Tài liệu Nghiên cứu giá trị bộ câu hỏi gerdq trong chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản tại bệnh viện quân y 91 quân khu i

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TR N NG TRONG C DẠ DÀY T NC UG XU N G TR N ĐO N VÀ Đ C QU N TẠ N ỘC U U TR V LUẬN VĂN C UY N Ỏ GERDQ N TRÀO NGƢỢC N QU N Y OA CẤP II THÁI NGUYÊN, 2016 QU N U ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TR N NG TRONG C DẠ DÀY T NC UG XU N G TR N ĐO N VÀ Đ C QU N TẠ N ỘC U U TR V Ỏ GERDQ N TRÀO NGƢỢC N QU N Y QU N Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: CK 62.72.20.40 LUẬN VĂN C UY N OA CẤP II ƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM KIM LIÊN THÁI NGUYÊN, 2016 U i LỜ CA ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, năm 2016 Ngƣời cam đoan Trịnh Xuân Giám ii LỜI C ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chia sẻ từ cơ quan nơi tôi công tác và nghiên cứu, từ các thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Phòng đào tạo - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 91 Quân khu I; Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện Quân Y 91 Quân khu I. Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS. Phạm Kim Liên - người đã trực tiếp tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, 2016 Học viên Trịnh Xuân Giám iii DAN ỤC C V ẾT T T BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể Cs : Cộng sự GerdQ : Gastroesophageal reflux disease question: Bộ câu hỏi đánh giá bệnh trào ngược dạ dày thực quản HP : Helicobacter pylori PPI : Proton Pump Inhibitor ( thuốc ức chế bơm proton) PT : Phẫu thuật TNDDTQ : Trào ngược dạ dày thực quản TQ : Thực quản TQ-DD-TT : Thực quản – dạ dày – tá tràng WHO : World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới iv ỤC LỤC Đ TV NĐ ................................................................................................................................................................................................. 1 Chương 1.T NG QU N ................................................................................................................................................................. 3 1.1. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản........................................................................................................................ 3 1.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và một số yếu tố liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................................................................................... 14 1.3. Giá trị bộ câu hỏi GerdQ trong ch n đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản..................................................................................................................................................................................... 22 Chương 2.Đ I T NG V PH NG PH P NGHI N C U........................................ 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 26 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu .............................................................................................................................. 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................................................................. 27 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................................................................................................. 28 2.5. Tiêu chu n đánh giá các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu ............................................. 29 2.6. Kỹ thuật và các bước thu thập số liệu ........................................................................................................... 33 2.7. Xử l số liệu ...................................................................................................................................................................................... 34 2.8. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................................................................................ 35 2.9. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................................................................................................ 36 Chương 3. K T QU NGHI N C U ..................................................................................................................... 37 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 37 3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và một số yếu tố liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................................................................................... 39 3.3. Giá trị bộ câu hỏi GerdQ trong ch n đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản .............................................................................................................................................................. 45 Chương 4.BÀN LUẬN ................................................................................................................................................................... 51 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 51 v 4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và một số yếu tố liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................................................................................... 53 4.3. Giá trị bộ câu hỏi GerdQ trong ch n đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản .............................................................................................................................................................. 62 K T LUẬN ...................................................................................................................................................................................................... 66 1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và một số yếu tố liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................................................................................... 66 2. Giá trị bộ câu hỏi GerdQ trong ch n đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản .............................................................................................................................................................. 66 KHUY N NGHỊ ...................................................................................................................................................................................... 68 TÀI LIỆU THAM KH O................................................................................................................................................................... PH L C ................................................................................................................................................................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...................................................................................................................................................... vi DAN ỤC NG ng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................................................................................... 37 ng 3 2 Kết quả phân loại chỉ số hối cơ thể của đối tượng nghiên cứu ........... 38 B ng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.......................................... 39 B ng 3.4. Thời điểm xuất hiện các triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua của đối tượng nghiên cứu .............................................................................................. 40 B ng 3.5. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.................................................................... 40 B ng 3.6. Đặc điểm l do đến khám bệnh của bệnh nhân ............................................................ 41 B ng 3.8. Số bệnh nhân buộc phải kiêng ăn và đồ uống mà bệnh nhân thích do tác động của bệnh trào ngược dạ dày thực quản ...................... 42 B ng 3.9. nh hưởng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản lên khả năng lao động, sinh hoạt của bệnh nhân .......................................................................................... 42 B ng 3.10. Tiền sử mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản ...................................................... 44 ng 3 11 Phân loại thang điểm GerdQ trước điều trị..................................................................... 45 ng 3 12 Giá trị ch n đoán của GerdQ trong ch n đoán tổn thương thực quản ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản .................................................. 45 ng 3 13. So sánh tỉ lệ xuất hiện hình ảnh viêm thực quản trào ngược qua nội soi theo mức điểm GerdQ........................................................................................... 46 ng 3 14 So sánh tỉ lệ các mức độ tổn thương viêm thực quản qua nội soi theo mức điểm GerdQ.................................................................................................................... 46 ng 3 15 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương thực quản theo mức điểm GerdQ ............................................................................................................................................................................... 47 ng 3 16 Điểm GerdQ sau điều trị của đối tượng nghiên cứu .......................................... 47 ng 3 17 So sánh sự thay đổi điểm GerdQ trước - sau điều trị B ng 3.18. Sự thay đổi một số triệu chứng lâm sàng sau điều trị .................................... 48 .................................. 48 B ng 3.19. Mối liên quan giữa triệu chứng ợ chua sau điều trị với thay đổi GerdQ sau điều trị ............................................................................................................................... 49 vii B ng 3.20. Mối liên quan giữa triệu chứng nóng rát sau xương ức sau điều trị với thay đổi GerdQ sau điều trị ........................................................................... 49 B ng 3.21. Mối liên quan giữa triệu chứng đau thượng vị sau điều trị với thay đổi GerdQ sau điều trị................................................................................................................ 50 B ng 3.22. Mối liên quan giữa triệu chứng buồn nôn, nôn sau điều trị với thay đổi GerdQ sau điều trị................................................................................................................ 50 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................................................................... Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ................................................................................ 37 38 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tổn thương thực quản qua nội soi ............................................................................ 43 Biểu đồ 3.4. Mức độ tổn thương trên nội soi theo Los ngeles ........................................... 43 Biểu đồ 3.5. Mức độ tổn thương trên nội soi theo Los ngeles ........................................... 43 1 Đ T VẤN Đ Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ) là một bệnh tiêu hóa mãn tính, xảy ra khi acid dạ dày hay đôi hi mật trở lại vào thực quản. Các axít kích thích niêm mạc thực quản và gây ra triệu chứng. Bệnh ảnh hưởng đáng ể đến chất lượng cuộc sống [72] và đang tăng nhanh trong cộng đồng [29]. Theo thống kê, tỉ lệ bệnh TNDDTQ hác nhau và có xu hướng tăng nhanh tùy thuộc vào từng quốc gia và vùng lãnh thổ [27], [29], [47], [76]. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh TNDDTQ chiếm hoảng 10 – 20 dân số [27], [29]. Ở hu vực Bắc Mỹ từ 18,1 – 27,8%; hu vực châu u từ 8,8 – 25,9%; hu vực Đông là 2,5 - 7,8%; Trung là từ 8,7 - 33,1%, hu vực các nước phương Tây tỉ lệ bệnh cao hơn hu vực các nước châu [27], [29]. Việt Nam hiện nay chưa có báo cáo đầy đủ về bệnh TNDDTQ, nhưng bệnh cũng có xu hướng tăng dần do những thay đổi về sinh hoạt, lối sống với nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh như béo phì, hút thuốc lá hay sự lạm dụng thuốc chống viêm không Steroid... Nghiên cứu của Quách Trọng Đức 2012) thấy trong tổng số bệnh nhân vào viện do có triệu chứng nghi ngờ bệnh đường tiêu hóa trên thì tỉ lệ bệnh TNDDTQ chiếm 45,3% [4]. Bệnh TNDDTQ thường biểu hiện bằng các triệu chứng nóng rát sau xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau… Nếu không ch n đoán và điều trị kịp thời, BTNDDTQ có thể gây biến chứng như viêm, loét, hẹp, chảy máu thực quản, thậm chí dẫn tới ung thư thực quản. Việc ch n đoán bệnh TNDDTQ có thể được thực hiện bởi những phương pháp, ỹ thuật từ đơn giản đến phức tạp, như dựa vào triệu chứng cơ năng phối hợp với điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm proton, phương pháp này dễ thực hiện, có độ chính xác cao nhưng hông có dấu hiệu hách quan. Nội soi thực quản cho phép bác sĩ iểm tra thực quản, dạ dày và lấy mẫu mô sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Đo lượng axit 2 trong thực quản để xác định và theo dõi hiệu quả điều trị. Đo chuyển động của thực quản, trở háng chuyển động thực quản và áp lực trong thực quản. Những phương pháp này đòi hỏi phương tiện ỹ thuật cao đồng thời có hả năng gây tổn thương thêm cho niêm mạc thực quản. Sự ra đời của bộ câu hỏi GerdQ được xây dựng dựa trên cơ sở tích hợp điểm của các triệu chứng cơ năng của bệnh TNDDTQ, có khả năng phát hiện sớm, đánh giá, theo dõi bệnh TNDDTQ [46], được bệnh nhân và bác sĩ chấp nhận nhiều bởi hông xâm lấn, do đó có tiềm năng ứng dụng cao tại các cơ sở y tế chăm sóc sức hỏe ban đầu. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ câu hỏi GerdQ cũng hác nhau giữa một số nghiên cứu. Nghiên cứu Wong W.M và cộng sự cs) 2003) cho thấy GerdQ có giá trị ch n đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 82,0 và 84,0 [77]. Nghiên cứu của Jonasson C 2013) cho giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của là 66 của GerdQ từ các bác sỹ cho thấy 90 và 64 [45]. Khảo sát về giá trị các bác sỹ cho rằng bộ câu hỏi này giúp ch n đoán chính xác, nhanh chóng, đánh giá mức độ nặng của bệnh [3]. Khoa Nội, hoa thăm dò chức năng Bệnh viện Quân y đã hám và điều trị nhiều bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng TNDDTQ [18], việc áp dụng bộ câu hỏi GERDQ trong ch n đoán và đánh giá bệnh liệu có phù hợp với hình ảnh nội soi thực quản hay hông, đó là l do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giá trị bộ câu hỏi GERQ trong ch n đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản tại bệnh viện quân y 91 quân hu I với mục tiêu: 1- t đ điểm nh tr o ng m s ng, hình nh n i soi v m t s y u t y th 2- h n t h giá tr qu đi u tr Quân khu I nh tr o ng iên qu n đ n qu n. uh i r y th trong h n đoán v đánh giá k t qu n t i nh vi n u n 1 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. nh tr o ngƣ c 1.1.1. Định nghĩa th c qu n ng ợc d d h c n Bệnh trào ngược dạ dày thực quản BTNDDTQ) là tình trạng bệnh l xảy ra hi có sự tăng trào ngược các chất chứa trong dạ dày lên thực quản, gây nên những triệu chứng hó chịu và hoặc) những biến chứng [13], [14], [15]. BTNDDTQ là một bệnh mạn tính, xảy ra do một phần dịch dạ dày đi ngược lên thực quản qua cơ thắt thực quản dưới và phần lớn chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt hó,... Bệnh thường tiến triển chậm nhiều năm với tổn thương chủ yếu là viêm thực quản. Hay nói cách hác, BTNDDTQ là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở thực quản do trào ngược gây ra [13], [14], [15]. 1.1.2. g n nh n cơ chế bệnh sinh Sự hoạt động bình thường của cơ vòng thực quản dưới là yếu tố quan trọng, quyết định đến việc bảo vệ thực quản trước sự tấn công của dịch dạ dày. Cơ vòng thực quản dưới là van ngăn giữa dạ dày và thực quản, có tác dụng giữ không cho dịch vị dạ dày và thức ăn đi ngược trở lại thực quản, chịu trách nhiệm duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày (15-30 mmHg), áp lực này chỉ tăng lên sau bữa ăn hoăc hi có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới thực quản giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây. Toàn bộ cơ thắt thực quản dưới giãn ra, cho phép thức ăn được thực quản co bóp đi xuống dạ dày dễ dàng. Nhu động của thực quản là sự co bóp của các cơ thực quản theo chiều từ trên xuống dưới có tác dụng đ y dịch trào ngược trở lại dạ dày. Điều đó được ví như là cơ chế tự làm sạch của thực quản. Phản ứng nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não. Tiếp đó, một loạt co 4 bóp từ hầu qua thân thực quản, xuống cơ thắt thực quản dưới. Thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt, một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản được diễn ra. Động tác nuốt kích thích vào dây thần kinh số X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, sinh ra các sóng nhu động với vận tốc lan đi là 3-5 cm/giây. Nhu động diễn ra đầu tiên do trung tâm nuốt, còn nhu động diễn ra sau được kích thích do sự căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn. Dịch nhày thực quản và Bicarbonat trong nước bọt do có tính kềm sẽ trung hòa HCI của dịch vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản và ngăn chặn sự xâm nhập của ion H+ (trong HCl) vào lớp sâu của niêm mạc thực quản. Các dịch nhầy trong thực quản có độ pH cao hơn trong dạ dày nên nó có khả năng trung hòa lượng axit từ dạ dày trào lên. Song, vẫn còn một lượng nhỏ axit tồn đọng lại trong thực quản; hi đó, nước bọt có chứa Bicarbonat sẽ làm nhiệm vụ là chất trung hòa nốt lượng axit đó. Ngoài ra, sức đề kháng của lớp niêm mạc thực quản giúp ngăn chặn tổn thương viêm thực quản bởi các tế bào niêm mạc có khả năng tái sinh khá nhanh. Đối lập lại với các yếu tố bảo vệ, niêm mạc thực quản có thể chịu anht ảnh bởi một số yếu tố tấn công như axit và pepsin chứa trong dạ dày. Các ion H+ trong chất dịch đi ngược lên và tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản gây nên các tổn thương, đặc biệt ở 1/3 dưới thực quản. Pepsin làm tăng tính kích thích của trào ngược, phá huỷ các chất nhầy bảo vệ trên bề mặt niêm mạc thực quản, tạo điều kiện cho ion H+ tiếp xúc gây tổn thương niêm mạc thực quản. Như vậy, dịch vị dạ dày có chưa 2 tác nhân có hả năng phá hủy niêm mạc thực quản. Bên cạnh đó, hiện tượng trào ngược lặp lại nhiều lần, dịch dạ dày sẽ tồn đọng lâu trong thực quản. Lúc này, chất dịch trong thực quản không còn sức chống đỡ trước sự tấn công của axit nữa. Mặt khác sự ứ đọng thức ăn quá lâu trong dạ dày (quá trình làm rỗng dạ dày bị làm chậm lại) xảy 5 ra, thức ăn chưa được tiêu hóa ứ lại trong dạ dày lâu hơn. Phần thức ăn tiếp tục buộc dạ dày làm việc. Sự co bóp sẽ làm tăng áp lực trong dạ dày. Khi đó, áp lực dạ dày và áp lực thực quản có sự chênh lệch – ích thích cơ vòng thực quản dưới giãn ra, gây ra trào ngược. Sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ thực quản là cơ chế bệnh sinh của trào ngược dạ dày thực quản TNDDTQ) [6], [22], [23], [25], [42]. iệ ch ng s ng bệnh ng ợc d d h c n Triệu chứng lâm sàng BTNDDTQ có thể chia làm 2 nhóm: 1.1.3.1. Tri u h ng t i th qu n - Hội chứng trào ngược điển hình: + nóng: nóng là biểu hiện điển hình của BTNDDTQ, được mô tả như cảm giác nóng rát xuất phát từ dạ dày hay phần ngực thấp v ng sau xương ức) lan lên cổ. Đặc biệt nó sẽ tăng lên hi ăn, nhất là thức ăn có nhiều mỡ hay gia vị, hoặc hi bệnh nhân cúi, ưỡn người hay nằm ngửa. Thường bệnh nhân thấy dễ chịu hơn hi uống thuốc háng acid [36]. trớ: là triệu chứng điển hình của BTNDDTQ. Bệnh nhân cảm nhận có lượng dịch dạ dày trào ngược lên thực quản vào miệng hay hạ hầu, có vị chua hoặc đắng hoặc vị thức ăn. Các chất trớ thường chỉ cảm thấy vị và được nuốt lại, nhưng đôi hi lượng trớ nhiều đến nỗi người ta lầm lẫn triệu chứng này với nôn. Một số ít bệnh nhân có thể có triệu chứng chính là trớ [50]. Đau thượng vị, vướng họng, hó nuốt, nấc từng đợt. Khó nuốt thường xảy ra nhưng hay thay đổi do sự hiếm huyết của nhu động thực quản hay sự tăng nhậy cảm của thực quản. Khó nuốt nếu èm theo hiện tượng nghẹn thức ăn thì gợi nhiều đến hẹp thực quản. Nuốt đau là triệu chứng nổi bật gây ra bởi sự tăng nhạy cảm quá mức của niêm mạc thực quản, thường èm theo viêm thực quản nặng [61], [62]. - Hội chứng đau ngực do trào ngược: 6 Đau ngực giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển hình. Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung răng. Các triệu chứng xảy ra hông theo qui luật, ngắt quãng, hông liên quan đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng ém với các thuốc giãn mạch. Các triệu chứng này tuy do trào ngược nhưng cũng nên làm các thăm dò chức năng hác để ch n đoán phân biệt với bệnh l động mạch vành, các rối loạn chức năng vận động thực quản [50]. - Một số triệu chứng hác: Bệnh nhân cảm giác hó chịu hay buồn nôn – nôn hông điển hình, cảm giác đầy bụng chậm tiêu, tiết nước bọt... Tiết nước bọt là hiện tượng acid hóa thực quản có thể gây ra sự ích thích tiết nước bọt đột ngột làm cho miệng bệnh nhân đầy nước bọt [50]. - Một số biểu hiện biến chứng của BTNDDTQ hác như: gầy sút cân, hó nuốt [13], [14], [15]. 1.1.3.2. Nh ng tri u h ng ngo i th qu n o tr o ng ên o - Các triệu chứng về tai mũi họng: rối loạn cảm giác ở họng, hản tiếng, nuốt nghẹn, mũi dị cảm, viêm tai giữa, viêm xoang... Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất tương đối cao với biểu hiện hàn giọng, hó phát âm èm co thắt từng lúc. Viêm họng phát triển theo iểu mạn tính, hay tái phát. Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà hông giải thích được làm BN lo lắng. Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra hi nuốt nước bọt. - Các triệu chứng về hô hấp: BTNDDTQ được quy như là nguyên nhân gây ra một số bệnh l thanh quản và đường hô hấp như hen, ho mãn tính, viêm thanh quản và viêm xoang... Ho, thở hò hè, hàn tiếng hay đau họng có thể xảy ra và đôi hi là triệu chứng nổi bật. Tầm quan trọng của trào ngược trong nhóm triệu chứng này vẫn chưa rõ ràng, chỉ gặp ở một số ít bệnh nhân. 7 Ho éo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược. Khó thở về ban đêm do acid dạ dày trào vào đường thở và gây co thắt đường thở. Thường xảy ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng. Có một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng có trường hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngược, hi d ng thuốc chống trào ngược thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt [13], [14], [15]. iệ ch ng c n 1.1 s ng bệnh ng ợc d d h c n Khi BTNDDTQ có đầy đủ triệu chứng lâm sàng thì ch n đoán rõ ràng, tuy nhiên những trường hợp hông điển hình cần phải tiến hành làm các xét nghiệm để hỗ trợ ch n đoán. Các xét nghiệm cận lâm sàng hữu ích trong ch n đoán BTNDDTQ bao gồm: - Chụp cản quang thực quản, dạ dày, tá tràng: giúp loại trừ các tổn thương hác ở đường tiêu hóa trên loét dạ dày - tá tràng). Chụp thông thường để phát hiện các bất thường về mặt giải phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư. Chụp thông thường có độ chính xác hông cao so với nội soi ở trường hợp viêm nhẹ, độ chính xác chỉ từ 0 - 53 , mức độ viêm trung bình là 79 - 93 và với trường hợp viêm nặng thì được 95 - 100% [41]. - Test Bernstein đo độ nhậy với acid của thực quản Test này được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1958, bằng cách để bệnh nhân ở tư thế ngồi, đặt sonde vào hoảng giữa TQ mũi). Bơm dung dịch NaCl 0,9 hoảng 30cm tính từ lỗ trong vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch HCl 0,1N với tốc độ 100 - 200 giọt/phút. Kết quả được coi là dương tính hi BN xuất hiện đau rát sau xương ức và giảm đi hi ta truyền lại dung dịch NaCl 0,9%. So sánh các dấu hiệu lâm sàng cũng như nhu động thực quản, sự hác biệt rõ rệt nghĩ tới BTNDDTQ. Nhược điểm của phương pháp này là hông đo được nồng độ acid trào vào thực quản, hông phát hiện được tổn 8 thương tại thực quản, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau của thực quản đối với acid, ết quả âm tính cũng hông loai trừ BTNDDTQ [21]. - Đo pH th qu n iên tụ 24h Người ta d ng catheter có gắn điện cực đơn ênh vào trong lòng thực quản, hay d ng viên nhộng đặt trong lớp nhầy thực quản hoặc d ng điện cực có phát quang với nhiều ênh gắn vào catheter, máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số lần trào ngược mà pH thực quản dưới 4 éo dài trong 30 giây. Số lần trào ngược éo dài trên 5 phút với pH dưới 4 rất có giá trị về mặt lâm sàng, bình thường số lần trào ngược này ít hơn 4 lần. Kỹ thuật này có tác dụng để iểm tra những bệnh nhân có bệnh trào ngược hông điển hình hay đau ngực hông do tim. Ngưỡng đặc hiệu có giá trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân [17]. Kỹ thuật này cũng có những nhược điểm như ít có sẵn phương tiện, là test xâm nhập, tốn ém, thiếu sự hợp tác của bệnh nhân, dễ sinh ra tranh luận, ỹ thuật hó như đặt điện cực vào vị trí hông thích hợp, điện cực lỗi, bộ phận ghi có lỗi. Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24h trong các trường hợp sau: thất bại với phương pháp điều trị, trước hi phẫu thuật, những trường hợp hông điển hình cần phối hợp để ch n đoán xác định [43]. - Chụp xạ hình thực quản Scintigraphy) Cho bệnh nhân uống lúc đói 15ml nước cam có pha 1mCi chất đồng vị phóng xạ Technetium 99Tc. Tiếp theo cho uống thêm 300ml nước lọc để rửa thực quản. Đặt người bệnh trước máy Gamma-camera nối với máy vi tính. Máy này sẽ đo và ghi độ phóng xạ của 99Tc hi chất này trào ngược lên thực quản.Thời gian đo là hoảng 30 phút. Chỉ số hồi lưu nói lên lượng dịch dạ dày trào ngược lên thực quản [32]. Đây là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như hông gây tổn thương. Tuy nhiên, phương pháp này hông cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như đo pH thực quản, và vì thế hông ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong ch n đoán. Trong trường hợp trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trường hợp có triệu chứng dai dẳng mà pH thực quản 24h bình thường, 9 người ta có thể sử dụng phương pháp này [30]. Đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ trào ngược iềm hoặc có triệu chứng phổi [30], [55]. - Nội soi Đây là phương pháp được các nhà nội tiêu hóa áp dụng há rộng rãi. Nội soi cho thấy được trực tiếp niêm mạc thực quản, xác định vị trí và hình thái của tổn thương. Ở bệnh nhân BTNDDTQ thì thực quản có thể có những hình thái tổn thương như: niêm mạc xung huyết, loét trợt, loét tiêu thực, đôi hi thấy hẹp lòng thực quản hoặc do niêm mạc dạ dày xâm nhập vào phần dưới thực quản. Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi của niêm mạc thực quản, thì nội soi có thể giúp tiến hành sinh thiết. Tổn thương thực quản do BTNDDTQ có thể phân loại theo các phương pháp hác nhau như: Phân loại của Savary Miller 1977) chia thành 4 độ I, II, III, IV) [18]; phân loại của Hetzel 1988) chia thành 5 độ 0, I, II, III, IV) [18] và phân loại Los ngeles 1999) chia thành 4 độ , B, C, D) là phân loại được sử dụng nhiều nhất) [65]. - Xét nghiệm mô bệnh học Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chu n vàng để đánh giá và phân loại tổn thương: viêm, dị sản, loạn sản, ung thư, nhiễm Helicobacter pylori (HP). Viêm niêm mạc: Viêm thực quản được chia 4 độ theo Ismail Beigi độ 0, độ I, độ II, độ III). Viêm mạn gồm 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng) và viêm hoạt động cũng gồm 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng). Dị sản ruột: được xác định bởi sự có mặt của các tế bào chén có chân chế tiết dịch; được phân loại thành dị sản ruột non và dị sản ruột già; dị sản ruột hoàn toàn và dị sản ruột hông hoàn toàn; hoặc được chia thành 3 t p theo hệ thống Sydney 1994) bao gồm: t p I, t p II và t p III. Loạn sản: đa số được chia làm 02 độ: loạn sản độ thấp và loạn sản độ cao; một số tác giả chia làm 03 độ: nhẹ, vừa và nặng. Nhiễm HP: phân thành 04 độ: HP -), HP ), HP ) và HP ). 10 c biến ch ng bệnh ng ợc d d h c n BTNDDTQ là hiện tượng dịch acid và các chất hác trong dạ dày vượt qua lỗ tâm vị vào ống thực quản. Tần suất tiếp xúc của acid dạ dày với niêm mạc thực quản càng lớn sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm: 1 1 5 1 Viêm th qu n tr o ng Đây là biến chứng phổ biến nhất của tổn thương bệnh l tại thực quản ở bệnh nhân bị BTNDDTQ. 1152 u t huy t th qu n cid dạ dày trào ngược tiếp xúc với niêm mạc thực quản có thể làm xói mòn lớp niêm mạc gây loét. Các vết loét này do acid ăn sâu vào lớp cơ có thể dẫn đến chảy máu, gây đau và hiến người bệnh có cảm giác hó nuốt ngay cả hi uống nước. 1153 h t h p th qu n o tr o ng Do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm mạc; hi các vết loét lành lại thành mô sẹo, chúng làm thu hẹp thực quản gây ra tình trạng hó nuốt. Người bệnh d hông ăn cũng có cảm giác vướng ở cổ họng. Việc ăn uống trở nên hó hăn do cảm giác đau và hó nuốt ám ảnh. Chít hẹp thực quản thường gặp trong các trường hợp trào ngược mãn tính như đặt sonde dạ dày, nằm lâu, bệnh xơ cứng bì, loét dạ dày- hành tá tràng tăng tiết dịch vị. 1 1 5 4 Th qu n rr t Thực quản Barret là tình trạng trong đó một phần bất ỳ của lớp tế bào biểu mô bình thường của thực quản đoạn xa được thay thế bởi tế bào biểu mô trụ t p ruột, có thể nhận diện qua nội soi và được xác định bởi mô bệnh học. Biểu mô này được gọi là dị sản ruột chuyên biệt ở thực quản, đó là t p niêm mạc rất đặc biệt mà từ đó sẽ phát triển thành những ổ loạn sản, mầm mống của ung thư biểu mô tuyến. Nguyên nhân của hiện tượng này là xảy ra hi các tế bào thực quản tiếp xúc quá thường xuyên tiếp xúc lặp đi lặp lại với acid dạ