Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn gram âm.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG THỊ HẠNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ SỐC DO VI KHUẨN GRAM ÂM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG THỊ HẠNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ SỐC DO VI KHUẨN GRAM ÂM Chuyên ngành: Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới Mã số: 8720109 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Đăng Mạnh Hà Nội - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Hoàng Thị Hạnh LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Hệ Sau đại học, Phòng Sau đại học – Học viện Quân y đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt hai năm học qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Bam Giám hiệu, Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Dược Thái Bình nơi tôi công tác đã giúp đỡ tôi, tạo điều kiện cho tôi đi học nâng cao kiến thức. Với lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS. Nguyễn Đăng Mạnh, Viện trưởng viện LSCB Truyền nhiễm – BV TƯQĐ 108, người thầy hướng dẫn khoa học, luôn giúp đỡ tôi, tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Hoàng Vũ Hùng cùng các thầy cô trong Hội đồng đã cho tôi những góp ý quý báu để hoàn thiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Hoàng Vũ Hùng – Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm – Học viện Quân y, cùng các thầy cô trong bộ môn đã dạy dỗ, dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và cho tôi những góp ý quý báu trong quá trình viết và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Bam Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Viện LSCB Truyền nhiễm - BV TƯQĐ 108 đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên trong Bộ môn – Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Quân y 103 đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu và viết luận văn. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn và luôn ghi nhớ công ơn, tình yêu thương của cha mẹ luôn giành cho tôi và sự ủng hộ, thương yêu, động viên chăm sóc của chồng, các con, các anh chị em trong gia đình, bạn bè – những người luôn ở bên tôi, luôn là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 9 năm 2018 Hoàng Thị Hạnh MỤC LỤC Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... 17 ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Một số hiểu biết cơ bản về sốc nhiễm trùng-nhiễm độc ......................... 3 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu............................................................................ 3 1.1.2. Một số khái niệm cơ bản về NKH và sốc nhiễm trùng-nhiễm độc .. 3 1.1.3. Dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết có sốc ...................................... 5 1.2. Sinh lý bệnh và các giai đoạn của nhiễm khuẩn huyết có sốc ................ 6 1.3. Hậu quả sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết có sốc ............................. 8 1.4. Biến chứng của sốc nhiễm khuẩn ......................................................... 12 1.4.1. Suy đa tạng...................................................................................... 12 1.4.2. Rối loạn chức năng nội tiết ............................................................. 15 1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết có sốc trên lâm sàng và thang điểm theo dõi sốc nhiễm khuẩn .................................................................................... 16 1.6. Nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ................................ 18 1.6.1. Một số hiểu biết cơ bản về vi khuẩn Gram âm ............................... 18 1.6.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ..................................... 22 1.7. Một số nghiên cứu về sốc nhiễm khuẩn. .............................................. 25 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................... 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 28 2.2.2.Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu................................................. 28 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu....................................... 28 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu......................................................................... 29 2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ............................................ 29 2.3.2. Các biểu hiện lâm sàng ................................................................... 29 2.3.3. Biểu hiện cận lâm sàng ................................................................... 33 2.3.4. Khảo sát một số yếu tố tiên lượng tử vong ..................................... 36 2.4. Các phương tiện, kĩ thuật nghiên cứu ................................................... 36 2.4.1. Xét nghiệm huyết học. .................................................................... 36 2.4.2. Xét nghiệm sinh hóa máu. .............................................................. 36 2.4.3. Xét nghiệm nuôi cấy. ...................................................................... 36 2.4.4. Xét nghiệm PCT ............................................................................. 37 2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 37 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 38 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ....................................................................................................... 38 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và tuổi trung bình ................... 38 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................... 38 3.1.3. Bệnh lý nền ..................................................................................... 39 3.2. Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân NKH có sốc do vi khuẩn Gram âm ........ 39 3.2.1. Thời gian bệnh và thời gian xuất hiện sốc ...................................... 39 3.2.2. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát ................................................................. 40 3.2.3. Triệu chứng sốt ............................................................................... 40 3.2.4. Biểu hiện trên da và niêm mạc ....................................................... 42 3.2.5. Biểu hiện thần kinh ......................................................................... 42 3.2.6. Các biểu hiện trên mạch và huyết áp trung bình ............................ 43 3.2.7. Các biểu hiện trên cơ quan hô hấp .................................................. 43 3.2.8. Các biểu hiện trên cơ quan tiêu hóa ................................................ 44 3.2.9. Các biểu hiện trên cơ quan tiết niệu ............................................... 44 3.2.10. Hệ thống điểm ............................................................................... 45 3.2.11. Tình trạng suy tạng ....................................................................... 45 3.2.12. Thời gian điều trị tại viện ............................................................. 46 3.3. Các biểu hiện cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ....................................................................................................... 47 3.3.1. Huyết học ........................................................................................ 47 3.3.2. Sinh hóa máu................................................................................... 48 3.3.3. Chỉ số D-Dimer và pro BNP ........................................................... 50 3.3.4. Xét nghiệm PCT ............................................................................. 50 3.3.5. Xét nghiệm khí máu ........................................................................ 51 3.3.6. Căn nguyên gây bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ......................................................................................... 52 3.4. Một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ............................................................................ 52 3.4.1. Liên quan giữa tuổi và tỷ lệ tử vong ............................................... 52 3.4.2. Liên quan giữa PCT và tỷ lệ tử vong ............................................. 53 3.4.3. Liên quan giữa các tạng suy, số tạng suy và tỷ lệ tử vong ............. 53 3.4.4. Liên quan giữa điểm SOFA, APACHE II và tỷ lệ tử vong ............ 54 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 55 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ....................................................................................................... 55 4.1.1. Phân bố về giới tính và tuổi mắc bệnh............................................ 55 4.1.2. Bệnh lý nền ..................................................................................... 56 4.2. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ...................................................................................................... 57 4.2.1. Thời gian bệnh và thời gian xuất hiện sốc ...................................... 57 4.2.2. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát ................................................................. 57 4.2.3. Triệu chứng sốt ............................................................................... 58 4.2.4. Biểu hiện trên da và niêm mạc ....................................................... 59 4.2.5. Biểu hiện thần kinh ......................................................................... 59 4.2.6. Các biểu hiện mạch và huyết áp trung bình .................................... 60 4.2.7. Các biểu hiện trên cơ quan hô hấp .................................................. 61 4.2.8. Các biểu hiện trên cơ quan tiêu hóa ................................................ 62 4.2.9. Các biểu hiện trên cơ quan tiết niệu ............................................... 63 4.2.10. Hệ thống điểm ............................................................................... 63 4.2.11. Tình trạng suy tạng, kết quả điều trị và tỷ lệ tử vong theo số tạng suy. 64 4.2.12. Thời gian điều trị tại viện ............................................................. 67 4.3. Các biểu hiện cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ................................................................................... 68 4.3.1. Huyết học ........................................................................................ 68 4.3.2. Sinh hóa máu................................................................................... 69 4.3.3. Chỉ số D-Dimer và pro BNP ........................................................... 69 4.3.4. Xét nghiệm PCT ............................................................................. 70 4.3.5. Xét nghiệm khí máu ........................................................................ 71 4.3.6. Căn nguyên gây bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ......................................................................................... 71 4.4. Một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ............................................................................ 73 4.4.1. Liên quan giữa tuổi và tỷ lệ tử vong .............................................. 73 4.4.2. Liên quan giữa PCT và tỷ lệ tử vong ............................................. 73 4.4.3. Liên quan giữa các tạng suy, số tạng suy và tỷ lệ tử vong ............. 73 4.4.4. Liên quan giữa điểm SOFA, APACHE II và tỷ lệ tử vong ........... 74 KẾT LUẬN .................................................................................................... 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT 1. Phần viết đầy đủ Phần viết tắt ACCP/SCCM American College of Chest Physicians (Hội lồng ngực Mỹ, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Châu Âu 2. ALT Alanin aminotransferase 3. AST Aspartate aminotransferase 4. B. pseudomallei Burkholderia pseudomallei 5. BN Bệnh nhân 6. CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ) 7. CF Cystic fibrosis (Bệnh xơ nang) 8. COPD Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 9. CRP C – reactive protein (Protein C phản ứng) 10. HATT Huyết áp tâm thu 11. HATTr Huyết áp tâm trương 12. HATB Huyết áp trung bình 13. ICU Intensive care unit (Đơn vị chăm sóc tích cực) 14. NK Nhiễm khuẩn 15. NKH Nhiễm khuẩn huyết 16. PCT Procalcitonin 17. APACHE II Acute physiology and chronic health evaluation II 18. DIC Disseminated intravascular coagulation (Đông máu nội mạc rải rác) 19. LPB Lipopolysaccharid–binding protein (Protein gắn LPS) 20. LPS Lipopolysaccharide 21. MODS Multi organ disfunction score 22. ARDS Acute respiratory distress syndrome 23. SOFA Sequential organ failure assessment 24. SIRS Systemic inflammatory reaction syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) 25. 26. IL-1 Interleukin-1 IL-6 Interleukin-6 IL-8 Interleukin-8 IL-10 Interleukin-10 INF-α Alpha Interferon Pa02 Partial arterial oxygen pressure (áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch) 27. Gram (-) Gram âm 28. Gram (+) Gram dương DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. 3.19. 3.20. 3.21. 3.22. 3.23. 3.24. 3.25. 3.26. 3.27. Tên bảng Trang Nhóm tuổi và tuổi trung bình của bệnh nhân........................................ 38 Bệnh lý nền gặp ở bệnh nhân NKH có sốc do VK Gram âm ............... 39 Thời gian bệnh và thời gian xuất hiện sốc ............................................ 39 Đặc điểm sốt ở bệnh nhân NKH có sốc do VK Gram âm .................... 41 Biểu hiện trên da và niêm mạc .............................................................. 42 Biểu hiện thần kinh ............................................................................... 42 Biểu hiện mạch và HATB ..................................................................... 43 Các biểu hiện trên cơ quan hô hấp ........................................................ 43 Các biểu hiện trên cơ quan tiêu hóa ...................................................... 44 Các biểu hiện trên cơ quan tiết niệu ...................................................... 44 Hệ thống điểm ....................................................................................... 45 Tỷ lệ các tạng suy.................................................................................. 45 Thời gian điều trị tại viện ...................................................................... 46 Các biến đổi trong công thức máu ........................................................ 47 Thời gian prothrombin .......................................................................... 48 Biến đổi bilirubin và albumin ............................................................... 48 Biến đổi hoạt độ enzym AST và ALT .................................................. 49 Thay đổi nồng độ ure và creatinine....................................................... 49 Chỉ số D-Dimer và pro BNP ................................................................. 50 Kết quả xét nghiệm định lượng PCT .................................................... 50 Các chỉ số xét nghiệm khí máu ............................................................. 51 Căn nguyên gây bệnh ............................................................................ 52 Liên quan giữa tuổi và tỷ lệ tử vong ..................................................... 52 Liên quan giữa PCT và tỷ lệ tử vong .................................................... 53 Liên quan giữa các tạng suy và tỷ lệ tử vong ....................................... 53 Liên quan giữa số tạng suy và tỷ lệ tử vong ......................................... 54 Liên quan giữa điểm SOFA, APACHE II và tỷ lệ tử vong .................. 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................ 38 3.2. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát ...................................................................... 40 3.3. Mức độ sốt ............................................................................................ 41 3.4. Số tạng suy và kết quả điều trị ............................................................. 46 3.5. Kết quả điều trị ..................................................................................... 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tên hình Trang Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn. .............................................................. 7 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm trùng – nhiễm độc là một biến chứng đặc trưng bởi tình trạng suy tuần hoàn cấp làm giảm tưới máu và cung cấp oxy cho mô, mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp máu và oxy cho các mô, cơ quan dẫn tới tăng chuyển hóa yếm khí, rối loạn các hằng số nội mô của cơ thể. Sự rối loạn cân bằng nội mô của cơ thể càng gây thiếu máu và oxy cho các cơ quan, tạo ra một vòng xoắn bệnh lý sẽ dẫn đến suy đa tạng và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Và đây cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu [1]. Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh lý bệnh cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhưng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc vẫn cao khoảng 50% [1]. Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn thay đổi theo từng quốc gia. Tại Mỹ, theo Angus năm 2001 tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 26,2% chiếm tỷ lệ 3/1000 dân, trong đó tử vong do sốc nhiễm khuẩn chiếm 56% [2]. Cũng tại Mỹ, theo Bernard dù có những tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nhưng tỷ lệ tử vong cao từ 30-50% [3]. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong của suy đa tạng và sốc nhiễm khuẩn còn cao. Theo tổng kết hội thảo Hồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỷ lệ tử vong chung của sốc nhiễm khuẩn là khoảng 40% [4]. Nghiên cứu của Trần Minh Tuấn năm 2006 tại khoa hồi sức tích cực-chống độc bệnh viện Bạch Mai Hà Nội thì tỷ lệ tử vong của suy đa tạng là 80%; tỷ lệ tử vong có suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục là 66% [5]. Nhiễm khuẩn huyết có sốc hầu hết do vi khuẩn Gram âm và ngày càng được ghi nhận là nguyên nhân chính. Nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm thường có diễn biến nặng nề và tỷ lệ tử vong cao. Những trường hợp bệnh nhân không tử vong thì thường để lại di chứng lâu dài về thể chất và tinh thần. 2 Diến biến của nhiễm khuẩn huyết có sốc rất phức tạp và khó lường. Vì vậy, việc chẩn đoán sớm, điều trị nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ở giai đoạn sớm và phát hiện các yếu tố tiên lượng tử vong là rất quan trọng. Giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm ngày càng được quan tâm và đã có những công trình nghiên cứu nhưng số liệu chưa nhiều. Để góp phần vào việc chẩn đoán sớm cũng như tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm" với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Quân y 103 (từ 6/2016-6/2018). 2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc do vi khuẩn Gram âm. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số hiểu biết cơ bản về sốc nhiễm trùng-nhiễm độc 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu - Năm 1546 Hieronymus đưa ra lý thuyết vi sinh vật trong nhiễm khuẩn. - Năm 1892 Richard nhận thấy tác nhân gây sốc chính là các loại độc tố của vi sinh vật. - Năm 1914 Schottmueller cho rằng sốc nhiễm khuẩn là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào máu và gây ra các biểu hiệu lâm sàng. - Năm 1992 Bone đã đưa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Năm 2003, các chuyên gia Hồi sức và Truyền nhiễm trên thế giới đã thống nhất đưa ra hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, tiếp đó được bổ sung và cập nhật vào tháng 1/2008. 1.1.2. Một số khái niệm cơ bản về NKH và sốc nhiễm trùng-nhiễm độc Thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết đã được nhắc đến từ thời Hippocrates nhưng chỉ đến những năm 1879 – 1890, lần đầu tiên Louis Pasteur chứng minh được rằng trong máu các bệnh nhân sốt và tử ban trên da có vi khuẩn. Từ đó, một khái niệm mới được nêu ra và nhấn mạnh: Nhiễm trùng là phản ứng toàn thân chống lại yếu tố gây bệnh xâm nhập vào cơ thể. Năm 1991 một hội nghị đồng thuận về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết giữa Hội Lồng ngực Mỹ (American College of Chest Physicians – ACCP) và Hội Y khoa lâm sàng (Society of Critical Care Medicine – SCCM) được tổ chức tại Mỹ. Dựa trên kết quả hội nghị này, năm 1992 Hội Lồng ngực Mỹ và Hội Hồi sức Mỹ đã thống nhất và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán về nhiễm khuẩn. Tiêu chuẩn này dựa vào các triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giản qua đó chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn. Tuy vậy, các tiêu chuẩn này còn gây nhiều tranh luận bởi độ đặc hiệu chưa cao [4]. Năm 2001, ACCP, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Châu Âu đã thống nhất đưa ra một bảng tiêu chuẩn dựa vào đó phát hiện và chẩn đoán nhiễm 4 khuẩn sớm không những dựa trên triệu chứng lâm sàng mà còn trên triệu chứng xét nghiệm sớm [6], [7]. * Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Là đáp ứng viêm hệ thống đối với các tình trạng lâm sàng “stress” khác nhau có thể do nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Biểu hiện gồm ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau đây: - Sốt > 380C hoặc thân nhiệt < 360C. - Tần số tim > 90lần/phút. - Thở nhanh >20 chu kỳ/phút hay PaCO2 <32 mmHg hoặc >2 lần độ lệch so với giá trị bình thường theo tuổi. - Glucose > 7,7 mmol/L. - Bạch cầu > 1200 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% là bạch cầu non. - Protein C hoạt hóa >2 lần độ lệch so với giá trị bình thường. - Procalcitonin máu >2 lần độ lệch so với giá trị bình thường. - Thời gian phục hồi mao mạch >2 giây. - Lactat máu động mạch >2 mmol/L. * Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): Là đáp ứng viêm hệ thống và có bằng chứng nhiễm khuẩn (infection). * Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): Nhiễm khuẩn nặng là một tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp với hạ huyết áp (nhưng đáp ứng tốt với bồi phụ thể tích) và/hoặc tình trạng giảm tưới máu (hypoperfusion) và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan (organ dysfunction). Các biểu hiện của suy chức năng các cơ quan như sau: - Bệnh não do nhiễm khuẩn. - ARDS. - Thiểu niệu < 1ml/kg/h. - Nhiễm toan chuyển hoá không cắt nghĩa được. - Tăng acid lactic máu. - Đông máu nội mạc rải rác (DIC). 5 * Sốc nhiễm khuẩn (Sepsic Shock): Là tình trạng NK nặng có kèm theo tụt huyết áp dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, có hoặc không đáp ứng với thuốc vận mạch nhưng vẫn tồn tại hội chứng giảm tưới máu tổ chức hay suy tạng. - Biểu hiện tụt huyết áp khi: HATT <90 mmHg, HATB < 60mmHg hoặc tụt > 40mmHg so với huyết áp nền hoặc giảm <2 lần độ lệch so với giá trị bình thường sau khi truyền 20-40ml/kg dịch tinh thể trong vòng 30 phút. - Biểu hiện của giảm tưới máu như: não (Glasgow giảm), thận (giảm lưu lượng nước tiểu), giảm phục hồi mao mạch: da lạnh, tím, ẩm ướt. * Sốc nhiễm khuẩn huyết kháng trị (Refractory Sepsic Shock): Sốc nhiễm khuẩn huyết không có đáp ứng đối với đổ đầy tĩnh mạch (ví dụ 500ml huyết tương trong 30 phút và thuốc hoạt mạch như Dopamine 10μg/kg/phút). 1.1.3. Dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết có sốc  Đặc điểm chung * Tuổi: có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh, tử vong với lứa tuổi. Tuổi càng cao tử vong càng tăng, nguy cơ cao nhất ở bệnh nhân >50 tuổi [8]. * Giới: tử vong thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, có thể là nam giới bị nhiều bệnh khác kèm theo như: bệnh phổi mạn tính, viêm gan mạn tính do rượu cao hơn hoặc là cơ thể phụ nữ có khả năng kháng viêm tốt hơn [8]. * Chủng tộc: Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở người da trắng ít hơn 2 lần so với người da màu, nguy cơ cao nhất ở người da đen. Lý do là các nước phát triển chăm sóc y tế tốt hơn, cơ thể có sức đề kháng tốt hơn [8]. * Tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn: [9] - Tác nhân gây SNK là vi khuẩn Gram (-), Gram (+) hay vi khuẩn kị khí. - Các vi khuẩn Gram (-) là tác nhân chính của nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện. Vi khuẩn Gram (-) chiếm 30%-40%. - Các cầu khuẩn Gram (+) chiếm ưu thế từ 30%-50%, trong đó vi khuẩn đa kháng thuốc chiếm tỷ lệ ngày càng cao khoảng 25% trường hợp. - Vi khuẩn kị khí: chiếm 2%-5%. 6 - Xét nghiệm không xác định được loại vi khuẩn nào chiếm khoảng 1/3 trong tổng số và có xu hướng giảm dần theo thời gian nhờ tiến bộ y học trong xét nghiệm định danh vi khuẩn.  Vị trí ổ nhiễm khuẩn: [9] - Nhiễm khuẩn phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 52%, xu hướng ngày càng tăng. - Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, gan, mật, chân catheter và từ da đứng hàng thứ hai khoảng 15%. - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu – sinh dục khoảng 7% và xu hướng giảm. - Từ nhiều vị trí nhiễm khuẩn khác nhau chiếm tỷ lệ nhỏ còn lại. - Không rõ vị trí nhiễm khuẩn: chiếm khoảng 1/5 trong tổng số bệnh nhân. 1.2. Sinh lý bệnh và các giai đoạn của nhiễm khuẩn huyết có sốc Biểu hiện của NK là do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân đối với tác nhân gây bệnh. Quá trình này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống đến hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan, suy đa tạng, cuối cùng là tử vong. Từ vị trí nhiễm khuẩn, vi khuẩn hoặc độc tố gián tiếp đi vào máu, hoặc trực tiếp thông qua catheter tĩnh mạch. Điều này gây ra đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Trong máu LPS gắn với LBP đây là một glucoprotein do gan sản xuất có trọng lượng phân tử 60kDa. Phức hợp LPS-LBP tương tác với CD14 trên bề mặt của bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và bạch cầu đa nhân rồi tạo phức hợp với TLR4, làm hoạt hóa yếu tố nhân kappa-β. Yếu tố nhân kappa-β hoạt hóa sẽ đi vào nhân của tế bào và hoạt hóa hệ thống gene, làm tăng quá trình tổng hợp cytokines gây viêm. Ngoài ra, LPS cũng có thể gắn với CD14 hòa tan trong huyết tương và gắn vào tế bào nội mô mạch máu (là tế bào không có CD14 trên bề mặt). Vì vậy CD14 có thể là một receptor cho đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn. Các cytokine được giải phóng đầu tiên là TNF-α, sau đó TNF-α sẽ kích hoạt bạch cầu và các tế bào nội mô sản xuất các yếu tố IL-1, IL-2, IL6, IL-8, IL-12, INF-γ. TNF-α tăng cao nhất trong nhiễm khuẩn nặng [10]. 7 Các yếu tố trung gian hóa học được giải phóng tiếp theo là yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, chemokines, eicosanoids, leucotrien, NO, endothelin-1, prostaglandin, thromboxane A2, yếu tố kích thích tạo cụm. Khi nhiễm khuẩn nặng nồng độ yếu tố gây viêm và kháng viêm tăng >30 lần. Tuy vậy, cơn bão cytokines gây ra đáp ứng viêm quá mức, vượt quá đáp ứng kháng viêm bù trừ (gồm các cytokine kháng viêm IL-4, IL-10, IL-11, IL-1ra, TGF-β) [11]. Gây ra các triệu chứng nhiễm trùng như sốt, tổn thương tế bào nội mô, tăng tính thấm thành mao mạch, giãn mạch ngoại biên, rối loạn quá trình đông máu với xu hướng tăng đông, nặng nhất là đông máu rải rác trong lòng mạch, tạo vi huyết khối và ức chế cơ tim. Hậu quả dẫn tới nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong [12]. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Vi khuẩn Tổn thương tế bào nội mạc lan tỏa, tổn thương vi tuần hoàn Thiếu ôxy tổ chức và suy các cơ quan Nhiễm khuẩn nặng Sốc nhiễm khuẩn Giảm chức năng nhiều cơ quan và tụt huyết áp. Hình 1.1: Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn [6] 8 Các giai đoạn của nhiễm khuẩn huyết có sốc: - Giai đoạn 1: Huyết áp tụt do giảm cung lượng tim và do giãn mạch vi mạch. Cơ thể có sự tái phân bố để tăng dòng máu cho các cơ quan quan trọng (não, tim, thận) và giảm dòng máu ở các cơ quan khác. Các triệu chứng ở giai đoạn này kín đáo, nếu được điều trị ở giai đoạn này thường cho kết quả tốt. - Giai đoạn 2: Giai đoạn mất bù (giãn vi mạch quá mức) Cơ thể bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan ưu tiên bị suy giảm. Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu các mô: thiếu máu ở não biểu hiện rối loạn ý thức; thiếu máu ở thận: giảm lưu lượng nước tiểu; giảm tưới máu các mô ngoại biên: giảm phục hồi mao mạch, da lạnh, tím, ẩm ướt. Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ, các biện pháp can thiệp điều trị nhanh, tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng tim và tưới máu các mô có thể phục hồi tình trạng sốc. - Giai đoạn 3: Giai đoạn sốc không hồi phục (giãn vi mạch không hồi phục) Giai đoạn này giảm tưới máu tổ chức quá mức, nặng nề, kéo dài gây suy chức năng các cơ quan nặng không hồi phục do tổn thương chức năng màng tế bào, ngưng kết các thành phần hữu hình trong mạch máu đi kèm với tình trạng co mạch quá mức ở các cơ quan kém quan trọng nhằm duy trì áp lực máu. Dòng máu đến cơ quan giảm có thể gây chết tế bào, suy tạng. Bên cạnh đó các cơ quan quan trọng lưu lượng máu cũng giảm: tưới máu thận giảm gây hoại tử ống thận cấp; thiếu máu ruột gây tổn thương niêm mạc ruột và hấp thu vào vòng tuần hoàn các vi khuẩn, nội độc tố vi khuẩn. Điều này có thể gây hại cho các cơ quan khác và gây tổn thương lan tỏa nội mạc mạch máu gây nguy cơ rối loạn đông máu kiểu DIC và có thể chuyển sang suy đa tạng. 1.3. Hậu quả sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết có sốc Mất chức năng tim-mạch máu [13] Trong giai đoạn sớm của nhiễm khuẩn nặng, cung lượng tim tăng lên để duy trì huyết áp và tưới máu tạng trước khi giảm sức cản mạch máu ngoại