Tài liệu Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi

----------***---------- dP ha ĐOÀN THU HÀ rm ac y, KHOA Y DƯỢC VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ LIỀU ĐIỀU TRỊ ed ici ne VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ CHỨC NĂNG GAN THẬN SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG M THUỐC CHỐNG LAO HÀNG 1 Ở BỆNH ol of NHÂN LAO PHỔI NGÀNH Y ĐA KHOA Co py rig ht @ Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC HÀ NỘI – 2019 KHOA Y DƯỢC dP ha ĐOÀN THU HÀ rm ac y, ----------***---------- VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ LIỀU ĐIỀU TRỊ an VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ CHỨC NĂNG ed ici ne GAN THẬN SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO HÀNG 1 Ở BỆNH of M NHÂN LAO PHỔI KHÓA QH.2013.Y Sc ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Co py rig ht @ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN VN U Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. Lê Thị Luyến – Giảng viên khoa Y Dược – người luôn tận tâm hướng dẫn và dìu dắt em qua từng bước đi quan trọng trong quá trình thực hiện khóa luận. dP ha rm ac y, Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo cùng toàn thể các thầy cô giáo Khoa Y Dược, những người đã tận tâm dạy dỗ, trang bị cho em các kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên cứu. Cảm ơn Ban Giám đốc, các bác sĩ và điều dưỡng tại các khoa lâm sàng, các cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Sinh Hóa của bệnh viện K74 Trung ương, Phổi Hà Nội và Phổi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài. Hà Nội, tháng 05 năm 2019 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, những người thân và bạn bè của mình, những người đã ở bên, quan tâm, tin tưởng, động viên em trong suốt quá trình học tập. Đoàn Thu Hà Ký hiệu/từ viết tắt Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug event) ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug reaction) AFB Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (Acid Fast Bacillus) BN Bệnh nhân Cm Capreomycin Cs Cycloserin CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia E/EMB Ethambutol H/INH Isoniazid ed ici ne an dP ha rm ac y, ADE Virus gây suy giảm miễn dịch HIV M (Human Immunodeficiency Virus) Kanamycin Lfx Levofloxacin MTB Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) ho ol of Km Pto ht @ R/RMP P-aminosalicylat acid Sc PAS Prothionamid Rifampicin Streptomycin WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) Z/PZA Pyrazinamid rig S/SM py Co Viết đầy đủ/ý nghĩa VN U DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng VN U Trang Bảng 1.1. Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng ................................. 15 Bảng 1.2. Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo rm ac y, cân nặng ................................................................................................................ 16 Bảng 1.3. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng ................................................................................................................ 17 dP ha Bảng 1.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao ........................... 18 Bảng 2.1. Chỉ số sinh hóa bình thường của labo ............................................... 24 Bảng 2.2. Mức độ thay đổi chỉ số sinh hóa theo khuyến cáo của CTCLQG ..... 25 an Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu........................................................ 26 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp ............................................ 27 ed ici ne Bảng 3.3. Các phác đồ điều trị lao ....................................................................... 28 Bảng 3.4. Các dạng thuốc và hàm lượng thuốc chống lao được sử dụng......... 28 Bảng 3.5. Liều Isoniazid sử dụng ........................................................................ 29 M Bảng 3.6. Liều Rifampicin sử dụng ..................................................................... 30 of Bảng 3.7. Liều Pyrazinamid sử dụng ................................................................. 31 Bảng 3.8. Liều Ethambutol sử dụng.................................................................... 32 ho ol Bảng 3.9. Liều Streptomycin sử dụng ................................................................. 32 Sc Bảng 3.10. Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của CTCLQG ............................................................................................................... 33 ht @ Bảng 3.11. Giá trị trung bình transaminase trước điều trị và sau 8 tuần điều trị ........................................................................................................................... 34 Bảng 3.12. Mức trị số transaminase sau 8 tuần điều trị .................................... 35 rig Bảng 3.13. Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị .......................................... 36 py Bảng 3.14. Sự thay đổi trị số creatinin sau 8 tuần điều trị ................................. 36 Co Bảng 3.15. Sự thay đổi trị số clearance creatinin sau 8 tuần điều trị................ 37 MỤC LỤC VN U ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN ................................................................................ 3 rm ac y, 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO ................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm về bệnh lao .......................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................... 3 dP ha 1.2. CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO ............................ 4 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh lao ................................................................... 4 1.2.2. Phân loại bệnh lao................................................................................. 4 an 1.2.3. Chẩn đoán bệnh lao .............................................................................. 5 ed ici ne 1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO ............................................................................... 8 1.3.1. Phân loại thuốc chống lao ..................................................................... 8 1.3.2. Các thuốc chống lao chủ yếu ................................................................ 9 M 1.3.3. Nguyên tắc điều trị bệnh lao .............................................................. 12 1.3.4. Các phác đồ điều trị lao ...................................................................... 13 of 1.3.5. Liều lượng thuốc ................................................................................. 15 ol 1.3.6. Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí .... 18 Sc ho 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO .................................................................................................. 20 ht @ 1.4.1. Nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao ....................... 20 1.4.2. Một số nghiên cứu về sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân rig điều trị bằng thuốc chống lao ....................................................................... 21 py CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 23 Co 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 23 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 23 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 23 VN U 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................... 23 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 26 rm ac y, 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................................ 26 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................. 26 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp ............................................ 27 dP ha 3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO .................................... 27 3.2.1. Phác đồ điều trị ................................................................................... 27 3.2.2. Các loại thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu 28 an 3.2.3. Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo liều khuyến cáo trong giai ed ici ne đoạn điều trị tấn công................................................................................... 29 3.3. SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ .... 34 3.3.1. Sự thay đổi transaminase ................................................................... 34 3.3.2. Sự thay đổi trị số Ure, Creatinin ........................................................ 35 M 3.3.3. Sự thay đổi trị số clearance creatinin ................................................ 37 of CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN ................................................................................. 38 ol 4.1. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO TRONG 8 TUẦN ĐẦU ho ĐIỀU TRỊ ......................................................................................................... 38 Sc 4.1.1. Phác đồ điều trị và tính phù hợp phác đồ được chỉ định .................. 38 ht @ 4.1.2. Các thuốc chống lao được sử dụng .................................................... 38 4.1.3. Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao ........... 39 4.2. SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (AST, ALT, URE, Co py rig CREATININ) TRƯỚC VÀ SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ ................................... 40 4.2.1. Sự thay đổi trị số transaminase .......................................................... 40 4.2.2. Sự thay đổi trị số ure .......................................................................... 41 4.2.3. Sự thay đổi trị số creatinin ................................................................. 41 4.2.4. Mức trị số Clearance creatinin .......................................................... 42 VN U KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................. 43 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 43 rm ac y, 1. Tình hình sử dụng thuốc chống lao trong 8 tuần đầu điều trị ................ 43 2. Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước và sau 8 tuần điều trị ............................................................................................... 43 ĐỀ XUẤT ......................................................................................................... 44 dP ha TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ dP ha rm ac y, VN U Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên và có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2017, ước tính thế giới có khoảng 10 triệu người mắc lao và khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này [37]. Việt Nam xếp thứ 20 trong 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất trên thế giới trong năm 2017, với 106.527 người mắc bệnh lao, 102.097 ca nhiễm mới và tái phát, lao phổi chiếm 81% [37]. ed ici ne an Phương pháp điều trị bệnh lao hiện tại là đa hóa trị liệu, thường sử dụng từ 4 đến 5 loại thuốc và thời gian trị liệu kéo dài. Các thuốc được sử dụng là: Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Pyrazinamid, Streptomycin. Phác đồ điều trị lao thường kéo dài và được chia thành 2 giai đoạn là giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. of M Bệnh nhân lao được điều trị thuốc đúng phác đồ, liều lượng, kiểm soát tốt các tác dụng không mong muốn là nguyên tắc trong điều trị bệnh lao. Nếu bệnh nhân không được điều trị đúng phác đồ, sử dụng thuốc không đúng liều lượng sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị cũng như tạo ra các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc gây nguy hiểm cho cộng đồng [2,18]. ho ol Ngoài ra, mỗi thuốc chống lao đều có tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân và phải sử dụng phối hợp nhiều thuốc trong thời gian kéo dài nên việc xảy ra các tác dụng không mong muốn là không tránh khỏi. rig ht @ Sc Việc phát hiện, giám sát và xử trí kịp thời các phản ứng có hại của các thuốc chống lao đóng vai trò quan đối với hiệu quả điều trị bệnh lao. Các xét nghiệm cận lâm sàng ngày càng được quan tâm hơn vì vai trò của chúng trong việc phát hiện và theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc, xét nghiệm sinh hóa là một trong số đó. Co py Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi” được thực hiện với những mục tiêu sau: 1 1. Đánh giá được sự phù hợp liều điều trị cho bệnh nhân lao phổi bằng các Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP ha rm ac y, VN U thuốc chống lao hàng 1. 2. Mô tả được sự biến đổi các chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin, Clearance creatinin) sau 8 tuần đầu điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi. 2 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN VN U 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO 1.1.1. Khái niệm về bệnh lao dP ha rm ac y, Bệnh lao (Tuberculosis) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và phòng ngừa. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể như: phổi, hạch, xương, khớp, thần kinh, não, thận, sinh dục… trong đó lao phổi là thể phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho những người xung quanh [4,9,17]. 1.1.2. Dịch tễ an 1.1.2.1. Trên thế giới of M ed ici ne Trong lịch sử y học, lao là một trong những bệnh dịch gây chết người nhiều nhất. Bệnh lao chịu tác động của nhiều yếu tố như: kinh tế xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai… Ở các nước phát triển, nhờ chất lượng cuộc sống cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm 4 – 5% mỗi năm trong khi ở các nước nghèo, sự giảm tự nhiên này không xảy ra. Sau hai cuộc chiến tranh thế giới, tỉ lệ mắc lao cũng tăng lên rõ rệt ở cả những nước thắng trận và bại trận [15]. ht @ Sc ho ol Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2017, ước tính thế giới có khoảng 10 triệu người mắc lao (khoảng 90% là người lớn, 58% là nam giới, 9% mắc kèm HIV) và ước tính có khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này [37]. Trong số 10,4 triệu người mắc lao năm 2016 có khoảng 1,9 triệu người suy dinh dưỡng; 1 triệu người đồng nhiễm HIV; 0,8 triệu người hút thuốc lá và 0,8 triệu người mắc bệnh tiểu đường [36]. Co py rig Trong những năm gần đây, trên thế giới, mỗi năm tỉ lệ tử vong do lao giảm khoảng 3% còn tỉ lệ mắc giảm khoảng 2% [36]. Bệnh lao có thể gặp ở mọi nơi trên thế giới. Tuy nhiên tỉ lệ mắc thường cao hơn ở các nước đang phát triển như các nước ở khu vực Nam Phi, châu Mĩ La Tinh… [27,30,34-35] và thấp hơn ở những nước phát triển [33]. Năm 2017, châu Phi chiếm 72% tổng số ca mắc và tám nước: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), 3 VN U Philippin (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) chiếm tới 66,7% tổng số người mắc lao trên toàn cầu trong khi đó con số này ở các nước châu Âu và châu Mĩ là 6% [37]. 1.1.2.2. Ở Việt Nam dP ha rm ac y, Năm 2017, Việt Nam xếp thứ 20 trên 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao trên thế giới, khoảng 10,9% dân số tức 105.773 người mắc bệnh lao (năm 2016 là 106.527 người), trong đó 87% là nam giới; 97,11% là lao nhiễm mới và tái phát (102.725 ca), lao phổi chiếm khoảng 80%, lao kháng thuốc là 21,2% [37]. 1.2. CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO an 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh lao ed ici ne Lao là một bệnh cổ, nghiên cứu về hóa thạch cho thấy nó đã ảnh hưởng đến con người trong hàng ngàn năm [29]. Năm 1882, vi khuẩn lao được phát hiện bởi Robert Koch [3-5,20,32]. ol of M Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria, dài 2 – 4 µm, rộng 0,3 – 0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt. Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng acid, có thể tồn tại trong điều kiện tự nhiên khoảng vài tháng. Vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí, môi trường phát triển cần có đủ oxy, do đó vi khuẩn lao thường khu trú ở phổi [12]. ho 1.2.2. Phân loại bệnh lao Sc Có nhiều cách phân loại bệnh lao [7,9,25]  Theo vị trí giải phẫu: rig ht @ Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. Co py Lao ngoài phổi: Màng phổi, màng bụng, màng não, màng tim, hạch, da, xương, khớp…  Theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-). 4 VN U  Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học.  Theo tiền sử điều trị lao: rm ac y, Lao mới: Người bệnh chưa từng dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng dưới 1 tháng. Lao tái phát: Người bệnh đã điều trị lao và được bác sĩ xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với xét nghiệm AFB (+). an dP ha Lao thất bại điều trị: Người bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB (+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc. ed ici ne Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị.  Theo tình trạng nhiễm HIV M Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (+). Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (-). ho ol of  Theo tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin. Sc 1.2.3. Chẩn đoán bệnh lao ht @ 1.2.3.1. Chẩn đoán lao phổi Lao phổi là thể lao hay gặp và chiếm đa số trong các thể lao, chẩn đoán lao phổi dựa vào: rig Triệu chứng lâm sàng: Co py Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài về chiều, ra mồ hôi trộm về đêm… 5 VN U Ho kéo dài, có có thể ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu, kèm khó thở, đau tức ngực… Thực thể: Giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, nghe phổi có thể thấy tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang…) [9]. rm ac y, Triệu chứng cận lâm sàng: Có 3 xét nghiệm đặc hiệu là tìm AFB trực tiếp trong đờm bằng phương pháp Zhiel-Neelsen hoặc xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Ngoài ra có thể xét nghiệm máu hoặc làm phản ứng Mantoux (phản ứng da với Tuberculin) [9-10]. ed ici ne an dP ha Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. of M Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB (+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng 1. ho ol Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3 – 4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. rig ht @ Sc X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi [9]. py Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau: Co Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác. 6 VN U Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định. dP ha rm ac y, Chẩn đoán phân biệt: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng. Ở người có HIV cần phân biệt với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP). Trong quá trình quản lý các bệnh mạn tính do phổi như hen, COPD, bệnh phổi kẽ, bụi phổi,… cần lưu ý sàng lọc lao phổi phối hợp [9]. 1.2.3.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi ed ici ne an Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán. Do vậy, để tiếp cận chẩn đoán, người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên: - Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh. of M - Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, sàng lọc ngay bằng Xquang phổi. Nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi. ho ol - Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm: ht @ Sc + Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch (mủ) các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai, khớp,…). + Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao. py rig - Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao. Co - Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: X-quang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học. 7 - Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. VN U - Các thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa tập hợp phân tích các triệu chứng dấu hiệu để quyết định chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị [9]. 1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO rm ac y, 1.3.1. Phân loại thuốc chống lao  Thuốc chống lao hàng 1: dP ha - Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Ngoài ra, hiện nay, WHO đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentin (Rpt). ed ici ne an - Thuốc chống lao hiện nay được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp của 2 hay 3 thuốc lao như H+R, H+R+Z sẽ hạn chế được số lượng thuốc 1 lần uống, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo đúng liều [9,17].  Thuốc chống lao hàng 2: M Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm như sau: of Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am), Capreomycin (Cm). Sc ho ol Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto), Prothionamid (Pto), Cycloserin (Cs), Terizidon (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS); Paraaminosalicylat natri (PAS-Na). ht @ Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolon: Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx). Co py rig Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq), Dekamanid (Dlm), Meropenem (Mpm), Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv), Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Thioacetazon (T), Clarithromycin (Clr) [17]. 8 1.3.2. Các thuốc chống lao chủ yếu VN U 1.3.2.1. Isoniazid (INH)  Dược lý và cơ chế tác dụng an dP ha rm ac y, Isoniazid là thuốc chống lao được lựa chọn hàng đầu, vừa có tác dụng diệt khuẩn vừa có tác dụng kìm khuẩn. Thuốc có tính đặc hiệu cao, có tác dụng chống lại Mycobacterium tuberculosis và một số Mycobacterium không điển hình khác như M. bovis, M. kansasii. Tác dụng diệt khuẩn của isoniazid phụ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn. Nồng độ tối thiểu kìm vi khuẩn lao là 0,02 – 0,2 μg/ml. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn với các mycobacteria phân chia nhanh nhưng chỉ có tác dụng kìm hãm các khuẩn đang không phân chia. ed ici ne Cơ chế tác dụng chính xác của isoniazid vẫn chưa biết, nhưng có thể do thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic là thành phần quan trọng của thành tế bào vi khuẩn nhạy cảm, dẫn đến phá vỡ thành tế bào vi khuẩn lao.  Tác dụng không mong muốn (ADR) ol of M Thực tế lâm sàng cho thấy ADR chiếm khoảng 5% tổng số người bệnh điều trị INH. ADR thường gặp nhất là rối loạn chức năng gan và nguy cơ này tăng lên theo tuổi người bệnh. Ngoài ra, các ADR như phản ứng mẫn cảm và viêm thần kinh ngoại vi cũng thường xảy ra [8]. ho 1.3.2.2. Rifampicin Sc  Dược lý và cơ chế tác dụng Co py rig ht @ Rifampicin (RMP) là một kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất từ rifamycin B. Rifampicin có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt là M. tuberculosis, M. laprae và một số Mycobacterium khác như M. bovis, M. avium. Rifampicin ức chế được sự phát triển của vi khuẩn lao ở nồng độ 0,005 – 0,2 µg/ml. Rifampicin làm tăng hoạt tính in vitro của streptomycin và isoniazid nhưng không làm tăng hoạt tính của ethambutol, đối với M. tuberculosis. Rifampicin có tác dụng diệt khuẩn ở vi khuẩn đang tích cực nhân lên cũng như ở pha nghỉ. 9 VN U Ngoài ra, rifampicin là 1 kháng sinh phổ rộng, in vitro có tác dụng tốt đối với đa số vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm như E. coli, Pseudomonas, Klebsiella... Tuy nhiên, thuốc ít có tác dụng đối với cầu khuẩn ruột và các Enterobacteriaceae kháng thuốc. rm ac y,  Tác dụng không mong muốn (ADR): Thường gặp, ADR >1/100: Ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn, ban da, ngứa kèm theo ban hoặc không, rối loạn kinh nguyệt. an dP ha Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: Đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, ngủ gà, mất điều hòa, khó tập trung ý nghĩ, tăng transaminase, tăng phosphatase kiềm, tăng bilirubin huyết thanh, vàng da và rối loạn porphyrin thoáng qua, viêm kết mạc xuất tiết. ed ici ne Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Rét run, sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, viêm đại tràng màng giả, ngoại ban, xuất huyết, suy thận nặng [8]. 1.3.2.3. Pyrazinamid  Dược lý và cơ chế tác dụng of M Pyrazinamid là một thuốc chống lao tổng hợp. Pyrazinamid có thể kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn, phụ thuộc vào nồng độ thuốc đến được vị trí nhiễm khuẩn và tính nhạy cảm của vi khuẩn. ht @ Sc ho ol Cơ chế tác dụng chính xác chưa được biết đầy đủ. Pyrazinamid có tác dụng diệt vi khuẩn lao thông qua chất chuyển hóa còn hoạt tính là acid pyrazinoic, pyramidase. Pyrazinamid được xem là thuốc chống lao hàng đầu cho tất cả các dạng lao do Mycobacterium tuberculosis đã biết hoặc được cho là nhạy cảm với thuốc. Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn lao là dưới 20 μg/ml ở pH 5,6; thuốc hầu như không tác dụng ở pH trung tính. Co py rig Pyrazinamid có tác dụng với vi khuẩn lao còn tồn tại trong môi trường nội bào có tính acid của đại thực bào. Đáp ứng viêm ban đầu với hóa trị liệu làm tăng số vi khuẩn trong môi trường acid. Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng thì hoạt tính diệt khuẩn của pyrazinamid giảm. Vi khuẩn lao kháng thuốc nhanh khi dùng pyrazinamid đơn độc.  Tác dụng không mong muốn (ADR) 10 Phản ứng có hại thường gặp nhất là gây độc cho gan, phụ thuộc liều VN U dùng. Thường gặp, ADR > 1/100: Viêm gan, tăng acid uric máu có thể gây cơn gút, đau các khớp lớn và nhỏ, đau cơ. rm ac y, Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: Viêm khớp, sốt, thiếu máu nguyên hồng cầu, giảm tiểu cầu, gan to, lách to, vàng da. dP ha Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn chuyển hóa porphyrin, ngứa, phát ban… [8]. 1.3.2.4. Ethambutol (E)  Dược lý và cơ chế tác dụng ol of M ed ici ne an Ethambutol là một thuốc chống lao tổng hợp, có tác dụng kìm khuẩn. Ethambutol có tính đặc hiệu cao và chỉ có tác dụng đối với các chủng thuộc họ Mycobacteria. Gần như tất cả các chủng Mycobacterium tuberculosis, M. kansasii và một số chủng M. avium đều nhạy cảm với ethambutol. Thuốc cũng ức chế sự phát triển của hầu hết các chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin. Vi khuẩn lao kháng thuốc phát triển rất nhanh nếu dùng ethambutol đơn độc. Vì vậy, không bao giờ được dùng ethambutol đơn độc để điều trị bệnh lao mà phải dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác theo hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới. ht @ Sc ho Cơ chế tác dụng của ethambutol chưa được biết thật đầy đủ, nhưng cơ chế được biết là ức chế tổng hợp một vài chất chuyển hóa của vi khuẩn lao gây rối loạn chuyển hóa tế bào, làm cản trở sự nhân lên và làm chết vi khuẩn lao. Ethambutol chỉ có tác dụng ở thời điểm tế bào của vi khuẩn lao đang phân chia.  Tác dụng không mong muốn (ADR) Co py rig Chưa xác định được tần suất của ADR. Viêm dây thần kinh thị giác là ADR quan trọng nhất (giảm thị lực, hẹp trường nhìn, ám điểm trung tâm hoặc ngoại biên, rối loạn nhận cảm màu sắc), phụ thuộc liều và thời gian điều trị. Chủ yếu gặp ở người bệnh dùng liều hàng ngày ≥ 25 mg/kg và thời gian dùng thuốc từ 2 tháng trở lên. Các ADR khác có thể kể đến là: Viêm dây thần kinh ngoại biên, tăng acid uric máu, đau khớp, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, 11 VN U ban đỏ, ngứa, viêm da, viêm gan (hiếm gặp), tăng transaminase tạm thời, viêm thận kẽ [8]. 1.2.5. Streptomycin  Dược lý và cơ chế tác dụng  Tác dụng không mong muốn (ADR) dP ha rm ac y, Streptomycin là một kháng sinh nhóm aminoglycosid, có tác dụng diệt khuẩn. Thuốc có hoạt tính đặc biệt chống M. tuberculosis và M. bovis. Hiện nay streptomycin được dùng phối hợp cùng các thuốc chống lao khác để điều trị bệnh lao; phối hợp với các thuốc kháng khuẩn khác để điều trị các bệnh do Mycobacteria khác hoặc một số bệnh nhiễm khuẩn khác. ed ici ne an ADR quan trọng nhất là độc với tai, do tổn thương dây thần kinh ốc tai và tổn thương dây tiền đình gây chóng mặt, chẹn dẫn truyền thần kinh – cơ, phản ứng quá mẫn và ít gây độc cho thận hơn so với các aminoglycosid khác [8]. 1.3.3. Nguyên tắc điều trị bệnh lao M  Phải phối hợp các thuốc: ho ol of Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), vì vậy phải phối hợp các thuốc chống lao. Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. Sc Với lao đa kháng: phải phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì [9,10]. ht @  Phải dùng thuốc đúng liều: py rig Các thuốc chống lao có tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến [9]. Co  Phải dùng thuốc đều đặn: 12