Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM TRỌNG THOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X-QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẸO CỘT SỐNG KHÔNG RÕ CĂN NGUYÊN TUỔI THANH THIẾU NIÊN Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. Phạm Hòa Bình 2. TS. Phan Trọng Hậu HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới: Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phòng Sau đại học, Bộ môn - Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng và biết ơn sâu sắc: PGS.TS. Phạm Hòa Bình- Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108 TS. Phan Trọng Hậu - Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108 những người Thầy hướng dẫn, giúp đỡ chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ của các thầy: GS.TSKH.Nguyễn Thế Hoàng, PGS.TS. Lê Văn Đoàn... Tôi xin chân thành cám ơn tập thể Khoa Chấn thương Chỉnh hình cột sống, Khoa Gây mê Phẫu thuật, Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tôi xin ghi nhớ và biết ơn sâu sắc công nuôi dạy của bố mẹ, sự chia sẻ và động viên của vợ con, sự giúp đỡ chân thành của anh em và những người bạn .. Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2019 Phạm Trọng Thoan LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi các số liệu và kết quả trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2019 Phạm Trọng Thoan MỤC LỤC Trang Trang bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1..........................................................................................................................3 TỔNG QUAN ......................................................................................................................3 1.1. Đại cương về vẹo cột sống vô căn. ................................................. 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng. .......... 3 1.1.2. Khái niệm vẹo cột sống ............................................................. 4 1.1.4. Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn định. .................................................................................... 5 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô căn................................. 5 1.2. Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống ................... 7 1.2.1. Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống............................ 7 1.2.2. Vai trò phim CLVT trong đánh giá vẹo cột sống............................. 9 1.3. Phân loại vẹo cột sống vô căn theo Lenke.......................................11 1.3.1. Phân loại đường cong .............................................................. 11 1.3.2. Xác định biến thể của cột sống thắt lưng. ..................................... 12 1.3.3. Biến dạng trên mặt phẳng dọc của cột sống ngực ........................... 13 1.4. Điều trị bảo tồn bệnh nhân vẹo cột sống. ........................................13 1.4.1. Chỉ định điều trị bảo tồn. .......................................................... 13 1.4.2. Các loại áo nẹp và thời gian mặc áo. ........................................... 13 1.4.3. Hiệu quả mặc áo nẹp................................................................ 13 1.5. Điều trị phẫu thuật bệnh nhân vẹo cột sống. ..................................14 1.5.1. Phạm vi, vị trí bắt vít cho các đường cong theo phân loại của Lenke. . 14 1.5.2. Lựa chọn vị trí bắt vít, hàn xương với đường cong cột sống ngực...... 24 1.5.3. Độ an toàn của kỹ thuật bắt vít hình phễu. .................................... 27 1.5.4. Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống nắn chỉnh vẹo cột sống........... 29 1.6. Biến chứng của phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống. ...............................31 1.6.1. Tổn thương thần kinh............................................................... 31 1.6.2. Biến chứng muộn.................................................................... 33 1.7. Nghiên cứu trong nước ................................................................33 CHƯƠNG 2........................................................................................................................35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................35 2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................35 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. .................................................. 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 35 2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................35 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .......................................................... 35 2.2.3.Các chỉ tiêu nghiên cứu bệnh vẹo cột sống trên lâm sàng.................. 36 2.2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu trên phim x-quang. ................................... 38 2.2.5. Phương pháp phẫu thuật ........................................................... 47 2.2.6. Chăm sóc sau mổ và theo dõi ngoại trú........................................ 52 2.2.7. Đánh giá kết quả nghiên cứu ..................................................... 52 CHƯƠNG 3........................................................................................................................57 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................................57 3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................57 3.1.1. Tuổi và giới tính...................................................................... 57 3.2. Đặc điểm hình ảnh x-quang nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ................60 3.2.1. Đặc điểm trên phim x-quang thẳng ............................................. 60 3.2.2. Đặc điểm trên phim x-quang nghiêng. ......................................... 62 3.2.3. Phân loại dạng đường cong theo Lenke trên phim x-quang. ............. 63 3.2. Phương pháp điều trị. ..................................................................64 3.2.1. Thời gian phẫu thuật, lượng máu truyền. ...................................... 64 3.2.3. Đường vào phẫu thuật.............................................................. 65 3.2.4. Phân bố số lượng vít bắt ........................................................... 65 3.2.5. Thời gian theo dõi và nằm viện .................................................. 65 3.3.1. Kết quả điều trị gần sau phẫu thuật . ............................................ 66 3.3.1.2. Thay đổi chiều cao ngay sau phẫu thuật.............................66 3.3.1.4. Độ an toàn của vít ..........................................................68 3.3.1.5. Biến chứng sớm sau mổ vẹo cột sống. ...............................68 3.3.3. Kết quả điều trị xa tại thời điểm theo dõi trung bình 33,55 ± 22,52 tháng................................................................................... 73 3.3.3.3. So sánh hiệu quả nắn chỉnh ngay sau mổ và sau 33,55 ± 22,52 tháng............................................................................... 76 3.3.3.5.Mối tương quan giữa hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính với một số yếu tố liên quan .........................................................77 3.4. Kết quả điều trị chung .................................................................78 3.4.1. Kết quả ngay sau phẫu thuật. ..................................................... 78 3.7.2. Kết quả xa tại thời điểm theo dõi 12 tháng. ................................... 79 3.7.3. Thời điểm theo dõi sau cùng 33,55 ± 22,52 tháng. ......................... 79 CHƯƠNG 4........................................................................................................................80 BÀN LUẬN .......................................................................................................................80 4.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân vẹo cột sống liên quan đến phẫu thuật ........................................................................................80 4.1.1. Tuổi can thiệp phẫu thuật. ......................................................... 80 4.1.2.2. Cân bằng vai trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống. ................. 82 4.2.2. Mức độ xoay của đốt sống đỉnh trên x-quang. ............................... 86 4.2.3. Mức độ cốt hóa mào chậu theo Risser trên x-quang. ....................... 86 4.3. Những vấn đề liên quan kết quả phẫu thuật.....................................87 4.3.1. Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống liên quan kết quả nắn chỉnh vẹo.87 4.3.2. Vai trò của vít cuống cung trong kết quả nắn chỉnh vẹo cột sống....... 89 4.3.3. Vị trí LIV, UIV với đường cong cột sống ngực............................. 93 4.3.4. Vị trí LIV với đường cong dạng Lenke 1C. .................................. 95 4.3.5. Cố định hàn xương cột sống ngực thắt lưng. ................................. 97 4.3.6. Đường vào trong phẫu thuật vẹo cột sống..................................... 99 4.3.7. Lượng máu truyền và tính an toàn trong truyền máu..................... 102 4.3.8. Biến chứng trong phẫu thuật cột sống ....................................... 103 4.3.8.1. Biến chứng sớm sau mổ. ...................................................... 103 KẾT LUẬN ..................................................................................................................... 108 KIẾN NGHỊ .................................................................................................................... 110 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ................................................. 127 LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN..................................................................................... 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................. 128 PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIS CSVL CT : Adolescent idiopathic scolios is Vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên (Vẹo cột sống vô căn tuổi thanh tiếu niên). : Center sacral vertica l line Đường vuông góc giữa xương cùng trên phim thẳng : Computer tomography Chụp cắt lớp vi tính. LIV : Lower ins trumentation vertebra Vít dưới cùng của đoạn đường cong được cố định. UIV : Upper ins trumentation vertebra Vít trên cùng của đoạn đường cong được cố định. DANH MỤC BẢNG Số thứ tự Tên bảng Trang Bảng 1.1. Bảng phân loại vẹo cột sống theo Lenke [70]..............................................11 Bảng 2.1. Hệ thống phân loại theo Lenke. .....................................................................44 Bảng 3.2. Phân loại theo lứa tuổi bệnh nhân..................................................................57 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân phẫu thuật. ........................................59 Bảng 3.4. Phân bố theo độ cốt hóa của mào chậu theo Risser.....................................60 Bảng 3.5. Phân bố mức độ xoay của cuống cung theo Nash-Moe..............................61 Bảng 3.6. Đặc điểm trên phim x-quang thẳng. .............................................................61 Bảng 3.7. Góc Cobb của các đường cong trên phim X- quang thẳng.........................62 Bảng 3.8. Mức độ mềm dẻo của các đường cong cột sống (N=40) ............................62 Bảng 3.9. Đặc điểm trên phim x-quang nghiêng...........................................................62 Bảng 3.10. Dạng đường cong theo phân loại của Lenke. .............................................63 Bảng 3.11. Phân loại các biến thể đường cong ..............................................................63 Bảng 3.12. Phân loại góc gù trên phim nghiêng............................................................64 Bảng 3.13. Thời gian mổ (tính theo phút) và lượng máu truyền (tính theo ml) ........64 Bảng 3.14. Phân bố đường vào phẫu thuật.....................................................................65 Bảng 3.15. Phân bố số lượng vít bắt ...............................................................................65 Bảng 3.16. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên lâm sàng ngay sau mổ ...........................66 Bảng 3.17. Thay đổi chiều cao ngay sau mổ(n=40 bệnh nhân)...................................66 Bảng 3.18. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang thẳng ngay sau mổ........67 Bảng 3.19. Hiệu quả nắn chỉnh góc Cobb trên phim x-quang thẳng ngay sau mổ. ..67 Bảng 3.20. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang nghiêng ngay sau mổ. ..68 Bảng 3.21. Độ an toàn của vít..........................................................................................68 (đơn vị tính cái)..................................................................................................................68 Bảng 3.21. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên lâm sàng sau mổ 12 tháng ....................71 Bảng 3.22. Kết quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang thẳng sau mổ 12 tháng ........71 Bảng 3.23. Hiệu quả nắn chỉnh cột sống trên phim x-quang thẳng sau mổ 12 tháng. ..72 Bảng 3.24. Kết quả nắn chỉnh trên phim x-quang nghiêng sau mổ 12 tháng. ...........72 Bảng 3.26. Kết quả nắn chỉnh trên lâm sàng sau mổ 33,55 ± 22,52 tháng ...............74 Bảng 3.27. Kết quả nắn chỉnh trên phim x-quang thẳng sau 33,55 ± 22,52 tháng....74 Bảng 3.29. Kết quả nắn chỉnh trên phim x-quang nghiêng sau 33,55 ± 22,52 tháng ......75 Bảng 3.30. Hiệu quả nắn chỉnh sau mổ của các đường cong......................................75 Bảng 3.31.Thay đổi hiệu quả nắn chỉnh ngay sau mổ và sau 33,55 ± 22,52 tháng.76 Bảng 3.33. So sánh hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính theo giới .........................77 Bảng 3.34. Hệ số tương quan giữa hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính với một số yếu yếu tố liên quan …………………………………………………………….77 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Số thứ tự Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố theo tuổi và giới tính..................................................................................57 DANH MỤC HÌNH Số thứ tự Tên hình Trang 1.1. Góc Cobb, đốt sống đỉnh, trung tính, ổn định ......................... 5 1.2. Biến thể cột sống thắt lưng A, B,C........................................12 1.3. Phân loại dưới týp của Lenke týp I .......................................17 1.4. Nguyên lý xoay trực tiếp thân đốt sống .................................31 2.1. Mất cân bằng xương sườn cột sống 2 bên ..............................38 2.2. Mất cân bằng xương đòn .....................................................38 2.3. Phương pháp đo góc Cobb..................................................42 2.4. Phương pháp đo góc gù.......................................................43 2.5. Biến thể thắt lưng A, B,C ....................................................45 2.6. Mức độ cốt hóa của xương chậu .........................................46 2.7. Độ xoay của cuống cung .....................................................47 3.1. Đồ thị tương quan giữa hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính với tuổi bệnh nhân nghiên cứu...................................................78 DANH MỤC HÌNH Số thứ tự Tên hình Trang Hình 1.2. Tư thế chụp bệnh nhân động có kê độn đỉnh vẹo [26] ..................................8 Hình 2.1. A. Cân bằng vai bệnh nhân, B. Cân bằng thân mình ...................................37 Hình 2.2. Mất cân bằng xương sườn lồng ngực hai bên [94] ......................................37 Hình 2.5. Di lệch đốt sống đỉnh ngực và thắt lưng........................................................39 Hình 2.6. Chênh lệch góc xương đòn lồng ngực hai bên .............................................40 Hình 2.8. Phim x quang tiêu chuẩn và phim nghiêng sang bên...................................42 Hình 2.15. Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật..................................................................48 Hình 2.16. Bộc lộ các cấu trúc cột sống trong vùng cố định, ghép xương. ...............49 Hình 2.17. Góc bắt vít dựa trên CT.................................................................................49 Hình 2.18. Bắt vít qua cuống vào thân đốt [73].............................................................50 Hình 2.19. Quy trình phẫu thuật ......................................................................................51 Hình 3.4. Cuống cung T7 bên trái bắt sai vị trí (A) ......................................................69 Hình 3.5. Biến chứng tràn dịch màng phổi ....................................................................70 Hình 4.5. Cân bằng vai trước và sau mổ. Bệnh nhân nghiên cứu [NC14] .................82 Hình 4.2. Minh họa cơ chế giảm góc gù khi xoay trực tiếp thân đốt [148]. ..............89 Hình 4.3. Hiệu quả nắn chỉnh vẹo. Bệnh nhân nghiên cứu [NC3]..............................97 Ảnh 4.4. Hàn xương chọn lọc cột sống thắt lưng [112]................................................98 Hình 4.1. Minh họa kết hợp hai đường mổ. ................................................................ 102 Ảnh 3.3. Phim x quang tiêu chuẩn. .............................................................................. 115 Ảnh 3.4. Biến dạng trên x quang .................................................................................. 115 Ảnh 3.5. Phim sau phẫu thuật 4 năm ........................................................................... 116 Ảnh 3.6. Hiệu quả nắn chỉnh trước và sau mổ............................................................ 118 Ảnh 3.7. Phim trước phẫu thuật.................................................................................... 123 Ảnh 3.8. Biến dạng xương sườn cột sống ................................................................... 124 Ảnh 3.9. Phim sau phẫu thuật 2 năm ........................................................................... 125 Ảnh 3.10. Biến dạng sau mổ 2 năm ............................................................................. 125 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vẹo cột sống không rõ căn nguyên ở tuổi thanh thiếu niên chiếm tỷ lệ cao nhất (24% độ tuổi thanh thiếu niên). Đặc điểm của bệnh là biến dạng thực thể làm cột sống cong vẹo sang bên và xoay các đốt sống trên ba mặt phẳng. Biến dạng cột sống xảy ra trên một cơ thể có sức khỏe bình thường, nếu biến dạng nặng và không được điều trị dẫn đến các biến chứng, di chứng: đau lưng, suy giảm chức năng tim phổi, biến dạng hình thể, tâm lý bất an, người bệnh mất tự tin khi hoà nhập cộng đồng. Bệnh vẹo cột sống xuất hiện thầm nặng và tăng nặng ở tuổi dậy thì, tiếp tục biến đổi tới tuổi trưởng thành. Các biến chứng, di chứng có mức độ tác động, ảnh hưởng rất khác nhau đối với mỗi cá thể. Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống thường rất khó khăn, phức tạp với nhiều rủi ro, kết quả xa có thể thay đổi không đáp ứng sự mong đợi của người bệnh và gia đình. Quyết định phẫu thuật, chọn kỹ thuật mổ phải được tính toán lập kế hoạch chính xác dựa trên một quá trình theo dõi, đánh giá chi tiết đặc điểm lâm sàng và xquang cũng như diễn biến của các đường cong, tốc độ tăng trưởng, tổng hợp các yếu tố tiên lượng. Cho đến hiện nay trong y văn tiếng Việt chưa có một nghiên cứu phân tích sâu các dữ liệu tham chiếu trên người Việt Nam như lâm sàng và hình ảnh x-quang để làm cơ sở chỉ định mổ và lựa chọn kỹ thuật mổ thích hợp nhất cho mỗi trường hợp vẹo cột sống ở tuổi thanh thiếu niên[3],[43],[94],[149] Về điều trị, phẫu thuật bắt vít qua cuống cung nắn chỉnh vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên bằng kỹ thuật xoay thanh dọc đã được nhiều phẫu thuật viên sử dụng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy khi xoay thanh dọc có thể nắn chỉnh được các biến dạng trên mặt phẳng trán và mặt phẳng dọc tuy nhiên không có vai trò trong phục hồi cân bằng trên mặt phẳng ngang. Nghiên cứu của Krismer, Lenke và sau đó của Bridwell cho thấy chỉ có một phần rất nhỏ di lệch xoay được nắn chỉnh khi thực hiện xoay thanh dọc thông thường. Mặt khác khi xoay thanh dọc sẽ làm lồng ngực bên lồi xoay theo chiều xoay dẫn đến biến dạng lồng ngực tiến triển sau phẫu thuật khi đường cong có độ cứng nhắc lớn hơn 50%. Khi đó, phải phẫu thuật tạo hình lồng ngực, tuy nhiên phẫu thuật này giảm chức năng hô hấp của bệnh nhân sau mổ giảm trung bình 23%.[94],[149]. 2 Để khắc phục nhược điểm của kỹ thuật xoay thanh dọc, nhiều phương pháp nắn chỉnh mới được sử dụng trong thời gian gần đây, trong đó xoay trực tiếp thân đốt sống đảm bảo an toàn và đạt được hiệu quả nắn chỉnh tốt hơn trong ba mặt phẳng: thẳng đứng, nghiêng và mặt phẳng ngang khi so sánh với các phương pháp nắn chỉnh khác. Trong nước đã có một số công trình nghiên cứu về điều trị vẹo cột sống được báo cáo, các nghiên cứu tập trung vào ưu điểm của cấu hình toàn vít cuống cung [94],[149]. Tuy nhiên, chưa có công trình nào báo cáo ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống. Trong đánh giá kết quả điều trị vẹo cột sống còn các khía cạnh chưa được nghiên cứu : phạm vi bắt vít, vị trí bắt vít đầu tiên và kết thúc, cân bằng vai, mức độ di lệch của đốt sống đỉnh, cân bằng xương đòn, cân bằng lồng ngực, dựa trên kết quả điều trị chưa đưa ra được khuyến cáo vị trí cần bắt vít trong điều trị phẫu thuật vẹo cột sống cho những loại đường cong thường gặp như Lenke loại 1 [4],[5]. Do đó nhằm bổ xung các khía cạnh chưa được nghiên cứu, phân tích chi tiết các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang nhóm bệnh vẹo cột sống có chỉ định phẫu thuật và đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống trong điều trị phẫu thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x- quang bệnh vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên ở các bệnh nhân được phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống của Lenke. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về vẹo cột sống vô căn. 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng. Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau. Với cột sống thắt lưng đơn vị chức năng cột sống bao gồm hai thân đốt sống, đĩa đệm kết nối giữa hai thân đốt và các phần mềm liên kết chúng. Có thể coi đơn vị chức năng cột sống là đơn vị làm việc nhỏ nhất của cột sống thắt lưng. Nghiên cứu cơ sinh học đánh giá vai trò của các thành phần trong đơn vị chức năng cột sống thắt lưng tác giả Abumi [10] cho thấy dây chằng liên gai và dây chằng trên gai không ảnh hưởng đến độ vững và biên độ vận động của đơn vị cột sống. Tuy nhiên mấu khớp và đĩa đệm có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến sự mất vững của đơn vị vận động cột sống thắt lưng. Đây là đặc điểm giải phẫu chức năng quan trọng trong phẫu thuật vẹo cột sống vùng thắt lưng, để đạt được hiệu quả nắn chỉnh cao cần phải cắt bỏ mấu khớp hai bên, cột sống mất vững dễ nắn chỉnh. Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ lưng bao bọc, cấu trúc giải phẫu và vai trò cơ sinh học của các yếu tố liên quan có nhiều điểm khác so với cột sống thắt lưng. Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang và khớp đầu xương sườn. Khớp sống sườn được nhiều dây chằng bao quanh như dây chằng ngang, dây chằng cánh và dây chằng nội khớp. Như vậy đơn vị chức năng cột sống thắt lưng không phải là đơn vị chức năng cột sống ngực. Nghiên cứu của Takeuchi[134] trên thực nghiệm cho thấy khớp sống sườn, đĩa đệm là thành phần quan trọng trong đơn vị chức năng cột sống ngực. Đĩa đệm và khớp sống sườn ảnh hưởng đến sự mất vững của cột sống ngực. Nghiên cứu, đánh giá rõ vai trò cơ sinh học của các yếu tố ảnh hưởng đến mất vững cột sống ngực giúp cho phẫu thuật viên đưa ra các quyết định trong can thiệp 4 phẫu thuật vẹo cột sống ngực lấy bỏ khớp sống sườn và đĩa đệm sẽ đạt hiệu quả nắn chỉnh tốt. 1.1.2. Khái niệm vẹo cột sống Vẹo cột sống là một trong ba loại biến dạng cơ bản của cột sống: vẹo, gù quá mức và ưỡn quá mức. Các biến dạng có thể là đơn độc cũng có thể kết hợp với nhau. Vẹo cột sống được xác định khi giá trị đo góc vẹo theo phương pháp của Cobb trên mặt phẳng thẳng trán lớn hơn 10 độ. Góc Cobb dưới 10 độ là sự mất cân xứng cột sống [94], [149]. 1.1.3. Phân loại vẹo cột sống Theo nguyên nhân biến dạng [43], [94],[149], vẹo cột sống được phân loại như sau: 1.1.3.1. Vẹo cột sống không rõ căn nguyên. - Vẹo cột sống tuổi nhũ nhi (0-3 tuổi) - Vẹo cột sống tuổi thiếu nhi (4-10 tuổi) - Vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên (>10 tuổi) - Vẹo cột sống ở người trưởng thành (>18 tuổi). 1.1.3.2. Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh cơ - Bệnh thần kinh: bại não, bại liệt… - Bệnh lý cơ 1.1.3.3.Vẹo cột sống bẩm sinh - Dị tật đốt sống: dị tật nửa đốt sống, đốt sống hình chêm. - Không phân chia các đốt sống - Nguyên nhân phối hợp 1.1.3.4. Vẹo cột sống do các nguyên nhân khác - Vẹo do nguồn gốc trung bì, do sẹo, do thoái hóa, bệnh xơ bì thần kinh Vẹo cột sống không rõ căn nguyên được chẩn đoán sau khi đã loại bỏ các nguyên nhân vẹo bẩm sinh, thần kinh… Vẹo không rõ căn nguyên chiếm xấp xỉ 80% tất cả các loại vẹo cột sống. 5 1.1.4. Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn định. - Góc Cobb là góc đo tại đó đường cong trên mặt phẳng thẳng trán có số đo lớn nhất. Hình 1.1. Góc Cobb, đốt sống đỉnh, trung tính, ổn định [85]. - Đốt sống đỉnh (apical, apex vertebral) là đốt sống tại đó phần đĩa hoặc thân đốt lệch trục sang bên lớn nhất. - Đốt sống trung gian (neutral vertebral) là đốt sống tại đó cuống cung cân bằng hai bên so với mỏm gai. - Đốt sống vững (stable vertebral) là đốt sống không còn biến dạng xoay. - Đốt sống bắt đầu và đốt sống kết thúc [lo wer (upper) end vertebral] của đường cong là đốt sống tại đó đốt sống nghiêng theo mặt phẳng dọc lớn nhất và đường cong có số đo lớn nhất [94]. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô căn. 1.1.3.1. Triệu chứng chủ quan. Các nghiên cứu theo dõi sự tiến triển của bệnh vẹo cột sống không được điều trị tại Anh và Mỹ cho thấy bệnh nhân có các triệu chứng vẹo cột sống tiến triển, đau lưng, các bệnh phổi và các vấn đề tâm lý. 6 Tỷ lệ vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên trong dân số là 2%-4%, tỷ lệ này giảm kh i độ vẹo tăng, thường gặp ở nữ.Tỷ lệ nữ/nam là 9/1 với góc vẹo nhỏ hơn 400 . Vẹo cột sống tiến triển trung bình từ 1 độ đến 3 độ trên 1 năm khi trẻ nhỏ hơn 10 tuổi, khi lớn hơn 10 tuổi tốc độ tiến triển vẹo trung bình 1 năm từ 4,5 độ đến 11 độ và đỉnh của sự tiến triển trung bình 12,5 tuổi [94],[149]. Chức năng phổi liên quan chặt chẽ với độ lớn của biến dạng vẹo. Ngoài biến dạng vẹo sang bên của cột sống, các yếu tố như: mức độ ưỡn của cột sống ngực, tình trạng xoay của các đốt sống và tình trạng của các cơ hô hấp cũng ảnh hưởng tới chức năng của phổi. Vẹo cột sống không rõ căn nguyên khởi phát trước 8 tuổi thường ảnh hưởng tới khả năng sống của bệnh nhân do cao áp động mạch phổi, suy tim phải và tử vong. Không giống như các bệnh nhân trên, vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên ít gặp những vấn đề đe dọa sinh mạng. Vẹo cột sống có đỉnh ở cột sống ngực thường gây khó thở và hiếm gây tổn thương tim phổi [38],[94],[149]. Vẹo cột sống không được điều trị có thể dẫn tới đau cột sống, giảm chức năng phổi, tác động tới toàn bộ các chức năng của cơ thể và tâm lý của người bệnh. Ascani báo cáo có 61% bệnh nhân cong vẹo cột sống khi trưởng thành thường xuyên đau cột sống. Tuy nhiên, đau cột sống ít liên quan tới mức độ nặng của biến dạng vẹo. Biến dạng trượt sang bên của cột sống được cho là nguyên nhân gây nên đau cột sống đặc biệt là ở vùng cột sống thắt lưng [94],[149]. Bệnh nhân nhiều tuổi không được điều trị có tỷ lệ không hài lòng cao hơn so với nhóm chứng về hình dáng cơ thể, lựa chọn quần áo và đồ bơi. Khoảng 1/3 số bệnh nhân tin rằng bệnh lý hạn chế họ trong một số vấn đề của cuộc sống: khó khăn trong việc mua quần áo, thể lực giảm sút thậm chí khả năng nhận thức. 1.1.3.2. Triệu chứng khách quan. Triệu chứng khách quan của bệnh nhân vẹo cột sống tùy theo vị trí, độ lớn của đường cong. Tuổi khởi phát của bệnh nhân có ý nghĩa trong đánh giá độ mềm dẻo của cột sống và dự đoán các nguy cơ tiến triển của đường cong. Thay đổi dáng đi của bệnh nhân vẹo cột sống có thể quan sát thấy khi góc vẹo lớn hoặc có nguyên nhân gây tổn thương thần kinh. Đối với vẹo cột sống ở ngực nếu đốt sống đỉnh xoay 7 nhiều sẽ gây mất cân bằng lồng ngực bên lồi và bên lõm, khám lâm sàng có thể thấy lồng ngực phía sau bên lồi nhô cao hơn bên lõm thông qua sự nhô lên của xương sườn, vẹo cột sống ngực – thắt lưng và thắt lưng gây lồi vùng thắt lưng, những đường cong thấp hơn cũng liên quan với sự mất cân đối ở vùng eo, tạo nên một chỗ lõm vào gấp nếp tăng lên ở bên lõm và bên phía lồi. Chính sự lõm lại của vùng eo ở bên lõm làm cho hông bên đó gồ lên hơn so phía đối diện. Khi bệnh nhân khép sát hai tay vào thân mình, do sự bất cân đối ở vùng eo làm cho phía bên lõm tay bên đó và thân mình luôn có khoảng trống, trong khi phía đối diện thì tay khép vào thân mình. Bệnh nhân vẹo cột sống có thể có hai vai không cân xứng, sự nhô cao của vai bên trái hoặc bên phải là một yếu tố quan trọng đối với việc xác định vị trí bắt vít và cố định đối với mỗi loại đường cong [38], [94],[149]. 1.2. Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống 1.2.1. Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống Để đánh toàn diện bệnh nhân vẹo cột sống, phim x-quang toàn bộ cột sống đóng vai quan trọng. Trên các phim động có thể đánh giá được mức độ mềm dẻo của từng đường cong cột sống, phim nghiêng sang bên có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá các đường cong, cơ sở để xác định phạm vi hàn xương và có vai trò quan trọng đối với các đường cong ngực cao và ngực thắt lưng. Các phim độn đỉnh vẹo, kéo cổ hoặc ép đẩy đỉnh vẹo góp phần trong phân tích đánh giá độ mềm dẻo cột sống, dự đoán khả năng nắn chỉnh, xác định vị trí hàn xương. Không có một phim nào có tính ưu việt vượt trội trong đánh giá các yếu tố liên quan đến chẩn đoán vị trí, mức độ mềm dẻo và xác định vị trí cố định hàn xương do đó cần phải chụp đầy đủ các phim để làm cơ sở phân tích đánh giá chuẩn bị trước phẫu thuật [43],[94]. 1.2.1.1. Vai trò phim x-quang khi kê độn đỉnh vẹo. Phim x quang chụp khi bệnh nhân kê độn đỉnh vẹo được nghiên cứu từ năm 1997, nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố, hiệu quả của phim x quang kê độn đỉnh vẹo đã được chứng minh [83], khi kê độn ngay đỉnh vẹo sự mềm dẻo của cột sống sẽ được đánh giá khách quan thông qua sự co giãn các đốt sống dựa vào trọng lượng của cơ thể và bản chất của các cấu trúc cột sống và các yếu tố liên quan