Tài liệu Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật phaco ra đời nhờ phát minh vĩ đại của Kelman năm 1967 đã tạo ra một bước tiến nhảy vọt trong phẫu thuật thể thủy tinh. Nhờ có phẫu thuật phaco mà phẫu thuật thể thủy tinh ngày nay đã trở nên ngày càng hoàn hảo, hạn chế biến chứng, giảm thiểu độ loạn thị gây ra do phẫu thuật, mang lại chất lượng thị giác ngày càng tốt cho bệnh nhân. Ngày nay, những tiến bộ vượt bậc trong phẫu thuật phaco với nhiều kỹ thuật tổng hợp có thể điều chỉnh được các tật khúc xạ có sẵn trước mổ, giúp đạt được kết quả khúc xạ như mắt chính thị. Phẫu thuật thể thủy tinh (TTT) đã được coi như là một loại phẫu thuật khúc xạ với kết quả thị lực và khúc xạ sau mổ chính xác và tinh tế. Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới như Blasco T Chang F, Hill W…, cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật TTT, tỷ lệ loạn thị giác mạc (GM) ≥ 1 chiếm từ 25% - 30%. Nếu không được chẩn đoán và điều chỉnh loạn thị mà chỉ phẫu thuật đặt kính nội nhãn thông thường thì sẽ có một số lớn bệnh nhân còn tồn dư loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt…[1], [2], [3]. Để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao về chất lượng thị giác và giảm phụ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuật TTT, ngoài việc phẫu thuật thay TTT bị đục, cần phải có những phương pháp điều trị tật loạn thị đi kèm. Các phương pháp sử dụng đường rạch như phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa GM … có thể điều trị được loạn thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng có những nhược điểm là điều chỉnh kém chính xác, hiệu quả không cao hoặc có nhiều tác dụng phụ do tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác [4], [5], [6]. Phương pháp sử dụng các loại kính nội nhãn toric là một phương pháp có nhiều ưu điểm: chính xác, có thể điều trị được độ loạn thị cao, tiên 2 đoán được kết quả phẫu thuật và ít gây ra các tác dụng phụ cũng như biến chứng trong và sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric cho kết quả thị lực (TL) cao sau phẫu thuật, độ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác tốt và giảm khả năng phụ thuộc vào kính đeo. Nghiên cứu của các tác giả Bauer, Holland, Alio JL… cho thấy có từ 90 – 95% đạt TL ≥ 20/40, loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ≤ 0,5 D chiếm tới 71% đến 81% [7], [8], [9]. Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục TTT là rất nhiều, tuy nhiên các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phối hợp trong phẫu thuật phaco còn hạn chế và chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về phương pháp điều chỉnh loạn thị GM bằng kính nội nhãn toric. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc. 2. So sánh kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric và kính nội nhãn thông thường trong điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Loạn thị giác mạc 2. Khái niệm loạn thị [10], [11] Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xa không được hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt Hệ quang học của loạn thị được xem là một hệ thống gồm 2 kính trụ có công suất khác nhau, được ghép chồng lên nhau. Ảnh của một điểm qua hệ thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành hai tiêu tuyến vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định trong không gian ba chiều. Mỗi tiêu tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ thấp nhất. Chóp ánh sáng dựa trên hai đường tiêu này còn được gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảng giữa hai tiêu tuyến là một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ít mờ nhất. Khoảng cách giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị. Khoảng cách càng lớn thì độ loạn thị càng cao. Hình 1.1. Chóp sturm (Nguồn: Kohnen T (2008)) [12] F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất. Loạn thị toàn phần nhãn cầu là tổng hợp của tất cả các loạn thị gây ra 4 bởi các bộ phận cấu thành của quang hệ mắt. Nhìn chung có hai nguồn gây loạn thị chính là GM và TTT, trong đó GM đóng vai trò quan trọng nhất. Sự điều tiết của TTT hoặc những biến đổi trong cấu trúc của TTT như đục TTT sẽ gây ra ảnh hưởng nhất định đến loạn thị tổng thể của mắt [13]. Một số tác giả cho rằng sự xơ hóa trong buồng dịch kính hoặc những giãn lồi của cực sau không đều cũng đóng góp một phần vào cơ chế gây nên loạn thị, tuy nhiên không nhiều [14]. Mỗi yếu tốgây nên một phần loạn thị, có thể là loạn thị đều hoặc không đều. Trong một số trường hợp tác động của bề mặt khúc xạ này làm giảm tác động của bề mặt khác, và tổng hợp của toàn bộ các yếu tố như thế tạo nên loạn thị tổng hợp của con mắt. Trên những mắt đã phẫu thuật thay thể thủy tinh, yếu tố gây ra loạn thị của thể thủy tinh không còn, thay vào đó là những ảnh hưởng của kính nội nhãn đối với loạn thị tổng thể của mắt. Mặc dù sự nghiêng lệch của kính nội nhãn có thể gây ra loạn thị nhưng rất nhỏ. Tác giả Baumeister M và cộng sự đo độ nghiêng và độ lệch tâm của những mắt đặt kính nội nhãn sau đó phân tích tương quan giữa mức độ lệch tâm và độ nghiêng của kính nội nhãn tới các giá trị của quang sai thấy rằng sự nghiêng lệch này không ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến các giá trị phân tích của quang sai nhãn cầu. Do vậy trên những mắt đã mổ thay thể thủy tinh, yếu tố loạn thị giác mạc có thể coi như là yếu tố duy nhất ảnh gây nên loạn thị của mắt [15]. 3. Loạn thị giác mạc Giác mạc giữ một vị trí quan trọng trong quang hệ của mắt và quy định phần lớn công suất khúc xạ của mắt. Mặt trước GM có công suất khúc xạ khoảng 49 D. Mặt sau làm giảm bớt đi khoảng 6 D, làm công suất tổng thể của GM trung bình còn khoảng 43 D, chiếm khoảng 3/4 công suất khúc xạ của toàn bộ hệ thống. Một sự thay đổi nhỏ trong bán kính cong bề mặt GM cũng gây nên thay đổi lớn đối với lực khúc xạ của GM. 5 Bán kính cong của GM theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5 D. Loạn thị thực sự xảy ra khi bán kính cong của GM ở các kinh tuyến chênh nhau đủ lớn và GM có hai hướng kinh tuyến chính vuông góc với nhau: Một kinh tuyến có công suất tối đa (bán kính cong nhỏ nhất) và một kinh tuyến có công suất tối thiểu (bán kính cong lớn nhất). Loạn thị GM là nguyên nhân chính gây nên loạn thị của mắt. 4. Tỷ lệ loạn thị giác mạc Từ năm 1922, Cavara đã có một thống kê trên số lượng lớn dân chúng, tỷ lệ mắt có loạn thị GM > 1 D là 34,63%, trong đó có tới 9,23% mắt loạn thị GM > 2 D. Theo nghiên cứu của Hoffmann PC trên 15448 bệnh nhân mổ đục TTT, có 8% mắt có loạn thị > 2 D và 2,6% mắt có loạn thị > 3 D [16]. Tác giả Blasco T tổng hợp trên 4540 mắt mổ phaco vào năm 2009, có 22,2% có loạn thị > 1,25 D [1]. Theo nghiên cứu của Hill W có tới 28% loạn thị > 1 D; 14% loạn thị > 1,5 D; từ 2 - < 3 D chiếm 5,44%; 3 - < 4 D chiếm 1,66%, từ 4 - < 5 D chiếm 0,56%, từ 5 - < 6 D chiếm 0,25%, loạn thị ≥ 6 D chỉ chiếm 0,18% [17]. Như vậy theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ loạn thị GM nói chung và loạn thị GM ở các bệnh nhân đến phẫu thuật thay TTT nhân tạo khá cao, chiếm từ 25 – 35%. 5. Phân loại loạn thị giác mạc [10], [11], [18], [19] Loạn thị GM được phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị đều và loạn thị không đều. 5.1.1.1. Loạn thị đều GM bị loạn thị đều được ví như bề mặt cong của quả bóng bầu dục. Về mặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần lượt từ kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến đối 6 xứng qua đồng tử thì đều có độ cong tương tự nhau, hay là có mức độ loạn thị bằng nhau. Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất vuông góc với nhau. Khi chụp bản đồ GM, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng với hai cánh nơ tương xứng nhau về kích thước, nằm trên cùng một trục. Công suất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thường là cánh nơ phía dưới có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 1,5D. Trong một số trường hợp nơ bên trên có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 2,5D. Loạn thị thuận Loạn thị ngược Loạn thị chéo Hình 1.2. Bản đồ GM của các loại loạn thị đều Nguồn: https://www.optometricmanagement.com/issues/2009/february2009/perfect-the-football-fit Chỉ có các loại loạn thị đều mới có thể điều chỉnh bằng các loại kính nội nhãn toric.  Phân loại loạn thị đều: Dựa theo vị trí của các kinh tuyến chính của GM, chia ra các loại o Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có độ cong hơn kinh tuyến ngang, độ cong lớn nhất nằm trong khoảng 75o– 105o o Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có độ cong lớn hơn kinh tuyến dọc, độ cong lớn nằm trong khoảng 345o – 15o o Loạn thị chéo: kinh tuyến có độ công lớn nằm trong khoảng 15o-75o 7 Hình 1.3. Các loại loạn thị đều Nguồn: Koshy J (2010)[20]  Vai trò của mặt trước và mặt sau GM Mặt trước GM đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tạo ra lực khúc xạ của mắt, tạo ra công suất khúc xạ khoảng 49 D. Sự chênh lệch nhau về bán kính cong giữa các kinh tuyến ở mặt trước GM là nguyên nhân chính gây ra loạn thị. Tuy nhiên công suất khúc xạ mặt sau GM cũng có ảnh hưởng một phần đến công suất loạn thị toàn bộ của GM. Loạn thị mặt sau thường là trục đứng có công suất cao hơn, nhưng do mặt sau GM là mặt cầu âm, nó có tác động ngược lại với mặt trước GM là mặt cầu dương dẫn đến làm tăng công suất ở trục ngang. Sự tác động này làm giảm công suất loạn thị đối với các trường hợp loạn thị thuận và làm tăng các trường hợp loạn thị ngược ở mặt trước. Điều này dẫn đến khả năng dễ bị điều chỉnh quá mức với loạn thị thuận còn loạn thị ngược thì điều chỉnh bị non. Tác giả Ho và cộng sự năm 2009 thấy rằng loạn thị mặt sau GM hầu hết là loạn thị ngược [21]. Trong một nghiên cứu gần đây 2015 với thiết bị đo bản đồ GM Schiempflug, tác giả Zhang L cũng đưa ra số liệu loạn thị mặt sau khá nhỏ 0.33  0.16 D trong đó 74.3% là loạn thị ngược [22]. Tác 8 giả Savini G nghiên cứu độ loạn thị mặt trước và mặt sau GM cũng cho thấy có 55,4% số mắt có loạn thị mặt sau < 0,5 D và chỉ có 5,7% số mắt có loạn thị mặt sau đạt tới 1D. Toàn bộ nhóm nghiên cứu có 93% loạn thị mặt sau là loạn thị ngược và giá trị trung bình của loạn thị mặt sau là 0,54 D ở trục trung bình 91 0 [23]. Hiện nay, do hạn chế về các thiết bị cũng như vai trò không lớn của loạn thị mặt sau GM, nên hầu hết các tác giả đều chỉ sử dụng các phương pháp đo công suất khúc xạ của mặt trước GM trong các phẫu thuật liên quan đến điều chỉnh khúc xạ. Theo khảo sát trên 715 mắt của tác giả Koch DD với thiết bị Scheimpflug, tác giả thu được kết quả loạn thị mặt sau GM trung bình là - 0,3 D nhưng có độ dao động rất lớn từ - 0,11 cho tới - 1,1 D, điều này lý giải về kết quả đôi khi không đồng nhất của các kỹ thuật điều chỉnh loạn thị. Nếu không tính đến độ loạn thị mặt sau GM, việc đo công suất khúc xạ mặt trước sẽ có sai số trung bình so với loạn thị toàn bộ GM là 0,22 D và có 5% số mắt sai số này vượt quá 0,5 D. Tác giả cũng nhận thấy với những trường hợp loạn thị GM thuận, công suất loạn thị mặt trước càng cao thì độ lớn loạn thị mặt sau cũng có xu hướng tăng lên, còn nếu loạn thị mặt trước là loạn thị ngược thì không có sự liên hệ tương quan rõ ràng [24]. 5.1.1.2. Loạn thị không đều [11],[25] Trong hình thái loạn thị không đều, bề mặt GM là một dạng bóng bầu dục không đồng đều hoặc có bề mặt nhấp nhô. Về mặt lý thuyết, nếu hướng của các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử, hoặc khi các kinh tuyến chính của GM không vuông góc với nhau hoặc công suất khúc xạ không bằng nhau giữa các điểm khảo sát trên cùng kinh tuyến gọi là loạn thị không đều. Loạn thị không đều cơ bản là được sử dụng để gọi chung nhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng như coma, trefoil, quadrafoil. Mỗi mắt đều có một mức độ loạn thị không đều nhẹ nhất định, tuy 9 nhiên thuật ngữ này dùng trong lâm sàng chỉ để nói đến những bất thường lớn về độ cong GM, các thoái hóa GM, sẹo GM sau viêm hoặc sau chấn thương hoặc phẫu thuật, GM hình chóp… 6. Chức năng mắt loạn thị Loạn thị gây biến đổi cả độ phóng đại hình ảnh và định hướng nên khó điều chỉnh hơn các tật khúc xạ hình cầu khác. Về mặt lý thuyết thì đa số các mắt đều có loạn thị ở các mức độ khác nhau, nhưng thực tế ít có mắt nào là chính thị hoàn toàn, chỉ gọi là loạn thị khi có gây rối loạn thị giác như nhìn mờ nhòe, lóa mắt. Nhìn mờ nhòe là cảm giác chủ quan thường gặp trên mắt loạn thị. Nếu loạn thị nhẹ thì thường chỉ gây giảm TL nhẹ và không gây nên các rối loạn thị giác khác. Loạn thị cao thường gây giảm TL nhiều hơn và có thể gây các triệu chứng thị giác khác nhau như hình ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức mắt khi xem tivi, khó đọc chữ nhỏ, đỏ mắt, chảy nước mắt hoặc gây song thị một mắt trong trường hợp loạn thị nghịch quá lớn [10], [25]. 7. Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc 7.1.1.1. Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc [19], [25] Chẩn đoán hình thái loạn thị GM bằng phương pháp chụp bản đồ GM. Thiết bị chụp bản đồ GM là một thiết bị hiện đại tích hợp các kỹ thuật quang học và kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất GM, độ dày và hình thái của GM, cho phép phân loại các hình thái loạn thị một cách chính xác. Hai dạng bản đồ GM cơ bản - Bản đồ trục (Axial map, sagittal map): Đây là dạng bản đồ cơ bản và thường dùng nhất, đánh giá độ cong GM dựa trên việc đo công suất của một mặt cầu phù hợp nhất với GM (best fit sphere). Bản đồ này cho phép liên hệ hình dạng của mặt trước GM với khúc xạ của mắt, đồng thời có xu hướng trung bình hóa các điểm lồi lõm, và có hình ảnh khá đều đặn. Dạng bản đồ này cung cấp các số đo như GM kế, giúp cho việc đánh giác các đặc tính tổng 10 thể của GM và phân loại bản đồ GM thành hai loại bình thường hoặc không bình thường, hoặc giúp tính toán công suất kính nội nhãn. - Bản đồ tiếp tuyến (Tangential map): đo bán kính độ cong GM tại mỗi điểm khảo sát, do vậy chính xác hơn khi khảo sát được từng điểm riêng biệt. Dạng bản đồ này nhạy hơn, tạo ra các vùng tương phản khá rõ ràng, đánh giá rất tốt tính chất đều đặn của bề mặt GM. Hình 1.4. Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến. Nguồn: Agawal A (2015) [19] 7.1.1.2. Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc Việc chẩn đoán mức độ loạn thị và trục của loạn thị có thể được thực hiện bằng nhiều thiết bị khác nhau [27], [28]. Chụp bản đồ GM Đo bằng GM kế: sử dụng GM kế Javal – Schiotz hoặc GM kế Helmholtz. Phương pháp này vẫn tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc biệt là sai số đo kỹ thuật viên. Đo sinh học nhãn cầu: hay được dùng là IOL Master có thể đo công suất kính nội nhãn và đo công suất khúc xạ GM. Máy phân tích số liệu trong vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào không đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của GM. Tuy nhiên với các phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ GM trung tâm như phẫu thuật đặt 11 kính nội nhãn toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị GM đều. Việc đánh giá tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều tác giả đề cập đến cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của phép đo càng nhỏ thì giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực của mắt. - Tác giả Lee H, so sánh 6 loại thiết bị là GM kế đo tay, GM kế tự động, IOL master, và 3 thiết bị chụp bản đồ GM khác là iTrace (dựa trên nguyên lý placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam (dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có ý nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là GM kế đo tay. Tác giả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong việc ứng dụng đo đạc độ loạn thị GM [28] - Tác giả Visser khi so sánh tính chính xác của một số thiết bị GM kế đo tay, IOL master, bản đồ GM cũng nhận thấy có sự tương đồng trong kết quả phân tích, mặc dù về nguyên lý, các thiết bị này đo công suât GM trong những vùng quang học khá khác nhau từ 1,9 mm đến 3,4 mm [29] - Khi nghiên cứu tính chính xác của hai thiết bị đo công suất GM trong phẫu thuật đặt IOL Toric, tác giả Zhang không thấy có sự khác biệt trong tính chính xác giữa thiết bị IOL Master và thiết bị chụp ảnh theo nguyên lý Scheimpflug–Placido. Tuy nhiên với phương pháp đo IOL Master chỉ đo loạn thị mặt trước, tác giả cũng nhận thấy có xu hướng điều điều chỉnh quá mức ở những mắt loạn thị thuận và điều chỉnh non ở những mắt loạn thị nghịch. Với phương pháp đo cả mặt trước và mặt sau, tác giả không thấy có quy luật rõ ràng như vậy [22]. - Tuy nhiên Savini G (2009) so sánh trên thực tế tính chính xác của ba loại thiết bị đo công suất GM là IOL Master (Carl Zeiss Meditec), thiết bị chụp bản đồ GM TMS - 2 (Tomey) và thiết bị Pentacam (Oculus) cho thấy có sự khác nhau về tính chính xác của các thiết bị này. Sai số tuyệt đối của 12 Pentacam là 0,44 ± 0,3D cao hơn có ý nghĩa so với hai thiết bị IOL Master và TMS - 2 tương ứng là 0,33 ± 0,23D và 0,33 ± 0,29D. Số mắt có khúc xạ cầu tương đương ≥ 0,75D ở nhóm sử dụng Pentacam (17%) cũng cao hơn hai nhóm còn lại (7,3% và 4,8%). Tác giả cho rằng thiết bị Pentacam với nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug mặc dù đo được loạn thị mặt sau GM nhưng cũng cần thận trọng khi áp dụng trong các công thức tính toán độ cầu của IOL [23]. Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần một phương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị GM mà cần phối hợp các phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng GM kế tiêu chuẩn, còn trục của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ GM hoặc IOL Master. 8. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trong phẫu thuật phaco [12], [18], [30], [31]. Có nhiều phương pháp khác nhau để điều chỉnh loạn thị có sẵn trên GM tùy vào mức độ loạn thị Các phương pháp sử dụng đường rạch ứng dụng nguyên lý làm dẹt GM trên kinh tuyến của đường rạch: như đặt vị trí vết mổ trên kinh tuyến phồng, thay đổi độ lớn và cấu trúc đường mổ, tạo thêm đường mổ đối diện hoặc phương pháp rạch giảm căng vùng rìa. Phương pháp dùng kính nội nhãn toric: ứng dụng nguyên lý dùng kính nội nhãn có phối hợp thêm yếu tố loạn thị để khử loạn thị trên GM. 9. Các phương pháp sử dụng đường rạch giác mạc Trong quá trình hoàn thiện của phẫu thuật phaco, các nghiên cứu ảnh hưởng của vết mổ đến loạn thị đã được công bố rất nhiều. Từ những nghiên cứu chuyển vị trí vết mổ từ GM ra củng mạc hoặc những nghiên cứu chuyển đường mổ phía trên ra phía thái dương nhằm làm giảm tác động của vết mổ đến vùng trung tâm giác mạc đến những phương pháp ứng dụng tác động gây loạn thị của vết mổ để để làm giảm hoặc triệt tiêu loạn thị có sẵn của mắt. Loạn thị gây ra do vết mổ hoặc các đường rạch GM phụ thuộc vào rất nhiều 13 yếu tố khác nhau như độ lớn và cấu trúc vết mổ, vị trí của vết mổ trên GM vùng rìa hay GM trong, vị trí vết mổ trên kinh tuyến của GM, thời gian ổn định của vết mổ, tính chất liền sẹo và thoái triển, kỹ thuật của phẫu thuật viên. Sử dụng các tác động gây loạn thị của vết mổ để điều chỉnh loạn thị có sẵn được các phẫu thuật viên ứng dụng rất rộng rãi và ngày càng hoàn thiện và phong phú. 9.1.1.1. Phẫu thuật vết mổ nhỏ [32], [33], [34]. Mặc dù theo nhiều nghiên cứu phẫu thuật phaco thông thường với vết mổ từ 2,8 - 3,0 mm gây ra loạn thị rất ít (≤ 0,5 D), tuy nhiên mục tiêu không gây ra loạn thị GM vẫn là mục tiêu lớn của phẫu thuật khúc xạ. Các tiến bộ trong kỹ thuật phaco với các vết mổ càng nhỏ dần từ 2,2 mm cho đến 1,8 mm gần như không gây ra loạn thị do phẫu thuật. Phẫu thuật phaco 2 tay với vết mổ từ 0,9 mm đến 1,4 mm hầu như không gây ra loạn thị sau phẫu thuật. Với những mắt trước phẫu thuật không có loạn thị thì lý tưởng nhất là phẫu thuật phaco không gây ra tác động loạn thị nào trên GM, do đó sẽ không gây nên loạn thị tổng thể của mắt và mắt sẽ đạt được chính thị nếu các công thức tính độ cầu của IOL đạt được độ chính xác cao. 9.1.1.2. Đặt vị trí vết mổ trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc (On Axis Incision – OAI )[4],[35], [36], [37] Nguyên lý của phương pháp này dựa trên việc tạo ra một vết mổ trên GM sẽ gây ra một sự thay đổi về công suất khúc xạ trên các kinh tuyến, làm thay đổi loạn thị của GM kể cả về độ lớn và hướng. Phương pháp này lợi dụng tính chất làm dẹt GM của vết mổ để làm giảm độ cong của kinh tuyến cong nhất, qua đó làm giảm loạn thị. Vết mổ ở kinh tuyến nào thì làm giảm công suất khúc xạ GM trên kinh tuyến đó, đồng thời làm tăng công suất khúc xạ của kinh tuyến vuông góc với nó, bất kể kinh tuyến này nằm ở ngang, dọc hay chéo. Tác động của phương pháp này tùy thuộc vào độ lớn và vị trí của vết mổ, thường là khoảng 0,5 D nên thường chỉ cho phép điều trị loạn thị thấp. 14 Tác giả Tejedor J (2005) đã tiến hành nghiên cứu trên 578 mắt phẫu thuật phaco với độ loạn thị GM trước mổ từ 0 D đến 2,58 D với các đường rạch ở vị trí khác nhau để tìm ra vị trí phẫu thuật tốt nhất cho phẫu thuật phaco thường quy. Với những mắt có độ loạn thị giác mạc không đáng kể (≤ 0,5 D) trước phẫu thuật, tác giả thấy rằng với những mắt sử dụng đường mổ phía thái dương thì độ loạn thị gây ra do phẫu thuật thấp hơn những mắt sử dụng đường mổ phía trán và kết quả loạn thị thu được sau phẫu thuật cũng thấp hơn, do vậy tác giả đề xuất sử dụng đường mổ thái dương cho những mắt có loạn thị ≤ 0,5 D. Với những mắt có loạn thị GM ngược từ 0,75 D cho đến 1,25 D, tác giả đề xuất dùng đường mổ thái dương, nếu loạn thị ngược ≥ 1,5D thì dùng đường mổ phái mũi và loạn thị thuận ≥ 1,5 D thì dùng đường mổ phía trán [4]. Tác giả Khokhar S (2006) nghiên cứu phương pháp điều chỉnh loạn thị bằng vết mổ trên kinh tuyến cong trên 20 mắt đục thể thủy tinh có loạn thị GM trung bình trước mổ là 2,16 ± 0,80 D. Sau phẫu thuật, tác giả thu được kết quả giảm độ loạn thị còn 1,57 ± 0,70 D. Với thị lực không kính, có 35% số mắt có thị lực ≥ 20/30, sau khi thử kính tối đa, có tới 90% số mắt đạt thị lực ≥ 20/30. Điều này chứng tỏ mặc dù đã làm giảm được một phần loạn thị có sẵn trước mổ, tuy nhiên do tác dụng điều trị yếu nên loạn thị tồn dư vẫn là một nguyên nhân gây giảm thị lực không chỉnh kính của nhóm nghiên cứu. Tác giả Rho CR (2012) tiến hành nghiên cứu phẫu thuật phaco trên 95 mắt có loạn thị GM ≥ 0,5 D với các vị trí đường mổ nằm trên kinh tuyến có độ khúc xạ cao nhất ở phía thái dương, thái dương trên và phía trên. Tác giả thấy rằng, bất kể ở nhóm nào, việc đặt vết mổ trên kinh tuyến cong hơn sẽ làm dẹt kinh tuyến đó và làm giảm loạn thị có sẵn trước mổ và ngược lại việc đặt vết mổ trên kinh tuyến dẹt sẽ làm kinh tuyến đó dẹt thêm và gia tăng công suất GM ở kinh tuyến vốn đã phồng hơn. Điều này sẽ dẫn đến kết quả không 15 mong muốn là làm xuất hiện một độ loạn thị khá cao có thể gây ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân [37]. Một số phẫu thuật viên đề xuất thay đổi một số tính chất của vết mổ như nới rộng thêm vết mổ, giảm khoảng cách so với trung tâm quang học GM để đạt được tác dụng tối đa. Tuy nhiên việc rạch rộng thêm vết mổ cũng không được khuyến khích và cũng ít tác giả thực hiện do gây ra những khó đoán biết về kết quả phẫu thuật và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [38]. 9.1.1.3. Cặp vết mổ xuyên đối xứng ở vùng giác mạc trong (Opposite Clear Corneal Incisions – OCCI )[5],[39], [40], [41]. Dựa trên các phân tích về bản đồ độ cong GM sau phẫu thuật phaco, các tác giả nhận thấy tác dụng của một đường rạch đơn độc chỉ ảnh hưởng đến nửa bán cầu nơi thực hiện đường rạch mà ít gây ảnh hưởng đến nửa bán cầu đối diện. Với những trường hợp loạn thị < 1 D, một đường rạch đơn độc trên kinh tuyến cong nhất là đủ điều chỉnh loạn thị. Tuy nhiên phẫu thuật không thể điều chỉnh được những trường hợp loạn thị > 1,25 D với các vết mổ từ 2.8 mm đến 3.2 mm. Lever J và Dahan E là hai tác giả đầu tiên nảy sinh ý tưởng thực hiện thêm một đường rạch phía đối xứng để tăng cường tác dụng điều chỉnh loạn thị của đường rạch [5]. Hình 1.5. Sơ đồ kỹ thuật của phương pháp OCCI. Nguồn: Khokha S (2006) [39] 16 Đây là một phương pháp dễ thực hiện, có tác dụng điều trị các trường hợp loạn thị nhẹ hoặc trung bình, không đòi hỏi thêm trang thiết bị, hiệu quả rõ ràng và tính an toàn cao. Nhưng theo các tác giả thì độ chính xác không cao, khó tiên đoán được chính xác do mỗi mắt có những đặc điểm riêng về cấu trúc, phản ứng với những thương tổn và phản ứng lành sẹo cũng khác nhau. Trở ngại của kỹ thuật này là phẫu thuật viên sẽ phải thay đổi vị trí vết mổ quen thuộc hoặc phẫu thuật trên những trường phẫu thuật hẹp do vết mổ ở các vị trí khó thao tác hơn dẫn đến khó khăn cho việc áp dụng kỹ thuật. 9.1.1.4. Rạch giảm căng trên giác mạc (Corneal Relaxing Incision - CRI) [12], [42]. Nghiên cứu sử dụng các đường rạch hình cung (Arcuate Keratotomy – AK) hoặc đường rạch ngang (Transverse Keratotomy – TK) trên GM trong được sử dụng từ những giai đoạn đầu tiên của phẫu thuật khúc xạ. Kỹ thuật được thực hiện bằng tạo một đường hoặc một cặp đường rạch cung hoặc ngang nằm trên kinh tuyến cong nhất của GM. Cặp đường rạch có độ sâu từ 80 – 90% chiều dày GM, độ lớn tùy vào mức độ loạn thị cần điều chỉnh. Hình 1.6. Tác động của đường rạch lên GM : làm giảm công suất trên kinh tuyến đường rạch : làm tăng công suất trên kinh tuyến vuông góc. 17 Cặp đường rạch giảm căng trên GM có tác dụng làm giảm độ cong trên kinh tuyến đó và làm tăng công suất GM trên kinh tuyến vuông góc với nó. Tác động kép này tạo ra một tỷ số. Nếu tác động làm dẹt kinh tuyến cong hơn bằng với tác động làm phồng kinh tuyến dẹt thì tỷ số này bằng 1 và công suất cầu tương đương của GM không thay đổi Nhược điểm Các đường rạch này tuy có tác dụng điều chỉnh loạn thị khá tốt nhưng có nhiều nguy cơ gây ra điều chỉnh quá mức nhất là những bệnh nhân có độ loạn thị thấp. Do phản ứng lành sẹo của nhu mô GM có khi bất thường nên CRI còn có thể gây ra loạn thị không đều do đường rạch nằm ngay cạnh trục thị giác, gây ra chứng chói lóa sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tác dụng của các đường rạch giảm căng trên GM thường ít có tác dụng hơn do phản ứng tạo sẹo dẫn đến thoái triển tác dụng của kỹ thuật. Nếu không xác định chính xác kinh tuyến phồng cần điều chỉnh, đường rạch lệch đi quá 15 o so với kinh tuyến này thì sẽ làm nặng nề hơn tình trạng loạn thị sẵn có đồng thời có thể gây xoay trục loạn thị quá mức, rất khó sửa chữa, làm bệnh nhân khó dung nạp. 9.1.1.5. Rạch giảm căng giác mạc vùng rìa (Limbal RelaxingIncisions - RLIs) [6], [43], [44], [45]. Những năm gần đây, các tác giả đã cải tiến kỹ thuật CRI bằng cách đưa vị trí các đường rạch ra vùng rìa GM, tạo nên một kỹ thuật mới là kỹ thuật rạch giảm căng vùng rìa GM. Tác giả Stephen Hollis lần đầu giới thiệu kỹ thuật này vào năm 1992 với toán đồ điều trị. Kỹ thuật cũng được thực hiện phối hợp với phẫu thuật TTT bằng việc dùng dao kim cương tạo ra một cặp đường rạch không xuyên thủng đối xứng nhau được đặt trên GM vùng rìa và trên kinh tuyến phồng của GM. Cặp đường rạch giảm căng trên vùng rìa GM có tác dụng làm giảm độ cong trên kinh tuyến đó và làm tăng công suất GM trên kinh tuyến vuông góc với nó. Độ sâu của đường rạch thường 18 chiếm 80 – 90% chiều dày GM vùng rìa. Vị trí của vết mổ phaco tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên, còn LRIs được đặt trên kinh tuyến khúc xạ cao nhất cần điều trị. Kỹ thuật được chỉ định cho những mắt có loạn thị GM nhẹ và trung bình, loạn thị tối thiểu là 0,75D. Đây là kỹ thuật được ưa chuộng hơn kỹ thuật CRI và kỹ thuật rạch nan hoa trên GM do đường rạch ở xa trục thị giác ít gây tác dụng điều trị quá mức hoặc nhìn hình biến dạng cũng như ít gây các biến đổi không đều trên bản đồ GM. Kỹ thuật cũng không gây ảnh hưởng đến công suất cầu tương đương của mắt nên không ảnh hưởng đến việc tính công suất TTT, đồng thời cũng xảy ra ít biến chứng. Bệnh nhân dễ dung nạp và có chất lượng thị giác tốt hơn CRI, ít gây nhìn chói lóa sau phẫu thuật. Kỹ thuật được thực hiện đồng thời với phẫu thuật phaco để điều chỉnh các trường hợp loạn thị nhẹ và trung bình thậm chí một số trường hợp loạn thị cao. Ở Việt Nam, điều chỉnh loạn thị GM bằng đường rạch được một số tác giả báo cáo. - Nguyễn Thị Tịnh Anh (2005) báo cáo kết quả của kỹ thuật rạch GM đối xứng để làm giảm độ loạn thị GM có trước trong phẫu thuật phaco. Độ loạn thị GM trước phẫu thuật là 1,85 ± 0,78. Tác giả thực hiện một vết mổ 3,2 mm nằm trên kinh tuyến có độ khúc xạ cao nhất và một vết mổ đối xứng với nó cũng nằm trên kinh tuyến này. Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, phẫu thuật tạo ra một độ loạn thị là 1,60 ± 0,18 D và còn loạn thị tồn dư loạn thị là 0,86 D. Nghiên cứu chỉ ra rằng, kỹ thuật rạch GM đối xứng có hiệu quả điều trị những trường hợp loạn thị GM từ 1 đến 1,5 D. Tác giả cũng nhận thấy rằng, độ loạn thị do phẫu thuật có giảm đi theo thời gian nhưng không có ý nghĩa thống kê và ổn định ở thời điểm 4 tuần sau phẫu thuật. Sự thay đổi trục loạn thị sau phẫu thuật cũng xảy ra cao nhất ở ngày đầu sau phẫu thuật nhưng sau đó ổn định dần và hầu như không còn thay đổi đáng kể từ thời điểm 4 19 tuần sau phẫu thuật. có 85% số mắt không thay đổi kiểu loạn thị với sự thay đổi trục loạn thị < 22,5 độ [46]. - Hà Trung Kiên (2006) báo cáo sự thay đổi khúc xạ GM sau phẫu thuật phaco theo các đường rạch khác nhau. Nghiên cứu được tiến hành trên 90 mắt của 71 bệnh nhân được phẫu thuật phaco với vết mổ 2,8 mm theo 3 vị trí khác nhau: GM trong phía thái dương, GM trong phía mũi trên hoặc thái dương trên và GM vùng rìa phía trên. Tác giả thấy cả 3 vị trí vết mổ đều gây ra loạn thị tương đương nhau 0,51 ± 0,18; 0,52 ± 0,39; 0,51 ± 0,25. Đồng thời tác giả nhận thấy, nếu vết mổ nằm trên kính tuyến GM có độ khúc xạ cao nhất thì sẽ làm giảm độ loạn thị chung của mắt và làm tăng loạn thị của mắt nếu vết phẫu thuật nằm vuông góc với kinh tuyến này [47]. - Nguyễn Mạnh Quỳnh (2008) báo cáo kết quả của kỹ thuật RLIs phối hợp với phẫu thuật phaco. Phẫu thuật được thực hiện trên 60 mắt được phẫu thuật phaco với độ tuổi từ 30 đến 88, độ tuổi trung bình là 62,15 ± 14,5. Độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật là 0,94 ± 1,17 D, trong đó 90% số mắt là loạn thị nhẹ < 2,0 D. Phẫu thuật được tiến hành theo toán đồ của tác giả Budak K và tác giả Gills cải tiến. Sau phẫu thuật 3 tháng, UCVA trung bình là 8/10 ở nhóm loạn thị thuận và loạn thị chéo, 7/10 ở nhóm loạn thị ngược. Độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật dao động từ 0 đến 2,5 D, với mức loạn thị trung bình ở các nhóm loạn thị thuận, ngược và chéo tương ứng là 0,57 D; 0,59 D; 0,56 D. Tuy nhiên độ loạn thị mà kỹ thuật tạo ra được là không lớn với nhóm loạn thị thuận, ngược và chéo tương ứng là 0,63 D; 0,39 D và 0,27 D. Tác giả cũng nhận thấy tác dụng của kỹ thuật giảm dần đến thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật và sau đó ổn định không khác biệt với các thời điểm theo dõi sau đó. Tác giả cũng không ghi nhận các biến chứng nghiêm trọng do kỹ thuật gây ra và sau phẫu thuật có 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật [48] 20 10. Điều chỉnh loạn thị giác mạc bằng kính nội nhãn toric Ý tưởng sử dụng các loại kính nội nhãn để điều chỉnh loạn thị trên GM được thực hiện đầu tiên vào đầu thập niên 1990 bởi các tác giả Sanders, Gills, Grabow, Martin, Shepherd, Shimizu … và một số tác giả khác [49]. 10.1.1.1. Nguyên lý của kỹ thuật Kính nội nhãn cầu đơn thuần đặt trên mắt loạn thị sẽ đưa hình ảnh là vòng tròn ít khuếch tán nằm trên võng mạc tức là đưa hình ảnh của mắt trở thành cầu tương đương. Công thức khúc xạ của mắt sau mổ là một dạng loạn thị hỗn hợp với cầu tương đương gần bằng 0 [50]. Kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị còn gọi là kính nội nhãn toric được thiết kế dựa trên nguyên lý tích hợp hai phần kính cầu và kính trụ với nhau tạo nên một optic cầu trụ. Phần công suất trụ điều chỉnh loạn thị được đánh dấu trục để khi đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục loạn thị của GM, do vậy sẽ khử được loạn thị GM có trước phẫu thuật [18], [30] Công suất cầu: 20 D Công suất trụ: 2 D Công suất cầu tương đương: 20 + 2/2 = 21 D Bán kính cong r1 tương ứng với đường tiêu F1 Độ lớn loạn thị Bán kính cong r2 tương ứng với đường tiêu F2 Hình 1.7. Nguyên lý cấu tạo kính nội nhãn toric. Nguồn:[12]