Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

  • Số trang: 192 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 9 |
  • Lượt tải: 0
hoangtuavartar

Tham gia: 05/08/2015

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRUNG NGUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRUNG NGUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: 1. PGS.TS. Phạm Duệ 2. TS. Tô Vũ Khương Hà Nội – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam số liệu trong đề tài luận án là một phần số liệu trong đề tài nghiên cứu có tên: “Hợp tác nghiên cứu test chẩn đoán rắn hổ mang cắn N. atra”. Kết quả đề tài này là thành quả nghiên cứu của tập thể mà tôi là một thành viên chính. Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và toàn bộ các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng đề tài này vào trong luận án để bảo vệ lấy bằng tiến sĩ. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Trung Nguyên MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN ..................................................................................................3 1.1. Rắn hổ mang: ...........................................................................................................3 1.1.1. Dịch tế: ........................................................................................................................3 1.1.2. Các loài rắn hổ mang: ............................................................................................... 3 1.1.3. Các độc tố của rắn hổ mang: ....................................................................................7 1.2. Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn: ...........................................................9 1.2.1. Triệu chứng rắn hổ mang cắn: .................................................................................9 1.2.2. Biến chứng của rắn hổ mang cắn: .........................................................................13 1.2.3. Các yếu tố quyết định tỷ lệ rắn cắn và mức độ nặng: .........................................14 1.2.4. Chẩn đoán rắn độc cắn:...........................................................................................15 1.2.5. Điều trị rắn độc cắn: ................................................................................................ 26 1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: ....................................................33 Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu: ..............................................................................................38 2.2. Phương pháp nghiên cứu:........................................................................................39 2.2.1. Cỡ mẫu: ................................................................................................................... 39 2.2.2. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá: ....................................................40 2.3. Phương tiện: ........................................................................................................... 47 2.3.1. Các phương tiện khám, đánh giá trên lâm sàng:..................................................47 2.3.2. Các xét nghiệm, thăm dò: .......................................................................................48 2.3.3. Các phương tiện trong điều trị: .............................................................................. 53 2.3.4. Các tiêu chuẩn, định nghĩa áp dụng: .....................................................................54 2.5. Đạo đức nghiên cứu: ............................................................................................. 62 2.6. Sơ đồ nghiên cứu: ..................................................................................................63 Chương 3: KẾT QUẢ....................................................................................................... 64 3.1. Đặc điểm BN nghiên cứu: ....................................................................................64 3.2. Đặc điểm phơi nhiễm, lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc trong máu ở các BN bị rắn hổ mang cắn:............................................................................. 65 3.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng:......................................................................................... 65 3.2.2. ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong máu và tình trạng BN: ....................75 3.3. Áp dụng CRT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị: .................................... 85 3.3.1. Kết quả chung: .........................................................................................................85 3.3.2. CRT trong chẩn đoán: ............................................................................................. 86 3.3.3. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong theo dõi và đánh giá điều trị:................................................................................................................ 90 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................................... 98 4.1. Đặc điểm BN:.......................................................................................................... 98 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rắn hổ mang cắn:.....................................99 4.2.1. Thông tin chung: ......................................................................................................99 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: ..................................................................101 4.2.3. Đánh giá mức độ nặng của nhiễm độc:...............................................................108 4.2.4. Bàn luận về một số yếu tố nguy cơ: ....................................................................110 4.2.5. Nồng độ nọc rắn trong máu và tổn thương do nọc rắn: diễn biến và liên quan giữa hai yếu tố:.......................................................................................................112 4.3. Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong chẩn đoán 115 4.3.1. CRT: 4.4. .................................................................................................................115 CRT và nồng độ nọc rắn trong hỗ trợ theo dõi, đánh giá điều trị: ..........123 4.4.1. Đánh giá các biện pháp sơ cứu: ...........................................................................123 4.4.2. Tro ng hỗ trợ theo dõi, đánh giá dùng HTKN: ...................................................125 4.5. Tính đơn giản, dễ áp dụng của CRT: ..................................................................128 KẾT LUẬN .......................................................................................................................130 KIẾN NGHỊ......................................................................................................................132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CPK Creatine phosphokinase CRP C-reactive protein (protein C phản ứng) CRT Cobra Rapid Test® CVP Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm) DNA Deoxyribonucleic acid ELISA Enzyme linked immuno – sorbent assay (xét nghiệm hấp thụ miễn dịch gắn enzyme) GOT Glutamic oxaloacetic transaminase GPT Glutamic pyruvic transaminase HRP Horse-radish peoxidase HTKN Huyết thanh kháng nọc kDa Kilodalton LD50 Lethal Dose, 50% (liều chết 50%) LOD Limit of detection (giới hạn phát hiện) OD Optical density (đậm độ quang) PBS Phosphate buffered saline (dung dịch muối đệm kiềm phosphate) PSS Poisoning Severity Score SVDK Snake Venom Detection Kit® WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Nhận dạng rắn qua các dấu hiệu lâm sàng ................................................. 11 Bảng 1.2. Bảng 1.3: Phân loại mức độ nặng của rắn lục V.aspis và rắn lục V. berus: ............26 Các loài rắn hổ mang và liều HTKN ban đầu ........................................... 30 Bảng 2.1. Phân độ mức độ nhiễm độc của rắn hổ mang cắn và phác đồ dùng HTKN (đề xuất trong nghiên cứu) ..............................................................58 Bảng 3.1: Tỷ lệ nghề nghiệp và các lý do bị rắn hổ mang cắn ................................. 64 Bảng 3.2: Tỷ lệ nơi bị rắn cắn và vị trí của rắn hổ mang khi cắn ............................. 65 Bảng 3.3: Tỷ lệ các loài rắn hổ mang và nguồn gốc ..................................................66 Bảng 3.4: Tỷ lệ các triệu chứng tại chỗ của từng loài rắn hổ mang cắn ..................67 Bảng 3.5: Triệu chứng tại chỗ tại thời điểm nhập viện của từng loài rắn hổ mang cắn.......67 Bảng 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân của từng loài rắn hổ mang cắn.............. 68 Bảng 3.7: Tỷ lệ các thay đổi về cận lâm sàng ............................................................. 69 Bảng 3.8: Bảng 3.9: Tỷ lệ các biến chứng cấp tính ......................................................................70 Đối chiếu mức độ phù hợp của Phân loại mức độ nặng đề xuất trong nghiên cứu so với Phân độ theo PSS ..........................................................70 Bảng 3.10: Tỷ lệ các mức độ nặng theo loài rắn hổ mang (Phân độ theo PSS) ........71 Bảng 3.11: Tỷ lệ các mức độ nhiễm độc (Phân độ PSS) theo trọng lượng rắn cắn . 71 Bảng 3.12: Liên quan giữa trọng lượng của rắn và mức độ nhiễm độc, tử vong .....72 Bảng 3.13: Liên quan giữa nguồn gốc của rắn với mức độ nhiễm độc hoặc tử von 72 Bảng 3.14: Liên quan giữa nguồn gốc của rắn và một số dấu hiệu nhiễm độc chính.....73 Bảng 3.15: Liên quan giữa cơ chế bị cắn và tỷ lệ các mức độ nhiễm độc ................. 73 Bảng 3.16: Tỷ lệ các mức độ nặng theo thời gian đến viện.........................................74 Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ nặng-tử vong và thời gian đến việ n ................... 74 Bảng 3.18: Tỷ lệ các kết quả điều trị cuối cùng ............................................................ 75 Bảng 3.19: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện và một số đặc điểm của rắn .....................81 Bảng 3.20: Tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu và các dấu hiệu sống, tổn thương tại chỗ lúc vào viện.......................................................................... 82 Bảng 3.21: Liên quan giữa một số thông số chức năng sống và tổn thương tại chỗ với nồng độ nọc rắn lúc nhập viện ..............................................................83 Bảng 3.22: So sánh tổn thương tại chỗ giữa nhóm BN có nồng độ nọc trong máu lúc vào viện ≤ 100ng/ml và > 100ng/ml...........................................................84 Bảng 3.23: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và phân độ nhiễm độc theo phân độ của PSS:...........................................................................................84 Bảng 3.24: Kết quả xét nghiệm nọc rắn trong máu lúc vào viện bằng CRT và Bảng 3.25: ELISA ............................................................................................................. 85 Kết quả xét nghiệm CRT máu, ELISA (nồng độ nọc rắn trong máu) đối chiếu với mức độ nhiễm độc PSS ở các BN bị rắn hổ mang N. atra cắn......................86 Bảng 3.26: Kết quả CRT dịch vết cắn ở các BN bị rắn N. atra cắn (đối chiếu phân độ nhiễm độc theo PSS) ...............................................................................87 Bảng 3.27: Kết quả xét nghiệm CRT với mẫu nước tiểu ............................................. 87 Bảng 3.28: Xét nghiệm CRT máu (lấy khi nhập việ n) ở các BN bị cắn bởi các loài rắn không phải rắn hổ mang ........................................................................88 Bảng 3.29. Kết quả xét nghiệm CRT máu và các mức độ hoại tử..............................89 Bảng 3.30. Kết quả xét nghiệm CRT máu lúc vào viện và mức độ lan xa của sưng nề .....................................................................................................................89 Bảng 3.31: Các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm nhanh nọc rắn dịch vết cắn bằng CRT ....................................................................................................... 90 Bảng 3.32: Các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm CRT máu ..........................91 Bảng 3.33: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng tới nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện ...............................................................................92 Bảng 3.34: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng tới diện tíc h hoại tử lúc vào viện .........................................................................................................92 Bảng 3.35: Đặc điểm BN của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn để theo dõi dùng HTKN ....................................................................................93 Bảng 3.36: Kết quả điều trị của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn trong máu để hỗ trợ theo dõi dùng HTKN ................................................. 94 Bảng 3.37: Tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện với mức độ của các biện pháp điều trị............................................................................. 94 Bảng 3.38: Các mức độ nặng theo PSS đối chiếu với tổng liều HTKN và thời gian dùng tương ứng ............................................................................................. 95 Bảng 3.39. Nguy cơ dùng liều cao HTKN ở BN có nồng độ nọc rắn trên và dưới 100ng/ml.........................................................................................................96 Bảng 3.40: So sánh nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện giữa các mức độ kết quả điều trị khác nhau................................................................................... 96 Bảng 3.41: Tổng liều HTKN N.kaouthia dùng ở các loài rắn hổ mang khác nhau cắn......97 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ Biểu đồ 3.1: Diễn biến tự nhiên nồng độ nọc rắn trong máu theo thời gian ............. 76 Biểu đồ 3.2: Diễn biến tự nhiên của mạch, huyết áp theo thời gian ..........................77 Biểu đồ 3.3: Diễn biến tự nhiễn của mức độ đau theo thời gian ................................ 77 Biểu đồ 3.4: Sưng nề (chênh lệch vòng chi đo qua vết cắn) theo thời gian .............. 78 Biểu đồ 3.5: Diễn biến tự nhiên của lan xa của sưng nề theo thời gian.....................78 Biểu đồ 3.6: Diễn biến tự nhiên của procalcitonin theo thời gian ..............................79 Biểu đồ 3.7: Diễn biến tự nhiên của bạch cầu toàn phần theo thời gian ................... 79 Biểu đồ 3.8: Diễn biến tự nhiên của hoại tử, dọa hoại tử theo thời gian ................... 80 Biểu đồ 3.9: Diễn biến tự nhiên của CPK theo thời gian ............................................80 Biểu đồ 3.10: Diễn biến tự nhiên của natri máu theo thời gian .................................... 81 Biểu đồ 3.11: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và độ nặng PSS ................... 85 Biểu đồ 3.12. Liề u HTKN rắn ở các mức độ nặng PSS khác nhau ............................. 95 Biểu đồ 3.13. Thay đổi của nồng độ nọc rắn trong máu trước và sau khi dùng HTKN rắn..97 Hình Hình: 1.1. Rắn hổ mang N. atra ....................................................................................5 Hình 1.2: Phân bố của rắn N. atra trên thế giới ......................................................... 5 Hình 1.3: Phân bố của rắn N. kaouthia ....................................................................... 6 Hình 1.4: Rắn N. kaouthia ............................................................................................ 6 Hình 1.5: N. siamensis ..................................................................................................7 Hình 1.6: Bản đồ phân bố rắn N. siamensis ............................................................... 7 Hình 1.7: Các dạng vết cắn thường gặp của rắn độc (theo thứ tự từ phải sang trái: hai chấm, một chấm và một vết rách da, hai vết rách da, nhiề u vết Hình 1.8: phức tạp) ......................................................................................................13 Bộ kit xét nghiệm nhanh nọc rắn của Australia (Venom Detection Kit, VDK)............................................................................................................18 Hình 1.9: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (CRT®) ...................... 21 Hình 2.1: Que test CRT của Đài Loan ......................................................................48 Hình 2.2: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (Cobra Rapid Test®) 49 Hình 2.3. Nguyên lý của kỹ thuật ELISA sandwich ...............................................51 Hình 2.4. Máy đọc ELISA tại TTCĐ ........................................................................52 Hình 2.5. HTKN rắn hổ mang N.kaouthia ............................................................... 53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn độc cắn là một cấp cứu nhiễm độc thường gặp. Tổ chức y tế thế giới đã xếp rắn độc cắn thuộc danh mục các bệnh nhiệt đới bị lãng quên và là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu, nâng cao chẩn đoán, điều trị và phòng tránh. [141] Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai và khoa Cấp cứu, khoa Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn là một trong các nguyên nhân nhiễm độc nhập viện hàng đầu, trong đó rắn hổ mang là loại rắn thường gặp nhất. Hơn nữa, rắn hổ mang cắn gây nhiều loại tổn thương, bệnh nhân cần phải nhập viện cấp cứu, gây tử vong hoặc di chứng lâu dài, đặc biệt là tàn phế. Mặc dù ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về rắn độc cắn, nhưng chưa có các nghiên cứu riêng tập trung về rắn hổ mang cắn đánh giá các yếu tố phơi nhiễm, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm độc. Đặc điệt nghiên cứu các thông số này có đối chiếu với nồng độ nọc rắn trong máu, một yếu tố quan trọng trong nghiên cứu về độc học, cũng chưa được áp dụng trên tất cả các bệnh nhân. Do thường gây hoại tử vùng bị cắn, là loại tổn thương khi đã xảy ra không thể hồi phục và dễ dàng dẫn tới biến chứng sốc nhiễm khuẩn hoặc di chứng tàn phế, nên việc chẩn đoán nhanh nhanh rắn hổ mang cắn giúp cho việc điều trị kịp thời là rất cần thiết. Tuy nhiên, ở Việt Nam với sự tồn tại của ít nhất 61 loài rắn độc đã được xác định và số loài mới được phát hiện ngày càng tăng, nhiều loài rắn độc khác cũng có thể gây các bệnh cảnh tương tự rắn hổ mang cắn dẫn tới biện pháp tiếp cận chẩn đoán phổ biến hiện nay là chẩn đoán loài rắn độc cắn dựa trên hội chứng nhiễm độc bị hạn chế, nguy cơ chẩn đoán chậm, bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, dẫn tới điều trị chậm trễ hoặc nhầm lân gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Do đó, rất cần có xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang để hỗ trợ công tác chẩn đoán và điều trị. [124] Việc điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn để trung hòa nọc rắn là biện pháp tốt nhất theo các khuyến cáo. Ở Việt Nam cũng có ít nhất 3 loài rắn hổ mang được phát hiện và việc phân bố các loài rắn này cũng 2 khác nhau giữa hai miền. Tuy nhiên, cho tới nay với rắn hổ mang cắn, ở nước ta chỉ có HTKN rắn được sản xuất dựa trên nọc rắn của loài rắn hổ mang phổ biến ở miền Nam (rắn hổ đất, Naja kaouthia) được chính thức đưa vào sử dụng và là thuốc giải độc duy nhất của các bác sỹ khi cấp cứu. Ở trong nước cũng nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của loại HTKN này với các loài rắn hổ mang ở miền Bắc. Cách dùng, bao gồm liều lượng của loại HTKN này dựa trên các mức độ nhiễm độc trên lâm sàng, xét nghiệm nhanh nọc rắn và đối chiếu với nồng độ nọc rắn trong máu cũng chưa được nghiên cứu.[139] [19],[107], [68] Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu ở BN bị rắn hổ mang cắn được điều trị tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai. 2. Kháo sát giá trị của xét nghiệm nhanh nọc rắn hổ mang (Cobra Rapid Test, CRT) trong chẩn đoán và điều trị bằng HTKN rắn ở BN bị rắn hổ mang cắn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Rắn hổ mang: 1.1.1. Dịch tế: Theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu, trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn cao nhất [1]. Hàng năm có khoảng 30000 ca rắn cắn nhưng không có số liệu về tỷ lệ tử vong. Trong số 430 công nhân nông trường cao su Sông Bé bị rắn chàm quạp cắn từ năm1993 đến năm 1998, tỷ lệ tử vong là 22% [139]. Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, trong tổng số 1705 BN ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) BN bị động vật cắn, trong đó có 253 BN bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng số BN bị động vật cắn và chiếm 14,84% so với tổng số BN ngộ độc nói chung). Trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn, thực hiện tiến cứu từ năm 1999 đến năm 2004 có 380 BN bị họ rắn hổ cắn, trong đó có 163 BN bị rắn hổ mang cắn (chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các BN nghiên cứu). Trong nghiên cứu của Lê Khắc Quyến tiến hành hồi cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2001 và 2002, có 131 BN bị các loài rắn khác nhau có 34 (25,9%) BN bị rắn hổ mang cắn (Naja.kaouthia cắn 17 BN, 13%; Naja.siamensis 17 BN, 13%), đứng thứ 3 sau rắn chàm quạp và rắn lục tre và nhiều nhất trong số các rắn độc thuộc họ rắn hổ. [107]. 1.1.2. Các loài rắn hổ mang: a. Các loài rắn hổ mang trên thế giới: Cho tới nay, trên thế giới có tổng cộng 26 loài rắn hổ mang đã được xác định, trong đó có 11 loài ở châu Á và 15 loài ở châu Phi. Với các rắn hổ mang ở khu vực châu Á, qua nhiều thập kỷ đã có sự nhầm lẫn khi phân loại tất cả các loài rắn hổ mang thuộc cùng một loài duy nhất là N. N.. Ở Trung Quốc và bán đảo Đông Dương (Indochina, gồm Việt Nam, Lào, Cam pu chia và Thái Lan), 4 tất cả các loài rắn hổ mang đã được phân loại thuộc về một trong hai loài Naja. atra (nam Trung Quốc, bắc Việt Nam) hoặc N. kaouthia (Myanmar, Thái Lan, Cam pu chia, nam Việt Nam) [147], [145], [146], [148], [149]. Tuy nhiên một số tác giả đã chú ý thấy có sự tồn tại nhiều “hình thái” rắn hổ mang khác nhau ở khu vực bán đảo Đông Dương, đặc biệt là nhiều loại “hình thái” rắn hổ mang phun nọc ở các vùng của Thái Lan. Wüster và Thorpe, sau này là nhiều tác giả khác đã kết hợp sử dụng phân tích nhiều đặc điểm hình thái lãm rõ phân loại hệ thống các loài rắn hổ mang ở châu Á. Các tác giả đã thấy ở khu vực tồn tại hai loại rắn chủ yếu là rắn hổ mang một mắt kính (monocellate cobra, N. kaouthia) và một nhóm rắn hổ mang phun nọc với nhiều hình thái khác nhau. Nhóm rắn hổ mang phun nọc ban đầu được cho là cùng loài với rắn hổ mang Trung Quốc (Chinese cobra, N. atra), sau này với sự hỗ trợ của phân tích gen, nhóm rắn phun nọc này được xác định là loài rắn hổ mèo N.siamensis. Sau đó, Wüster và các tác giả đã tiếp tục sử dụng kết hợp phân tích các đặc điểm hình thái với phân tích gen và phát hiện ở nam Trung Quốc, bắc Ấn Độ, khu vực bán đảo Đông Dương và quần đảo Andaman có 4 loài rắn hổ mang chính: (1) rắn hổ đất N. kaouthia ở Thái Lan, Bắc Ấn Độ, Myanmar và nam Việt nam; (2) rắn hổ mèo N. siamensis ở Thái Lan, nam Việt Nam, Campuchia, Lào và đông Myanmar; (3) Rắn hổ mang Trung Quốc (Chinese cobra) N. atra ở nam Trung Quốc và bắc Việt Nam và (4) các rắn hổ mang ở quần đảo Andaman. b. Các loài rắn hổ mang ở Việt Nam: Cho tới nay, Việt Nam có tổng cộng 193 loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc. Thông tin về sinh học, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau.[124] Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khác nhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, có loài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất định. Song do vị trí vật lý và điều kiện 5 tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt. Các tài liệu lấy đèo Hải Vân làm ranh giới phân chia đất nước làm hai vùng, các tỉnh phía Bắc được tính từ đèo Hải Vân trở ra, các tỉnh phía Nam được tính từ đèo Hải Vân trở vào. Hai vùng này có đặc điểm khác biệt về khí hậu và về phân bố các loài rắn. Trong 6 vùng Tây Bắc, Đông Bắc, Bắc Trung Bộ, Trung Trung Bộ, Nam Trung Bộ và Nam Bộ cũng có sự khác nhau về thành phần loài. 1) N. atra (Cantor, 1842) - Tên Việt Nam : rắn hổ mang, rắn hổ mang Trung Quốc, rắn mang bành, con phì (Việt); ngù hố (Thái); tô ngù (Thổ); hu háu (Dao) - Tên tiếng Anh: Chinese cobra - Phân bố:  Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào).  Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc, nhất là ở vùng đồng bằng và trung du với số lượng nhiều. [63], [93], [94] Hình: 1.1. Rắn hổ mang N. atra Hình 1.2: Phân bố của rắn N. atra trên thế giới (Nguồn:http://eol.org/pages//458634/media)[29] 6 2) N. kaouthia (Lesson, 1831): - Tên Việt Nam: rắn hổ đất - Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra, Bengal cobra, monocled cobra. - Phân bố:  Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia, Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan).  Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam, nhất là ở vùng đồng bằng và trung du với số lượng nhiều.  Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này (Phụng Thượng-Phúc Thọ-Hà Nội; Vĩnh Sơn-Vĩnh Tường-Vĩnh Phúc; Hưng Yên, Hà Nam). [17], [93], [94] Hình 1.3: Phân bố của rắn N. kaouthia Hình 1.4: Rắn N. kaouthia (Nguồn: theo WHO) [143] 3) N. siamensis (Laurenti, 1768) - Tên Việt Nam: rắn hổ mèo, rắn hổ mang xiêm, mang bành, con phì (Việt); ngù hố (Thái); tô ngù (Thổ); hu háu (Dao). - Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra , Isan Spitting Cobra , Indo-Chinese Spitting. - Phân bố:  Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan  Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam [93[, [94] 7 Hình 1.5: N. siamensis Hình 1.6: Bản đồ phân bố rắn N. siamensis (Nguồn: http://www.iucnredlist.org) [51] Như vậy, ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N. atra trong tự nhiên, còn có rắn hổ mang N. kaouthia được nuôi và đều có nguy cơ gây nhiễm độc. Loài rắn hổ mang N. kaouthia ở miền Bắc có thể gây bệnh cảnh nhiễm độc giống hoàn toàn hoặc chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N. kaouthia ở miền Nam. 1.1.3. Các độc tố của rắn hổ mang: Độc tố thần kinh: Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại , có trong nọc rắn hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia. Các độc tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng hủy hoại tổ chức. Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine và gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ. Ngay cả khi BN bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi phục sau khi được dùng huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn đặc hiệu. Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh. Với nọc rắn hổ mang, các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin). Các độc tố hậu synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa. 8 Các độc tố thần kinh loại , tiền synape. Có trong nọc rắn hổ mang N. atra, N. kaouthia, N. atra và N. sumatrana. Độc tố này còn có trong nọc rắn cạp nong, cạp nia. Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng với phospholipase A2 ở tụy của động vật có vú. Độc tố này phá hủy màng phospho lipid và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ, ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh. Khi màng của đầu mút sợi trục bị phá hủy, HTKN rắn và các thuốc anticholinesterase có rất ít tác dụng. Liệt do độc tố thần kinh tiền synape có thể kéo dài vì việc hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh. Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có lẽ do các độc tố loại này là thành phần chính. Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng với HTKN và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếm thành phần thứ yếu. Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gây rối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm. Độc tố với tim: Nọc chứa các độc tố với tim (Cheng & Molnar, 1996). Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ mang làm tăng co bóp cơ tim. Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim và có lẽ khử cực không hồi phục. Độc tố cũng phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch. Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làm tăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóa thrombin. Mặc dù đây là các nghiên cứu có thiết kế tốt nhưng trên lâm sàng vẫn chưa gặp các triệu chứng rối loạn đông máu ở các BN. Các enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase, phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesterase and 5'nucleotidase. Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ mang N. philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại tổ chức và gây hoại tử. Tình trạng bệnh nhân (BN) khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ hoặc vừa. Với rắn hổ mang N. phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và các 9 loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy gì đặc biệt. Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve growth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh của động vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giải phóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch. Ngày nay, các nghiên cứu cho thấy các thành phần gây độc chính của nọc rắn hổ mang là độc tố thần kinh neurotoxin cấu trúc 3 ngón tay, phân tử lượng khoảng 10 kd, gây liệt cơ, là nguyên nhân chính gây tử vong sớm ở các bệnh nhân. Các thành phần gây độc với tim, cơ, và hoại tử vùng bị cắn cũng là các độc tố có cấu trúc 3 ngón tay (CTX, cytotoxin), cụ thể CTX có 6 chất là CTX1 đến CTX6, tất cả cũng có trọng lượng phân tử khoảng 9 kd đến 10 kd. [44], [67], [76], [150] Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác nhau giữa các loài rắn hổ mang [151] và thậm chí với cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng có thành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau. Sự khác nhau này cho thấy cần có nghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau. [14], [87] 1.2. Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn: 1.2.1. Triệu chứng rắn hổ mang cắn: BN bị rắn hổ mang N. kaouthia, N. atra, N. siamensis và các loài rắn hổ mang phun nọc châu Á cỡ nhỏ hơn bị đau ngay sau khi bị cắn. Trong vài giờ đầu, tổ chức mềm sưng nề và bầm tím. 4-60 giờ sau khi bị cắn, tổ chức quanh vết cắn trở nên vằn đen hoặc xám và vết bầm tím thường lan xa tiếp. Các triệu chứng toàn thân gồm có buồn ngủ, buồn nôn, nôn và sụp mi. Trong một trường hợp liệt xuất hiện sau cắn 30 phút, tuy nhiên các triệu chứng thường xuất hiện sau trên 3 giờ và có thể kéo dài tới 20 giờ sau khi bị cắn. Việc các triệu chứng thần kinh xuất hiện chậm có thấy các độc tố thần kinh cần thời gian để tới được điểm nối thần kinh cơ. Ở trẻ em, biểu hiện thần kinh sớm nhất và thường gặp nhất là sụp mi, buồn ngủ và không thể giữ được đầu ở tư thế thẳng đứng. [14] 10 a. Rắn hổ mang N. atra, N.kaouthia:  Lâm sàng - Tại chỗ: Vết răng độc có thể rõ ràng, dạng một vết hoặc hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vết răng. Thường có tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, vùng vết cắn đau, đỏ da, sưng nề, hoại tử, bọng nước có thể xuất hiện và tiến triển nặng dần. Vết cắn rất đau, sau vài giờ đến một ngày, vùng da xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen và hiện tượng mô chết (hoại tử) xuất hiện. Hoại tử có thể lan rộng trong vài ngày và hình thành đường viền quanh vết cắn. Có thể có sưng và đau hạch trên hệ bạch huyết vùng bị cắn, ví dụ hạch nách, bẹn khoeo, khuỷu. Sưng nề và tổn thương tổ chức có thể nặng và gây hội chứng khoang, chèn ép ngọn chi và nguy cơ gây tổn thương thiếu máu. Biểu hiện vùng chi sưng nề căng, ngọn chi lạnh, nhịp mạch yếu hoặc không thấy. - Toàn thân: Thần kinh: có thể có liệt cơ, rắn hổ đất dường như thường gây liệt cơ hơn rắn hổ mang miền Bắc. Liệt thường xuất hiện sau cắn từ 3 giờ trở lên và có thể tới 20 giờ. Biểu hiện thường theo thứ tự sụp mi, đau họng, nói khó, há miệng hạn chế, ứ đọng đờm rãi, liệt cơ hô hấp và liệt các chi. Liệt cơ thường dẫn tới suy hô hấp và tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời. Liệt đáp ứng tốt với HTKN rắn và khi không có HTKN rắn thì liệt hồi phục trong vòng vài ngày. Hô hấp: có thể có suy hô hấp do liệt cơ, co thắt phế quản hay phù nề thanh quản do dị ứng với nọc rắn, một số trường hợp sưng nề lan tới vùng cổ nguy cơ chèn ép đường hô hấp trên (nhiễm độc nặng hoặc vết cắn vùng ngực, đầu mặt cổ). Tim mạch: có thể có tụt huyết áp do sốc phản vệ với nọc rắn, do sốc nhiễm khuẩn. 11 Tiêu hóa: có thể buồn nôn và nôn, đau bụng và ỉa chảy. Tiết niệu: tiểu tiện ít, nước tiểu sẫm màu hoặc đỏ do tiêu cơ vân, suy thận cấp.  Cận lâm sàng: - Điện tim. - Huyết học: Công thức máu, đông máu cơ bản. - Sinh hóa máu: urê, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, CRP, procalcitonin. - Khí máu động mạch: làm khi có nhiễm độc nặng. - Xét nghiệm nước tiểu: tìm protein, hồng cầu, myoglobin. - Siêu âm: tìm ổ áp xe vùng vết cắn, siêu âm dopper đánh giá chèn ép do hội chứng khoang. - Vi sinh: cấy dịch, mủ vết cắn xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết cắn. - Các xét nghiệm, thăm dò khác: tùy theo tình trạng BN. Bảng 1.1. Nhận dạng rắn qua các dấu hiệu lâm sàng [27] Tri ệu chứng Hổ mang Hổ chúa Cạp nong Cạp nia Rắn lục Chú thích Tại chỗ: Đau buốt + + - - +++ Phù nề +++ +++ - - +++ +++: Hoại tử ++ - - - +++ chắc chắn Toàn thân: Sụp mi ± ± ++ +++ - ++: rõ Giãn đồng tử + + ++ +++ - +: ít Liệt chi + liệt cơ hô + + ++ +++ - -: không có hấp Rối loạn đông máu - - - - ++
- Xem thêm -