Tài liệu Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN SANG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN SANG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 627220166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Đỗ Đức Cường 2. PGS. TS. Triệu Triều Dương HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và làm luận án tiến sĩ, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS. TS. Đỗ Đức Cường - Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thầy đã hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu luận án này. PGS. TS. Triệu Triều Dương- Giám đốc Viện phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thầy đã hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu luận án này. PGS.TS. Lâm Khánh - Phó giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã hướng dẫn tôi trong cách tiếp cận nghiên cứu. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn - Phó Giám đốc Viện phẫu thuật Tiêu hóa, cùng toàn thể các giáo sư, phó giáo sư, bác sĩ trong Viện phẫu thuật Tiêu hóa thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thầy đã giúp đỡ tôi quá trình lấy hạch trong phẫu thuật. PGS. TS. Trịnh Tuấn Dũng, Ths. BS. Nguyễn Văn Phú Thắng, BS. Đào Anh Tuấn cùng toàn thể các bác sĩ, kĩ thuật viên Khoa giải phẫu bệnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp tôi phẫu tích hạch và chẩn đoán kết quả hạch. PGS. TS. Nguyễn Minh Lý, Ths. BS. Nguyễn Tiến Dũng cùng toàn thể các bác sĩ Khoa gây mê, Hồi sức đã giúp đỡ tôi quá trình lấy hạch trong phẫu thuật để hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận án đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu giúp tôi có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Đào tạo sau đại học, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh cùng các bác sĩ, kĩ thuật viên trong Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại bệnh viện. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi thăm khám và chẩn đoán bệnh để hoàn thành nghiên cứu này. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! Hà Nội, ngày tháng năm Tác giả luận án Nguyễn Văn Sang LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Văn Sang, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh xin cam đoan: 1. Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Đỗ Đức Cường và PGS. TS. Triệu Triều Dương. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm Người viết cam đoan Nguyễn Văn Sang CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BCL Bờ cong lớn BCN Bờ cong nhỏ BN Bệnh nhân CĐ Chẩn đoán CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính MBA Mã bệnh án. GPB Giải phẫu bệnh NC Nghiên cứu NCS Nghiên cứu sinh UTDD Ung thư dạ dày UTBMDD Ung thư biểu mô dạ dày Tiếng Anh Acc Accuracy Độ chính xác AJCC American Joint Committee on Cancer Hội ung thư Hoa Kỳ EUS Endoscopic Ultrasound Siêu âm nội soi d Kích thước M Metastasis Di căn MIP Maximum Intensity Projection Hình ảnh tái tạo theo tỉ trọng tối đa MPR Multiplanar Reconstruction Tái tạo đa mặt phẳng HE Kĩ thuật nhuộm Hematoxylin Eosin JGCA Japanese Gastric Cancer Association Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản N Node Hạch NPV Negative predictive value Giá trị dự báo âm tính OR Odds Raito Tỉ suất chênh PAS Kĩ thuật nhuộm Periodic Axid-Ship PET/CT Positron Emission Tomograpgy - PET Phương pháp chụp cắt lớp positron PPV Positive predictive value Giá trị dự báo dương tính ROC Receiver Operating Characteristic Đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhận ROI Regions Of Interest Vùng quan tâm Sn Sensitivity Độ nhạy Sp Specificity Độ đặc hiệu T Tumor U TNM Tumor Node Metastasis U hạch di căn UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội ung thư quốc tế WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY.............................................. 3 1.1.1. Khái niệm ..................................................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ................................................ 3 1.1.3. Giải phẫu bệnh ............................................................................. 4 1.1.4. Phân loại ....................................................................................... 9 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY................................................. 14 1.2.1. Lâm sàng .................................................................................... 14 1.2.2. Cận lâm sàng .............................................................................. 15 1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ....................................... 15 1.3. CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY ............................................................................................... 20 1.3.1. Giải phẫu và hình ảnh ung thư dạ dày. ....................................... 20 1.3.2. Hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy. ................. 24 1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY ....................................................... 33 1.4.1. Nguyên tắc.................................................................................. 33 1.4.2. Phẫu thuật ................................................................................... 34 1.4.3. Hóa trị liệu.................................................................................. 36 1.4.4. Liệu pháp miễn dịch ................................................................... 37 1.5. NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ...................................... 38 1.5.1. Các nghiên cứu của thế giới ....................................................... 38 1.5.2. Nghiên cứu của Việt Nam .......................................................... 40 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 42 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 42 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 42 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................. 42 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 42 2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 42 2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 43 2.2.4. Thu thập số liệu và các biến nghiên cứu .................................... 44 2.2.5. Phân tích số liệu và các thuật toán ............................................. 58 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................ 60 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 61 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... 61 3.1.1. Tuổi giới ..................................................................................... 61 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 62 3.1.3. Phân loại vi thể ........................................................................... 63 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ..................................................................................... 64 3.2.1. Đặc điểm của u. .......................................................................... 64 3.2.2. Đặc điểm hạch ............................................................................ 68 3.2.3. Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7. ..................................... 80 3.3. GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY. ............................. 81 3.3.1. Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T. ... 81 3.3.2. Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán hạch vùng N.... 84 3.3.3. Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7. ......................................................................................... 87 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 91 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... 91 4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................ 91 4.1.2. Lâm sàng .................................................................................... 92 4.1.3. Phân loại vi thể ........................................................................... 92 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UNG THƯ DẠ DÀY TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ....................................................................... 94 4.2.1. Đặc điểm của u nguyên phát ...................................................... 94 4.2.2. Đặc điểm của hạch vùng N ...................................................... 101 4.2.3. Đặc điểm di căn ........................................................................ 114 4.3. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ................................................................................... 115 4.3.1. Giá trị chẩn đoán u nguyên phát............................................... 115 4.3.2. Giá trị chẩn đoán hạch vùng N ................................................. 121 4.3.3. Giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh theo AJCC 7 ............................ 126 KẾT LUẬN.................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: U nguyên phát theo AJCC 7 ........................................................ 9 Bảng 1.2: Phân chia hạch vùng theo AJCC 7 ............................................. 10 Bảng 1.3: M – di căn xa............................................................................... 10 Bảng 1.5: Phân chia hạch vùng theo AJCC (2017) phiên bản 8 ................. 12 Bảng 1.6: Vị trí u nguyên phát và các nhóm hạch....................................... 14 Bảng 1.7: Bảng đánh giá độ ngấm thuốc của u ........................................... 27 Bảng 2.1: Tiêu chuẩn xâm lấn T trên CLVT đa dãy ................................... 50 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ........................................... 61 Bảng 3.2: Phân loại theo WHO 2010 .......................................................... 63 Bảng 3.3: Vị trí u ......................................................................................... 64 Bảng 3.4: Chiều dài của u............................................................................ 65 Bảng 3.5: Độ dày của u ............................................................................... 66 Bảng 3.6: Giới hạn và độ ngấm thuốc ......................................................... 66 Bảng 3.7: Hệ số Kappa giữa 2 nhóm nghiên cứu CLVT cho xâm lấn T .... 67 Bảng 3.8: Mức độ xâm lấn T ....................................................................... 68 Bảng 3.9: Giải phẫu bệnh của các nhóm hạch sau mổ ................................ 69 Bảng 3.10. Hệ số Kappa giữa 2 nhóm nghiên cứu CLVT cho các nhóm (1 - 16) . 70 Bảng 3.11: Vị trí hạch theo nhóm 1- 16 ........................................................ 71 Bảng 3.12: Số lượng hạch theo kích thước ................................................... 72 Bảng 3.13: Liên quan mức độ ác tính giữa kích thước và nhóm hạch gần- xa ..... 73 Bảng 3.14: Liên quan kích thước trung bình với các đặc điểm về nhóm và hình dạng hạch ............................................................................ 74 Bảng 3.15: Liên quan mức độ ác tính và hình dạng hạch ........................... 75 Bảng 3.16: Liên quan mức độ ác tính và tính chất ngấm thuốc của hạch ..... 76 Bảng 3.17: Độ ngấm thuốc trung bình của hạch ác tính và lành tính............ 77 Bảng 3.18: Liên quan giữa kích thước hạch và độ ngấm thuốc .................... 77 Bảng 3.19: Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 7 ....................................... 80 Bảng 3.20: So sánh chẩn đoán xâm lấn T của CLVT đa dãy và GPB .......... 81 Bảng 3.21: Giá trị của CLVT đa dãy chẩn đoán xâm lấn T so với GPB....... 82 Bảng 3.22: Mối quan hệ giữa các đặc điểm GPB và độ chính xác của CLVT trong xâm lấn T ............................................................... 83 Bảng 3.23: So sánh chẩn đoán hạch vùng N của CLVT đa dãy và GPB ...... 84 Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán hạch vùng N của CLVT đa dãy ...................... 85 Bảng 3.25: Liên quan giữa các đặc điểm GPB và độ chính xác của CLVT trong hạch vùng N ....................................................................... 86 Bảng 3.26: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC của CLVT đa dãy và GPB ................................................................................. 87 Bảng 3.27: Giá trị của CLVT đa dãy trong phân giai đoạn bệnh theo AJCC 7.. 88 Bảng 3.28: Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và độ chính xác của cắt lớp vi tính trong phân chia giai đoạn bệnh.................................. 89 Bảng 4.1: Tuổi trung bình và tỉ lệ nam/nữ trong một số nghiên cứu .......... 91 Bảng 4.2: So sánh phân loại vi thể Lauren trong nghiên cứu của một số tác giả ..................................................................................................... 93 Bảng 4.3: So sánh vị trí u trong nghiên cứu của một số tác giả .................. 94 Bảng 4.4: So sánh kích thước u trong nghiên cứu của một số tác giả ......... 96 Bảng 4.5: So sánh hạch trên CLVT đa dãy đối chiếu với hạch ác tính trên GPB.................................................................................... 105 Bảng 4.6: So sánh độ ngấm thuốc của hạch ác tính và hạch lành tính ...... 112 Bảng 4.7: So sánh độ chính xác chung chẩn đoán T với một số tác giả. .. 115 Bảng 4.8: So sánh chẩn đoán T với một số tác giả. ................................... 116 Bảng 4.9: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T1 với một số tác giả ............................................................................ 117 Bảng 4.10: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T2 với một số tác giả ............................................................................ 118 Bảng 4.11: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong chẩn đoán xâm lấn T3 với một số tác giả ............................................................................ 119 Bảng 4.12: So sánh chẩn đoán hạch vùng N với một số tác giả .................. 121 Bảng 4.13: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N0 với một số tác giả. ..................................................................... 122 Bảng 4.14: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N1 với một số tác giả ...................................................................... 123 Bảng 4.15: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N2 với một số tác giả ...................................................................... 124 Bảng 4.16: So sánh giá trị CLVT đa dãy trong phân chia hạch vùng N3 với một số tác giả ...................................................................... 125 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTDD....................................... 62 Biều đồ 3.2: Phân loại theo Lauren ............................................................................. 63 Biều đồ 3.3: Tỉ lệ hình dạng hạch trên CLVT đa dãy ............................................... 75 Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC liên quan đến kích thước ngưỡng hạch lành - ác của hạch trên CLVT đa dãy ......................................................................... 78 Biều đồ 3.5: Phân chia hạch vùng N........................................................................... 79 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân loại đại thể UTDD ................................................................. 5 Hình 1.2: Ung thư biểu mô tuyến nhú ............................................................ 7 Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống ............................................................ 7 Hình 1.4: Ung thư biểu mô tuyến nhầy .......................................................... 8 Hình 1.5: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn ......................................................... 8 Hình 1.6: Phân chia theo mức độ xâm lấn của u .......................................... 10 Hình 1.7: Hình ảnh UTDD trên X-quang..................................................... 15 Hình 1.8: Hình ảnh UTDD trên nội soi ........................................................ 16 Hình 1.9: Hình ảnh UTDD trên siêu âm nội soi........................................... 17 Hình 1.10: Hình ảnh UTDD trên ảnh CHT và đại thể ................................... 18 Hình 1.11: Hình ảnh UTDD trên nội soi, CLVT đa dãy và PET/CT ............. 19 Hình 1.12: Cấu tạo thành dạ dày .................................................................... 20 Hình 1.13: Các chuỗi hạch bạch huyết của dạ dày......................................... 21 Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua dạ dày uống thuốc Barisunfat ........................ 22 Hình 1.15: Giải phẫu trên CLVT đa dãy cắt ngang qua dạ dày. .................... 22 Hình 1.16: Lớp cắt ngang qua hang vị (mũi tên) uống bari sunfat ..................... 23 Hình 1.17: Xâm lấn T1a của UTDD .............................................................. 27 Hình 1.18: Xâm lấn T2 của UTDD. ............................................................... 28 Hình 1.19: Xâm lấn T3 và T4a của UTDD .................................................... 28 Hình 1.20: Xâm lấn T4b của UTDD .............................................................. 29 Hình 1.21: Hạch quanh dạ dày trên CLVT .................................................... 31 Hình 1.22: Di căn gan trên CLVT .................................................................. 32 Hình 1.23: Di căn buồng trứng và di căn phúc mạc ......................................... 33 Hình 2.1: Máy CLVT 16 dãy đầu dò đặt tại Khoa CĐHA, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. ...................................................................... 44 Hình 2.2. Cách lấy mẫu xét nghiệm GPB .................................................... 46 Hình 2.3: Các vị trí giải phẫu dạ dày............................................................ 49 Hình 2.4: Hình ảnh xâm lấn T1a của UTDD ................................................... 51 Hình 2.5: Hình ảnh xâm lấn T2 của UTDD ................................................. 51 Hình 2.6: Hình ảnh xâm lấn T3 của UTDD ................................................. 52 Hình 2.7: Hình ảnh xâm lấn T4a của UTDD. .............................................. 52 Hình 2.8: Hình ảnh xâm lấn T4b của UTDD ................................................. 53 Hình 2.9: Sơ đồ phân chia hạch ................................................................... 53 Hình 2.10: Phân chia hạch vùng N sử dụng CLVT đa dãy ............................ 54 Hình 2.11: Phân hạch vùng sử dụng chụp cắt CLVT đa dãy ......................... 54 Hình 2.12: Hình ảnh hạch dọc theo bờ cong lớn ............................................ 55 Hình 4.1: Typ ruột ........................................................................................ 93 Hình 4.2: Typ lan tỏa.................................................................................... 93 Hình 4.3: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD ........................................... 97 Hình 4.4: Giai đoạn bệnh T1aN0M0 của UTDD ......................................... 98 Hình 4.5: Giai đoạn bệnh T1bN0M0 của UTDD ......................................... 99 Hình 4.6: Giai đoạn bệnh T2N2M0 của UTDD ......................................... 100 Hình 4.7: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD ......................................... 101 Hình 4.8: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD ......................................... 102 Hình 4.9: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD ......................................... 103 Hình 4.10: Giai đoạn bệnh T3N2M0 của UTDD ......................................... 107 Hình 4.11: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD .......................................... 108 Hình 4.12: Giai đoạn bệnh T3N0M0 của UTDD ......................................... 109 Hình 4.13: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD ......................................... 111 Hình 4.14: Giai đoạn bệnh T3N3M0 của UTDD ......................................... 114 . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong 4 loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo thống kê UTDD chiếm 10% các loại ung thư nói chung và chiếm khoảng 60 - 70% các loại ung thư đường tiêu hóa [3]. Những khu vực có tần suất mắc bệnh cao hơn 60 người trong 100.000 dân bao gồm: Đông Á (Hàn Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, Trung Mĩ La-tinh. Các khu vực khác có tần suất mắc UTDD dưới 15 người trong 100.000 dân bao gồm: Bắc Mỹ, Bắc Âu và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam [88]. Tỷ lệ mắc UTDD ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới [36]. UTDD thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, ung thư biểu mô tuyến hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 90% [3]. Tiên lượng sống của BN phụ thuộc vào mức độ xâm lấn u và hạch ác tính. UTDD được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỉ lệ sống trên 5 (thậm chí 10 năm) có thể đạt 90% [61], tuy nhiên UTDD thường phát hiện muộn nên bệnh có tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau ung thư phổi và ung thư gan (14,9/100.000 dân) [3]. Chẩn đoán sớm UTDD bằng nội soi được chỉ định khi sàng lọc ở những đối tượng có nguy cơ cao, cho phép sinh thiết để chẩn đoán mô học. Tuy nhiên phương pháp chẩn đoán này không đánh giá được mức độ xâm lấn của u, hạch và di căn xa. Một phương pháp khác là siêu âm nội soi (EUS) có độ nhạy cao cho đánh giá mức độ xâm lấn thành của u. Tuy nhiên, do thăm khám bằng tần số cao (> 12MHz), nên EUS không thể để đánh giá hạch ngoài vùng dạ dày hoặc di căn xa, do đó EUS chỉ giới hạn đến ung thư dạ dày sớm và đánh giá cho điều trị bảo tồn [41], [83]. Sự tiến bộ không ngừng của máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy cho phép đánh giá giai đoạn TNM qua xâm lấn u, hạch và di căn xa [22]. Trong UTDD, giai đoạn TNM là yếu tố tiên lượng trước mổ cho bệnh nhân . 2 [16], [17], [18], [32]. Việc sử dụng CLVT đa dãy kết hợp nội soi và EUS có vai trò rất quan trọng trong phân chia TNM, để có chiến lược đối với từng BN cụ thể phẫu thuật, điều trị hóa chất, xạ trị trước hoặc sau mổ đã và đang được nghiên cứu, bước đầu cho thấy có hiệu quả đánh giá các bệnh lý ở thành dạ dày [13]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu (NC) sử dụng máy CLVT 16, 64 và 128 dãy đã đánh giá giá trị và hạn chế của phương pháp trong phân chia giai đoạn của UTDD [22], [62]. Tuy nhiên, các tiêu chí về hạch ác tính như vị trí, kích thước, hình dạng và độ ngấm thuốc vẫn chưa được thống nhất [22]. Ở Việt Nam hiện nay máy chụp CLVT 16 dãy đã được trang bị tới nhiều tuyến y tế và có một số nghiên cứu về TNM, nhưng chỉ thấy nghiên cứu về xâm lấn T, chưa có nghiên cứu sâu về hạch ác tính để phân chia giai đoạn bệnh. Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày” được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính đa dãy. 2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh theo T và N của ung thư dạ dày. . 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ DẠ DÀY 1.1.1. Khái niệm Theo tổ chức y tế thế giới chia UTDD thành 2 nhóm chính: Ung thư biểu mô và ung thư không phải biểu mô [3]. Trong nghiên cứu chỉ thực hiện trên bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày. 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên lý bệnh sinh chưa rõ ràng, gồm một số nguy cơ chính sau: - Yếu tố môi trường: Được coi trọng là yếu tố hàng đầu. Chế độ ăn và một số thói quen nấu nướng là nguyên nhân chính. Nguồn nước ô nhiễm có chứa các chất như nitrat. Người hút thuốc lá có tần suất mắc cao hơn 2 đến 6 lần. - Các yếu tố của cơ địa: Những người viêm dạ dày vùng hang vị mạn tính có nguy cơ ung thư cao gấp 18 lần. Loét dạ dày: Loét dạ dày ở bờ cong nhỏ (BCN) và loét xơ trai có khả năng ác tính hóa cao từ 7-10%. Sau cắt dạ dày: Tỉ lệ ung thư mỏm cụt dao động từ 1-16% Polye u tuyến: Khả năng chuyển thành ung thư trung bình đến 30%. Vai trò của H. Pylori: WHO năm 1994 đã xếp H. Pylori vào nhóm I những tác nhân gây UTDD. - Yếu tố di truyền: Một số chủng tộc có nguy cơ UTDD cao. Tuy nhiên chỉ có 4% bệnh nhân UTDD có tiền sử mắc bệnh [5]. . 4 1.1.3. Giải phẫu bệnh Vị trí ung thư: - Theo chiều dọc: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và toàn bộ. - Theo chiều ngang: Bờ cong lớn (BCL), BCN, thành trước, thành sau và xung quanh. - Phần lớn u nằm vị trí hang môn vị, BCN, sau đó là tâm vị, hiếm gặp ở hai mặt dạ dày, bờ cong lớn, phình vị. - Theo thống kê của nhiều tác giả, tỷ lệ ung thư vùng hang môn vị là 50 - 60%, bờ cong nhỏ 20 - 30%, tâm vị 10 - 20%, bờ cong lớn 2 - 5%, thể lan tỏa toàn bộ dạ dày 4 - 10% [3], [5]. Châu Âu từ năm 1984 đến 1987, ung thư vùng tâm vị chiếm 47% tổng số trường hợp UTDD ở nam giới da trắng [70]. 1.1.3.1. Hình ảnh đại thể Trong các loại UTDD thì ung thư biểu mô là quan trọng nhất và cũng là phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 90 - 95%. Sau đó đến u lympho 4%, carcinoid 3%, còn các loại khác ít gặp [5]. Ung thư dạ dày sớm UTDD giai đoạn sớm thường tổn thương dạng phẳng, kích thước nhỏ hơn 3cm, kín đáo khó xác định. Tuy nhiên có thể xác định được bằng giải phẫu bệnh (GPB) [5]. Hiệp hội UTDD Nhật Bản (JGCA) (2011) đã phân thành 3 typ. Ngày nay phân loại này đã được quốc tế công nhận và nhiều nước áp dụng [43]: - Typ I - typ lồi: U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có dạng polip, dạng cục hay nhú nhung mao (Villous). Typ I gặp khoảng 20%. - Typ II - typ phẳng, được chia 3 nhóm nhỏ: