Tài liệu Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Bé y tÕ Tr-êng ®¹i häc y Hµ Néi ĐOÀN TIẾN LƯU NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 62720166 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sü y häc Hµ Néi - 2019 C«ng tr×nh ®-îc hoµn thµnh t¹i Tr-êng ®¹i häc y Hµ Néi Ng-êi h-íng dÉn khoa häc: 1. PGS.TS. BÙI VĂN LỆNH 2. PGS.TS. VŨ BÁ QUYẾT Ph¶n biÖn 1: PGS.TS. Thái Khắc Châu Ph¶n biÖn 2: PGS.TSKH. Nguyễn Đình Tuấn Ph¶n biÖn 3: PGS.TS. Lâm Khánh LuËn ¸n ®-îc b¶o vÖ tr-íc Héi ®ång chÊm luËn ¸n cÊp Tr-êng häp t¹i Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi. Vµo håi giê ngµy th¸ng n¨m 2019. Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i: - Th- viÖn Quèc gia - Th- viÖn Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi C¸c c«ng tr×nh ®· c«ng bè cña t¸c gi¶ cã liªn quan tíi luËn ¸n 1. Đoàn Tiến Lưu, Bùi Văn Lệnh, Vũ Bá Quyết (2019), “Nghiên cứu áp dụng thang điểm cộng hưởng từ trong chẩn đoán khả năng ác tính của u buồng trứng”, Tạp chí Y học thực hành, số tháng 1 năm 2019 (1089), trang 86 - 90. 2. Đoàn Tiến Lưu, Bùi Văn Lệnh, Vũ Bá Quyết (2019), “Nghiên cứu giá trị của xung cộng hưởng từ động học sau tiêm thuốc đối quang từ trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính”, Tạp chí Y học thực hành, số tháng 3 năm 2019 (1098), trang 23 – 27. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, nhưng lại là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số các ung thư sinh dục nữ. Bệnh có tiên lượng xấu vì đa số các trường hợp được phát hiện muộn, khi được phát hiện phần lớn các trường hợp đã có xâm lấn trong tiểu khung hoặc di căn lên phúc mạc trong ổ bụng. Để thay đổi tiên lượng bệnh, cần phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, giúp định hướng điều trị ung thư buồng trứng hiệu quả hơn. Trong đó cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được áp dụng nhiều trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. Sự phát triển các chuỗi xung cộng hưởng từ mới có thời gian chụp nhanh hơn, phân giải hình ảnh tốt hơn, phân tích được nhiều đặc điểm của tổ chức u, giúp phân biệt được tổ chức ung thư với tổ chức lành tính, đồng thời có khảo sát tốt toàn bộ ổ bụng để phát hiện di căn phúc mạc, di căn hạch. CHT ngày càng thể hiện ưu điểm trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạ n ung thư buồng trứng. Đã có những công trình nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng ở các nước phát triển, tuy nhiên ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào, đặc biệt là các công trình nghiên cứu về ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lực cao, phần mềm tiên tiến trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. Nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng” với ba mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư buồng trứng. 2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính. 3. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng. 2 * Tính cấp thiết của đề tài: Cần thiết phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng lành tính và ác tính trước phẫu thuật, giúp định hướng lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. Đồng thời có thể chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng trước phẫu thuật, giúp tiên lượng bệnh trước điều trị, quyết định điều trị hóa chất tiền phẫu hay không. Chụp cộng hưởng từ với từ lực cao, các chuỗi xung mới có nhiều triển vọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng. * Những đóng góp mới của đề tài: Đây là nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng đầu ở Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy dựa vào dấu hiệu u buồng trứng có phần tổ chức để chẩn đoán ung thư buồng trứng có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. Tổ chức ung thư buồng trứng luôn tăng tín hiệu DW-b1000, giá trị cutoff ADC ADC ≤ 1,26x10-3 mm2/s có giá trị chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng. Đặc điểm tổ chức bắt thuốc đối quang từ với biểu đồ loại II, III là đặc điểm có giá trị quan trọng nhất chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng. Dựa vào hình ảnh xung DW-b1000 chẩn đoán di căn phúc mạc có độ nhạy và độ chính xác cao. NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 131 trang: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (37 trang), chương 2: Phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: Kết quả nghiên cứu (28 trang), chương 4: Bàn luận (42 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1trang). Trong luận án có 35 bảng, 3 biểu đồ, 3 sơ đồ, 29 hình, 105 tài liệu tham khảo (5 tài liệu tiếng Việt, 100 tài liệu tiếng Anh). 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.1.1. Dịch tễ ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ 6 trong các loại ung thư nói chung ở phụ nữ (chiếm 4% các loại ung thư), hàng thứ 3 trong các ung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung. Ung thư buồng trứng có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau 20 – 80 tuổi, nhưng chủ yếu gặp ở người có tuổi, 80 – 90% gặp người trên 40 tuổi, 30 – 40% gặp ở người trên 65 tuổi. Riêng đối với trường hợp ung thư tế bào mầm buồng trứng thì gặp ở tuổi trẻ hơn, với đỉnh ở độ tuổi 20. 1.1.2. Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bào khác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư tế bào mầm và ung thư tế bào thừng sinh dục ít gặp. - Ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) trong các ung thư buồng trứng. - Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% các trường hợp ung thư buồng trứng. - Ung thư thừng sinh dục ít gặp, chiếm < 5% trường hợp ung thư buồng trứng. U thừng sinh dục gồm các loại u có nguồn gốc từ tế bào nội tiết và tế bào xơ trong phần lõi buồng trứng. Phần lớn các trường hợp u thừng sinh dục là u lành tính, có một số trường hợp là u ác tính. 1.1.3. Giai đoạn ung thư buồng trứng Phân giai đoạn ung thư buồng trứng theo Hiệp hội sản phụ khoa thế giới FIGO (International federation of gynecology and obstretics). Giai đoạn I: U còn khu trú trong buồng trứng. Giai đoạn II: U ở một hoặc hai buồng trứng, có di căn trong tiểu khung. 4 Giai đoạn III: U ở một hoặc hai buồng trứng, giải phẫu bệnh xác định có tế bào ung thư di căn ra phúc mạc ngoài tiểu khung hoặc có di căn hạch sau phúc mạc. Giai đoạn IV: Di căn xa, không tính di căn phúc mạc. 1.2. KĨ THUẬT CHỤP CHT CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Máy chụp CHT có từ lực 1,5T hoặc 3T. Chụp tiểu khung các chuỗi xung trước tiêm thuốc đối quang từ: - Các xung T2W theo mặt phẳng nằm ngang, đứng ngang, đứng dọc, độ dày lớp cắt 4mm, khoảng cách giữa các lớp 1mm. Xung T2W có phân giải cao, có vai trò quan trọng trong đánh giá ranh giới khối u với các tạng trong tiểu khung. Giữa u với tử cung, bàng quang, trực tràng, thành bên tiểu khung có lớp tăng tín hiệu (mỡ), khi thấy mất lớp tăng tín hiệu này hoặc lớp tăng tín hiệu này không đều, bị co kéo thì khả năng u xâm lấn hoặc dính với các tạng bên cạnh. - Xung khuếch tán DW mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5 mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm, giá trị b = 0 s/mm2 và b = 1000 s/mm2. Các tổ chức u ác tính có mật độ tế bào cao, có nhiều khoang gian bào, tế bào non chứa nhiều dịch, các phân tử nước bị hạn chế khếch tán trong các khoang gian bào, thể hiện tín hiệu cao các trên hình DW-b1000. - Xung T1W không xóa mỡ mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 6 mm; khoảng cách hai lớp cắt 0,6 mm. Cấu trúc mỡ trong u, chảy máu trong u, dịch giàu protein sẽ tăng tín hiệu trên T1W không xóa mỡ. - Xung T1W xóa mỡ, độ dày lớp cắt 4 mm; các lớp cắt cách nhau 1 mm. Cấu trúc mỡ trong khối u sẽ giảm tín hiệu trên xung T1W xóa mỡ, chảy máu hoặc dịch giàu protein vẫn tăng tín hiệu trên T1W xóa mỡ. Tiêm thuốc đối quang từ, liều 0,1mmol/kg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ 3ml/s, sau đó tiêm tiếp 20ml nước muối 0,9% với cùng tốc độ tiêm. Sau tiêm thuốc chụp tiểu khung với chuỗi xung: 5 - Xung động học Dynamic-enhanced MRI (DCE-MRI), chụp tiểu khung nhiều xung T1W xóa mỡ liên tiếp, theo mặt phẳng nằm ngang, chụp từ khi bắt đầu tiêm thuốc đến sau tiêm thuốc 5-10 phút. Tín hiệu thu được tại vị trí tổn thương xác định biến đổi theo thời gian được thể hiện trên biểu đồ - biểu đồ bắt thuốc đối quang từ của tổ chức. Chụp tầng trên ổ bụng để phát hiện các di căn tầng trên ổ bụng, các chuỗi xung: - Xung xung khuếch tán DW, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5 mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm, giá trị b= 0 và b= 1000 s/mm2. Các di căn phúc mạc, hạch di căn sau phúc mạc tăng tín hiệu trên hình DW-b1000. - Xung T2W xóa mỡ, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm. Mỡ phúc mạc giảm tín hiệu, dịch trong ổ bụng tăng tín hiệu trên ảnh T2W xóa mỡ, các nốt di căn trong phúc mạc tăng tín hiệu. 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CHT TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Các nghiên cứu về giá trị của CHT trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính có kết quả khác nhau. Các nghiên cứu của những năm 1990 – 2000, sử dụng máy cộng hưởng từ 0,5 – 1,0 Tesla chụp tiểu khung chẩn đoán u buồng trứng, với các chuỗi xung cơ bản T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, cho thấy giá trị của CHT tương đương với chụp CLVT trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính. Ghossain và cộng sự (1991) nghiên cứu so sánh giá trị của chuỗi xung T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ với chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang trong chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính, CHT có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 87%, độ chính xác 86%, giá trị dương tính 83%, giá trị âm tính 88%, giá trị của CHT không khác biệt so với chụp CLVT. 6 Các nghiên cứu trong vòng 10 năm trở lại đây cho thấy giá trị CHT có giá trị cao hơn trong chẩn đoán ung thư buồng trứng, sự thay đổi này là do các máy CHT từ lực cao hơn 1,5 – 3 Tesla, cùng với các chuỗi xung mới có tốc độ chụp nhanh, cung cấp nhiều thông tin hơn về đặc điểm của tổ chức. Thomassin và cộng sự (2013) nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính trong 329 trường hợp u buồng trứng. Nghiên cứu của Thomassin chủ yếu dựa vào xung DW và xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ để chẩn đoán u buồng trứng ác tính, CHT có độ nhạy cao độ nhạy 93,5%, độ đặc hiệu 95,5%, độ chính xác 95,1%. Nghiên cứu của Pereira và cộng sự (2018), nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng trong số 237 khối u buồng trứng, CHT có giá trị chẩn đoán rất cao với độ nhạy 94,9%, độ đặc hiệu 97,5%, độ chính xác 96,6%, trong đó Pereira và cộng sự nhấn mạnh vai trò của xung DW và xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. Các nghiên cứu về giá trị của CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng đều nhận định CHT có giá trị cao trong chẩn đoán di căn phúc mạc. Low R.N và cộng sự (2009), nghiên cứu giá trị của xung DW chẩn đoán di căn phúc mạc của ung thư buồng trứng ở mức độ đại thể có độ nhạy 90%, độ chính xác 91%. Tempany và cộng sự (2000), nghiên cứu so sánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán di căn phúc mạc ở mức đại thể của ung thư buồng trứng, CHT có giá trị cao hơn chụp CLVT và siêu âm, độ nhạy của CHT đạt 95%. Nhưng CHT có giá trị thấp trong chẩn đoán xâm lấn tiểu khung, Kurst và cộng sự (1999), nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn tiểu khung có độ nhạy thấp 58,3%, giá trị dự báo dương tính 71,4%, tỷ lệ dương tính giả cao 28,6%. Mặc dù trên thế giới đã có các nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng từ những năm 1990 với các thế hệ máy từ lực thấp và các nghiên cứu của những năm 2010 trở lại đây với các thế hệ máy mới có từ lực cao, các xung mới trong chẩn đoán ung thư buồng 7 trứng. Nhưng cho đến nay, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào ở trong nước về giá trị CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để tìm hiểu sâu sắc hơn, ứng dụng tốt các kiến thức, kĩ năng thực hành CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bao gồm 184 bệnh nhân u buồng trứng, trong đó có 93 trường hợp u buồng trứng ác tính, 91 trường hợp u buồng trứng lành tính. Các bệnh nhân được chụp CHT tiểu khung và ổ bụng để chẩn đoán tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội, được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Phụ sản Trung ương, từ tháng 11/2013 – 8/2017. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu - Máy cộng hưởng từ 1.5T Signa X (hãng GE). - Thuốc đối quang từ Dotarem 0,5mmol/1ml. 2.2.3. Thiết kế nghiên cứu - Chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. - Phân tích các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm. - Phân tích các đặc điểm hình ảnh CHT của u buồng trứng, mô tả các đặc điểm chung của u buồng trứng ác tính, so sánh các đặc điểm của u 8 buồng trứng ác tính và u buồng trứng lành tính. Các đặc điểm hình ảnh CHT cần phân tích bao gồm: Kích thước, số lượng ngăn, độ dày thành, nhú tổ chức, cấu trúc khối u, tín hiệu DW của tổ chức, đặc điểm bắt thuốc của tổ chức, đặc điểm xâm lấn xung quanh, di căn phúc mạc, di căn hạch, dịch ổ bụng. - Chẩn đoán xác định u buồng trứng ác tính dựa vào các đặc điểm hình ảnh CHT thường gặp ở u buồng trứng ác tính, không gặp hoặc ít gặp ở u buồng trứng lành tính. So sánh kết quả chẩn đoán xác định u ác tính của CHT với kết quả giải phẫu bệnh của u buồng trứng sau phẫu thuật, tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CHT. - Phân tích đa biến các đặc điểm CHT chẩn đoán u ác tính: Kích thước u lớn, nhiều ngăn, thành dày ≥3mm, thành có nhú tổ chức, cấu trúc u có tổ chức, tổ chức tăng tín hiệu DW, tổ chức bắt thuốc mạnh (biểu đồ loại II, III), hình ảnh di căn phúc mạc, dịch ổ bụng. Xác định những đặc điểm CHT nào có giá trị cao trong chẩn đoán xác định u buồng trứng ác tính. - Phân tích các đặc điểm chẩn đoán u buồng trứng lành tính: Nang thành mỏng, nang thành dày nhưng không có tổ chức, nang lạc nội mạc đơn thuần, nang mỡ đơn thuần, u có tổ chức giảm tín hiệu DW, u có tổ chức bắt thuốc kém (biểu đồ bắt thuốc loại I). - Tính tỷ lệ ác tính của các u theo đặc điểm CHT, xếp các u buồng trứng theo tỷ lệ ác tính vào thang điểm CHT của Thomassin, thang điểm gồm 5 điểm (điểm 1 không có u, điểm 2 u lành tính, điểm 3 tỷ lệ ác tính thấp, điểm 4 tỷ lệ u ác tính cao, điểm 5 gần như chắc chắn ác tính). - Dựa vào hình ảnh CHT chẩn đoán sự xâm lấn của u buồng trứng ác tính, chẩn đoán di căn phúc mạc, di căn tạng, di căn hạch, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước phẫu thuật. So sánh kết quả chẩn giai đoạn bệnh trước phẫu thuật của CHT với kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh của phẫu thuật và giải phẫu bệnh. Tính độ chính xác của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh. 9 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Với 184 trường hợp u buồng trứng trong nghiên cứu, có 93 trường hợp ác tính (50,5%), 91 trường hợp u lành (49,5%). U biểu mô ác tính chiếm chủ yếu (84,6%), u ác tế bào mầm 8,3%, ung thư thừng sinh dục 7,1%. Các bệnh nhân ung thư buồng trứng có tuổi trung bình 49,5 ± 14,8 tuổi, 72,1% ở tuổi 40 – 69 tuổi. Dấu hiệu lâm sàng u buồng trứng ác tính không đặc hiệu, mỗi dấu hiệu cơ năng gặp <50% các trường hợp, khám phụ khoa sờ thấy khối trong 88,7% các trường hợp. Xét nghiệm CA15 có độ nhạy 94,9% với ung thư buồng trứng giai đoạn III, IV, 78,9% với giai đoạn II, 57,1% với giai đoạn I. 3.2. Đặc điểm hình ảnh CHT của ung thư buồng trứng U buồng trứng ác tính có kích thước trung bình 93,9 ± 37,8mm. Cấu trúc u buồng trứng ác tính dạng nang hỗn hợp chiếm 93,6%, cấu trúc u tổ chức đặc hoàn toàn 3,2%, nang hoàn toàn 3,2%. 84,4% dịch trong u buồng trứng ác tính tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W (thanh dịch); 10% dịch dạng khảm, tăng giảm tín hiệu T1W, T2W không đều (dịch nhày, giàu protein); 5,6% dịch tăng tín hiệu trên T1W, T1W xóa mỡ, giảm tín hiệu T2W (chảy máu trong u). Tổ chức u ác tính 100% tăng tín hiệu trên DW, 94,4% bắt thuốc đối quang từ mạnh (biểu đồ bắt thuốc loại II hoặc III), 5,6% ngấm thuốc ít (biểu đồ bắt thuốc loại I). 3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán phân biệt u ác tính với u lành tính buồng trứng 3.3.1. Phân tích các đặc điểm CHT chẩn đoán u buồng trứng ác tính 10 Bảng 3.1: Phân tích đa biến các đặc điểm hình ảnh CHT chẩn đoán u buồng trứng ác tính Đặc điểm ác Ác tính tính Lành tính Phân tích đơn biến p Kích thước u 54/93 31/91 0,001 ≥ 80mm (58,1%) (34,1%) Nhiều ngăn 68/93 47/91 0,002 (73,1%) (51,6%) Thành dày ≥ 72/93 47/91 0,001 3mm (77,4%) (51,6%) Nhú thành nang 53/93 20/91 0,001 (57,0%) (22,0%) U có thành 90/93 37/91 0,001 phần tổ chức (96,8%) (40,7%) Tổ chức tăng tín hiệu trên DW Tổ chức ADC ≤ 1,26x10-3 mm2/s Biểu đồ bắt thuốc loại III, II Di căn phúc mạc Dịch ổ bụng 90/93 29/91 0,001 (96,8%) (31,9%) 68/93 10/91 0,001 (73,1%) (11,0%) OR (CI 95%) 2,680 (1,474 4,873) 2,546 (1,376 4,714) 3,210 (1,698 6,067) 4,704 (2,470 8,956) 43,784 (12,875 148,896) 64,138 (18,711 219,849) 22,032 (9,889 49,086) Phân tích đa biến p 0,117 0,120 0,103 0,190 0,776 0,197 0,073 aOR (CI 95%) 0,266 (0,0511,393) 3,461 (0,722 – 16,585) 3,730 (0,766 – 18,157) 0,356 (0,076 – 1,670) 1,338 (0,181 – 9,913) 3,432 (0,526 – 22,377) 4,067 (0,878 – 18,845) 85/93 9/91 0,001 96,806 0,001 59,211 (91,4%) (9,9%) (35,630 (10,047 – 263,020) 334,845) 29/93 0/91 0,001 +∞ 0,001 873212193,7 (31,2%) (0,0%) 56/93 16/91 0,001 7,095 0,874 1,126 (60,2%) (17,6%) (3,591(0,259 – 14,018) 4,899) 11 Khi phân tích từng từng đặc điểm chẩn đoán u buồng trứng ác tính (phân tích đơn biến), thì các đặc điểm hình ảnh CHT u kích thước ≥ 80mm, u có nhiều ngăn, thành u dày ≥ 3mm, có nhú tổ chức thành nang, u có tổ chức, tổ chức u tăng tín hiệu trên DW-b1000, giá trị ADC của tổ chức ≤ 1,26x10-3 mm2/s, tổ chức u giàu mạch (biểu đồ bắt thuốc loại II,III), hình ảnh di căn phúc mạc, dịch tự do ổ bụng đều có giá trị chẩn đoán u ác tính buồng trứng. Tỷ lệ ác tính của u có một trong các đặc điểm như trên cao hơn tỷ lệ ác tính của u không có đặc điểm tương ứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05, tỷ suất chênh tỷ lệ ác tính OR của các đặc điểm đều >1. Tuy nhiên khi phân tích đa biến Regression Multinomial Logistic, chỉ có hai đặc điểm là tổ chức có biểu đồ bắt thuốc loại II, III và hình ảnh di căn phúc mạc là có giá trị chẩn đoán u ác tính, tỷ suất chênh tỷ lệ ác tính aOR rất cao, khoảng giao động tỷ suất chênh (CI 95%) luôn > 1, với p < 0,001, còn lại các dấu hiệu khác không có giá trị chẩn đoán u buồng trứng ác tính, tỷ suất chênh ác tính aOR của các đặc điểm này <1 hoặc khoảng giao động (CI 95%) của aOR có phần giao động <1, với p > 0,05 (Bảng 3.26). Điều này được lý giải bởi các đặc điểm hình ảnh CHT sau khi phân tích đa biến có p > 0,05, tỷ suất chênh aOR <1, đều là các đặc điểm khi phân tích đơn biến có giá trị chẩn đoán u ác tính không cao, độ nhạy thấp (19,4% - 77,4%), độ đặc hiệu không cao (48,4% - 92,3%), độ chính xác thấp (55,4% - 71,2%), giá trị dự báo âm tính và giá trị dự báo dương tính cũng không cao. Ngược lại, đặc điểm bắt thuốc đối quang từ của tổ chức u là đặc điểm có giá trị chẩn đoán với độ nhạy cao (91,4%), độ đặc hiệu cao (90,1%), khi u có tổ chức bắt thuốc với biểu đồ loại II, III thì thường có nhiều đặc điểm chẩn đoán ác tính khác ở trên đi kèm. Đặc điểm có hình ảnh di căn phúc mạc trên CHT là đặc điểm có độ nhạy không cao nhưng độ đặc hiệu cao đạt 100%, 12 khi quan sát thấy nốt di căn phúc mạc trên hình ảnh cộng hưởng từ gần như chắc chắn là u ác tính. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả một số nghiên cứu khác. Thomassin và cộng sự (2013) nghiên cứu xây dựng thang điểm cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt u ác tính buồng trứng với u lành tính buồng trứng, phân tích đa biến cũng nhận định chỉ có hai đặc điểm chẩn đoán ác tính có giá trị cao là biểu đồ bắt thuốc đối quang từ của tổ chức u và hình ảnh di căn phúc mạc, các đặc điểm chẩn đoán ác tính khác không có giá trị nhiều khi phân tích đa biến. Các nghiên cứu áp dụng thang điểm cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng khác, như nghiên cứu Pereira (2018), nghiên cứu của Sadowski (2018), đều nhận định tương tự và chỉ đưa hai đặc điểm biểu đồ bắt thuốc của tổ chức u, hình ảnh di căn phúc mạc vào tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính. Hình 3.1: Tổ chức ung thư bắt thuốc với biểu đồ loại III. Ung thư biểu mổ tuyến thanh dịch buồng trứng trái. Tổ chức u bắt thuốc với biểu đồ loại III (biểu đồ 1 màu tím), biểu đồ dốc hơn, bắt thuốc nhanh hơn so với biểu đồ bắt thuốc của cơ tử cung (biểu đồ 2 màu xanh). BN: Vũ Hồng Ch., 44 tuổi, MBA 178/13. 13 3.3.2. Phân tích các đặc điểm chẩn đoán u buồng trứng lành tính Bảng 3.2: Các dấu hiệu chẩn đoán khả năng lành tính của u buồng trứng Dấu hiệu khả năng lành tính cao Tỷ lệ lành tính Tỷ lệ ác tính P LR Nang thành dày, không có tổ chức 21/24 (87,5%) 3/24 (12,5%) <0,001 20,499 Nang thành mỏng, không có tổ chức 18/18 (100%) Nang lạc nội mạc đơn thuần, không có tổ chức 7/7 (100%) 0/7 (0,0%) 0,006 10,140 Nang mỡ đơn thuần, không có tổ chức bắt thuốc 8/8 (100%) 0/8 (0,0%) 0,013 Tổ chức giảm tín hiệu DW 10/10 (100%) 0/10 (0,0%) 0,003 11,637 Tổ chức bắt thuốc biểu đồ loại I 28/33 (84,8%) 5/33 (15,2%) 0,001 21,812 0/18 (0,0%) < 0,001 27,347 8,656 Các u nang buồng trứng lành tính không có tăng sinh tổ chức trong nang nên thường là nang đơn thuần không có tổ chức, ngược lại các u nang ác tính buồng trứng có sự tăng tổ chức ác tính trong nang nên thường có phần tổ chức trong nang. Chính vì vậy, các u nang buồng trứng không có tổ chức nhiều khả năng là u lành tính hơn. Nang thành mỏng đơn thuần thường gặp là các u nang tuyến thanh dịch lành tính, u nang tuyến nhày lành tính, các nang cơ năng buồng trứng, nang cạnh buồng trứng, nang tụ dịch phúc mạc, các nang này lành tính không có sự tăng sinh tế bào trong lòng nang nên thành mỏng. Nang lạc nội mạc đơn thuần là một trong những nang lành tính hay gặp ở buồng trứng, các nang này có dịch tăng tín hiệu trên T1W và T1W xóa mỡ, giảm tín hiệu trên T2W (chảy máu mạn tính), thành nang có thể dày hoặc mỏng nhưng không có phần tổ chức. Một số trường hợp ung thư biểu mô dạng nội mạc, ung thư tế bào sáng cũng có chảy máu mạn 14 tính bên trong nên cũng có dịch tăng tín hiệu trên T1W, T1W xóa mỡ, giảm tín hiệu trên T2W, nhưng những trường hợp ung thư này thường có thành phần tổ chức bắt thuốc đối quang từ trong nang. Nang mỡ đơn thuần trong có thành phần mỡ (tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T1W xóa mỡ), không có tổ chức bắt thuốc đối quang từ, đây là các u quái hay u nang bì lành tính. Các trường hợp u quái có thành phần bắt thuốc thì có thể là u quái lành tính hoặc ác tính, không chắc chắn là lành tính. Tổ chức giảm tín hiệu trên T2W và DW là các tổ chức lành tính giàu xơ, ít tế bào, không hạn chế khuếch tán trên xung DW, nên các u có tổ chức giảm tín hiệu trên T2W và DW thường cũng là các u lành tính. Tổ chức có biểu đồ bắt thuốc loại I là tổ chức nghoèo mạch, chính vì vậy u có tổ chức với biểu đồ bắt thuốc loại I cũng có khả năng lành tính cao, tỷ lệ ác tính thấp. Chính vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, các dấu hiệu nang thành mỏng đơn thuần, nang lạc nội mạc đơn thuần, nang cấu trúc mỡ đơn thuần, tổ chức giảm tín hiệu trên DW là các dấu hiệu chẩn đoán u buồng trứng lành tính, tỷ lệ ác tính là 0%. Các dấu hiệu nang thành dày không có tổ chức, u có tổ chức với biểu đồ bắt thuốc loại I là các dấu hiệu có khả năng lành tính cao, tỷ lệ ác tính thấp, lần lượt là 5,3% và 15,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Thomassin (2013), cũng nhận định các nang thành mỏng đơn thuần, nang lạc nội mạc đơn thuần, nang mỡ đơn thuần, u có tổ chức giảm tín hiệu trên DW có tỷ lệ ác tính là 0%, nang thành dày không có tổ chức và u có tổ chức với biểu đồ bắt thuốc loại I có tỷ lệ ác tính thấp 4,3 – 4,5%. Nghiên cứu của Pereira (2018), có kết quả các nang thành mỏng đơn thuần, nang lạc nội mạc đơn thuần, nang mỡ đơn thuần, u có tổ chức giảm tín hiệu trên DW có tỷ lệ ác tính là 0%, nang thành dày không có tổ chức và u có tổ chức với biểu đồ bắt thuốc loại I có tỷ lệ ác tính thấp 5,1%. 15 Bảng 3.3: Tỷ lệ ác tính u buồng trứng theo thang điểm CHT Thang điểm CHT Điểm 1 Điểm 2 Điểm 3 Điểm 4 Điểm 5 Khả năng ác tính Đặc điểm u buồng trứng trên CHT Không có u Chắc chắn Nang thành mỏng lành tính Nang lạc nội mạc Nang mỡ đơn thuần Tổ chức giảm tín hiệu T2W, DW Khả năng Nang thành dày ác tính thấp Tổ chức biểu đồ bắt thuốc loại I Khả năng Tổ chức biểu đồ bắt thuốc ác tính cao loại II Gần như Tổ chức biểu đồ bắt thuốc chắc chắn loại III ác tính Di căn phúc mạc Tỷ lệ ác tính 0/43 0% 6/46 13,0% 37/45 82,2% 50/50 100% Điểm 1 là không có u, trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều có u nên không có trường hợp điểm 1. Điểm 2 chắc chắn là lành tính, tỷ lệ ác tính là 0%. Điểm 3 khả năng ác tính thấp, tỷ lệ ác tính 13,0%. Điểm 4 khả năng ác tính cao, tỷ lệ ác tính 82,2%. Điểm 5 gần như chắc chắn ác tính, tỷ lệ ác tính 100%. Bảng 3.4: Giá trị của CHT trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính Chẩn đoán CHT U ác tính (thang điểm 4,5) U lành tính (thang điểm 2,3) Tổng Kết quả mô bệnh học Tổng U ác tính U lành tính 87 7 94 6 84 90 93 91 184 16 Chúng tôi chẩn đoán xác định u buồng trứng ác tính nếu u có tổ chức bắt thuốc đối quang từ với biểu đồ loại II, III hoặc có hình ảnh di căn phúc mạc (tương ứng có thang điểm CHT là 4 hoặc 5). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CHT có giá trị cao trong chẩn đoán xác định u buồng trứng ác tính, với độ nhạy cao 93,5%, độ đặc hiệu cao 92,3%, giá trị dự báo dương tính cao 92,6%, giá trị dự báo âm tính cao 93,3%, độ chính xác cao 92,9% (Bảng 3.29). Các nghiên cứu của Thomassin (2013) và của Pereira (2018) cũng chẩn đoán xác định u ác tính nếu u có thang điểm CHT là 4 hoặc 5, các kết quả nghiên cứu này cũng gần tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đều nhận định CHT có giá trị cao trong chẩn đoán u buồng trứng ác tính. Kết quả nghiên cứu của Thomassin có độ nhạy độ 93,5%, độ đặc hiệu 96,6%, độ chính xác 96,0% . Kết quả nghiên cứu của Pereira (2018) có độ nhạy 94,9%, độ đặc hiệu 97,5%, độ chính xác 96,6%. 3.4. Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng 3.4.1. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn trong tiểu khung Chẩn đoán xâm lấn tử cung, trực tràng, bàng quang khi trên hình ảnh CHT thấy mất mặt phẳng tăng tín hiệu trên T2W phân cách giữa khối u và thành tử cung, thành bàng quang, thành trực tràng, hoặc mặt phẳng phân cách có tín hiệu không đều, bị co kéo. Đặc điểm này được quan sát thấy trên hai hướng chụp khác nhau của xung T2W. Chẩn đoán xâm lấn thành tiểu khung khi mất lớp mỡ tăng tín hiệu trên T2W giữa khối u và cơ, xương thành bên tiểu khung hoặc u bao quanh hơn một nửa chu vi động tĩnh mạch chậu. Đây là các tiêu chuẩn được áp dụng trong một số nghiên cứu giá trị của CLVT và CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng. Khi áp dụng các tiêu chuẩn này để chẩn đoán sự xâm lấn tiểu khung của ung thư buồng trứng, chúng tôi thấy cộng hưởng từ có độ nhạy không cao 56,9%, độ đặc hiệu không cao 77,1%, giá trị dự báo dương tính 80,5%, tỷ lệ dương tính giả khá cao 19,5% (Bảng 3.30). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các kết quả nghiên cứu khác, Forstner và cộng sự (1995) nghiên cứu giá trị của CHT chẩn đoán khả phẫu thuật triệt để 50 trường hợp ung thư buồng trứng, CHT chẩn đoán xâm lấn trong tiểu khung độ nhạy chỉ đạt 60%, giá trị dự báo dương 17 tính không cao 69%, tỷ lệ dương tính giả rất cao 31%. Kurst và cộng sự (1999), nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, CHT chẩn đoán xâm lấn tiểu khung có độ nhạy thấp 58,3%, giá trị dự báo dương tính 71,4%, tỷ lệ dương tính giả cao 28,6%. Nhiều trường hợp lớp mỡ thành tiểu khung dày nên khi u đã xâm lấn thành bên tiểu khung nhưng vẫn chưa xâm lấn hết độ dày của lớp mỡ nên trên hình ảnh cộng hưởng từ vẫn còn quan sát thấy lớp mỡ giữa u và cơ, xương. Mặt phẳng phân cách giữa khối u và thành trực tràng, bàng quang, tử cung và vòi trứng chính là lớp mỡ và thanh mạc của các tạng, một số trường hợp sự xâm lấn chưa chiếm hết độ dày của các lớp này nên trên hình ảnh CHT vẫn quan sát được hình ảnh mặt phẳng phân cách. Các trường hợp này dẫn đến chẩn đoán âm tính giả, chính vì vậy CHT có độ nhạy không cao. Ngược lại, một số trường hợp lớp mỡ thành tiểu khung rất mỏng, nên khi u gần sát cơ, xương thành tiểu khung nhưng thực chất u chưa xâm lấn thành bên tiểu khung. Đồng thời nhiều trường hợp lớp mỡ thanh mạc của các tạng trong tiểu khung rất mỏng, mặc dù u chưa xâm lấn các tạng trong tiểu khung nhưng với phân giải của xung T2W chụp độ dày 6mm chúng ta vẫn không quan sát rõ được mặt phẳng phân cách u với thành các tạng. Các trường hợp này dẫn đến chẩn đoán CHT tỷ lệ dương tính giả đáng kể, độ đặc hiệu thấp. Hình 3.2: Hình ảnh xâm lấn tiểu khung. Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch buồng trứng xâm lấn tử cung và trực tràng, mất mặt phẳng tăng tín hiệu giữa u với thành tử cung (mũi tên trắng), giữa u và thành trực tràng (mũi tên vàng), trên ảnh T2W mặt phẳng đứng ngang (hình trái), mặt phẳng đứng dọc (hình phải). BN: Phạm Thị T., MBA: 405/31.