Tài liệu Nghiên cứu điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện trung ương thái nguyên

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN VĂN TOÀN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG PHẪU THUẬT VỠ LÁCH DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ THÁI NGUYÊN, NĂM 2016 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc tác giả nào công bố trong các công trình khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Trần Văn Toàn iii LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành được luận văn, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và người thân. Trước tiên, Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng đào tạo, bộ môn ngoại trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên; Đảng ủy - Ban giám đốc, khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Đảng ủy- Ban giám đốc sở Y tế Thái Nguyên Đảng ủy- Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Đại Từ, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt qua trình học tập và nghiên cứu; Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS-TS Trần Đức Qúy, người thày tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn tôi, giúp tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, từ lúc bắt đầu thực hiện đến khi luận văn được hoàn thành. Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Ngoại, cùng toàn thể giảng viên trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tận tình truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu, giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bạn, đồng nghiệp và gia đình đã động viên khuyến khích, giúp đỡ tôi trong những ngày tháng học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa học này. Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn ! Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Trần Văn Toàn iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT AAST : Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ (The American Association for the Surgery of Trauma) BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân CLVT : Chụp cắt lớp vi tính CTM : Công thức máu DST : Dƣới sƣờn trái HA : Huyết áp HATĐ : Huyết áp tối đa HATT : Huyết áp tối thiểu Hb : Huyết sắc tố (Hemoglobin) HC : Hồng cầu Hct : Dung tích hồng cầu (Hematocrite) ISS : Điểm độ nặng tổn thƣơng (Injurry Serverity Score) L/ph : Lần/ phút M : Mạch Max : Giá trị tối đa Min : Giá trị tối thiểu OPSI : Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách (Overwhelming Post-splenectomy Infection) PCO2 : Phân áp CO2 PO2 : Phân áp oxy v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC ......................................................................................... iii ................................................................................................................................................................. iv DANH MỤC BẢNG ......................................................................................................................................vi DANH MỤC HÌNH .................................................................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................................................. 3 1.1. Giải phẫu lách ............................................................................................................................................................... 3 1.2. Sơ lƣợc về chức năng sinh lý của lách............................................................................................... 8 1.3. Chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng .................................................................................................... 10 1.4. Phân độ chấn thƣơng lách ............................................................................................................................ 13 1.5. Các phƣơng pháp điều trị vỡ lách trên thế giới và Việt Nam ................................ 15 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................. 25 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................................................................... 25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................................................... 25 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................................................................... 26 2.4. Qui trình điều trị...................................................................................................................................................... 28 2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ........................................................................................... 31 2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................................................................ 31 2.7. Hạn chế của đề tài ................................................................................................................................................. 32 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................... 33 3.1. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín .......................................................................................................................................................... 33 3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ........................................................................ 45 vi Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................................................................................. 51 4.1. Về kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín tại khoa Ngoại Tiêu hóa - Gan mật bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên .............................................................................................................................. 51 4.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật....... 61 KẾT LUẬN .............................................................................................................................................................................. 68 1. Kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật ......................................................................... 68 2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật ....... 68 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................................ 70 1. Chỉ định điều trị bảo tồn lách không phẫu thuật ....................................................................... 70 2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị bảo tồn ................................................................ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................................................................ 71 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA ..................................................................................................................... PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU .................................................................................................................................. DANH SÁCH BỆNH NHÂN ................................................................................................................................... vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ chấn thƣơng lách theo AAST .................................................................................................. 13 Bảng 1.2. Bảng phân độ nặng của chấn thƣơng theo ISS..................................................................... 15 Bảng 2.1. Phân độ vỡ lách theo AAST...................................................................................................................................... 30 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................................................................. 33 Bảng 3.2. Dấu hiệu lâm sàng lúc vào viện .......................................................................................................................... 34 Bảng 3.3. Phân độ vỡ lách theo AAST...................................................................................................................................... 35 Bảng 3.4. Diễn biến tần số mạch (L/ph) trong điều trị ................................................................................ 35 Bảng 3.5. Diễn biến tần số huyết áp tối đa (mmHg) trong điều trị....................................... 36 Bảng 3.6. Diễn biến triệu chứng thực thể ............................................................................................................................. 37 Bảng 3.7. Diễn biến số lƣợng hồng cầu trƣớc và sau điều trị ....................................................... 38 Bảng 3.8. Diễn biến chỉ số Hematocrit trƣớc và sau điều trị............................................................ 38 Bảng 3.9. Diễn biến số lƣợng bạch cầu trƣớc và sau điều trị .......................................................... 39 Bảng 3.10. Diễn biến số lƣợng dịch ổ bụng trƣớc và sau điều trị trên siêu âm ......... 40 Bảng 3.11. Diễn biến lƣợng dịch ổ bụng trên CLVT trƣớc và sau điều trị ................... 41 Bảng 3.12. Số lƣợng dịch truyền trong 24h đầu....................................................................................................... 42 Bảng 3.13. Số lƣợng máu truyền trong 24h đầu....................................................................................................... 42 Bảng 3.14. Thời gian điều trị........................................................................................................................................................................ 43 Bảng 3.15. Kết quả điều trị .............................................................................................................................................................................. 43 Bảng 3.16. Diễn biến điều trị 04 bệnh nhân thất bại ........................................................................................ 44 Bảng 3.17. Ảnh hƣởng của nhóm tuổi đến kết quả điều trị................................................................. 45 Bảng 3.18. Ảnh hƣởng của thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi nhập viện với kết quả điều trị ................................................................................................................................................... 45 Bảng 3.19. Sơ cứu tuyến trƣớc ảnh hƣởng tới kết quả điều trị..................................................... 46 Bảng 3.20. Huyết áp tối đa lúc vào viện ảnh hƣởng tới kết quả điều trị..................... 47 Bảng 3.21.Tần số mạch lúc vào viện ảnh hƣởng tới kết quả điều trị ................................ 47 viii Bảng 3.22. Số lƣợng hồng cầu lúc vào viện với kết quả điều trị .............................................. 48 Bảng 3.23. Chỉ số Hematocrit lúc vào ảnh hƣởng tới kết quả điều trị ........................... 48 Bảng 3.24. Ảnh hƣởng độ tổn thƣơng lách đến kết quả điều trị ................................................ 49 Bảng 3.25. Lƣợng dịch truyền/24h ảnh hƣởng đến kết quả điều trị.................................... 49 Bảng 3.26. Ảnh hƣởng của dinh dƣỡng đến kết quả điều trị ............................................................ 50 ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Mặt cắt ngang .......................................................................................................................................................................................... 4 Hình 1.2. Các mặt của lách .................................................................................................................................................................................5 Hình 1.3. Động mạch lách ....................................................................................................................................................................................5 Hình 1.4. Giải phẫu vị trí và nhu mô lách ............................................................................................................................... 8 Hình 1.5. Hình ảnh tổn thƣơng lách dƣới hình ảnh CT ............................................................................ 13 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lách là tạng đặc, nằm trong ổ phúc mạc, dƣới vòm hoành trái, lách dễ bị tổn thƣơng trong chấn thƣơng bụng kín. Tổn thƣơng lách chiếm tỷ lệ cao nhất trong những chấn thƣơng bụng- ngực [29], [37], [74]. Mức độ tổn thƣơng lách tùy thuộc vào từng nguyên nhân, cơ chế chấn thƣơng, đƣợc biểu hiện từ đơn giản nhƣ tụ máu dƣới bao, đụng giập nhu mô lách, mức độ nặng nhƣ chảy máu vào ổ phúc mạc, trầm trọng hơn là tổn thƣơng giập nát, đứt rời cuống lách. Trƣớc đây, một số tác giả khẳng định điều trị vỡ lách đảm bảo an toàn là cắt bỏ lách dù tổn thƣơng mức độ nhỏ. Ngày nay, nhờ có các phƣơng tiện: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đã cho phép chẩn đoán nhanh, đánh giá chính xác mức độ tổn thƣơng lách, khối lƣợng máu chảy, tổn thƣơng phối hợp các cơ quan trong ổ bụng [32], [41], [43]. Cùng với nhiều nghiên cứu giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh về lách chứng minh vai trò của lách trong kháng khuẩn, miễn dịch và thanh lọc máu trong cơ thể thì vấn đề bảo tồn lách mới đƣợc chú ý, nhất là bảo tồn không phẫu thuật ở trẻ em và ngƣời trẻ tuổi có tình trạng huyết động ổn định [32], [53], [65], [74]. Upahyyaya và Simson, bệnh viện nhi Toronto báo cáo 12 trƣờng hợp vỡ lách không phẫu thuật trên 52 ca vỡ lách ở trẻ em. Tác giả cho rằng điều trị không phẫu thuật trong chấn thƣơng lách là phƣơng pháp an toàn và có hiệu quả [77]. Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ bắt đầu đƣợc thực hiện từ thập niên 80 của thế kỷ trƣớc với thông báo 2 ca khâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng [12]. Tháng 6 năm 1991 Bệnh viện Việt Đức thực hiện thành công trƣờng hợp bảo tồn lách không phẫu thuật đầu tiên [13]. Tác giả Nguyễn Văn Long ghi nhận nghiên cứu từ năm 1999 đến năm 2001 tại bệnh viện Chợ Rẫy có 19 trong số 200 trƣờng hợp vỡ lách do chấn thƣơng đƣợc điều trị bảo tồn thành công [11]. 2 Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên những năm gần đây đã áp dụng điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín. Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả điều trị, ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp cũng nhƣ xác định và phân tích những yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả điều trị còn chƣa đƣợc nghiên cứu. Để trả lời những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2012 - 2016. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách do chấn thương bụng kín tại khoa ngoại Tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu lách 1.1.1. Vị trí Lách là một tạng đặc, nằm trong khoang bụng, ở dƣới sƣờn trái, trong một khoang đƣợc gọi là ổ lách, khoang này nằm sát dƣới vòm hoành trái, trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang, phía sau ngoài dạ dày, trên thận trái và góc đại tràng trái [57]. Ổ lách thông với ổ phúc mạc lớn bởi một khe nằm giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành. Khi lách vỡ, máu chảy vào ổ lách và từ đó vào ổ phúc mạc lớn. Khi mở bụng can thiệp vào lách, phẫu thuật viên cũng đƣa tay qua khe này để thăm dò và bộc lộ lách [3]. 1.1.2. Hình dạng Lách đƣợc mô tả là một hình tứ diện nằm ở dƣới hoành trái mà trục lớn nhất song song với xƣơng sƣờn số X, gồm ba mặt, một đáy: - Mặt sau ngoài hay mặt hoành. - Mặt trƣớc trong hay mặt dạ dày: Mặt này có rốn lách nơi các mạch máu, thần kinh đến và đi khỏi lách. - Mặt sau trong hay mặt thận. - Bình diện dƣới trƣớc gọi là mặt đáy. Ba mặt phân cách bởi ba bề, trong đó bờ trƣớc trên có cấu trúc gồ ghề đặc biệt (gọi là bờ răng cƣa) là một dấu hiệu để nhận biết lách to khi thăm khám bụng. Ba bờ tập trung lại ở đỉnh lách nằm ở phía trên sau phình vị lớn dạ dày [3], [57]. 1.1.3. Màu sắc và kích thước Lách có màu đỏ sẫm, kích thƣớc trung bình dài 10 - 12cm, rộng 6 - 8cm, dày 3 - 4 cm. Thể tích khoảng 250cm3, nặng trung bình 200gr (tỷ lệ khoảng 1/400 trọng lƣợng cơ thể). Tỉ trọng của lách là 1,050 [8], [39]. 4 1.1.4. Số lượng Thông thƣờng chỉ có 1 lách, tuy nhiên đôi khi có thêm 1 hay nhiều lách phụ. Tỷ lệ có lách phụ từ 10 - 30%. Thƣờng lách phụ nằm ở rốn lách trong mạc nối vị - tỳ, mạc nối tuỵ - tỳ hoặc ở mạc nối lớn [3], [39]. 1.1.5. Liên quan - Mặt sau ngoài liên quan với cơ hoành, qua đó liên quan tới túi cùng màng phổi trái, túi cùng màng phổi luôn xuống quá giới hạn dƣới của lách. Trục lớn chạy song song với xƣơng sƣờn, lách liên quan tới ba khoang liên sƣờn IX, X và XI ở bên trái. - Mặt sau - trong: Liên quan tới tuyến thƣợng thận và cực trên thận trái. - Mặt trƣớc - trong: Nằm ôm lấy bờ cong lớn và một phần mặt sau dạ dày. Ở phía trên cao có mạc nối dạ dày - lách (đôi khi rất ngắn). Điều đó giải thích khả năng dễ làm tổn thƣơng lách trong phẫu thuật dạ dày. Khi phẫu tích phải chú ý bề cong lớn dạ dày vì mặt này có rốn lách là nơi cuống lách đi vào lách. - Đáy lách: Liên quan tới đuôi tuỵ và một phần góc đại tràng trái [3], [8]. Hình 1.1. Mặt cắt ngang [57] 5 Hình 1.2. Các mặt của lách [57] Hình 1.3. Động mạch lách [57] 6 Các thành phần gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách, các nhánh thần kinh đi vào lách cùng các mạch bạch huyết đều chạy trong hai lá phúc mạc và tạo thành cuống lách. - Động mạch lách Hầu hết xuất phát từ động mạch thân tạng, 1% từ động mạch chủ bụng hay động mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng trái trên hay từ động mạch gan. Động mạch lách dài từ 15 - 20cm, đƣờng kính 5 - 7mm, chạy ở bờ trên sau tuỵ tới đuôi tuỵ đi vào mạc nối tuỵ - lách để tới rốn lách. Trên đƣờng đi cho nhiều nhánh nuôi tuỵ. Khi tới rốn lách, động mạch lách thƣờng chia đôi thành hai động mạch tận trên và tận dƣới tạo ra hai khu vực cấp máu riêng biệt. Trong 75% trƣờng hợp, sự chia đôi ở xa rốn lách thành hình chữ Y [6]. Mỗi nhánh này lại chia thành từ 5 - 8 nhánh nhỏ nhƣ răng lƣợc để đi vào nhu mô lách. Tất cả các nhánh mạch này đều là các mạch tận, tạo ra các vùng cấp máu riêng biệt. Khoảng giữa hai vùng cấp máu là một khoảng vô mạch, chỉ có các nhánh nối nhỏ. Đây là một yếu tố quan trọng đặt cơ sở cho các phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn lách [6], [8]. - Tĩnh mạch lách Đi theo động mạch, các tĩnh mạch nhỏ trong nhu mô tập hợp thành tĩnh mạch lớn ở rốn lách, đi dƣới động mạch lách, sau đó nhập với tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới để tạo ra thân tĩnh mạch tỳ - mạc treo tràng rồi hợp cùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo ra tĩnh mạch cửa [2], [15]. - Bạch huyết Các mạch bạch huyết nhỏ trong lách hợp lại thành 2 hệ thống nông và sâu dẫn bạch huyết về các hạch ở rốn lách rồi đổ vào các hạch bạch huyết dọc theo tuỵ. - Thần kinh Thần kinh lách đi từ đám rối dƣơng, dọc theo động mạch lách tạo thành một mạng lƣới, một phần phân bố ở vỏ lách, một phần đi vào trong nhu mô lách. 7 1.1.6. Các phương tiện giữ lách So với gan, lách khá di động vì phƣơng tiện giữ lách chủ yếu là phúc mạc: Lách nằm giữa hai lá của mạc treo vị sau, nối với dạ dày bởi mạc nối vị - tỳ và nối với tuỵ bởi mạc nối tuỵ - tỳ. Lách nằm trong hố lách, giữ tại chỗ chủ yếu nhờ áp lực trong ổ bụng. Các phƣơng tiện giữ lách chỉ có tác dụng phụ. Do vậy, lách khá di động nên có thể bộc lộ dễ dàng khi phẫu thuật [6]. 1.1.7. Cấu tạo mô học Lách đƣợc bao quanh bên ngoài bởi một lớp phúc mạc, bên trong lại đƣợc bọc bằng một vỏ riêng gọi là vỏ lách (bao Glisson). Lớp vỏ này là một lớp tổ chức liên kết xơ bao quanh lách và tách ra tạo thành các vách ngăn ăn sâu vào nhu mô lách, chia tổ chức lách ra thành các thuỳ và tiểu thuỳ. Các mạch và thần kinh từ rốn lách chia vào các vách xơ này để phân bố vào các thuỳ và tiểu thuỳ. Trong tổ chức xơ của các vách ngăn có các sợi chun và cơ trơn. Do đó, lách có thể co lại để cầm máu khi đứt các nhánh mạch. Điều này giải thích cho khả năng tự cầm máu của lách khi bị tổn thƣơng, là cơ sở cho các phƣơng pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật [6]. Trong các thuỳ và tiểu thuỳ có chất tuỷ lách: - Tuỷ đỏ: Tạo bởi lƣới liên võng nội mô. Trong các mắt lƣới có nhiều loại tế bào khác nhau nhƣ tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, hồng cầu. Hệ thống liên võng nội mô tạo thành một hệ thống mao mạch hình xoang chứa các thành phần máu. - Tuỷ trắng: Trông nhƣ các hạt màu sáng lốm đốm giữa tuỷ đỏ, cấu tạo là các nang bạch huyết nằm bao quanh các nhánh tiểu động mạch, có cấu trúc giống nhƣ nang bạch huyết ở các hạch bạch huyết. Nhờ có cấu tạo nhƣ trên mà lách chiếm giữ một vai trò rất quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tiền đề cho các nghiên cứu về miễn dịch [6], [53]. 8 Hình 1.4. Giải phẫu vị trí và nhu mô lách [57] 1.2. Sơ lƣợc về chức năng sinh lý của lách - Lách là bể chứa và là nơi hồng cầu bị tiêu huỷ. - Điều chỉnh khối lƣợng tuần hoàn. - Điều chỉnh chuyển hoá sắt. Các hồng cầu bị hủy đƣợc phân mảnh và sau đó bị thực bào bởi các tế bào võng nội mô tủy xƣơng, gan, chủ yếu là lách. Lách là cơ quan chính tiêu hủy hồng cầu, có nhiều nhiệm vụ liên quan tới hệ thống máu: Dự trữ máu trong các xoang của tủy đỏ (pulpes rouges) của lách. Tạo các bạch cầu lympho và là nơi sản xuất các globulin miễn dịch. Có tác dụng ức chế tủy xƣơng, đối lập với khả năng sản xuất tế bào máu và cả khả năng đƣa ra máu ngoại vi những tế bào đã trƣởng thành của tủy xƣơng. Có chức năng hủy các hồng cầu già và hồng cầu bệnh lý bằng cách tăng hoạt tính thực bào của các tế bào nội mô lách. Trong trƣờng hợp bệnh lý, chức phận này tăng cƣờng, có thể hủy cả các hồng cầu bình thƣờng và cả các bạch cầu và tiểu cầu bình thƣờng, về cơ chế bệnh sinh, có tác giả cho rằng do lách sản sinh ra những chất độc, những men tiêu hủy (lisolecithin, lysin) hoặc những kháng thể cố định vào bề 9 mặt các hồng cầu, làm đảo lộn cân bằng lý hóa của hồng cầu do đó hồng cầu dễ bị vỡ, dễ bị ảnh hƣởng bởi các tổn thƣơng cơ giới (ứ trệ tuần hoàn, tổn thƣơng thành mạch…) hoặc các tấn công bệnh lý khác [5], [76]. Lách có vai trò đặc biệt quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể. Ngày nay, ngƣời ta đã phát hiện ra nhiều chức năng của nó nhất là khả năng chống lại các vi khuẩn có vỏ bọc [6], [49]: - Lách có khả năng tập chung các kháng nguyên vào cơ thể và sinh ra đáp ứng miễn dịch chống lại các kháng nguyên này. - Tham gia sản xuất Globulin miễn dịch M. - Là nguồn duy nhất của Tufsine (một trong những thành phần của Globulin). - Ảnh hƣởng đến hoạt động thực bào bạch cầu ( BC) đa nhân trung tính. - Tham gia điều hoà hoạt động của Lympho T, Lympho B. - Là cơ quan quan trọng nhất trong việc loại bỏ phế cầu khuẩn ra ngoài lòng mạch [76]. - Lách đóng vai trò nhƣ một cái lọc trên hệ thống tuần hoàn, cho phép giữ lại các vi khuẩn để các đại thực bào tấn công. - Lách sản xuất ra các chất hoạt hoá bổ thể OPSININ và TUFTSIN, có tác dụng giúp các đại thực bào nhận biết và gắn với vi khuẩn có vỏ bọc. - Lách sản xuất ra các kháng thể IgM, IgG giúp cho đáp ứng miễn dịch nhanh chóng và hữu hiệu. Trên thực nghiệm cũng nhƣ trên lâm sàng ở những cơ thể bị cắt lách, tỷ lệ IgM giảm đáng kể [43], [53]. - Lách là nơi trƣởng thành hoá của hầu hết các tế bào có thẩm quyền miễn dịch nhƣ lympho T và lympho B [53]. Nhờ có những vai trò đặc biệt đối với cơ thể nhƣ trên mà khi lách bị cắt, cơ thể sẽ xuất hiện hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách (OPSI) mà King, Schumaker đã phát hiện ra từ năm 1952 và cũng đƣợc nhiều nhà nghiên cứu sau này khuyến cáo [30], [34], [47], [69], [76]. 10 1.3. Chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng 1.3.1. Dấu hiệu lâm sàng 1.3.1.1. Dấu hiệu toàn thân Tình trạng toàn thân khác nhau tùy theo mức độ chảy máu trong, mức độ chấn thƣơng nặng hay nhẹ, tổn thƣơng lách đơn thuần hay kèm theo tổn thƣơng tạng phối hợp, hoặc đa chấn thƣơng [26], [32]. Không có sốc: Bệnh nhân tỉnh, mạch, huyết áp không thay đổi, huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) > 90 mmHg, mạch < 110lần/phút (L/ph). Sắc da bình thƣờng, niêm mạc màu hồng. Khi bệnh nhân đến sớm tình trạng huyết động chƣa thay đổi, hoặc tổn thƣơng ở mức độ nhẹ, đôi khi chỉ có biểu hiện da xanh vã mồ hôi. Những trƣờng hợp này cần phải theo rõi sát mạch, huyết áp, tinh thần. Tình trạng sốc có thể xuất hiện vài giờ sau hoặc bệnh nhân dần ổn định về huyết động. Sốc mất máu: Ngay sau chấn thƣơng, bệnh nhân có cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất lịm. Khi máu chảy nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: Mạch nhanh > 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tĩnh mạch trung tâm thấp (bình thƣờng 8 - 10cmH2O). Da xanh, lạnh, niêm mạc nhợt nhạt, nƣớc tiểu ít, bệnh nhân vật vã, nhợt nhạt hoặc nằm yên lờ đờ, nhịp thở nhanh nông. Nặng hơn nữa là tình trạng không đo đƣợc mạch, huyết áp đe dọa tử vong cần phải hồi sức tích cực tại phòng khám hoặc đƣa thẳng vào nhà mổ [2]. 1.3.1.2. Dấu hiệu cơ năng Đau: Bệnh nhân đau nhiều vùng sƣờn trái, lan lên vai trái (dấu hiệu Kerh). Đau khi thở mạnh, thay đổi tƣ thế hay khi sờ nắn bụng. Nôn, bí trung, đại tiện do liệt ruột cơ năng. 1.3.1.3. Dấu hiệu thực thể: Vị trí chấn thƣơng, vùng hạ sƣờn trái có vết sây sát da, bầm tím, cũng có khi không thấy tổn thƣơng trên da. 11 Phản ứng co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc vùng dƣới sƣờn trái hoặc khắp bụng là dấu hiệu rõ nhất của chảy máu trong ổ bụng do vỡ lách hay đụng giập nhu mô lách. Bụng chƣớng dần trong các trƣờng hợp chảy máu ít, chảy máu kéo dài. Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau. 1.3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng 1.3.2.1. Các xét nghiệm huyết học Không có xét nghiệm chuyên biệt nào để chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín. Tuy nhiên lƣợng huyết sắc tố giảm, dung tích hồng cầu giảm và số lƣợng bạch cầu tăng trong máu ngoại vi là các dấu hiệu gợi ý vỡ lách. Cần chú ý là các dấu hiệu này cũng có thể gặp trong những chấn thƣơng ở các cơ quan khác gây mất máu cấp. Do vậy xét nghiêm máu là rất cần thiết để theo dõi lƣợng máu mất cũng nhƣ tầm soát các yếu tố khác liên quan đến toàn thân của ngƣời bệnh, qua đó chúng ta có thái độ xử trí thích hợp. Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrite đều giảm, thời gian đông chảy máu có thể bị rối loạn do mất máu gây nên rối loạn đông máu hoặc do truyền nhiều máu. 1.3.2.2. Chọc rửa ổ bụng Tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định có tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng là hút ra đƣợc > 10 ml máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, sau khi bơm 1000 ml dịch đẳng trƣơng vào ổ bụng và rút ra đƣợc > 500ml với > 100000 hồng cầu/ml, > 500 bạch cầu /ml; có dịch bơm rửa chảy qua ống dẫn lƣu màng phổi hoặc bàng quang. Độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 95% [62]. 1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh Dấu hiệu X.quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị trƣờng hợp vỡ lách có thể thấy 5 dấu hiệu [9], [26]: . Bóng mờ của lách to hơn; . Cơ hoành bị đẩy lên cao;