Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2012 2017

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH PHẠM TUẤN ĐẠT Nghiªn cøu §ÆC §IÓM TæN TH¦¥NG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ M¶NG S¦ên di ®éng t¹i bÖnh viÖn viÖt ®øc Giai ®o¹n 2012 - 2017 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI BÌNH - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH PHẠM TUẤN ĐẠT Nghiªn cøu §ÆC §IÓM TæN TH¦¥NG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ M¶NG S¦ên di ®éng t¹i bÖnh viÖn viÖt ®øc Giai ®o¹n 2012 - 2017 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 Người hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS Nguyễn Hữu Ước 2. GS.TS Trịnh Hồng Sơn THÁI BÌNH – 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. GS.TS Trịnh Hồng Sơn người Thầy hết lòng truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Thái Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Đảng ủy - Ban giám đốc, khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, các Thầy giáo, Cô giáo Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã dạy dỗ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Đảng ủy - Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Tập thể khoa phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè đồng nghiệp đã động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Gia đình, Bố, Mẹ, vợ và con tôi đã là nguồn cổ vũ to lớn, luôn động viên, khích lệ và hy sinh cho tôi rất nhiều để tôi có thể học tập và hoàn thành luận văn này. Thái Bình, ngày 28 tháng 11 năm 2017 Phạm Tuấn Đạt LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Tuấn Đạt, học viên khóa đào tạo Bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa của trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước và GS.TS Trịnh Hồng Sơn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên. Thái Bình, ngày 28 tháng 11 năm 2017 Tác giả Phạm Tuấn Đạt DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTNK Chấn thương ngực kín DLKMP Dẫn lưu khoang màng phổi KMP Khoang màng phổi MSDĐ Mảng sườn di động TK KMP Tràn khí khoang màng phổi TM KMP Tràn máu khoang màng phổi TM – TK KMP Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Giải phẫu ngoại khoa của mảng sườn di động........................................ 3 1.1.1. Thành ngực................................................................................................................... 3 1.1.2. Cơ hoành ....................................................................................................................... 5 1.1.3. Khoang màng phổi...................................................................................................... 5 1.1.4. Trung thất và các cơ quan trong lồng ngực............................................................. 5 1.2.Sinh lý hô hấp – sinh lý bệnh của mảng sườn di động ............................ 7 1.2.1. Sinh lý hô hấp............................................................................................................... 7 1.2.2. Sinh lý bệnh của mảng sườn di động ....................................................................... 7 1.3. Chẩn đoán mảng sườn di động ............................................................... 8 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................................. 8 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ........................................................................................11 1.4. Điều trị mảng sườn di động .................................................................. 12 1.4.1. Sơ cứu..........................................................................................................................13 1.4.2. Dẫn lưu khoang màng phổi .....................................................................................13 1.4.3. Điều trị cố định trong ................................................................................................15 1.4.4. Điều trị cố định ngoài................................................................................................16 1.4.5. Các điều trị phối hợp .................................................................................................20 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................................23 2.2.2.Cỡ mẫu .........................................................................................................................23 2.2.3. Quy trình nghiên cứu ................................................................................................24 2.2.4. Quy trình chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động tại Bệnh viện Việt Đức .25 2.2.5. Các biến số nghiên cứu.............................................................................................26 2.2.6. Thu thập số liệu..........................................................................................................30 2.2.7. Xử lý số liệu................................................................................................................30 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................................31 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 32 3.1. Đặc điểm tổn thương lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mảng sườn di động . 32 3.1.1. Đặc điểm chung .........................................................................................................32 3.1.2. Đặc điểm tổn thương lâm sàng ...............................................................................34 3.1.3. Đặc điểm tổn thương cận lâm sàng ........................................................................36 3.1.4. Đặc điểm tổn thương phối hợp với mảng sườn di động.....................................39 3.2. Kết quả sớm điều trị mảng sườn di động .............................................. 40 3.2.1. Dẫn lưu khoang màng phổi .....................................................................................40 3.2.2. Các phương pháp điều trị mảng sườn di động .....................................................42 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 50 4.1. Đặc điểm tổn thương lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mảng sườn di động50 4.1.1. Đặc điểm chung .........................................................................................................50 4.1.2. Đặc điểm tổn thương lâm sàng ...............................................................................51 4.1.3. Đặc điểm tổn thương cận lâm sàng ........................................................................57 4.1.4. Đặc điểm tổn thương phối hợp với mảng sườn di động.....................................61 4.1.5. Phân loại mảng sườn di động ..................................................................................62 4.2. Kết quả sớm điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức ........ 62 4.2.1. Dẫn lưu khoang màng phổi .....................................................................................62 4.2.2. Điều trị mảng sườn di động bằng cố định trong...................................................64 4.2.3. Điều trị mảng sườn di động bằng cố định ngoài ..................................................65 4.2.4. Dẫn lưu khoang màng phổi + theo dõi ..................................................................68 4.2.5. Điều trị phối hợp trên bệnh nhân có mảng sườn di động ...................................68 4.2.6. Biến chứng sớm sau quá trình điều trị ...................................................................70 4.2.7. Đánh giá kết quả sớm khi ra viện ...........................................................................71 KẾT LUẬN .................................................................................................... 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Bảng 3.2. Bảng 3.3. Bảng 3.4. Bảng 3.5. Bảng 3.6. Bảng 3.7. Bảng 3.8. Bảng 3.9. Bảng 3.10. Bảng 3.11. Bảng 3.12. Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. Bảng 3.21. Bảng 3.22. Bảng 3.23. Triệu chứng cơ năng khi vào viện .............................................. 34 Triệu chứng toàn thân khi vào viện ............................................ 35 Chỉ số sinh tồn khi vào viện ....................................................... 35 Triệu chứng thực thể tại lồng ngực............................................... 36 Triệu chứng XQ ngực ................................................................. 36 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm khoang màng phổi ................... 37 Đặc điểm tổn thương trên phim CTscanner lồng ngực .............. 38 Tổn thương phối hợp với chấn thương ngực .............................. 39 Liên quan giữa vị trí đặt dẫn lưu khoang màng phổi và mảng sườn di động................................................................................ 40 Mô tả dịch máu – khí tại thời điểm dẫn lưu khoang màng phổi. 41 Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi theo từng phương pháp ....... 41 Phương pháp điều trị mảng sườn di động................................... 42 Phương pháp vô cảm khi khâu treo mảng sườn di động................. 43 Thời gian phẫu thuật và trọng lượng khâu treo mảng sườn di động ..... 44 Thời gian cố định mảng sườn theo từng phương pháp điều trị . 44 So sánh thời gian cố định mảng sườn giữa nhóm thở máy và nhóm thở máy kết hợp khâu treo mảng sườn di động ................ 45 So sánh thời gian thở máy giữa nhóm điều trị cố định trong và cố định ngoài ............................................................................... 45 Các thuốc điều trị phối hợp......................................................... 46 Các biện pháp lý liệu pháp hô hấp .............................................. 47 Biến chứng trong quá trình điều trị theo nhóm bệnh nhân ......... 47 Đánh giá lâm sàng khi ra viện .................................................... 48 Thời gian nằm viện ..................................................................... 48 Đánh giá kết quả điều trị sớm ..................................................... 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................... 32 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ........................................... 33 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp ............................................................ 33 Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân chấn thương ngực ............................................. 34 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm gãy xương sườn trên kết quả chụp XQ ngực ......... 37 Biểu đồ 3.6. Mức độ thiếu máu khi vào viện .............................................. 38 Biểu đồ 3.7. Phân loại mảng sườn di động ................................................. 39 Biểu đồ 3.8. Cơ sở y tế thực hiện dẫn lưu khoang màng phổi .................... 40 Biểu đồ 3.9. Thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo mảng sườn di động ... 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Mảng sườn di động .................................................................... 3 Hình 1.2. Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi ...................................... 6 Hình 1.3. Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược ..................... 7 Hình 1.4. Hình minh họa mảng sườn di động .......................................... 10 Hình 1.5. Hình minh họa phim chụp XQ, CTscanner ngực ở bệnh nhân mảng sườn di động..................................................................... 11 Hình 1.6. Hệ thống dẫn lưu khoang màng phổi tại bệnh viện Việt Đức .. 14 Hình 1.7. Vị trí dẫn lưu khoang màng phổi .............................................. 14 Hình 1.8. Nẹp cố định mảng sườn ............................................................ 17 Hình 1.9. Cố định xương sườn bằng nẹp Judet ........................................ 17 Hình 1.10. Vị trí khâu treo mảng sườn di động .......................................... 18 Hình 1.11. Khâu treo cố định mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức 19 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................... 24 Hình 2.2. Sơ đồ quy trình chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức ............................................................................. 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mảng sườn di động là một phần của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi hô hấp. Điều kiện là các xương sườn bị gãy ở hai nơi trên một cung xương và phải có từ trên ba xương sườn kế tiếp nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch rời nhau [8] [32] [31] [57]. Mảng sườn di động chiếm khoảng 4,7% các trường hợp chấn thương ngực kín [10]. Mảng sườn di động thường gặp là do sang chấn với lực rất mạnh, trực tiếp tác động vào lồng ngực như trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt. Chính vì vậy, tổn thương trong mảng sườn di động thường kèm theo chấn thương các tạng khác trong cơ thể như sọ não, bụng, xương chi,.. [35] [47] [64]. Mảng sườn di động thường gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn do sự di chuyển ngược chiều của mảng sườn do với thành ngực. Sự di động ngược chiều của mảng sườn dẫn đến hiện tượng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất. Đây là các rối loạn sinh lý nặng có thể gây tử vong nhanh chóng [3] [18]. Chẩn đoán mảng sườn di động chủ yếu dựa vào lâm sàng với triệu chứng quan trọng nhất là một phần của thành ngực di động ngược chiều với lồng ngực trong các thì hô hấp. Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng khác (XQuang ngực, CTScanner ngực, Siêu âm)…giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương kèm theo của lồng ngực như tràn máu – tràn khí khoang màng phổi, chấn thương khí, phế quản, chấn thương tim…hoặc tổn thương các tạng khác kèm theo. Theo quan niệm kinh điển, bệnh nhân được dẫn lưu khoang màng phổi bên thương tổn sau đó tiến hành điều trị cố định mảng sườn [3] [28]. Hai phương pháp chính để điều trị mảng sườn di động thể nặng là cố định trong (thở máy) hoặc cố định ngoài (phẫu thuật) [18] [31]. Đa số các tác giả cho rằng 2 điều trị bằng phẫu thuật đem lại hiệu quả cao hơn, bệnh nhân sớm ra viện và giảm tỉ lệ biến chứng [37] [44] [46] [51] [69]. Tại Việt Nam, tác giả Phạm Vinh Quang nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1983 – 1987 có 40% chỉ dẫn lưu hoặc chọc hút máu khí khoang màng phổi đơn thuần; 34,2% dẫn lưu khoang màng phổi kết hợp cố định trong (thở máy);11,4% cố định ngoài (cố định xương sườn với đinh rush) kết hợp thở máy [17]. Năm 2007, tác giả Nguyễn Hữu Ước tiến hành điều trị cho bệnh nhân có mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức bằng phương pháp khâu treo cố định ngoài đem lại kết quả tốt ở 100,0% các trường hợp. Nghiên cứu của tác giả Phạm Minh Phương năm 2010 cũng cho kết quả tương tự [16] [28]. Hiện nay, điều trị mảng sườn di động chủ yếu được thực hiện tại các trung tâm ngoại khoa lớn, ở các bệnh viện tuyến trung ương, hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh còn chưa triển khai được kỹ thuật này thường quy. Vì vậy, với mục đích thực hiện một tổng kết quan trọng để làm cơ sở cho việc điều trị bệnh nhân chấn thương ngực kín có mảng sườn di động tại cơ sở y tế địa phương chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng và kết quả điều trị mảng sƣờn di động tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017” với các mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương: lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại của mảng sườn di động điều trị tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu ngoại khoa của mảng sƣờn di động 1.1.1. Thành ngực Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn và sụn sườn. Giữa các xương sườn từ ngoài vào trong có da, tổ chức dưới da, các cơ liên sườn và trong cùng là lá thành màng phổi. Sự phối hợp co-dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có thể giãn nở. Sự giãn nở này có vai trò quan trọng trong duy trì sinh lý hô hấp [15] [29]. Khi có ngoại lực tác động mạnh có thể làm gẫy khung xương. Nếu gãy nhiều xương liên tiếp và ở nhiều vị trí sẽ tạo ra một phần thành ngực mất vững, di động, là điều kiện cơ bản để tạo thành mảng sườn di động (MSDĐ) [21] [31]. Nếu có gãy xương ức kèm theo gãy sụn sườn là thể nặng nhất của MSDĐ, do vừa gây tổn thương rộng, cả hai bên thành ngực, vừa có thể gây tổn thương các tạng phía dưới. Xương ức Phổi Sụn sườn Mảng sườn di động Xương sườn Hình 1.1. Mảng sườn di động [49] 4 MSDĐ có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát do các đầu xương gãy còn tạm dính vào với nhau sau chấn thương. Căn cứ vào vị trí người ta chia MSDĐ thành các loại: mảng sườn bên, mảng sườn sau, mảng sườn trước và các thể trung gian như trước – bên, sau – bên [3] [10] [27] [32] [33]. - Mảng sườn bên: hay gặp nhất, lâm sàng rõ nhất và hay di động. Giới hạn bởi đường gãy phía trước gần các sụn sườn và đường gãy phía sau ở giữa các cung sườn. - Mảng sườn sau: giới hạn ở vùng giữa cột sống và đường nách giữa. Do có lớp cơ dày và xương bả vai che kín nên loại này ít di động hơn nhưng dễ lún sâu vào trong ngực. - Mảng sườn trước: hai đường gãy nằm hai bên xương ức (thường phần sụn sườn), MSDĐ gồm cả xương ức, đôi khi xương ức cũng bị gãy ngang. Loại này rất nặng trên lâm sàng do xương ức dính vào cơ hoành bằng các dây chằng nối mặt sau, nên khi MSDĐ sẽ kéo theo cơ hoành gây lên suy hô hấp. - Dạng mảng sườn trung gian của các loại trên: trước - bên, sau bên…Trong đó lưu ý loại mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ). - Ngoài ra còn một số loại MSDĐ hiếm gặp như + MSDĐ cả 2 bên, phần sụn sườn phía trước sẽ trở thành một mảng sườn trước. + MSDĐ toàn bộ ngực: bao gồm vòng cung ngực từ trái sang phải, do đường gãy nằm 2 bên cột sống. Nếu gãy nhiều xương sườn lồng ngực có thể bẹp dúm. Phần thành ngực di động bất thường là căn nguyên của các rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn. Do đó cố định lại phần thành ngực tổn thương này là nhiệm vụ cơ bản, bắt buộc cho các phương pháp điều trị mảng sườn di động. Trường hợp MSDĐ sau do có lớp cơ dày và xương bả vai che nên ít di động hơn, vì thế nên không cần cố định, bệnh nhân có thể được DLKMP và theo dõi lâm sàng. Trường hợp MSDĐ trước hoặc MSDĐ bên cần cố định lại mảng sườn càng sớm càng tốt. Hiện nay hai phương pháp 5 chính để cố định MSDĐ là cố định bằng can thiệp trực tiếp trên khung xương (cố định ngoài) và cố định bằng tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực (cố định trong) [12] [20] [25] [32] [43] [55] … 1.1.2. Cơ hoành Đây là cơ hô hấp chính của lồng ngực. Trường hợp MSDĐ trước, sự di động của mảng sườn làm co kéo cơ hoành gây lên suy hô hấp [1] [32]. 1.1.3. Khoang màng phổi Khoang màng phổi được cấu tạo từ lá thành và lá tạng màng phổi. Lá tạng màng phổi bao bọc xung quanh nhu mô phổi, lá thành màng phổi lót mặt trong của thành ngực. Đây là một khoang ảo, có áp lực âm, trong đó lá thành và lá tạng bình thường áp sát nhau tuy nhiên vẫn có thể dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp [31] [32]. Trong chấn thương ngực kín (CTNK), khoang màng phổi bị diện gãy các xương sườn chọc thủng, máu và khí từ nhu mô phổi và ổ xương sườn gãy chảy vào khoang màng phổi gây ra mất áp lực âm và làm xẹp nhu mô phổi. 1.1.4. Trung thất và các cơ quan trong lồng ngực - Khí - phế quản: Khí quản và phế quản cấu tạo bằng những vòng sụn có tác dụng chống đỡ duy trì đường hô hấp luôn trong trạng thái mở để quá trình hô hấp được tiến hành bình thường. Chấn thương khí – phế quản hiếm gặp nhưng rất nặng nề, tỉ lệ tử vong khoảng 30%. Tổn thương khí – phế quản trong CTNK bao gồm tổn thương đứt rời, vỡ phần màng hoặc phối hợp hai thể trên hoặc vỡ phần sụn. Máu chảy ra từ thương tổn có thể chảy vào lòng khí phế quản, gây ra dấu hiệu ho, khạc máu sớm trên lâm sàng. MSDĐ nếu kèm theo vỡ khí – phế quản lại càng nặng nề [6]. - Phổi: Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung thất. Phổi phải gồm 3 thùy: trên, giữa, dưới. Thùy trái gồm 2 thùy: trên, dưới. 6 Trong CTNK, đầu xương gãy của MSDĐ có thể chọc vào phổi gây ra tổn thương rách lá tạng màng phổi và rách nhu mô phổi. Máu, khí thoát ra từ chỗ rách nhu mô phổi tổn thương là căn nguyên chính gây tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM – TK KMP). Ngoài ra MSDĐ có thể kèm theo đụng dập nhu mô phổi, gây chảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi làn lân cận, làm ho máu dữ dội trên lâm sàng, do đó tiên tượng sẽ nặng hơn [14]. Qua chỗ rách của lá thành MP, không khí có thể ra ngoài thành ngực, gây ra tràn khí dưới da và làm khoang liên sườn giãn rộng ra. Tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể tràn khí có thể chiếm ưu thế so với tràn máu hoặc ngược lại [7] [24]. Khí tự do trong KMP Nhu mô phổi bị rách Phổi tổn thương bị xẹp nhu mô Dịch máu trong KMP Khí quản Bên phổi lành Các mạch máu lớn ở trung thất Tim Hình 1.2. Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi [48] - Trung thất: Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứa đựng tim, khí quản, phế quản, các mạch máu lớn như quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ…[22]. Các tạng này có thể tổn thương trong MSDĐ ức – sườn như: chấn thương tim, vỡ eo động mạch chủ, vỡ thực quản…. Ngoài ra các tạng này có thể bị di động, xoắn vặn do hậu quả của sự di động bất thường của thành ngực, dẫn đến tử vong nhanh chóng. 7 1.2.Sinh lý hô hấp – sinh lý bệnh của mảng sƣờn di động 1.2.1. Sinh lý hô hấp Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi áp suất cao đến nên áp suất thấp. Thực chất, áp suất trong phế nang luôn xấp xỉ bằng áp suất khí quyển. Thì hít vào: Thành ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống sẽ kéo phổi nở ra theo, dẫn đến giảm áp suất phế nang, và không khí tự đi vào phổi. Thì thở ra: thành ngực xẹp xuống, cơ hoành nâng lên, sẽ ép xẹp nhu mô phổi, làm tăng áp suất phế nang, và không khí tự đi ra ngoài qua đường hô hấp. Các thương tổn như gãy xương sườn, TM – TK KMP, đụng dập nhu mô phổi, tắc nghẽn đường hô hấp sẽ gây các rối loạn sinh lý hô hấp, dẫn đến suy hô hấp [1] [32]. 1.2.2. Sinh lý bệnh của mảng sườn di động Đặc điểm sinh lý bệnh quan trọng nhất trong MSDĐ là hiện tượng hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất [3] [4] [8] [18] [19] [32]. Hình 1.3. Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược [8] 8 - Lắc lư trung thất: Trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực giảm xuống, mảng sườn bị hút vào, ngược lại lúc thở ra áp lực trong lồng ngực tăng lên, mảng sườn bị đẩy ra ngoài. Sự di động ngược chiều đó của mảng sườn gây nên một áp lực thay đổi dẫn đến hiện tượng lắc lư trung thất, xoắn vặn các mạch máu. Khi bệnh nhân phải thở gắng sức, mảng sườn càng di động mạnh và gây rối loạn hô hấp nặng hơn, hình thành vòng xoắn bệnh lý. - Hô hấp đảo chiều: Trong thì hít vào, mảng sườn bị hút vào, làm xẹp phổi ở phía dưới mảng sườn và đẩy sang bên phổi lành một lượng khí cặn chứa nhiều CO2. Đến thì thở ra do mảng sườn bị đẩy ra ngoài, vùng phổi phía dưới mảng sườn nở theo và hút lại một phần khí cặn từ phổi bên lành gây ra hiện tượng hô hấp đảo chiều. Sự luẩn quẩn khí trong phổi, tăng khoảng chết cùng với shunt trong phổi (do những vùng phổi bị đụng dập) gây nên tình trạng thiếu O2 trầm trọng. 1.3. Chẩn đoán mảng sƣờn di động MSDĐ là một thương tổn nặng nề trong CTNK, tỉ lệ tử vong ở mức cao từ 3,8% đến 32,4% [16] [38] [39] [43] [47]. Chẩn đoán MSDĐ dựa vào lâm sàng là chính với triệu chứng quan trọng nhất là một phần thành ngực di động ngược chiều với lồng ngực khi hô hấp. Tuy nhiên chẩn đoán có thể khó khăn do triệu chứng bị che lấp bởi tổn thương khác như chấn thương sọ não, bụng… 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng MSDĐ thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương, do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt. Vì vậy, cần phải khám một cách toàn diện để phát hiện đầy đủ các tổn thương [13] [35] [70]. * Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân khó thở và đau ngực là triệu chứng chính, có tính chất liên tục và tăng dần. Triệu chứng xuất hiện ngay sau chấn thương. Có thể gặp dấu 9 hiệu ho, khạc ra máu nếu có dập, rách nhu mô phổi nhiều. Theo tác giả Phạm Vinh Quang 100,0% bệnh nhân khó thở; 85,71% bệnh nhân có đau ngực [17] * Triệu chứng thực thể - Dấu hiệu toàn thân: + Biểu hiện của suy hô hấp: bệnh nhân có tím môi, tím đầu chi, mạch nhanh, vã mồ hôi, bão hòa Oxy (SpO2) giảm. + Biểu hiện của mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, huyết áp tụt, chân tay lạnh + Thể rất nặng có biểu hiện sốc vừa do suy hô hấp, vừa do mất máu. Theo tác giả Athanassiadi, 16,7% trường hợp có sốc [39], còn theo tác giả Balci, tỉ lệ này lên đến 41,2% [40]. Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước tỉ lệ này là 21,2% [28]; tác giả Phạm Vinh Quang là 14,3% [17]. - Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp Nhìn: + Có vùng di động ngược chiều với thành ngực trong các thì hô hấp. Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước 100,0% bệnh nhân có MSDĐ được chẩn đoán chính xác nhờ quan sát thấy triệu chứng này [28]. Tại vùng này có thể có xây sát da, tụ máu thành ngực. + Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực tổn thương + Phập phồng cánh mũi + Co kéo cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào + Nhịp thở nhanh, nông, điển hình là trên 25 lần /phút [32]. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Vinh Quang có 62,9 % bệnh nhân có nhịp thở nhanh trên 30 lần / phút; 14,3% vào viện trong tình trạng thở ngáp cá [17]. Sờ: + Có biểu hiện gãy xương sườn: Có thể thấy tiếng lục cục khi thở, có thể thấy điểm đau chói. Có thể có tràn khí dưới da quanh vùng tổn thương. Nếu 10 tràn khí dưới da nhiều có thể che lấp đi dấu hiệu di động của mảng sườn. Theo tác giả Phạm Vinh Quang 85,71% bệnh nhân có tràn khí dưới da [17]. MSDĐ làm lồng ngực MSDĐ làm lồng ngực xẹp xuống ở thì hít vào phồng lên ở thì thở ra Hình 1.4. Hình minh họa MSDĐ [16] Gõ: Đục ở vùng thấp nếu có TMKMP, gõ vang vùng cao nếu có TKKMP. Nghe: Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực tổn thương. Tác giả Phạm Vinh Quang thấy rì rào phế nang giảm ở 74,3% các trường hợp [17]. Chọc hút KMP ra khí ở vị trí cao, ra máu ở vị trí thấp tuy nhiên hiện nay ít dùng. - Ngoài ra có thể gặp tổn thương phối hợp ở các cơ quan khác như : gãy xương đòn, xương vai, gãy xương chi, gãy xương cột sống, gẫy xương cánh chậu, chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương bụng kín…Nghiên cứu của tác giả Athanassiadi cho biết bệnh nhân có MSDĐ kèm theo gãy xương chi trong 23% trường hợp, chấn thương sọ não hoặc chấn thương ngực bụng đòi hỏi phẫu thuật trong 35% trường hợp. Nhóm có chấn thương nặng (sọ não, bụng) kèm theo có tỉ lệ tử vong cao nhất, lên đến 16% các trường hợp [38].