Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị dọa đẻ non tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2017

NU ,V ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph ar m ac y KHOA Y DƯỢC ne an d N UYỄN TH PHƯ N ici NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ed VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỌA ĐẺ NON Sc ho ol o fM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2017 Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT N HIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018 NU ,V ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph ar m ac y KHOA Y DƯỢC ne an d N UYỄN TH PHƯ N ici NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ed VÀ KẾT QUẢĐIỀU TRỊ DỌA ĐẺ NON Sc ho ol o fM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT N HIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA Khóa: QH.2012.Y QUAN Co py rig ht @ Người hướng dẫn: Ths.Bs TRƯ N HÀ NỘI – 2018 VINH NU N ,V LỜI CẢM Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận ac y được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ph ar m Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã cung cấp cho tôi kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. an d Ban Giám Đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa sản bệnh lý - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. ne Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: ici Ths.Bs. Trương Quang Vinh, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng ed dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, fM bạn bè đã động viên, chia sẻ với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Co py rig ht @ Sc ho ol o Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 05 năm 2018 N u ễ T P NU ,V LỜI CAM ĐOAN ac y Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị Ph ar m oạ đẻ non tại ệnh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2017” là đề tài do bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. an d Hà Nội, ngày 08 tháng 05 năm 2018 Co py rig ht @ Sc ho ol o fM ed ici ne Sinh viên N u ễ T P NU : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương CTC : Cổ tử cung ĐN : Đẻ non IVF : In Vitro Fertilization OR : Odd ratio (tỷ suất chênh) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) PG : Prostaglandin Ph ar m an d ne ici ed fM Sc ho ol o @ ac y BVPSHN py rig ht Co ,V DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NU ,V DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ dọa đẻ non theo tuần thai..................................................................19 ac y Bảng 3.2: Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân ..........................................................19 Bảng 3.3: Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân .................................................20 Ph ar m Bảng 3.4: Đặc điểm về tiền sử sản khoa ...................................................................20 Bảng 3.5: Bệnh tật của mẹ khi mang thai .................................................................21 Bảng 3.6: Đặc điểm lần mang thai hiện tại ...............................................................21 Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng khi vào viện ............................................................22 an d Bảng 3.8: Đặc điểm về tần số cơn co tử cung ...........................................................22 Bảng 3.9: Đặc điểm về sự xóa mở cổ tử cung ..........................................................22 Bảng 3.10: Tần số sử dụng thuốc giảm co trong suốt quá trình điều trị ...................23 ne Bảng 3.11: Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co cơ đơn thuần và phối hợp thuốc ..............23 ici Bảng 3.12: Đặc điểm sử dụng các thuốc giảm co đơn thuần ....................................24 Bảng 3.13: Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co ..........................................................24 ed Bảng 3.14: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo triệu chứng ra dịch âm đạo ....................25 fM Bảng 3.15: Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuần thai ...............................................25 Bảng 3.16: Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tiền sử đẻ non .......................................26 Sc ho ol o Bảng 3.17: So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co .............27 Co py rig ht @ Bảng 3.18: Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co ............28 NU ,V DANH MỤC BIỂU ĐỒ Co py rig ht @ Sc ho ol o fM ed ici ne an d Ph ar m ac y Biểu đồ 3.1. Đặc (Placehol er1) (Placehol er1) điểm nơi cư trú của bệnh nhân .....20 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trưởng thành phổi theo tuần thai ..................26 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non ...........................................27 Biểu đồ 3.4. Thời gian nằm viện ...............................................................................28 NU ,V MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................2 ac y CHƯ N 1.1. Đẻ non ..............................................................................................................2 Ph ar m 1.1.1. Định nghĩa đẻ non ......................................................................................2 1.1.2. Tình hình đẻ non.........................................................................................2 1.1.3. Đặc điểm của sơ sinh non tháng .................................................................3 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non ....................................................4 an d 1.1.5. Biến chứng, hậu quả của đẻ non.................................................................5 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non ............................................6 ne 1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ ........................................7 1.2.2. Về phía thai và phần phụ của thai ..............................................................9 ici 1.2.3. Không rõ nguyên nhân ...............................................................................9 ed 1.3. Chẩn đoán ........................................................................................................9 1.3.1. Lâm sàng ....................................................................................................9 fM 1.3.2. Cận lâm sàng ..............................................................................................9 Sc ho ol o 1.3.3. Chẩn đoán phân iệt .................................................................................10 1.4. Xử trí...............................................................................................................10 1.4.1. Nghỉ ngơi ..................................................................................................10 1.4.2. Ức chế chuyển dạ .....................................................................................10 1.4.3. Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công ........................................14 CHƯ N 2: ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯ N PHÁP N HIÊN CỨU ...................16 @ 2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................16 py rig ht 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................16 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..............................................................................16 2.2.1. Phương pháp thực hiện .............................................................................16 Co 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................16 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................16 NU 2.2.4. Xử lý số liệu .............................................................................................17 ,V 2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................18 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................19 ac y CHƯ N 3.1. Tuổi thai khi vào viện ....................................................................................19 Ph ar m 3.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ....................................................................19 3.2.1. Về tuổi bệnh nhân.....................................................................................19 3.2.2. Về nghề nghiệp và nơi cư trú ...................................................................19 3.2.3. Tiền sử sản khoa .......................................................................................20 an d 3.2.5. Đặc điểm lần mang thai hiện tại ...............................................................21 3.3. Đặc điểm lâm sàng .........................................................................................22 3.3.1. Dấu hiệu cơ năng khi vào viện .................................................................22 ne 3.3.2. Đặc điểm cơn co tử cung khi vào viện .....................................................22 3.3.3. Sự thay đổi ở cổ tử cung...........................................................................22 ici 3.4. Đặc điểm về điều trị .......................................................................................23 ed 3.4.1. Các thuốc giảm co đã sử dụng trên bệnh nhân .........................................23 fM 3.4.2. Các cách sử dụng thuốc giảm co an đầu ................................................23 3.4.3. Đặc điểm sử dụng thuốc đơn thuần an đầu ............................................24 Sc ho ol o 3.4.4. Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co an đầu ..............................................24 3.4.5. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ..................................................................25 3.4.6. Đặc điểm sử dụng progesteron trong điều trị ...........................................25 3.4.7. Sử dụng corticoid theo tuần thai...............................................................26 3.5. Kết quả điều trị ...............................................................................................27 3.5.1. Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non ..............................................27 @ 3.5.2. So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co ..............27 py rig ht 3.5.3. Thời gian nằm viện ...................................................................................28 3.5.4. Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co ..............28 CHƯ N 4: BÀN LUẬN ......................................................................................30 4.1. Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai ................................................................30 Co 4.2. Phân bố dọa đẻ non theo các yếu tố nguy cơ ...............................................30 NU 4.2.1. Về tuổi mẹ ................................................................................................30 ,V 4.2.2. Về nghề nghiệp và nơi cư trú ...................................................................30 ac y 4.2.3. Về tiền sử sản khoa ..................................................................................31 4.2.4. Bệnh lý khi mang thai ..............................................................................32 Ph ar m 4.3. Đặc điểm lâm sàng của dọa đẻ non ..............................................................32 4.3.1. Triệu chứng cơ năng khi vào viện ............................................................32 4.3.2. Triệu chứng thực thể ................................................................................33 4.4. Nhận xét về điều trị ........................................................................................33 an d 4.4.1. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung ................................................33 4.4.2. Vấn đề sử dụng kháng sinh ......................................................................35 4.4.3. Vấn đề sử dụng progesteron .....................................................................35 ne 4.4.4. Vấn đề sử dụng corticoid..........................................................................36 ici 4.5. Kết quả điều trị ...............................................................................................36 KẾT LUẬN ..............................................................................................................37 ed TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................38 Co py rig ht @ Sc ho ol o fM PHỤ LỤC .................................................................................................................42 NU ĐẶT VẤN ĐỀ ,V Dọa đẻ non - đẻ non luôn là một vấn đề quan trọng đối với sản khoa, sơ sinh và toàn xã hội. Sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn rất nhiều so ac y với trẻ đẻ đủ tháng, nguy cơ cao ị di chứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần [3].Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới( WHO), mỗi năm trên thế giới ước tính khoảng 15 triệu trẻ đẻ non, và con số này ngày càng Ph ar m gia tăng. Hơn 1 triệu trẻ chết mỗi năm o các iến chứng của đẻ non. Đẻ non là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân thứ hai sau viêm phổi gây tử vong cho trẻ ưới 5 tuổi. Trên 184 quốc gia, tỷ lệ đẻ non ao động từ 5% đến 18% số ca sinh [45] Tại Việt Nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, nhưng theo những nghiên an d cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [3]. Ra đời non tháng trẻ chưa đủ trưởng thành để thích nghi với cuộc sống ngoài buồng tử cung. Với sự tiến bộ của y học, người ta đã có thể nuôi sống những trẻ có trọng lượng và tuổi thai khá nhỏ, bên ed ici ne cạnh mặt tích cực là cứu sống thì có nhiều trường hợp mang những di chứng, chăm sóc và điều trị trẻ đẻ non tốn kém hơn rất nhiều về kinh tế và thời gian trở thành gánh nặng cho xã hội [7]. Vì vậy, hạn chế tỷ lệ dọa đẻ non và đẻ non luôn là mục đích của y học nhằm cho ra đời những đứa trẻ có thể chất khỏe mạnh, thông minh. Sc ho ol o fM Hầu hết đẻ non diễn biến âm thầm rồi kết thúc bằng chuyển dạ [13]. Mặc ù đã có nhiều phương tiện kỹ thuật để dự áo nguy cơ cũng như chẩn đoán ọa đẻ non, nhiều thuốc được nghiên cứu để ngăn chặn cơn co tử cung và dự phòng dọa đẻ non tái phát nhưng tỷ lệ đẻ non trong những năm qua không có sự thay đổi đáng kể. Chính vì vậy chẩn đoán và điều trị dọa đẻ non vẫn luôn là thách thức đối với ngành sản khoa thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng. @ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong những cơ sở đầu ngành về Sản phụ khoa và điều trị dọa đẻ. Nghiên cứu tại viện sẽ cho chúng tôi cái nhìn tổng quan về tình hình dọa đẻ non tại thời điểm hiện tại. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: py rig ht “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều tr doạ đẻ non tại Bện viện Phụ sản Hà Nội ăm 2017” với các mục tiêu: Co 1. Mô tả một đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ oạ đẻ non. 2. Nhận xét kết quả điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2017. 1 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NU CHƯ N ,V 1.1. Đẻ non 1.1.1. Định nghĩa đẻ non ac y Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO: Đẻ non là trẻ đẻ ra trước 37 tuần của thai kỳ và có thể sống được [45]. Ph ar m Theo Creasy: Cuộc đẻ diễn ra từ tuần 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh [29]. Ở Việt Nam trước đây, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37 tuần. Hiện nay o điều kiện chăm sóc và nuôi ưỡng an d trẻ non tháng được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai ưới 28 tuổi có thể sống được nên khái niệm về đẻ non cũng thay đổi. ne Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa do Bộ Y tế an hành 2015: Đẻ non là cuộc chuyển dạ diễn ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kì tính theo kỳ kinh cuối cùng [3]. ed ici Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi tuổi thai có thể sống được [8]. Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016 fM của Bộ Y tế: Đẻ non là khi trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần [4]. Sc ho ol o Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của đẻ non, được định nghĩa là quá trình chuyển ạ ở tuổi thai từ 22 đến 37 tuần với ít nhất 1 cơn g tử cung trong mỗi 10 phút theo i liên tục bằng monitoring trong 30 phút [18]. 1.1.2. Tình hình đẻ non py rig ht @ Đẻ non là một vấn đề đáng quan tâm của cả Việt Nam và trên Thế giới. Tỷ lệ đẻ non không giống nhau trên thế giới, nó phụ thuộc vào các yếu tố như ân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của cơ sở y tế, điều kiện kinh tế xã hội của người bệnh [11]. Tỷ lệ từ 5-15 % trong tổng số các cuộc đẻ, chủng tộc da trắng là 8,5 % a đen 18,3 % ( theo Tổ chức Y tế Thế giới 1997 ) [1]. Co Theo một số tác giả Creasy và cộng sự năm 1993 là 9,6 % [27] Tại Pháp trong năm 2010: 7,4 % sinh non, 48% trường hợp sinh non do chỉ định, 52% tự phát (bao gồm ối vỡ non) [10]. 2 NU Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh non tháng (trước 37 tuần tuổi thai) đạt đỉnh điểm 12,8% năm 2006 và 11,7% vào năm 2011[34]. ,V Theo thống kê của Việt Nam, năm 2002 có khoảng 180 nghìn sơ sinh non ac y tháng trên tổng số gần 1,6 triệu sơ sinh chào đời, 1/5 số các trẻ sơ sinh non tháng này tử vong [17]. Hiện nay chưa có thống kê trên toàn quốc nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [3]. Ph ar m 1.1.3. Đặc điểm của sơ sinh non tháng Tất cả trẻ đẻ non đều có biểu hiện ít nhiều về sự thiếu sót về sự tạo thành của các hệ thống trong cơ thể. Những đặc điểm sinh lý phụ thuộc vào mức độ và nguyên an d nhân đẻ non. Những đặc điểm đó chứng tỏ khả năng thích nghi kém với môi trường bên ngoài tử cung của trẻ [29]. ne Trẻ sơ sinh trước 24 tuần hiếm khi sống sót mà không có trở ngại nghiêm trọng. Các biến chứng về thần kinh thường ít xảy ra sau 32 tuần, trẻ trước 32 tuần thường khó khăn khi hô hấp, dự phòng nhiệt, cũng như gia tăng các vẫn đề sức khỏe [34]. ed ici Về hô hấp hấp: trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng thành, tế bào nang còn là tế bào trụ, tổ chức liên kết kém phát triển, phế nang khó giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự trao đổi oxy khó khăn, nước ối tiêu fM chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ sung huyết. Lồng ngực hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế i động của lồng ngực [16]. Sc ho ol o Về tim mạch: Tỷ lệ tim ngực > 0,55, trục phải. Trẻ dễ bị suy hô hấp nên dễ có hiện tượng còn ống động mạch. Nhịp tim ao động hơn trẻ đủ tháng do nhịp thở không đều, mạch dễ vỡ, dễ thoát quản gây phù. Các tế bào máu giảm nên trẻ dễ bị thiếu máu nhược sắc. Yếu tố đông máu đều giảm hơn trẻ đủ tháng nên dễ bị xuất huyết [16]. Về thần kinh: Tổ chức não nhiều nước, hồi não chưa hình thành, không r Co py rig ht @ các đường rãnh, nếp nhăn, vỏ não chưa hoạt động nên trẻ nằm lìm cả ngày, không cử động, thở nông, khóc yếu, phản xạ sơ sinh yếu hoặc chưa có tùy thuộc vào mức độ đẻ non. Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyển hóa nên dễ bị xuất huyết não [16]. Các cơ quan khác cũng chưa phát triển đầy đủ. Da mỏng, bộ phận miễn dịch yếu hoặc chưa phát triển đầy đủ. Gan không có glycogen và một số men chuyển hóa [29]. 3 NU Do đó trẻ đẻ non dể suy hô hấp, dễ nhiễm khuẩn dễ dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh thô từ 30-40 % [8]. ,V 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non tuy nhiên có một số giả thuyết đã được đa số chấp nhận. Ph ar m 1.1.4.1. Thuyết estrogen và progesteron ac y Cho đến nay cơ chế của chuyển dạ đẻ non chưa thực sự r ràng và đầy đủ, Trong quá trình thai nghén, Estrogen và Progesteron tăng ần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định. Estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn tử cung, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, an d đặc biệt là oxytocin. Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên 1.1.4.2. Thuyết prostaglandin(PG) ne nhân làm cho thức tỉnh của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [9]. ed ici Prostaglandin có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của tử cung. Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù có thai ở bất kỳ tuổi nào [9]. Prostagan ins đóng một vai trò cụ thể, chúng được sản xuất ởi enzym fM prostaglan in tổng hợp (PGHS) từ axit arachi onic trong amial, chorial, eci ual và myometrial tế ào. Lượng và sản xuất prostaglan ins - tỷ lệ các chất hoạt tính và @ Sc ho ol o chất chuyển hóa của chúng được kiểm soát ởi enzyme prostaglan in hy rogenasis (PGDH) với nhau và nhau thai. Hoạt động của nó được kích thích và ức chế với nội sinh corticoi s và progesterone tương ứng [29]. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng ần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tủ cung vào lúc ắt đầu cuộc chuyển ạ, tham gia chín muồi cổ tử cung o tá ụng lên chất collagen của cổ tử cung [9,12]. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao [23]. 1.1.4.3. Vai trò của Oxytocin Co py rig ht Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Mức oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn một của chuyển dạ và nó chỉ tăng cao ở giai đoạn hai và 4 NU sau khi sổ thai [9]. Oxytocin tác dụng tăng co tử cung, số lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung tăng trong vài tháng cuối thời kỳ có thai [20]. ,V 1.1.4.4. Thuyết nhiễm khuẩn ac y Tử cung là một nguồn phong phú của tế ào lympho - một trong những tế bào chụi trách nhiệm của phản ứng ị ứng, sự thoái hoá của các tế ào lympho trong cơ thể ẫn đến sự khởi phát của tử cung hoạt động, đặc iệt là phóng thích Ph ar m prostaglandin [29]. Nhiễm khuẩn, dị ứng có thể kích thích tế bào sản xuất ra các Prostaglandin gây chuyển dạ do Phản ứng viêm tại chỗ sinh ra các enzyme tác động lên các mô liên kết làm suy yếu mô dễ gây rỉ ối, vỡ ối và xóa mở cổ tử cung dẫn đến chuyển dạ [9]. an d 1.1.4.5. Một số thuyết khác Thuyết thần kinh: Tử cung chịu chi phối của hệ thần kinh thực vật. Ngoài ra tử ne cung còn có hệ thần kinh tự động khiến cơ tử cung có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó (giống cơ tim). Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau ici những kích thích trực tiếp hay gián tiếp, đặc biệt các stress về tâm l [23]. ed Thuyết cơ học: sự căng giãn quá mức tử cung, áp lực buồng tử cung tăng quá nhanh như trong trường hợp đa thai, đa ối, tử cung nhi tính [23]. fM 1.1.5. Biến chứng, hậu quả của đẻ non Sc ho ol o Các biến chứng của sinh non tháng nguyên nhân lớn nhất gây tử vong sơ sinh, và là nguyên nhân thứ sau viêm phổi gây tử vong ở trẻ ưới 5 tuổi [25]. Trẻ đẻ non cũng đẻ lại những hậu quả xấu về phát triển tâm thần và vận động. Một số bệnh l thường gặp của sơ sinh non tháng:  Về hô hấp Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu do suy hô hấp mà nguyên nhân hàng py rig ht @ đầu suy hô hấp là bệnh màng trong [15,22]. Trẻ sinh non tháng suy hô hấp chiếm 70%, hay gặp nhất là viêm phổi, bệnh màng trong [15]. Nguyên nhân gây bệnh là do thiếu hụt yếu tố Surfactant nên nhu mô phổi không giãn nở được để trao đổi không khí [16]. Co - Bệnh màng trong Nguyên nhân gây bệnh là do thiếu hụt yếu tố Surfactant nên nhu mô phổi không giãn nở được để trao đổi không khí [12]. 5 NU Theo Đậu Quang Liêu, trong số trẻ sơ sinh non tháng nhập viện do viêm phế ,V quản phổi là hay gặp nhất 63,1%, 1/3 trong số trẻ sơ sinh non tháng nhập viện có biểu hiện suy hô hấp [12]. ac y  Nhiễm khuẩn Do chức năng miễn dịch kém nên trẻ ĐN sẽ bị các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, nhất là viêm ruột hoại tử [23]. Ph ar m Theo Đậu Quang Liêu trong 84 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện có tới 75 trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn bao gồm: nhiễm khuẩn huyết, viêm phế quản phổi, viêm ruột hoại tử [12]. an d Trong một nghiên cứu của Phạm Bá Nha, nhiễm khuẩn đối với trẻ đẻ non là 48,4 %, không đẻ non là 10,2 %. Tỷ lệ tử của trẻ đẻ non trong nghiên cứu là 36,7%, trọng lượng sơ sinh non tháng trung ình 2130 ± 470 gram [13] .  Vàng da ici ne Do trẻ bị thiếu hoặc rối loạn enzyme kết hợp, thường là tăng iliru in gián tiếp [12-13]. ed  Rối loạn chuyển hóa Hạ can xi, hạ đường huyết do dự trữ glycogen ở gan giảm, hệ thống men Sc ho ol o  Xuất huyết fM chuyển hóa chưa hoàn chỉnh [23]. Do thiếu yếu tố đông máu, yếu tố V, VII, prothrombin nên dễ xuất huyết não, phổi. Nguy cơ xuất huyết càng cao khi trẻ đẻ ra bị sang chấn [23].  Nhẹ cân Trẻ nhẹ cân là những trẻ có cân nặng lúc đẻ ưới 2500g. Trẻ nhẹ cân cũng là một nguyên nhân gây tử vong lớn chu sinh, gây bệnh tật trong giai đoạn sơ sinh và py rig ht @ để lại nhiều hậu quả cho sự phát triển của trẻ sau này. Đẻ non chiếm 43% số trẻ sinh ra nhẹ cân (< 2500g) [6]. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố u c â đẻ non Co Nguyên nhân đẻ non đến nay vẫn được biết một cách rõ ràng. Một số nguyên nhân được biết là: 6 NU 1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ ,V - Tuổi mẹ: tuổi mẹ không phải là nguyên nhân đẻ non. Tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ ưới 20 hoặc quá lớn ac y tuổi trên 35 tuổi thì nguy cơ ĐN tăng [8,21]. - Tình trạng kinh tế xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, lao động nặng có nguy cơ ĐN cao hơn những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả, lao Ph ar m động nhẹ. Những người lao động chân tay cao gấp 2,3 lần so với những người lao động văn ph ng. Những người làm chân tay có cường độ làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ ĐN cao gấp 3,6 lần so với những người có giờ lao động ít hơn [5,13]. Sản phụ là nông ân có nguy cơ đẻ non hơn công chức cán bộ, ở thành phố 2,24 lần [11]. an d - Tiền sử gia đình: theo một nghiên cứu từ Đại học Ben-Gurion của Negev (BGU) và Trung tâm Y tế Đại học Soroka, một bà mẹ mang thai có gia đình có tiền sử sinh sớm có nguy cơ sinh non. Nghiên cứu được trên 2300 bà mẹ và con gái ed ici ne trong suốt 22 năm (1991 - 2013) và nhận thấy nguy cơ sinh non cao hơn đáng kể trong số 34% phụ nữ có mẹ sinh con sớm của thai kỳ. Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy rằng ngay cả khi bà mẹ hoặc chị gái có thai sớm, nguy cơ sinh non sớm hơn 30% so với ình thường [30]. Sc ho ol o fM - Tiền sử sản khoa: Những phụ nữ có tiền sử ĐN, sẩy thai, sẹo mổ cũ ở tử cung thì nguy cơ ĐN ở lần mang thai tiếp theo cao hơn. Theo Lê Thị Thanh Vân và Nguyễn Tiến Lâm những phụ nữ có tiền sử sinh non, sảy thai thì đẻ non cao gấp 2,82 lần so với phụ nữ không có tiền sử đẻ non và sảy thai [11]. Phụ nữ có tiền sử sinh non sau 32 tuần nguy cơ sinh non tăng 15%, trước 32 tuần khoảng 60% ở lần sinh sau so với sinh thường [34]. Phụ nữ con dạ đẻ non cao gấp 2,31 lần so với phụ nữ đẻ con so do nhạy cảm với cơn tử cung, cổ tử cung bị tổn thương trong lần sinh đầu tiên [11]. - Tình trạng bệnh lí khi mẹ mang thai: nguy cơ ĐN tăng lên ở một số bệnh @ lí mẹ trong quá trình mang thai trên cả hai phương iện do chính bệnh lí gây ra [1]. Một số bệnh như : Co py rig ht - Bệnh lí toàn thân: các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, virus. Các chấn thương trong thai nghén như: chấn thương trực tiếp vào vùng bụng hoặc gián tiếp do phẫu thuật vùng bụng. Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng thẳng. một nghiên cứu của Caroline Lilliecreutz mẹ bị stress trong mang thai sinh non hơn 20% so với 7 NU mẹ ít bị stress [32]. Một số bệnh như: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu, ,V tăng huyết áp. Theo Goldenberg tỷ lệ đẻ non ở sản phụ tăng huyết áp 59,7% [11]. Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật, Sản giật. ac y - Bệnh lí tại chỗ: tử cung dị dạng bẩm sinh: Chiếm 5% trong đẻ non. Nếu có nguyên nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40%. Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung [1]. Sc ho ol o fM ed ici ne an d Ph ar m Bất thường mắc phải ở tử cung: Dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo. Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị. Rỉ ối nguy cơ cao gấp 10.2 lần [11]. Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chóp. Hình 1.1 [1] A. Cổ tử cung bì cung t ờng; B. Hở eo tử cung; C. Khâu vòng cổ tử Các nguyên nhân khác Như nghiện rượu, hút thuốc lá. Nicotine và carbon monoxide có hiệu lực co mạch có thể gây ra nhau thai tổn thương và giảm lưu lượng máu trong tử cung. Tình py rig ht @ trạng kinh tế xã hội và giáo dục thấp, bà mẹ thấp và cao tuổi tác, tình trạng hôn nhân cũng đã được liên kết với sinh non. Trầm cảm đã được gợi ý là tăng gấp đôi nguy cơ sinh non [32]. Không được khám và quản l thai nguy cơ đẻ non cao gấp 6,96 lần so với sản phụ ình thường [11]. Co Có thai thụ tinh trong trong ống nghiệm IVF: theo Creasy tỷ lệ đẻ non do IVF 27,8 %, trong đó IVF đa thai đẻ non lên tới 61,1 % [27]. 8 NU Do thầy thuốc: Do thầy thuốc buộc đình chỉ thai nghén, hay do can thiệp gây đẻ ,V non( chọc ối, sau thủ thuật, phẫu thuật), do dùng thuốc điều trị các bệnh khác [13]. 1.2.2. Về phía thai và phần phụ của thai ac y Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm trùng cho thai [1]. Rỉ ối 42,8 % và vỗ ối chiếm 11,2 % [13]. Nhiễm trùng ối, rau bong Ph ar m non, đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm. Đa thai: 10- 20% đẻ non. Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hoặc ối vỡ. Viêm nhiễm đường sinh dục dưới [1]. 1.2.3. Không rõ nguyên nhân Có rất nhiều các trường hợp ĐN không r nguyên nhân cho ù đã có rất an d nhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân ĐN đã được tiến hành. Đây cũng chính là lí do mà công tác phòng chống ĐN hiện nay vẫn còn là một vấn đề hết sức nan ne giải [1]. ici 1.3. Chẩ đoá ed 1.3.1. Lâm sàng 1.3.1.1 Đọa Đẻ Non fM -  Triệu chứng cơ năng : Đau ụng từng cơn, không đều đặn. - Sc ho ol o  Triệu chứng thực thể : - Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co ưới 30 giây) - Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở ưới 2cm [3] 1.3.1.2 Đẻ non  Triệu chứng cơ năng: Đau ụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng ần. Ra dịch âm đạo, dịch nhầy, @ máu, nước ối [3] py rig ht -  Triệu chứng thực thể: Cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng ần). Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm. Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối [3] Co 1.3.2. Cận lâm sàng - Test fibronectin : Fi ronectin test được sử dụng cho phụ nữ mang thai từ 22 tuần đến 35 tuần đang có triệu chứng sinh non, tuy nhiên giá thành khá đắt [26]. 9 NU Test ương tính khi nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra đẻ non trong ,V vòng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người có test âm tính[3]. ac y - Siêu âm đánh giá cổ tử cung: Siêu âm đóng vai tr rất quan trọng trong dự áo nguy cơ sinh non, siêu âm đánh giá cổ tử cung được nhận định chủ yếu qua độ dài cổ tử cung. Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường bụng, đường âm đạo Ph ar m hoặc tầng sinh môn. Cổ tử cung dưới 35mm ở thai 28-30 tuần thì nguy cơ sinh non là 20% [3]. - Định lượng hCG dịch cổ tử cung: trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần [3]. - Monitoring sản khoa: cho phép theo i, đánh giá tần số, độ ài, cường độ an d cơn co tử cung [3]. - Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng : xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan... [3]. ici Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục ưới gây chảy máu âm đạo [3]. Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung [3]. ed - ne 1.3.3. Chẩn đoán phân biệt 1.4.1. Nghỉ ngơi fM 1.4. Xử trí Sc ho ol o Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hang đầu trong ức chế chuyển dạ. Chỉ riêng việc này có thể ức chế chuyển dạ thành công tới 50% các trường hợp. Nên nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau thai [8]. 1.4.2. Ức chế chuyển dạ Chỉ định ức chế chuyển dạ trong các trường hợp sau Co py rig ht @  Chỉ định: - Thai khỏe - Tuổi thai ≤ 35 tuần (có thể đến 37 tuần) - Cổ tử cung mở ≤ 4 cm - Màng ối còn nguyên vẹn  Chống chỉ định: - Các bệnh toàn thân của người mẹ không cần giữ thai như ệnh nhân tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh nhiễm khuẩn… 10