Tài liệu Nghiên cứu giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim castelain trong tràn dịch màng phổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, chẩn đoán xác định thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyên nhân gây TDMP dịch tiết đôi khi còn gặp nhiều khó khăn. Theo Nick A Maskell, TDMP vẫn là bệnh thường gặp và có khoảng 15% TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2004) cho thấy TDMP là một trong những bệnh phổ biến nhất gặp tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%) [4],[66]. Hiện nay, tuy đã có thêm các kỹ thuật chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP hiện đại như nội soi màng phổi (NSMP) ống cứng, ống mềm.. Với tính chất can thiệp ít nguy hiểm hơn nhiều lại có hiệu quả chẩn đoán cao nên STMP kín vẫn là phương pháp được tin dùng [33]. Trong điều kiện của Việt Nam, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi (PTDMP) như: vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hóa và mô bệnh học (MBH) được thực hiện với kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) kín bằng kim Castelain và Abrams vẫn là hai phương pháp có giá trị thực tiễn hơn cả [22]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có hiệu quả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan. Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu quả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung thư. Theo Metitas (1995), hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhân TDMP do ung thư với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới 87% [61],[59]. 2 Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiện STMP bằng kim Castelain cải tiến trên 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán xác định được nguyên nhân của hơn 90% trường hợp TDMP do lao và 82% TDMP do ung thư. Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩn đoán 71,2% [2],[27]. Tuy nhiên, đối tượng được lựa chọn trong các nghiên đó đa phần là TDMP số lượng trung bình và nhiều. Các tác giả đều cho rằng, nên STMP sớm vì tổn thương mô bệnh học của màng phổi có thể thay đổi nhanh chóng nhất là TDMP do Lao. Trong quá trình làm việc thực tế chúng tôi nhận thấy việc chẩn đoán nguyên nhân ở những bệnh nhân TDMP dịch ít thì thường khó khăn hơn cả. Trước đây giải pháp đặt ra là chờ đợi cho dịch nhiều lên để sinh thiết, dựa vào các xét nghiệm khác để chẩn đoán hoặc là gây tràn khí màng phổi để nội soi màng phổi sinh thiết. Song các cách giải quyết đó đều có những khó khăn nhất định. Xuất phát từ thực tế đó, cũng như hiện nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain trong tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”, nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tràn dịch màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 1.1.1. Hội chứng tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi là một hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong khoang màng phổi hiện diện với số lượng nhiều hơn bình thường. Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10mL dịch. Số lượng dịch này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay cả hai), hiện tượng tràn dịch màng phổi xảy ra. Các quá trình bệnh lý làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi bao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết). Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan). Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu). Dịch thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có tràn dịch màng bụng) qua các lỗ mở của cơ hoành. Giảm áp lực trong khoang màng phổi (xẹp phổi)… [42]. Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợp sau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính). Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch (tắc tĩnh mạch chủ trên)… Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh. Trước hết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn). Nếu mức độ giảm thông khí này là đáng kể, bệnh nhân (BN) sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếu oxy hơn là tình trạng ưu thán. Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặn chức năng, thể tích sống gắng sức, đều giảm. Tràn dịch màng phổi cũng dẫn đến sự bất tương hợp thông khí-tưới máu. Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim. Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ. 4 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này phụ thuộc vào mức độ tích lũy của dịch trong khoang màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch [42]. 5 1.1.2. Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi Hiện nay, phân loại mức độ TDMP tự do chưa có một tiêu chuẩn thống nhất nào. Hầu hết các tác giả đánh giá dựa trên hình ảnh X-Quang (XQ). + Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ như sau [85]: TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường), tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ 1/3 dưới đến 2/3 phế trương). TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới giữa 1/3 dưới và 1/3 giữa phế trường). TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành. + Theo tiêu chuẩn của Nicholas J Screaton (2000) phân độ trên XQ [65]: TDMP Nhiều: khi lượng TDMP vượt quá 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng. TDMP ít: khi lượng TDMP thấp hơn 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng. + Theo tác giả Coenraad FN và CS (2008) phân độ TDMP trên siêu âm (SA) [41]: TDMP rất ít: khi khoảng trống siêu âm còn giới hạn trong góc sườn hoành. TDMP ít: khoảng trống siêu âm vượt ra ngoài góc sườn hoành nhưng vẫn nằm trong vùng giới hạn của mặt cắt đầu dò cong tần số 3,5MHz. TDMP trung bình: Nếu khoảng trống siêu âm vượt quá phạm vi của một lát cắt nhưng chưa quá 2 lát cắt. TDMP nhiều: Khoảng trống siêu âm lớn hơn phạm vi của hai lát cắt. 1.1.3. Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi (DMP) nhằm xác định đây là dịch thấm hay tiết. Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết có thể lành 6 tính hay ác tính, trong khi đó nguyên nhân của TDMP dịch thấm đa phần là lành tính. Dựa trên phân loại dịch thấm hay tiết ban đầu này, các nguyên nhân của TDMP được phân ra như bảng dưới đây (Bảng 1.1) [58]. Ba nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch màng phổi là suy tim ứ huyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính và viêm phổi (tràn dịch dịch tiết). Lao cũng là một trong các nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màng phổi) thường gặp, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam theo Ngô Quý Châu (2004) tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 73% [5]. Suy tim xung huyết là nguyên nhân gặp nhiều nhất của TDMP ở các nước phát triển. RW. Light cho rằng loại tràn dịch này là phổ biến nhất trên thế giới. Theo tác giả, sự phân bố TDMP phụ thuộc đáng kể vào quần thể nghiên cứu. Phần lớn mô tả nguyên nhân TDMP là từ các nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân TDMP nội trú. Ở một vài quốc gia, lao màng phổi vẫn là nguyên nhân hay gặp nhiều nhất (Tây Ban Nha, Nam Phi, Ả Rập...), còn ở Czech, Pháp, Nhật gặp nhiều nhất là bệnh ác tính, sau đó là TDMP do viêm phổi. Tỷ lệ ước tính của tràn dịch màng phổi ác tính ở Hoa Kỳ là 150.000 trường hợp / năm, còn tỷ lệ mắc lao chỉ khoảng 4% [69],[60]. Nguyên nhân ác tính gây TDMP có thể là nguyên phát hay di căn. Carcinome ở bất kỳ cơ quan nào cũng có thể di căn đến màng phổi. Ung thư màng phổi nguyên phát đã được khẳng định là có liên quan đến tiếp xúc với amiăng và ngày nay các nghành công nghiệp và các sản phẩm có liên quan đến amiăng đã không còn được sản xuất nữa. Steven A. Shan tổng hợp kết quả 9 công trình nghiên cứu khác nhau về ung thư di căn vào màng phổi cho thấy tỷ lệ các ung thư nguyên phát (Bảng 1.2). 7 Bảng 1.1. Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58] Tràn dịch màng phổi dịch thấm Suy tim ứ huyết Xẹp phổi Xơ gan Tắc tĩnh mạch chủ trên Viêm màng ngoài tim co thắt Phù niêm trong suy giáp Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch phổi Hội chứng thận hư Hội chứng Demons- Meigs Tràn dịch màng phổi dịch tiết Do bệnh nhiễm trùng: Tiếp xúc với Asbestos Vi khuẩn, trực khuẩn lao Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp Nấm, virus, kí sinh trùng Tràn máu màng phổi Huyết khối thuyên tắc mạch phổi Do các bệnh của hệ tiêu hóa: Viêm tụy cấp Thủng thực quản Abces trong ổ bụng Bệnh collagen: Viêm khớp dạng thấp Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng Churg-Strauss Bệnh màng phổi do thuốc: Nitrofurantoin, Dantrolene Methysergide Bromocriptine TDMP hậu phẫu: Phẫu thuật bụng Phẫu thuật cầu nối chủ vành Bệnh Sarcoidosis Hội chứng ure huyết cao Hội chứng móng vàng Hội chứng Dressler Interleukin-2 Procarbazine Amiodarone 8 Bảng 1.2. U nguyên phát di căn màng phổi [75] U nguyên phát n % Ung thư phổi 641 36 Ung thư vú 449 25 Ung thư hạch 187 10 Ung thư buồng trứng 88 5 Ung thư dạ dày 42 2 Không rõ u nguyên phát 129 7 1.2. Phương pháp STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 1.2.1. Lịch sử sinh thiết màng phổi Sinh thiết màng phổi (STMP) kín là phương pháp dùng các loại kim STMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm. Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật đơn giản, ít tai biến hơn và dễ thực hiện. Trong thập niên 1950, một số loại kim STMP kín đã lần lượt xuất hiện. Lúc này STMP có chỉ định giới hạn cho BN có TDMP lượng vừa đến nhiều, và có độ nhạy thấp chỉ 30 – 40%. Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP. Người ta cũng luôn tìm cách cải tiến kim STMP, với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học nhưng lại đảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến. Kỹ thuật STMP không ngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán vốn hãy còn thấp của kỹ thuật STMP kín cổ điển [22],[61],[80]. 9 * Các loại kim sinh thiết + Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950), thường được sử dụng để STMP trong các trường hợp dầy dính màng phổi, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ. + Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược điểm của kim là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh. + Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực. Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp. + Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70. * Cải tiến kim sinh thiết Sau Abrams và Cope, nhiều loại kim khác như kim Castelain, kim Raja được chế tạo theo cùng một nguyên tắc như kim Abrams, tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán của các loại kim này cũng không khác biệt [64]. Các kim đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ các nhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả [22],[86]. Boutin C cho rằng theo thời gian thì tỷ lệ chẩn đoán xác định nguyên nhân của TDMP bằng STMP đã tăng dần do sự đổi mới phương tiện và rút ra các kinh nghiệm về kỹ thuật [37]. 1.2.2. Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới * Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi Cope và Abrams (1958) tiến hành sinh thiết mù khá an toàn cho những trường hợp TDMP lượng nhiều (dịch vượt ba khoảng gian sườn trên phim X quang ngực thẳng). Vị trí sinh thiết dựa trên XQ lồng ngực qui ước, thông thường là khoảng liên sườn 7, 8 đường nách sau [64]. 10 Năm 1978 về trước, hiệu quả chung của STMP bằng kim theo Boutin C là 57%, đến thập kỷ 90 thì tỷ lệ chung của STMP bằng kim là 70% trong đó nguyên nhân ung thư Se = 45 – 60%, nguyên nhân lao Se = 70 – 75%, Sp = 100% [37]. Theo Kinasewitz GT. (1998) với TDMP do ung thư tỷ lệ (+) của STMP là 40% còn tỷ lệ (+) của tế bào DMP là 50% và nếu kết hợp cả STMP và tế bào DMP thì hiệu quả chẩn đoán tới 2/3 số bệnh nhân TDMP do ung thư. Với TDMP do lao thì STMP có thể phát hiện u hạt hay nang lao từ 70%-80% trong khi soi và nuôi cấy DMP tìm BK chỉ đạt < 25%. STMP càng nhiều lần thì tỷ lệ (+) càng tăng, với STMP lần 3 tỷ lệ (+) đạt 90% [53],[61]. Lập lại sinh thiết > 2 lần tăng được độ nhạy của STMP theo nghiên cứu của Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo (2001) [2],[39]. Vai trò chủ yếu của STMP kín trong bệnh màng phổi lành tính vẫn là xác định chẩn đoán lao màng phổi [31],[65]. * Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi Sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học, trước tiên là siêu âm (SA), kế đó là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT), giúp các nhà lâm sàng nhìn rõ được hình ảnh của màng phổi. Ứng dụng các thành tựu của hình ảnh học vào kỹ thuật STMP đã khởi đầu phương pháp STMP “không mù” có chỉ định chẩn đoán rộng rãi, hiệu quả cao và ít tai biến hơn so với phương pháp STMP mù. STMP kín có hướng dẫn của hình ảnh học (SA, CLVT, soi dưới màn huỳnh quang) cho phép sinh thiết đúng nơi màng phổi bất thường (dày và u), ngoài ra còn cho phép sinh thiết trong trường hợp TDMP khu trú, TDMP ở vị trí không thuận lợi, TDMP số lượng ít [19],[38]. Theo Mungall (1980), Chang (1991) và nhiều tác giả khác, STMP lập lại nhiều lần kết hợp với hướng dẫn cuả chẩn đoán hình ảnh đạt được độ nhạy 11 cao 90% - 100% và có hiệu quả hơn trong chẩn đoán TDMP do ung thư, đặc biệt là u trung biểu mô màng phổi ác tính [38], [48],[52], [61]. 1.2.3. Tình hình nghiên cứu về STMP ở Việt Nam STMP là một kỹ thuật thường qui dùng phổ biến ở nước ngoài, nhưng mãi cho đến những năm 1980 – 1990 mới được áp dụng ở Việt Nam. Tuy vậy, cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về STMP ở nước ta. * Tại các tỉnh phía Bắc Năm 1981, tại khoa phổi bệnh viện 103, tác giả Bùi Xuân Tám đã dùng kim Castelain để sinh thiết màng phổi mù, kết quả chẩn đoán dương tính chung đạt được là 62%, chẩn đoán dương tính của TDMP do lao đạt được 46% và riêng TDMP do ung thư là 40%, thất bại về mặt kỹ thuật 9% [22]. Vào khoảng đầu những năm 1990, tác giả Bùi Xuân Tám đề xuất ý kiến có thể chải màng phổi bằng thép chải phế quản qua ống Troca, ý kiến này sau đó được Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiện và công bố kết quả nghiên cứu: đạt được độ nhạy 98% trong chẩn đoán TDMP do lao, 68% trong chẩn đoán tràn dịch do ung thư với độ đặc hiệu từ 92% đến 99% [27]. Năm 1992, tác giả Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích sinh thiết mù bằng kim Castelain trên 31 BN TDMP số lượng nhiều. Tỷ lệ chẩn đoán dương tính của ung thư màng phổi là 32,2% và lao màng phổi là 22,5%, như vậy tỷ lệ chẩn đoán dương tính của STMP kín là 54,7% [24]. Từ năm 1992 đến 1995, tác giả Nguyễn Xuân Triều chế tạo kim STMP Castelain cải tiến và triển khai chải màng phổi theo kỹ thuật cải tiến qua nòng kim STMP trên 142 BN, đạt được tỷ lệ chẩn đoán dương tính của lao là 92%, 82% với chẩn đoán ung thư và độ đặc hiệu 100% trong cả hai trường hợp chẩn đoán [27]. Năm 2002 Đặng Hùng Minh đã tiến hành nghiên cứu STMP bằng kim Castelain dưới hướng dẫn của siêu âm cho thấy đã xác định được 66% nguyên 12 nhân TDMP, trong chẩn đoán lao độ nhạy đạt 72,4%; độ đặc hiệu 94,4%. Trong chẩn đoán TDMP do ung thư độ nhạy 64,3%; độ đặc hiệu đạt 100%. Hiệu quả của kỹ thuật đạt 98% [19]. * Tại các tỉnh phía Nam Năm 1994, Lê Nghĩa Trọng đã thực hiện STMP kín bằng kim Castelain cho 80 bệnh nhân TDMP thanh tơ tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ, chẩn đoán xác định được 55% [28]. Năm 2003, Lê Khắc Bảo đã tiến hành nghiên cứu nhằm xác định giá trị sinh thiết màng phổi kín bằng kim Abrams trong chẩn đoán nguyên nhân lao và ung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi. Theo tác giả, hiệu quả STMP kín bằng kim Abrams và trucut là 73,9%, vượt trội PTDMP trong chẩn đoán lao màng phổi (17,7%). Hiệu quả STMP kín (60%) tương đương PTDMP (62,1%) trong chẩn đoán K màng phổi. Khi phối hợp hiệu quả của cả hai phương pháp, hiệu quả chẩn đoán K màng phổi tăng 27,8% ( từ 60% lên 76,7%) [2]. Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự một lần nữa khẳng định sự kết hợp giữa TBH DMP và STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cho kết quả dương tính cao (74,6%) [6]. 1.3. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi Việc chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi (DMP) xét nghiệm, nhằm xác định đây là dịch thấm hay dịch tiết, để từ đó tiếp tục có các bước tiếp cận tiếp theo. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho các bác sỹ có định hướng chẩn đoán và để tiến hành các kỹ thuật xét nghiệm thích hợp, trong một số trường hợp không tìm được ra nguyên nhân sau khi đã làm mọi biện pháp chẩn đoán 13 thì dựa vào lâm sàng là giải pháp để các thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân [76]. 1.3.1. Lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng TDMP được nghiên cứu từ rất lâu, khi mà các phương tiện chẩn đoán còn thô sơ. Auenbrugger (1761) và Corvisart (đầu thế kỷ 19) đã dùng phương pháp gõ lồng ngực để chẩn đoán TDMP. Laennec (1891) đã dùng phương pháp nghe để xác định các âm thanh trong lồng ngực, trong đó có dấu hiệu của TDMP. Sau đó Damoiseau đã bổ sung các triệu chứng lâm sàng của TDMP. Y văn đã mô tả tỉ mỉ cách khám lâm sàng TDMP bằng các phương pháp: nhìn, sờ, gõ, nghe. Xác định mức độ TDMP và đánh giá tiến triển của bệnh [23],[42]. * Triệu chứng cơ năng Hầu hết các công trình nghiên cứu ngoài nước và trong nước đều nhận xét, biểu hiện TDMP có các triệu chứng cơ năng thường gặp là: ho, đau ngực, khó thở [3],[42],[71]. Triệu chứng ho: DMP kích thích màng phổi và vòm hoành gây ho, do vậy triệu chứng ho trong TDMP chủ yếu là ho khan và không kéo dài, ho tăng lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế, có thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theo tổn thương nhu mô phổi. Triệu chứng đau ngực: các giả thuyết cho rằng đau màng phổi tăng lên khi thở sâu, khi ho, khi cử động mạnh, đau thường không dai dẳng và giảm đi khi có dịch nhiều trong khoang màng phổi, đau có thể có trước khi TDMP vài tuần hoặc vài tháng, vì vậy tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần khám kỹ để tránh bỏ sót. Triệu chứng khó thở: trong TDMP tình trạng khó thở không những phụ thuộc vào lượng dịch trong KMP mà phụ thuộc vào sự phát triển của DMP. 14 Theo Screaton A thì nếu DMP được tích luỹ nhanh chóng trong KMP sẽ gây khó thở cấp cho bệnh nhân, nếu DMP trên 2000ml sẽ gây khó thở nhiều. Tuy nhiên nếu DMP được tích luỹ dần dần, do bệnh nhân đã được thích nghi, nên dù DMP có nhiều thì bệnh nhân cũng chỉ khó thở nhẹ [65],[45]. Theo Bùi Xuân Tám thì các TDMP do nguyên nhân khác nhau thì khởi phát và diễn biến khác nhau. Ví dụ như khởi đầu nhanh, cấp tính hoặc bán cấp thường gặp trong TDMP do lao, do viêm phổi hay viêm mủ màng phổi. Còn TDMP do ung thư, do tim… thì thường diễn biến từ từ [23]. * Triệu chứng toàn thân Triệu chứng sốt: Đa số các nghiên cứu đều thấy có sốt trong TDMP chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt trong tràn dịch do lao. Một nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996) cũng cho tỷ lệ tương đương, bệnh nhân sốt trong TDMP do lao là 92% [68],[71],[21]. Các tác giả cũng nhận thấy tình trạng sốt cao trong TDMP do lao có liên quan đến sự tích luỹ dịch nhanh chóng trong khoang màng phổi. Theo Chrétien J và CS thì sốt trong TDMP do lao có thể do phản ứng, mức độ sốt có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo dài [85]. Với TDMP nói chung, theo nghiên cứu của Trịnh Thị Hương (2003) đã tổng kết về các triệu chứng toàn thân của TDMP như sau: Sốt gặp 50,4% chủ yếu là sốt nhẹ (37º5 - 38°5); gầy sút cân 29,9%; hạch ngoại biên 9,2% [13]. * Triệu chứng thực thể Nhìn: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, khoang liên sườn bị xoá, di động lồng ngực bị giảm so với bên lành; khe liên sườn giãn rộng so với bên lành. Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất. Gõ: Đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu TDMP vừa, đó là đường Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao nhất ở 15 vùng nách còn gọi là đường cong Damoisseau. Đục vùng thấp (thay đổi theo tư thế bệnh nhân) là TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tư thế là TDMP khu trú. Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong trường hợp TDMP giai đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi. Nếu nghe thấy có ran nổ, ẩm là có tổn thương nhu mô phổi, thường là lao phổi [23]. * Chọc dò màng phổi Hút được dịch màng phổi là yếu tố không thể thiếu được để chẩn đoán một trường hợp TDMP. Dịch màng phổi có thể có màu vàng chanh, màu máu, hoặc đục phụ thuộc vào bản chất các thành phần có trong dịch. Quan sát màu sắc dịch màng phổi giúp định hướng ban đầu trong chẩn đoán căn nguyên. Nếu dịch màng phổi là dịch máu, nên định lượng haematocrit dịch màng phổi. Dịch máu màng phổi gợi ý một trong 3 chẩn đoán sau: bệnh ác tính, nghẽn mạch phổi hoặc chấn thương. Dịch màu vàng chanh thường gặp trong nguyên nhân TDMP do lao, viêm phổi. Nếu dịch màng phổi đục hoặc màu sữa, bệnh nhân có tràn dưỡng chấp màng phổi hoặc giả tràn dưỡng chấp màng phổi [53]. 1.3.2. Cận Lâm sàng Các thăm dò cận lâm sàng sẽ được tiến hành căn cứ trên các bằng chứng lâm sàng và đặc điểm của DMP sau khi chọc dò chẩn đoán xác định TDMP. * X-Quang ngực thẳng, nghiêng Là chỉ định trước tiên khi nghi ngờ TDMP, để xác định chẩn đoán, đồng thời đánh giá mức độ TDMP và phát hiện một số trường hợp tổn thương nhu mô phổi [47]. 16 XQ phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên 300ml, số lượng dịch từ 100 - 300ml có thể phát hiện được bằng XQ tư thế nằm nghiêng về phía bên tràn dịch. Có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù hoặc tối mờ . TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mất góc sườn hoành. TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hoành, TDMP trung thất. Hình ảnh XQ là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế. Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên nhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau gây dầy dính và vách hoá màng phổi. Ngoài ra trên phim XQ phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao như: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi. Dấu hiệu đậm rãnh liên thuỳ do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết. Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút bớt dịch. Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh TDMP mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện [50],[74]. Như vậy trong các trường hợp TDMP khu trú, TDMP có vách ngăn nếu tiến hành chọc hút dịch màng phổi hay STMP mà chỉ dựa trên phim XQ để xác định ổ dịch sẽ có những trường hợp chọc hút dịch thất bại hoặc tai biến nhiều [1]. * Siêu âm màng phổi Xác định chẩn đoán, vị trí, số lượng, mức độ tràn dịch, qua siêu âm (SA) đánh dấu vị trí chọc hút dịch tốt nhất trên thành ngực bệnh nhân: giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ vận chuyển. 17 Theo Klemens L. và CS (1994) SA tỏ ra rất nhạy trong chẩn đoán TDMP ít, thậm chí rất ít, SA có thể phát hiện 5 -10ml dịch với độ nhậy 100%, trong khi XQ chỉ chẩn đoán được TDMP > 100 ml [54]. - Dấu hiệu về siêu âm màng phổi + Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da. + Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng cản phía sau là mặt ngoài xương sườn. + Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành và lá tạng màng phổi. Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng 1 ± 0,2 mm, khi độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy. TDMP tự do: Thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi, do môi trường dịch có sự phản hồi âm ít. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi. TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm. TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm và nằm trong khoang màng phổi. U màng phổi: thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi vào trong khoang màng phổi. Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kích thước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm. Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đường tăng âm màng phổi dày > 3mm. không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm màng phổi khi thở. 18 Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc dịch màng phổi (DMP) khu trú dựa vào XQ và lâm sàng thì Se = 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn của SA thì Se = 97,4% [1]. Heilo A (1996) sử dụng SA để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thành ngực thu được kết quả rất tốt, SA giúp sinh thiết màng phổi, u nhu mô phổi tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [48],[52]. Chang DB. (1991) đề nghị SA lồng ngực trước khi sinh thiết. Trong trường hợp TDMP lượng nhiều. SA lồng ngực giúp định vị được các bất thường màng phổi khu trú vốn không thể hiện rõ trên XQ lồng ngực qui ước. Sinh thiết đúng nơi màng phổi bất thường sẽ tăng được độ nhạy [38],[73]. Trong trường hợp TDMP số lượng ít, ngoài vai trò xác định vị trí màng phổi bất thường, SA lồng ngực còn định vị được vùng TDMP nhiều nhất để sinh thiết và như thế giảm được tai biến [19],[38]. * Cắt lớp vi tính (CLVT) ngực Cho phép thấy được những hình ảnh mà XQ thường không thấy được như vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, cho biết tính chất của dịch, cho biết các thành phần trong trung thất. Đặc biệt có giá trị trong ung thư phổi phế quản di căn màng phổi. CLVT ngực cho kết quả thăm khám trên cơ sở đo tỷ trọng XQ của những thể tích tổ chức trong một lớp cắt. Hình TDMP trên phim chụp cắt lớp là ổ giảm tỷ trọng (có tỷ trọng dịch là từ 0 - 20 HU) sát ổ dịch là tổ chức phế nang xẹp. Chụp CLVT kết hợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức độ ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu. Tuy nhiên, CLVT không chẩn đoán được týp mô học và không thể chẩn đoán phân biệt giữa ung thư nguyên phát với ung thư di căn, nhưng có thể hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi dầy dính [72],[79],[81]. 19 Chụp CLVT ngực đa dãy có thể đánh giá khả năng nghẽn mạch phổi, điều này quan trọng bởi vì nghẽn mạch phổi là nguyên nhân đứng thứ 4 của TDMP. Hơn nữa, với chụp CLVT ngực có thể đánh giá thâm nhiễm phổi hoặc bệnh hạch bạch huyết trung thất. Nếu chụp CLVT không phát hiện được nghẽn mạch phổi, khi đó 5 lựa chọn có khả năng làm đối với bác sĩ là: theo dõi, sinh thiết màng phổi bằng kim, soi phế quản, soi lồng ngực hoặc mở ngực để sinh thiết mở [80]. * Chụp cộng hưởng từ ngực Là phương pháp có thể chẩn đoán xác định được TDMP, đặc biệt trong các trường hợp có chống chỉ định của chụp CLVT như: phụ nữ có thai, trẻ nhỏ. CHT đánh giá độ phân giải tổ chức, độ ngấm thuốc của màng phổi tốt hơn CLVT, tuy nhiên đánh giá tổn thương nhu mô phổi kém CLVT và thời gian để thăm khám cũng khá lâu. * Phản ứng Mantoux Kỹ thuật: tiêm vào trong da ở 1/3 trên mặt trong cẳng tay 0,1 ml tương ứng với 10 đơn vị Tuberculin tinh chế. Đọc kết quả sau 72 giờ bằng cách đo đường kính của sẩn nổi lên ở chỗ tiêm, đánh giá như sau: Nốt sẩn có đường kính dưới 10mm: kết quả (-) Nốt sẩn có đường kính từ 10 - 15mm: kết quả (+) Nốt sẩn có đường kính từ 16 - 20 mm: kết quả (++) Nốt sẩn có đường kính trên 20mm: kết quả (+++) RH. Winterbauer (1998) cho rằng phản ứng Mantoux thường dương tính ở những bệnh nhân trẻ và trong TDMP do lao có tới 30% trường hợp có Mantoux (-) nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ dương tính, trong những trường hợp bệnh nhân lao suy kiệt thì phản ứng Mantoux cũng (-). Như vậy phản ứng Mantoux có giá trị định hướng chẩn đoán TDMP do lao [68]. * Xét nghiệm DMP 20 Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết Đầu tiên là phải xác định tính chất dịch là thấm hay tiết (Bảng 1.4). NÕu là tràn dịch màng phổi dịch tiết nên cố gắng xác định căn nguyên. Chẩn đoán dịch thấm hay tiết theo tiêu chuẩn của RW. Light có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 98%. Bảng 1.3. Phân loại tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết [70] TDMP dịch tiết TDMP dịch thấm Khi thỏa mãn ít nhất một trong 3 Khi thỏa mãn cả 3 tiêu chuẩn sau tiêu chuẩn sau - Protein DMP / Protein máu > 0,5 - Protein DMP / Protein máu < 0,5 - LDH DMP / LDH - LDH DMP / LDH máu > 0,6 máu < 0,6 - LDH DMP > 2/3 giới hạn trên bình - LDH DMP < 2/3 giới hạn trên bình thường của LDH máu (thường là 300 thường của LDH máu UI/L) Nồng độ LDH dịch màng phổi LDH dịch màng phổi là yếu tố chỉ điểm đáng tin cậy cho mức độ viêm nhiễm màng phổi và nên định lượng mỗi lần chọc dò màng phổi ở bệnh nhân có TDMP chưa được chẩn đoán xác định. Nếu chọc dò màng phổi lặp đi lặp lại, nồng độ LDH dịch màng phổi tăng lên, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi tiến triển xấu đi và nên can thiệp xâm lấn để đạt được chẩn đoán. Nếu nồng độ LDH dịch màng phổi giảm đi khi chọc dịch màng phổi nhiều lần, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi tiến triển ít hơn thì không cần can thiệp xâm lấn để tiếp cận bệnh nhân [53]. Nồng độ Glucose dịch màng phổi GlucoseDMP thấp (GlucoseDMP < 60 mg%) gợi ý nguyên nhân tràn mủ màng phổi, lao, ung thư, viêm đa khớp dạng thấp. Tuy nhiên, trong lao và K