Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) hay con goi là viêm loét đại tràng ((lcerative Colitis: (C) là tinh trạng tôn thương ơ đại tràng trong bê ̣nh cảnh chung của viêm rua ̣t.ô Bệnnh có tính ch́t tự miênn, nguyên nhân bê ̣nh sinh cho đên nay vân chưa được sáng to và chưa có hương há điêu tri hoàn toàn đă ̣c hiê ̣u.ô Bệnnh thương gă ̣ ơ châu Âu và Băc Myn, nhưng thơi gian gân đây đang có u hương tăng ơ châu Á.ô Tôn thương gây loét và chảy máu đại trực tràngn, tôn thương lan toa lơ niêm mạc và dươi niêm mạc.ô Các bằng ch́ng cho th́y các hản ́ng miên dich toàn thân và tại ch̃ liên quan đên sự tiên triên của bê ̣nh.ô Các hản ́ng miên dich trong ruột đóng một vai tro quan trong trong sinh bệnnh hoc có liên quan đên các hân tử cytokin và tê bào T hel ern, các tậ hợ con khác của tê bào T.ô Một số cang trinh nghiên ću vê bê ̣nh VLĐTTCM đa cho th́y vai tro của các hản ́ng miên dich ŕt quan trong trong bê ̣nh sinh của bê ̣nhn, liên quan đên các cytokin và tê bào T hel er và các tâ ̣ hợ khác của tê bào T… Kêt quả của các nghiên ću cho th́y có tăng nồng độ một số cytokin tiên viêm trong huyêt thanhn, tăng hản ́ng của các tê bào bạch câun, tê bào nội ma mạch máu và một số cytokine như TNF-αn, IL-6 và IL-8n, IL-13 có liên quan tơi ḿc độ bệnnh.ô Đây chính là nguyên nhân dân đên hoại tử và nhiêm trùng trong bệnnh VLĐTTCM thê nặng Trên cơ sơ những hiêu biêt đón, ngươi ta đưa ra các hương điêu tri thang qua các thử nghiệnm lâm sàng dựa trên cơ chê tác động của các cytokin tiên viêm và ́c chê bạch câu hạt bài tiêt một số yêu tố gây viêm và gây há hủy tô ch́cn, ́c chê bạch câu bám dínhn, ́c chê các hân tử tham gia vào các hản ́ng miên dich bươc đâu th́y có khả quan.ô Như vâ ̣yn, viê ̣c nghiên ću vai tro của cytokin trong bê ̣nh VLĐTTCM đang là ma ̣t u hương nghiên ću của y hoc hiê ̣n nay và ŕt cân thiêt.ô Qua viê ̣c đánh giá vai tro của các cytokine trong cơ chê bê ̣nh sinh có thê tim ra ma ̣t hương điêu tri kháng viêm thang qua sự tác đa ̣ng trực tiê các cytokin.ô 2 Trên thê giơin, đa có một số cang trinh nghiên ću vê cytokine cho th́y có sự thay đôi và liên quan đên ḿc đa ̣ bê ̣nh.ô Nồng đa ̣ cytokin hu thua ̣c nhiêu yêu tố trong đó ḿc đa ̣ bê ̣nh ŕt quan trongn, nó gợi ý cho viê ̣c á dung các hương há điêu tri ́c chê các yêu tố miên dich nhằm đạt hiê ̣u quả cao trong điêu tri tại các bệnnh việnn lơn có điêu kiê ̣n vơi muc đích giảm các biên ch́ng và tỷg lện tử vong do bệnnh gây ra.ô Vi vậy chúng tai nghiên ću đê tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nông đô ̣ một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” vơi hai muc tiêu sau: 1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 huyêt thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu. 2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 huyêt thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nă ̣ng ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu. Ý NGHĨA KHHIOAA HIỌC Nh́n mạnh vai tro của ma ̣t số cytokin trong huyêt thanh trong chân đoánn, tiên lượng và điêu tri bê ̣nh VLĐTTCM.ô Ý NGHĨA THỊC TỄN Xác đinh nồng đa ̣ các cytokin: TNF-αn, IL-1βn, IL-6n, IL-8n, IL-10 trong huyêt thanh ơ bệnnh nhân măc viêm loét đại trực tràng chảy máu.ô Xác đinh mối liên quan giữa các nồng đa ̣ cytokin trên vơi ma ̣t số đăc̣ điêm lâm sàngn,cận lâm sàng và ḿc độ nă ̣ng của bệnnh.ô NHIỮNG ĐÓNG GÓP MỚÊ CỦA LUẬN ÁN - Là luâ ̣n án đâu tiên nghiên ću 5 chi số cytokin trong huyêt thanh ơ bê ̣nh nhân VLĐTTCM.ô - Gó hân bô sung thang tin vê mạng lươi cytokin của cơ thên, là cơ sơ khoa hoc cho việnc khuyên cáo lựa chon liê ̣u há điêu tri ́c chê các cytokin tiên viêm trong điêu tri bê ̣nh VLĐTTCM.ô 3 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 120 trang: Đặt v́n đê: 02 trang.ô Tông quan: 35 trang.ô Đối tượng và hương há nghiên ću: 20 trang.ô Kêt quả nghiên ću: 20 trang.ô Bàn luận: 27 trang.ô Kêt luận: 02 trang.ô Luận án có 45 bảngn, 9 biêu đồn, 6 hinh minh hoan, 109 tài liệnu tham khảo trong đó có 14 tài liệnu tiêng Việntn, 95 tài liệnu tiêng Anh.ô Chương 1. TÔNG UAN 1.1. Đại cương và dịch tễ học bênh ̣ viêm loét đại trực tràng chảy máu. Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnnh mạn tính được đặc trưng bơi tinh trạng viêm lan toa niêm mạc đại tràng và luan liên quan đên trực tràng.ô Bệnnh có thê ơ giai đoạn ôn đinh hoặc giai đoạn hoạt động.ô Các triệnu ch́ng bệnnh đi từ ḿc độ nhẹn, trung binh và đên nặng.ô Các triệnu ch́ng thương nghèo nàn và khang điên hinh ơ ḿc độ nhẹ.ô Ngược lạin, ơ ḿc độ nặng thi các d́u hiệnu lâm sàng biêu hiệnn rõ.ô Trên thê giơin, tỷg lện măc bệnnh VLĐTTCM tăng theo thơi giann, khác nhau tuỳ từng vùng đia lý và thay đôi theo chủng tộc ngươi.ô Bệnnh hô biên nh́t ơ Châu Âun, Vương Quốc Anh và Băc My.ô Tại Băc Myn, số ngươi mơi măc hàng năm là từ 2n,2-14n,3/100.ô000 dân và số ngươi đa măc bệnnh VLĐTTCM trong cộng đồng là từ 37246/100.ô000 dân.ô Châu Âun, tỷg lện mơi măc là từ 1n,5-20n,3/100.ô000 dân.ô Tỷg lện bệnnh VLĐTTCM đang tăng lên ŕt nhanh tại Nhật Bảnn, Trung Quốcn, Băc Triêu Tiênn, Singa oren, Băc Ấn độn, và My La Tinhn, những vùng mà trươc đây cho rằng có tỷg lện bệnnh th́ .ô Tại Viê ̣t Nam trươc đâyn, bệnnh VLĐTTCM hiêm gặ nhưng gân đây bệnnh có u hương gia tăng.ô Hiê ̣n nay vân chưa có tài liệnu nào cang bố có tính hện thống.ô Điêu nàyn, cho th́y việnc nghiên ću bệnnh VLĐTTCM tại Việnt Nam chưa được quan tâm nhiêu và v́n đê dich tê hoc vê bệnnh VLĐTTCM cân hải được điêu tra nghiên ću cu thê vê tỷg lện hiệnn măc trong những năm tơi.ô 1.2. Đặc điểm lâm sàng và câ ̣n lâm sàng bệnh viêm loé đai ́rưc ́ràng chảy má. 4 1.2.1. Đăc̣ điểm lâm sàng Các triệnu ch́ng toàn thân thương gặ là sốtn, sút cânn, thiêu máu.ô Các triệnu tại đương tiêu hóa thương gặ nh́t là đau bungn, tiêu chảy liên tucn, có máu và/hoặc ch́t nhây trong hân.ô Trong đón, đại tiệnn hân máu là triệnu ch́ng chính.ô Các triệnu tại đương tiêu hóa bao gồm: viêm khơ n, loét miệnngn,loang ươngn, viêm ơ đương mật tiên hátn, viêm màng bồ đàon, .ô.ô.ô Các biên ch́ng hay gă ̣ bao gồm: chảy máun, thủng đại tràngn, .ô.ô.ô 1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng Các ét nghiệnm huyêt hoc và sinh hóa máu thương được sử dung đê đánh giá như tốc độ máu lăngn, CRP có thê tăngn, cang th́c máu có thê th́y thiêu máu do ḿt máu mạn tính và qua cang th́c máu cũng có thê hát hiệnn số lượng bạch câu tăng cao.ô Các ét nghiê ̣m vê miên dich có giá tri trong chân đoánn, tiên lượng và điêu tri như: các kháng thê Ign, điê ̣n di rotein và các Interleukine.ô Trong VLĐTTCM tăng IgEn, thay đôi các hân rotein như α1n, α2 và γn, các cytokin IL-6 và IL-8 tăng rõ rê ̣t.ô Hinh ảnh niêm mạc đại tràng trên nội soi cho ḿt ću trúc mạng lươi mạch máu binh thương dươ niiêm mạc; niêm mạc ḿt ranh ngangn, hù nên, ung huyêt kèm theo ô loét nang có giả mạc bám chiêm tỷg lện khá cao.ô Ma bệnnh hoc có tôn thương ơ lơ niêm mạcn, dươi niêm mạcn, khang tôn thương đên lơ cơ; biêu ma hủ bong trócn, ḿt bằng hẳng; ću trúc khe tuyên b́t thươngn, tương bào thâm nhậ uống ma đệnm; á e khe hốc; út huyêt niêm mạcn, các mạch máu ung huyêt.ô 1.3. Cơ chê bênh ̣ sinh bênh ̣ viêm loé đai ́rưc ́ràng chảy má Trong VLĐTTCM có hản ́ng viêm liên quan chủ yêu đên niêm mạc đại tràng.ô Biêu hiệnn bệnnh là kêt quả của sự tác động qua lại giữa các yêu tố genn, mai trương và quá trinh hoạt hóa liên tuc của hện miên dich niêm mạc ruột.ô Nhiêu tác giả cho rằngn, niêm mạc của bệnnh nhân Crohn bi chi hối bơi tê bào (TB) lym ho CD4 vơi henoty Th1 mà sản hâm đặc trưng là Interferon và IL-2.ô Ngược lạin, niêm mạc của bệnnh nhân VLĐTT CM được chi hối bơi TB lym ho CD4 vơi 5 henoty Th2 mà sản hâm đặc trưng là yêu tố tăng trương  (TGF-) và IL-5n, nhưng khang có IL-4.ô 1.3.1. Bản chấ́ của cýokin Có nhiêu loại tê bào khác nhau tham gia vào đá ́ng miên dichn, chủ yêu là các tê bào dạng lym hon, các tê bào viêm và các tê bào tạo máu khác.ô Những tương tác h́c tạ ảy ra giữa các tê bào này vơi nhau được thực hiệnn thang qua một nhóm các rotein được goi chung là các cytokin.ô Bản ch́t cytokin là rotein hay glyco rotein do nhiêu tê bào tiêt ran, có khả năng điêu hoa và khuyêch đại hản ́ng miên dichn, hản ́ng viêm và tăng cương khả năng tạo máun, chúng có vai tro quan trong trong đê kháng của cơ thê chống nhiêm trùng và ung thư.ô 1.3.2. Nǵồn gốc của cýokin Cytokin được ác đinh là những rotein giống hormonn, có trong lượng hân tử th́ n, được sản út chủ yêu bơi lym ho bào hoạt hóa và đại thực bào.ô Ngoài ra con được sản út bơi một số tê bào khác như tê bào thân kinhn, biêu bin, nguyên bào ơn, biêu ma tuyênn,….ô Các cytokin được sản út từ tê bào lym ho hoạt hóa thi được goi là lym hokin và từ đại thực bào thi được goi là monokin.ô Hoạt động của các cytokin có thê hân thành các loại sau đây: Một số cytokin hoạt động theo kiêu tự tiêt (autocrine) có nghĩa là chúng sẽ bám lên chính tê bào đa tiêt ra chúng; Một số khác thê hiệnn hoạt động theo kiêu cận tiêt ( aracrine) có nghĩa là chúng bám vào các tê bào lân cận.ô Và một số trương hợ các cytokin thê hiệnn hoạt động kiêu nội tiêt (endocrine)n, có nghĩa chúng bám vào các tê bào ơ a nơi chê tiêt.ô Các cytokin điêu hoà cương độ và thơi gian của đá ́ng miên dich bằng cách kích thích hoặc ́c chê sự tăng sinh của các tê bào khác nhau hoặc bằng cách điêu hoà sự tiêt các kháng thê hoặc các cytokin khác.ô 1.3.3. Vai ́rò của mộ́ số cýokin * Yếu tố hoại tử u alpha (T́mor Necrosis Faćor Alpha-TNF- α) 6 TNF-α sản út chủ yêu từ đại thực bào và bạch câu đơn nhân.ô Là một cytokin tiên viêm có vai tro quan trong trong việnc duy tri và tăng quá trinh viêm niêm mạc ơ bệnnh VLĐTTCM do có tác dung như một rotein hoa tan hoặc uyên qua màng bằng cách truyên tín hiệnu thay đôi từ hoạt hoá tê bàon, tăng sinh đên gây độc và tham gia vào quá trinh chêt theo chương trinh của tê bào.ô * Ênterleukin - 1 (ÊL-1) IL-1 sản út chủ yêu bơi các đại thực bàon, bạch câu đơn nhân được kích thích.ô Đây là một ch́t điêu hoa chính quan trong trong hản ́ng viêm và miên dich.ô * Ênterleukin - 6 (ÊL-6) IL-6 được tông hợ bơi nhiêu loại tê bào khác nhaun, nhưng chủ yêu từ bạch câu đơn nhân và đại thực bào khi các tê bào này bi kích hoạt.ô Ch́c năng chính của IL-6 là điêu hoa quá trinh viêm và có ảnh hương tơi hện miên dich.ô Tác dung thích ́ng miên dich đặc biệnt được thực hiệnn sau khi hoạt hóa tê bào lym ho B và Tn, nó tạo ra bươc cuối cùng của việnc hát triên tê bào lym ho B ngoại vi trong tê bào huyêt tương và đóng một vai tro quan trong đối vơi việnc sản út rotein giai đoạn ć tính trong tê bào gan * Ênterleukin-8 (ÊL- 8) IL-8 sản út từ tê bào đơn nhânn, đại thực bàon, tê bào nội mạcn, IL-8 là một cytokin hoạt động ŕt mạnh có nồng độ cao trong máu và dich viêm ơ bệnnh nhân VLĐTTCM.ô IL-8 là yêu tố khuyêch đại hản ́ng viêm và có vai tro trong viêm mạn bơi sự âm nhiêm lym hocytn, monocytn, đồng thơi nó làm ḿt hạt của bạch câu ái toan và ái kiêm.ô * Ênterleukin 10 (ÊL-10) IL-10 là ma ̣t trong những cytokine chống viêm quan trong nh́t và được biêt rõ nh́t.ô Các cytokin chống viêm tác động tơi cả sản út lân hoạt động của các cytokin viêm.ô IL-10 được sản út bơi các tê bào Tn, tê bào Bn, tê bào đơn nhân và các đại thực bàon, có khả năng ́c 7 chê sự giải hóng và ch́c năng của một số cytokin viêm chủ chốt như TNF-n, IL-1n, IL-6 và IL-8 (đây là một hoạt động đối kháng vơi IL-4) Chương 2. ĐỐÊ TƯỢNG VÀ PHIƯƠNG PHIÁP NGHIÊÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Nhóm bệnh Gồm 78 BN được chân đoán đên khám và điêu tri tại khoa khám bệnnh và khoa tiêu hóa Bệnnh việnn Bạch Mai từ từ 5/2014 - 12/2016 Tiêu chuân chân đoán ác đinh bê ̣nh VLĐTTCM - Vê lâm sàng: gồm có 1 triệnu ch́ng băt buộc là đại tiệnn hân máu và có thê kèm theo một trong các d́u hiệnu sau: + Rối loạn hân: đại tiệnn hân táo/ long th́t thương hoặc hân long kèm theo nhây và số lân đại tiệnn 1 - 2 lân tơi vài chuc lân/ngày.ô + Có thê có đau bungn, mót rặn.ô + Có thê có sốt.ô + Có thê có sút cân.ô - Vê hinh ảnh nội soi đại tràng toàn bộ: Bao gồm hai tiêu chuân băt buộc sau: + Ḿt ću trúc mạng lươi mạch máu binh thương dươi niêm mạc.ô + Niêm mạc hù nê ung huyêt.ô Và có thê kèm theo một trong các d́u hiệnu sau: + Ổ loét nang hoặc sâu ơ trực tràngn, có thê tậ trung thành từng đám hoặc rải rácn, ô loét có thê th́y ơ cả đại tràng sigman, đại tràng uống hoặc lan toa khă đại tràng.ô Trên ô loét có giả mạc bámn, có thê gặ hinh ảnh giả oly gồ vào trong long đại tràng.ô - Vê hinh ảnh ma bệnnh hoc: sử dung tiêu chuân Nottingham.ô 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Loại khoi nghiên ću các bê ̣nh nhân sau: - Bệnnh nhân đang măc bệnnh ung thư.ô - Bệnnh nhân kèm theo măc các bệnnh tự miên khác (viêm khơ dạng th́ n, lu us ban đon, Crohnn,…) 8 - Bệnnh nhân có sử dung thuốc corticoid và entase trong 3 tháng trươc khi tham gia nghiên ću.ô - Ma bệnnh hoc con nghi ngơ Crohnn, laon, ung thưn, viêm đại tràng do vi khuân hoặc ami n, viêm đại tràng giả mạcn, u lym ho đại tràng.ô - Bê ̣nh nhân khang đồng ý tham gia nghiên ću.ô 2.1.1. Nhóm chưng Gồm 30 ngươi đên khám bệnnh vi kiêm tra śc khoe: - Khang măc các bê ̣nh tự miên - Được hoi bê ̣nh ti mi và khám lâm sàng ky lương th́y hoàn toàn khoe mạnhn, khang măc các bênh ̣ ć tínhn, mạn tính.ô - Được làm các ét nghiê ̣m ASTn, ALTn, uren, creatininn, cang th́c máu và CRP trong giơi hạn binh thương.ô + Tinh nguyê ̣n tham gia vào nghiên ću.ô Nhóm ch́ng chon chi dùng đê khảo sát hàm lượng TNF-αn, IL-1βn, IL-6n, IL-8n, IL-10 trong huyêt thanh ơ ngươi khoe mạnhn, khang dùng đê so sánh vơi đă ̣c điêm lâm sàng và câ ̣n lâm sàng của nhóm bê ̣nh nhân măc bê ̣nh VLĐTTCM.ô 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiế kê nghiên cứ Ma tả căt ngangn, tiên ćun, có nhóm ch́ng so sánh.ô 2.2.2. Cach cḥn mấ - Cơ mâu: sử dung cang th́c tính cơ mâu ma tả mạt giá tri trung binh.ô Trong đó: n: Số bệnnh nhân VLĐTTCM cân nghiên ću.ô Z1-α/2 : Hện số giơi hạn tin cậyn, vơi ḿc tin cậy 95%  Z1-α/2 = 1n,96 : Nồng độ cytokine trung binh ơ bệnnh nhân VLĐTTCM ươc tính theo các nghiên ću trươc.ô : độ lệnch chuân của cytokine từ nghiên ću trươc : độ chính ác tương đốin, chon = 0n,2 Nghiên ću này mong muốn ác đinh nồng độ một số cytokine như TNF-αn, IL-1βn, IL-6n, IL-8n, IL-10.ô 9 Theo nghiên ću trươcn, nồng độ TNF-α là 17n,78 ± 11n,62n, chon α=0n,05n, =0n,2n, thay vào cang th́c trênn, tính được n= 42.ô Tương tự vơi các cytokin khác như sau: Nồng độ IL-1β là 1n,35±1n,21n, n=78 Nồng độ IL-6 là 26 ± 10n, n= 14 Nồng độ IL-8 là 204 ± 138n,0n, n= 44 Nồng độ IL-10 là 4n,40±1n,55n, n=12 Như vậy đê cơ mâu đủ lơn cho việnc ác đinh nồng độ các cytokinn, nghiên ću được tiên hành vơi cơ mâu n =78.ô - Phương há chon mâu: chon mâu thuâ ̣n tiê ̣n có chủ đíchn, trong quá trinh thu thậ số liệnu đa chon 78 bê ̣nh nhân đủ tiêu chuân bê ̣nh VLĐTTCMn, đối chiêu vơi cơ mâu được tính theo cang th́c tính trên thi số lượng bê ̣nh nhân như vậy đảm bảo đa ̣ tin câ ̣y.ô - Nhóm ch́ng: chon 30 ngươi đên khám bê ̣nh vi kiêm tra śc khoe.ô 2.3. KHy thuâ ̣t nghiên cứu 2.3.1. Ky thuâ ̣t nô ̣i soi Ky thuật tiên hành nội soi tại khoa Tiêu hóa và Trung tâm nội soi tiêu hóa Việnt Nam - Nhật Bản Bệnnh việnn Bạch Mai.ô 2.3.2. Ky thuật sinh thiêt làm mô bệnh học Vi trí sinh thiêt: là vùng tôn thương của đại trực tràng.ô Sinh thiêt ít nh́t 03 mảnh ơ các vi trí khác nhau.ô 2.3.3. Ky thuâ ̣t lây máu xét nghiêm ̣ sinh hoa, huyêt học, miên dịch Sau khi bệnnh nhân được chân đoán VLĐTTCM trên lâm sàng và nội soi tiên hành ĺy máu làm các ét nghiệnm cang th́c máun, máu lăngn, CRPhsn, albuminn, điệnn giải đồn, globulin miên dichn, điệnn di rotein và các cytokin.ô 2.4. Các bươc tiến hành Bước 1: Khai thác bệnnh sử và diên biên các triệnu ch́ng: đau bungn, hân máun,…n, khám lâm sàngn, làm bệnnh án của nhóm nghiên ću.ô - Vào việnn vơi các triệnu ch́ng nghi ngơ bệnnh VLĐTTCM: có đại tiệnn hân máu.ô 10 - Bệnnh nhân từ các cơ sơ y tê khác chuyên đên vơi chân đoán VLĐTTCM.ô Bước 2: - Bệnnh nhân được nội soi đại tràng toàn bộ ơ nhóm bê ̣nh và đêu được nghiên ću sinh giải thích ky và hợ tác tiên hành nội soi.ô - Sau khi bệnnh nhân được chân đoán VLĐTTCM trên lâm sàng và nội soi tiên hành ĺy máu làm các ét nghiệnm cang th́c máun, máu lăngn, CRPn, albuminn, kalin, globulin miên dich và điệnn di rotein.ô Ĺy thêm 2ml máu vào ống nghiệnm khang có thuốc chống đang sau đó ly tâm tách ĺy huyêt thanh đê ét nghiệnm cytokine.ô Bước 3: Lựa chon các bệnnh nhân nghiên ću khi có đủ tiêu chuân chân đoán VLĐTTCMn, bệnnh nhân khang thuộc nhóm có các tiêu chuân loại trừ của nghiên ću.ô Bước 4: Ly tâm tách huyêt thanh mâu máu của bệnnh nhân được chon vào nghiên ću đê ét nghiệnm cytokine.ô Huyêt thanh được đựng vào ống e endorf có ghi ma số và được bảo quản liên tuc ơ nhiệnt độ âm 700C cho đên khi ét nghiệnm.ô 2.5. Nội dung nghiên cứu * Nghiên ću lâm sàng: Tuôin, giơin, thơi gian măc bê ̣nhn, sốtn, sút cânn, hân máun, số lân đại tiê ̣nn, ḿc đa ̣ ḿt máun, ḿc đa ̣ bê ̣nh hân loại theo Surtheland.ô * Nghiên cứu huyết học và sinh hóa: Cang th́c máun, máu lăngn, kalin, CRP.ô * Nghiên cứu miễn dịch: Bao gồm các Ign, điê ̣n di rotein và các cytokin (TNF-αn, IL-1βn, IL-6n, IL-8n, IL-10).ô Xét nghiệnm đinh lượng TNF-αn, IL-1βn, IL-6n, IL-8n, IL-10 trong huyêt thanh tiên hành sau khi thu thậ đủ số lượng mâu huyêt thanh nghiên ću và thực hiệnn ét nghiệnm tại Labo bộ man Miên dich Hoc việnn Quân Y.ô TNF-αn, IL-1βn, IL-6n, IL-8n, IL-10 được hân tích bằng hương há miên dich huỳnh quang sử dung cang nghện ét nghiệnm miên dich dựa trên nên tảng ky thuật hân tích dong chảy (Flowcytometry- 11 assisted immunoassay) trên hện thống Lumine 200 và hân mêm điêu khiên đi kèm do hang Lumine (My) chê tạo và cài đặt vơi sinh hâm đồng bộ do R&D (My) cung ć .ô Kêt quả được hân tích bơi Tiên sĩ Đ̃ Khăc Đại - Phó bộ man Miên dich.ô Chúng tai dựa trên so sánh vơi kêt quả ét nghiệnm ơ nhóm ch́ng vi các cytokin khang có hàm lượng chuân.ô 2.ô6.ô Xử lý và phân tích số liệu - Sử dung kiêm đinh Pearson vơi cặ biên chuân và S earman vơi cặ biên khang chuân.ô - Vơi các hân hối chuân: so sánh trung binh của 2 nhóm độc lậ bằng T-testn, so sánh trung binh của 2 nhóm bằng hân tích hương sai anova.ô - Vơi các hân hối khang chuân so sánh trung vi của 2 nhóm độc lậ bằng kiêm đinh Mann - Whiney, test Anovan, so sánh trung vi 2 nhóm bằng hân tích Kruskal - Wallis.ô - Phân tích hồi qui đơn biên vơi các hân hối khang chuân bằng cách sử dung hện số tương quan S earman’s.ô Sau đó sử dung bảng đánh giá hện số tương quan đê ác đinh 2 tông thê có tương quan vơi nhau hay khang Chương 3. KHÊT UU NGHIÊÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu. 78 bệnnh nhân VLĐTTCM được đưa vào nghiên ću.ô Số bệnnh nhân nam chiêm tỷg lện 44n,9%%n, số bệnnh nhân nữ 55n,1%.ô Tuôi trung binh 45n,3 ±13n,6.ô Bảng 3.2. Các biểu hiện các triệu chứng lâm sàng bệnh VLĐTTCM Triệu chứng n Tỷ lệ Sốt 18 23n,1 Lâm sàng Sút cân 53 67n,9 Đau bung 58 74n,4 Rối loạn hân 62 79n,5 Đau khơ 6 7n,7 12 Các bệnnh nhân có triệnu ch́ng sốt chiêm 23n,1%n, sút cân chiêm tỷg lện 67n,9%n, đau bung chiêm 74n,4%n, rối loạn hân chiêm tỷg lện 79n,5%.ô Bệnnh nhân có triệnu đau khơ gặ 6 trương hợ chiêm tỷg lện 7n,7%.ô Bảng 3.4.ô Đặc điêm các yêu tố viêm Đặc điểm n Tỷ lệ >1 33 42n,3 CRP (mg/dl) n = 78 1 45 57n,7 Trung binh(min - ma ) 2n,84 ± 3n,03 (0n,0 - 14n,79) ≥ 20 53 67n,9 Máu lắng 1h (mm/h) n = 78 < 20 25 32n,1 Trung binh (min-ma ) 32n,18 ± 20n,56 (2 - 85) Chi số CRP > 1 mg/dL chiêm tỷg lện 42n,3%n, trung binh là 2n,84 ± 3n,03và nồng độ CRP cao nh́t là 14n,79 mg/dL.ô Có 67n,9% bệnnh nhân có máu lăng 1h >20 mm/hn, trung binh là 32n,18 ± 20n,56 và tốc độ máu lăng cao nhât là 85 mm/h.ô Bảng 3.6. Vị trí và hình ảnh tổn thương đại trực tràng trên nội soi Đă ̣c điểm CRP(mg/l) n=78 Máu lắng 1h(mm/h) n=78 n Tỷ lê ̣ >1 45 57n,7 1 33 42n,3 Tông 78 100 ≥ 20 53 67n,9 < 20 25 32n,1 Tông 78 100 Trung bình (min-max) 4n,61 ± 2n,84 (1n,30 - 14n,79) 0n,33 ± 0n,29 (0n,00 - 0n,96 2n,84 ± 3n,03 (0n,0 - 14n,79) 42n,07 ± 17n,30 (4 - 85) 11n,20 ± 5n,69 (2 - 19) 32n,18 ± 20n,56 (2 - 85) 13 Tôn thương đại tràng toàn bộ chiêm tỷg lện cao nh́t 52n,6n,7%n, đại tràng hải trái 33n,3%n, đơn độc ơ trực tràng chiêm 14n,1%.ô Ḿt mạng máu binh thương dươi niêm mạc và niêm mạc hù nê ung huyêt gặ 100%n, loét nang và có giả mạc chiêm 74%n, giả oly gặ 38n,5%.ô Bảng 3.8. Phân loại mức độ bệnh theo Surtheland Mức độ n Tỷ lệ Nhẹ 20 25n,6 Vừa 32 41n,0 Nặng 26 33n,3 Tổng 78 100 Có 33n,3% bệnnh nhân ơ ḿc độ nặngn, 41n,0% bệnnh nhân ơ ḿc độ vừan, ḿc độ nhẹ gă 25n,6%.ô 14 Bảng 3.9. Đặc điểm mô bệnh học Cấu trúc Viêm mạn Bạch cầu đa nhân Thay đổi Thay đổi biểu mô phối hợp biểu mô Đặc điểm Khang đêun, chia nhánh khe tuyên khu trú Khang đêun, chia nhánh khe tuyên lan toa Giảm số lượng khe tuyên/teo Khu trú hoặc chă vá: Tương bàon, lym ho bào nằm ơ vùng đáy khe tuyên Viêm nang lan toa: Viêm uyên niêm mạc lan toa ( hạt Trong ma đệnm niêm mạc Khu trú (1 hoặc 2 ô) trong biêu ma khe tuyên Lan toa trong biêu ma khe tuyên Á e khe tuyên Dich ri bạch câu đa nhân Bi bào mon (trợt)/loét Ḿt ch́t mucin Di sản tê bào Paneth Tăng lym ho nội biêu ma Tăng colagen dươi biêu ma n 5 70 75 7 Tỷ lệ 6n,7 89n,7 96n,2 9n,3 75 96n,2 1 66 0 70 1n,3 88n,0 0 93n,3 41 54n,7 8 15 25 70 75 0 1 10n,7 20n,0 33n,3 93n,3 96n,2 0 1n,3 1 1n,3 Thay đôi vê ću trúc: ću trúc khang đêu chia nhánh các khe tuyên lan toa (89n,7%)n, giảm số lượng các khe tuyên/teo (96n,2%).ô Viêm mạn: âm nhậ bạch câu lym ho và tương bào vùng đáy niêm mạc (96n,2%)n, khang th́y u hạt.ô Bạch câu đa nhân âm nhậ nhiêu ơ ma đệnm niêm mạc và khe tuyên (93n,3% và 54n,7%)n, á e khe tuyên (20n,0%)n, dich ri bạch câu 33n,3%.ô Thay đôi ơ biêu ma chủ yêu là tinh trạng bào mon/loét và ḿt ch́t mucin (93n,3% và 96n,2%).ô Thay đôi hối hợ ơ biêu ma: tăng lym ho bào nội biêu ma và tăng collagen dươi biêu ma chiêm 1n,3%.ô 15 Bảng 3.12. Đặc điểm điện di protein huyết thanh Các phần protein (%)n, (n= 78) n Tỷ lệ <2 1 1n,3 α1 2 - 3n,5 13 16n,7 > 3n,5 64 82n,1 <7 3 3n,8 α2 7 - 11 6 7n,7 > 11 69 88n,5 <7 2 2n,6 β 7 - 14 31 39n,7 > 14 45 57n,7 <8 γ 8 - 18 8 10n,3 > 18 70 89n,7 Nhin chung các bệnnh nhân có tăng các hân rotein sau khi điệnn di bằng hương há miên dich cố đinh.ô Trong đó γ chiêm tỷg lện cao nh́t sau đó đên α2.ô Bảng 3.12. Nồng độ một số cytokin ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng Nhóm Cytokine (pg/ml) TNF -α IL - 1β IL-6 IL-8 IL-10 Nhóm bệnh (n=78) Med (Min - Ma ) 3n,06 (0n,07 - 17n,46) 0n,37 (0n,03 - 4n,77) 3n,85 (0n,15 - 132n,01) 17n,41 (3n,5 - 185n,18) 0n,27 (0n,06 - 98n,66) Nhóm chứng (n=30) Med (Min - Ma ) 1n,14 (0n,07 - 5n,9) 0n,03 (0n,03 - 0n,37) 1n,59 (1n,15 - 5n,08) 6n,33 (2n,97 - 13n,58) 0n,27 (0n,06 - 0n,27) p* <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 >0n,05 16 Nồng độ cytokin trong huyêt thanh ơ bệnnh nhân VLĐTTCM cao hơn trong huyêt thanh ơ ngươi khoe mạnhn, sự khác biệnt có ý nghĩa ơ các chi số TNF-αn, IL-1βn, IL-6n, IL-8.ô Khang có sự khác biệnt IL-10 ơ nhóm bệnnh và nhóm ch́ng.ô 3.2. Mối liên quan giưa nông đô ̣ cytokin vơi đăc̣ điểm lâm sàng, câṇ lâm sàng và mức đô ̣năng ̣ ở bênh ̣ nhân VLĐTTCM. Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ cytokin vơi triệu chứng lâm sàng Cytokine Triệu chứng TNF-α Med (min - ma ) ÊL-1β Med (min ma ) ÊL-6 ÊL-8 ÊL-10 Med Med Med (min - ma ) (min - ma ) (min - ma ) Khang 3n,06 0n,37 2n,64 16n,35 0n,27 (n=60) (0n,07 - 13n,98) (0n,03 - 3n,46) (0n,15 - 26n,48) (3n,5 - 185n,18) (0n,06 - 12n,95) Sốt Có 3n,39 0n,37 6n,11 30n,82 0n,27 (n=18) (0n,07 - 17n,46) (0n,03 - 4n,77) (0n,15 - 132n,01) (4n,5 - 160n,79) (0n,06 - 98n,66) Sút cân * >0n,05 <0,05 <0,05 >0n,05 >0n,05 Khang (n= 25) 3n,06 0n,37 2n,15 17n,52 0n,06 (0n,07 - 13n,1) (0n,03 - 3n,46) (0n,15 - 10n,18) (4n,71 - 129n,24) (0n,06 - 12n,95) Có 2n,97 0n,37 4n,54 17n,29 0n,27 (n= 53) (0n,07 - 17n,.ô46) (0n,03 - 4n,77) (0n,15 - 132n,01) (3n,5 - 185n,18) (0n,06 - 98n,66) Đau bung * >0n,05 >0n,05 >0n,05 >0n,05 >0n,05 Khang (n= 20) 2n,89 0n,37 4n,47 15n,52 0n,27 (0n,07 - 9n,54) (0n,03 - 2n,42) (0n,15 - 20n,55) (4n,5 - 48n,28) (0n,06 - 98n,66) Có 3n,23 0n,37 3n,62 18n,21 0n,27 (n= 58) (0n,07 - 17n,46) (0n,03 - 4n,77) (0n,15 - 132n,01) (3n,5 - 185n,18) (0n,06 - 12n,95) * >0n,05 >0n,05 >0n,05 <0,05 >0n,05 Phân máu Có 2n,58 0n,05 2n,36 12n,78 0n,27 (n=78) (0n,07 - 17n,46) (0n,03 - 4n,77) (0n,15 - 132n,01) (2n,97 - 185n,18) (0n,06 - 98n,66) 17 Có mối liên quan giữa nồng độ IL-1β và IL-6 vơi triệnu ch́ng sốtn, liên quan giữa IL-8 vơi triệnu ch́ng đau bung ( <0n,05) khi hân tích bằng test kiêm đinh Man-Witney.ô 18 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ cytokin với các yêu tố viêm Cytokine TNF-α ÊL-1β Med Med (min - ma ) (min - ma ) ÊL-8 Med (min - ma ) ÊL-10 Med (min - ma ) CRP 0n,37 1n,78 16n,12 0n,06 (0n,03 – 3n,46) (0n,15 – 11n,31) (4n,71 - 129n,24) (0n,06 – 12n,95) 0n,37 5n,41 20n,83 0n,27 (0n,03 – 4n,77) (0n,15 – 132n,01) (3n,5 – 185n,18) (0n,06 – 98n,66) >0n,05 <0,001 >0n,05 <0,05 Máu lắng 1h Đặc điểm 1 3n,06 (n= 45) (0n,07 – 13n,1) >1 3n,06 (n= 33) (0n,07 - 17n,46) >0n,05 P* < 20 3n,06 (n= 25) (0n,07 – 11n,33) ≥ 20 3n,06 (n= 53) (0n,07 – 17n,46) >0n,05 * ÊL-6 Med (min - ma ) 0n,37 1n,69 15n,19 0n,06 (0n,03 – 3n,46) (0n,15 – 5n,45) (5n,46 – 122n,58) (0n,06 – 0n,58) 0n,37 5n,25 19n,41 0n,27 (0n,03 – 4n,77) (0n,15 – 132n,01) (3n,5 – 185n,18) (0n,06 – 98n,66) >0n,05 <0,001 >0n,05 <0,005 Có mối quan giữa nồng độ IL-6 và IL-10 vơi CRP ( < 0n,001 và <0n,05); mối liên quan giữa IL-6 và IL-10 vơi máu lăng ( <0n,001 và <0n,005).ô Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ cytokin với mức độ mât máu Mức độ Cytokine ( g/ml) TNF-α IL-1β IL-6 IL-8 IL-10 Nhẹ Bình thường (n= 23) (n = 42) Med (min - ma ) 3n,65 2n,71 (0n,07 – 13n,98) (0n,07 – 10n,44) Vừa (n= 12) Med (min -ma ) 2n,4 (0n,13 – 17n,46) 0n,37 0n,05 0.ô05 (0n,03 – 3n,46) (0n,03 – 0n,61) (0n,03 – 4n,77) 2n,64 5n,41 (0n,15 – 22n,24) (1n,6 – 132n,01) 16n,88 16n,5 (4n,5 – 185n,18) (3n,5 – 122n,58) 2n,96 (0n,15 – 22n,14) 26n,22 (6n,43 – 79n,33) 0.ô06 0.ô27 0n,27 (0n,06 – 12n,95) (0n,06 – 5n,37) (0n,06 – 7n,67) Nặng (n=1) Med (min - ma ) p* 1n,66 >0n,05 2n,42 >0n,05 5n,41 <0,05 48n,28 >0n,05 98n,66 <0,005 Có mối liên quan giữa nồng độ IL-6 và IL-10 vơi ḿc độ ḿt máu ( <0n,005).ô 19 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nồng độ cytokin theo các mức độ bệnh Surtheland Mức độ Cytokine ( g/ml) TNF-α IL-1β IL-6 IL-8 IL-10 Nhẹ (n=20) Med (min - ma ) Vừa (n= 36) Med (min - ma ) Nặng (n= 22) Med (min - ma ) 5n,43 2n,58 2n,89 (0n,07 – 13n,98) (0n,07 – 10n,44) (0n,13 – 17n,46) 0n,37 0n,37 0n,05 (0n,03 – 3n,46) (0n,03 – 2n,11) (0n,03 – 4n,77) 1.ô9 4n,2 4n,67 (0n,15 – 13n,08) (0n,15 - 132n,01) (0n,15 – 26n,48) 14n,62 19n,19 25n,2 (4n,71 – 100n,21) (4n,5 – 185n,18) (3n,5 – 122n,58) 0n,06 0n,27 0n,27 (0n,06 – 0n,58) (0n,06 – 12n,95) (0n,06 – 98n,66) p* >0n,05 >0n,05 <0,05 >0n,05 <0,001 Có mối liên quan giữa nồng độ IL-6n, IL-10 vơi giữa các ḿc độ của bệnnh ( <0n,05 và <0n,001).ô Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với số lương hồng câu Nhận xét: Có mối tương quan nghich yêu giữa IL-6 vơi số lượng hồng câu khi sử dung test kiêm đinh Pearson vơi că ̣ biên chuân và S earman vơi că ̣ biên khang chuân (r = -0n,273).ô 20 Biểu đồ 3.9: Mối tương quan tuyên tính giữa nồng độ các cytokine với các mức đô ̣ nă ̣ng của bê ̣nh nhân VLĐTTCM Nồng đa ̣ TNF-α có mối tương quan thuâṇ vừa vơi IL-1β và IL-8 (r=0n,306 và r=0n,404); TNF-α ó mối tương quan nghich yêu vơi IL-10 (r= -0n,285).ô Nồng đa ̣ IL-6 có mối tương quan thuâ ̣n yêu vơi IL-8 (r= 0n,290); IL-6 có mối tương quan nghich yêu vơi IL-10 (r= -0n,013).ô