.10. Ảnh trước, trong, sau phẫu thuật tạo vạt CCL có trì hoãn và chuyển vạt vào tạo hình khuyết hổng cằm cổ...............................89 Ảnh 3.11. Ảnh trước, trong, sau phẫu thuật tạo vạt CCL có trì hoãn và chuyển vạt vào tạo hình khuyết hổng cằm cổ...............................91 Ảnh 3.12. Các phương pháp đóng nơi cho vạt CCL có trì hoãn....................94 Ảnh 3.13. Ảnh trước và sau phẫu thuật thì hai 1 tuần....................................95 Ảnh 3.14. Ảnh trước và sau phẫu thuật thì hai 1 năm....................................97 Ảnh 3.15. Nơi cho vạt sau phẫu thuật 2 năm................................................100 Ảnh 3.16. Thiểu dưỡng đầu xa vạt sau phẫu thuật 1 tuần............................102 Ảnh 3.17. Sẹo quá phát quanh vạt sau phẫu thuật 1 năm.............................103 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật tạo hình nói chung và tạo hình di chứng bỏng nói riêng, chất liệu tạo hình góp phần quyết định sự thành công của việc tạo hình về mặt chức năng và thẩm mỹ. Việc cắt bỏ sẹo di chứng bỏng sẽ tạo ra những tổn khuyết lớn nhỏ khác nhau tùy thuộc vào diện tích của sẹo di chứng. Với những tổn khuyết nhỏ, việc tạo hình thường đơn giản, tuy nhiên đối với các tổn khuyết có kích thước lớn, việc tìm chất liệu tạo hình sao cho phù hợp về màu sắc, kích thước và cấu trúc với nơi tổn khuyết là vấn đề phức tạp. Ghép da có thể che phủ tổn khuyết rộng, tuy nhiên màu sắc, cấu trúc của mảnh da ghép thường không tương đồng với vùng nhận. Sử dụng vạt da tự do có nối mạch nuôi tuy có thể cung cấp được lượng lớn chất liệu tạo hình nhưng đòi hỏi phải có trang thiết bị chuyên biệt đầy đủ và phẫu thuật viên phải nắm vững kỹ thuật vi phẫu, phải được huấn luyện kỹ trước khi thực hiện [1]. Sử dụng vạt giãn tổ chức phải có phương tiện là túi giãn da và phải tốn nhiều thời gian, tốn nhiều chi phí để thực hiện [2]. Sử dụng vạt tại chỗ trì hoãn có thể cung cấp lượng lớn chất liệu tạo hình, vừa đáp ứng nhu cầu che phủ diện khuyết vừa có tính thẩm mỹ cao vì tương đồng màu sắc, cấu trúc với vùng da tạo hình. Đây là phương pháp mở rộng kích thước vạt da không phức tạp, có thể được thực hiện ngay tuyến cơ sở và ít tốn kém cho bệnh nhân, không đòi hỏi phải có nhiều trang thiết bị hiện đại. Trì hoãn vạt là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưu lượng tưới máu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt. Điều này cải thiện sự sống của vạt, tăng tỷ lệ chiều rộng/dài trong các hình thái vạt ngẫu nhiên, tăng khối lượng mô (tissue) trong mô hình vạt trục[3],[4] giúp chuyển vạt với độ tin cậy cao. Vấn đề sử dụng vạt trì hoãn để tăng kích thước và sự an toàn của vạt trong tạo hình đã được tìm hiểu và biết đến từ nữa đầu thế kỉ thứ XV [5] . Kỹ 2 thuật trì hoãn sau đó được tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng trên nhiều vạt, ở nhiều vùng khác nhau. Năm 1994, tác giả Codner M.A., Bostwick J. [6] sử dụng vạt TRAM trì hoãn để tạo hình vú sau thủ thuật cắt bỏ vú trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như béo phì, tiểu đường, cao huyết áp. Năm 2005, tác giả Erdmann D., và Cs [7] sử dụng kỹ thuật trì hoãn trên vạt sural để tăng sức sống vạt nhằm tạo hình các tổn khuyết lớn vùng chi dưới. Việc điều trị sẹo vùng cằm cổ sao cho đạt thẩm mỹ cao và không bị co kéo thứ phát là vấn đề khó khăn, đặc biệt với các khuyết hổng lớn. Năm 1994, tác giả Hyakusoku H và Cs [8] đã nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng (CCL) để điều trị sẹo vùng cằm cổ với kết quả thẩm mỹ rất cao, tuy nhiên với tổn khuyết lớn thì vạt CCL đơn cuống một thì dựa vào vùng cấp máu chính của động mạch chẩm khó có thể đáp ứng. Năm 2004, tác giả Ogawa R và Cs [9] đã sử dụng vạt CCL một thì cuống mạch liền để tạo hình sẹo vùng cằm cổ, khi vạt đạt đến kích thước trung bình 24x7 cm ( với cuống rộng 4 cm) thì đầu xa xuất hiện hoại tử trung bình 5cm, nên việc sử dụng vạt CCL một thì tạo hình các khuyết hổng lớn bị hạn chế. Để mở rộng vạt CCL vượt qua giới hạn của các kích thước này, tác giả Ogawa R và Cs [9] đã nối mạch đầu xa cho vạt CCL bằng kỹ thuật vi phẫu để tạo hình các tổn khuyết lớn hơn. Tuy nhiên, đối với những vạt CCL không nối mạch đầu xa được hoặc với những cơ sở chưa thực hiện được kỹ thuật vi phẫu thì việc ứng dụng phương pháp trì hoãn để mở rộng vạt CCL trong điều trị sẹo bỏng rộng vùng cằm cổ dưới dạng vạt xoay cuống liền là một vấn đề cần nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát hiện tượng trì hoãn tuần hoàn vạt da trên thỏ thực nghiệm. 2. Đánh giá hiệu quả ứng dụng kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm cổ lưng trong phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CẤP MÁU CHO DA 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cấp máu cho da 1.1.1.1. Tình hình nghiên cứu mạch máu nuôi da Các dạng vạt tổ chức tại chỗ đã được sử dụng từ lâu (khoảng 1000 năm trước Công Nguyên), nhưng ở thời ấy, các tác giả chưa quan tâm đến mạch máu nuôi vạt da. Năm 1936, Salmon M. [10] đã mô tả và phân chia thành 40 vùng mạch nuôi da trên cơ thể. Về sau, Manchot C. (1983) [11] xác định đến 80 vùng mạch nuôi da. Đây là đóng góp lớn cho phẫu thuật sử dụng các vạt tổ chức tại chỗ. Mc Gregor I.A., và cs (1973) [12] phân chia vạt da thành 2 loại theo mạch nuôi là: vạt có trục mạch điển hình (Axial pattern artery flap) và vạt da có mạch nuôi ngẫu nhiên (Random artery flap). Vào những năm 1973, với nghiên cứu bằng chất chỉ thị màu fluorescein, Mc Gregor I.A., và cs [12] cho thấy vạt da không những được nuôi từ nguồn mạch chính của cuống mạch mà còn được nuôi từ các nhánh nối của mạch lân cận. Đến năm 1979, Mathes S.J., và cs [13] nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi cơ trên thực nghiệm và sự tương quan trên lâm sàng, tác giả ghi nhận có 5 kiểu mạch máu nuôi cơ dựa vào những biến đổi giải phẫu của các cuống mạch vào trong cơ như: - Nguồn cung tại chỗ của cuống động mạch nuôi vào trong cơ. - Kích thước cuống mạch. 4 - Số lượng cuống mạch. - Vị trí liên quan mạch gốc hay mạch tăng cường. - Hình ảnh mạch máu phân nhánh trong cơ. 1.1.1.2. Cấu trúc mạch máu nuôi da Các mạch máu nuôi vạt da bắt đầu vào mạc thì phân chia thành ba đám rối mạch theo cấu trúc của da là: đám rối mạc, đám rối dưới da và đám rối da. Hình 1.1. Các dạng thức mạch máu nuôi cơ da. *Nguồn: theo Volgas D.A.,và cs (2015) [14] Cấu trúc các đám rối mạch máu nuôi da: Đám rối mạc (fascial plexuses): Những mô tả của các tác giả Salmon M. (1936) [10], Cormack G.C., và cs (1986) [15]... cho thấy: đám rối mạc là mạng mạch lưới gồm 3 lớp: trước, trong và sau mạc nối tiếp với nhau. Nếu một cặp mạch máu tiếp giáp bị tắt, thì những mạch khác sẽ mở rộng tiếp nối đến vùng thiếu máu đó. Đám rối dưới da (subcutaneous plexuses): Được phát hiện từ năm 1983, sau đó được các tác giả như Marty F.M., và cs (1984) [16] mô tả một cách hoàn chỉnh hơn. Mạng này nối tiếp từ mạch mạc, chia thành 2 lớp nông và sâu, từ đó chia thành nhiều nhánh nhỏ lên trên để nuôi da.