Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm chấn thương thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

1 ®Æt vÊn ®Ò ChÊn th-¬ng thËn (CTT) kÝn gÆp hµng ®Çu trong chÊn th-¬ng c¸c c¬ quan tiÕt niÖu vµ chiÕm tû lÖ 10 - 15% trong chÊn th-¬ng bông kÝn [9],[18],[28]. Theo C. Brunet, chÊn th-¬ng thËn chiÕm tû lÖ 10% trong tæng sè bÖnh nh©n chÊn th-¬ng bụng [27]. Nh÷ng n¨m gÇn ®©y, tû lÖ CTT kÝn trªn thÕ giíi còng nh- ë ViÖt Nam cã xu h-íng gia t¨ng vÒ sè l-îng còng nh- møc ®é nÆng, tÝnh chÊt phøc t¹p cña bÖnh c¶nh chÊn th-¬ng [2],[13],[21],[26]. Nguyªn nh©n chñ yÕu do tai n¹n giao th«ng víi tèc ®é cao vµ tai n¹n lao ®éng [13],[17],[59]. Theo Mazeman E 66,6% lµ do tai n¹n « t«, theo McAninch 87,5% víi ng-êi vËn hµnh xe vµ ngåi trªn « t«. Trong giai ®o¹n 13 n¨m (1982 - 1995) t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc ®· ®iÒu trÞ 236 tr-êng hîp chÊn th-¬ng thËn kÝn. Nh-ng trong vßng 6 n¨m (1995 2001) sè l-îng nµy t¨ng 324 tr-êng hîp vµ 4 n¨m tiÕp theo (2003 - 2007), ®· tiÕp nhËn ®iÒu trÞ 268 tr-êng hîp CTT [13]. Tæn th-¬ng thËn do chÊn th-¬ng cã thÓ gÆp ë nhiÒu møc ®é kh¸c nhau, thÓ hiÖn bÖnh c¶nh l©m sµng ®a d¹ng [47]. Ngµy nay cïng víi sù tiÕn bé vÒ c¸c ph-¬ng tiÖn chÈn ®o¸n víi c¸c ph-¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh nh- siªu ©m [6],[7],[8], chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch (N§TM) nhá giät cÊp cøu [6], [20], chôp c¾t líp vi tÝnh (CLVT) [3],[8] ®· cung cÊp nh÷ng h×nh ¶nh cho sù ph©n lo¹i th-¬ng tæn l©m sµng mét c¸ch s¸t thùc, còng nh- ®-a ra ®-îc nh÷ng chØ ®Þnh cô thÓ hîp lý vµ gãp phÇn ®iÒu trÞ phôc håi chøc n¨ng cÊu tróc thËn tèt nhÊt [15],[18],[38]. §· cã nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ CTT ë trªn thÕ giíi. Chatelain C (1975) ®· dùa vµo chôp N§TM ®· ph©n lo¹i CTT lµm 4 ®é [59]. Tõ n¨m 1989, Moore ®· sö dông chôp CLVT ®Ó ph©n lo¹i tæn th-¬ng gi¶i phÉu thËn chÊn th-¬ng thµnh 5 møc ®é. Ph©n lo¹i nµy ®-îc ¸p dông réng r·i. §Õn n¨m 2001 2 HiÖp héi phÉu thuËt chÊn th-¬ng Mü (AAST) chÝnh thøc sö dông ph©n lo¹i nµy ®Ó ph©n lo¹i vµ ®¸nh gi¸ møc ®é CTT [48]. Xu h-íng ®iÒu trÞ CTT ®-îc thèng nhÊt trªn thÕ giíi hiÖn nay lµ b¶o tån tèi ®a chøc n¨ng thËn [10],[19],[30]. Theo Mc Aninch và Miller điều trị theo phương pháp nội khoa bảo tồn thận mà không phải can thiệp chiếm 98% [42]. Nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn không mổ từ năm 20052009 tại bệnh viện Việt Đức cho thấy có 95,6% CTT được điều trị bảo tồn không mổ thành công [10]. Tại Bệnh viện Nhi Đồng II (2007-2014) là 95%. Nghiên cứu của Hoàng Long trên nhóm phẫu thuật bảo tồn tại Bệnh Viện Việt Đức từ (2003-2007) tỷ lệ thành công 83,6%. Mét vÊn ®Ò lu«n ®-îc ®Æt ra lµ khi nµo vµ víi lo¹i tæn th-¬ng nµo th× ®iÒu trÞ kh«ng can thiÖp phÉu thuËt vµ phÉu thuËt [13],[15],[19],[43],[50]. Tại Khoa tiết niệu Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái Bình cũng đã áp dụng phương pháp điều trị CTT chủ yếu là điều trị bảo tồn, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này một cách hệ thống và đầy đủ. V× vËy chóng t«i tiÕn hµnh nghiên cứu ®Ò tµi: “Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sím chÊn th-¬ng thËn t¹i bÖnh viÖn §a khoa tØnh Th¸i B×nh” víi môc tiªu: 1. M« t¶ ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cña chÊn th-¬ng thËn. 2. Nhận xét kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sớm chÊn th-¬ng thËn t¹i BÖnh viÖn ®a khoa tØnh Th¸i B×nh. 3 Ch-¬ng 1: tæng quan 1.1 . Gi¶i phÉu thËn 1.1.1. Gi¶i phÉu thËn [14] ThËn cã h×nh h¹t ®Ëu. ThËn n»m sau phóc m¹c trong gãc s-ên hoµnh XI vµ cét sèng th¾t l-ng. Cùc trªn cña hai thËn t-¬ng øng víi bê s-ên thø XI. ThËn ph¶i thÊp h¬n thËn tr¸i. Cùc d-íi ngang møc mán ngang ®èt sèng th¾t l-ng III vµ c¸ch mµo chËu ®é 3-4 cm. Trôc cña thËn theo chiÒu tõ trªn xuèng. Cùc d-íi h¬i chÕch ra phÝa ngoµi. Do v©þ, cùc trªn c¸ch ®-êng gi÷a ®é 3 cm, cßn cùc d-íi c¸ch ®é 5 cm. ThËn ®-îc n»m trong khoang mì sau phóc m¹c, ®-îc cè ®Þnh bëi cuèng thËn t-¬ng ®èi di ®éng. Do ®ã thËn cã thÓ di ®éng theo nhÞp nhë. Trong t- thÕ n»m, rèn thËn tr¸i ngang møc mám ngang ®èt sèng LI cßn rèn thËn ph¶i thÊp h¬n. KÝch th-íc thËn ë ng-êi tr-ëng thµnh: cao 12cm, réng 6cm, dµy 3cm. H×nh thÓ trong cña thËn gåm cã xoang thËn vµ nhu m« thËn. Xoang thËn: Xoang thËn lµ mét khoang nhá (3 - 5 cm3) th«ng ra ngoµi bëi rèn thËn. Xoang thËn chøa ®µi bÓ thËn vµ cuèng m¹ch vµo thËn, ë xung quanh lµ nhu m« h×nh b¸n nguyÖt qu©y quanh xoang, thµnh xoang cã nhiÒu chç låi lâm, chç låi h×nh nãn gäi lµ gai thËn. Gai thËn lµ n¬i c¸c èng sinh niÖu tËp trung n-íc tiÓu ®æ vµo ®µi thËn nhá. Mçi thËn cã chõng 8 ®Õn 14 ®µi thËn nhá ®-îc xÕp thµnh 2 líp. C¸c ®µi nhá dån n-íc tiÓu vµo 3 ®µi lín: trªn, gi÷a, d-íi råi tËp trung vµo mét ®µi lín nhÊt gäi lµ bÓ thËn. BÓ thËn réng chõng 20- 25 mm cã h×nh phÔu phÝa d-íi tiÕp nèi víi niÖu qu¶n. Nhu m« thËn gåm hai vïng: tuû thËn vµ vá thËn. Vïng tuû thËn cÊu t¹o nªn bëi c¸c th¸p. Mçi thËn cã kho¶ng tõ 8 - 12 th¸p malpighi ®-îc xÕp thµnh hai hµng tr-íc sau. §Ønh th¸p quay vÒ xoang thËn, cã c¸c gai thËn n¬i c¸c èng gãp ®æ n-íc tiÓu vµo ®µi thËn. 4 Vïng vá thËn xen kÏ víi èng tuû thËn: do c¸c cét thËn ë vïng vá (cét Bertin) n»m xen kÏ víi c¸c th¸p thËn. Ngoµi ra ë vïng vá thËn cßn cã c¸c tæ chøc s¸t bao thËn ®ã lµ c¸c th¸p Ferrein, gi÷a c¸c th¸p Ferrein lµ c¸c tæ chøc gi÷a th¸p. §éng m¹ch thËn : th-êng mçi thËn chØ cã mét ®éng m¹ch thËn cã nguyªn uû tõ ®éng m¹ch chñ bông, ®«i khi cã tr-êng hîp thËn ®-îc nu«i d-ìng bëi 2-3 ®éng m¹ch cã cïng nguyªn uû hoÆc kh¸c nguyªn uû. §éng m¹ch thËn ph¶i dµi h¬n ®éng m¹ch thËn tr¸i ch¹y ngang tr-íc ®èt sèng th¾t l-ng 1 vµ xuèng d-íi, n»m sau tÜnh m¹ch thËn khi tíi rèn thËn ch¹y chÕch lªn trªn tÜnh m¹ch thËn. §éng m¹ch thËn b×nh th-êng khi ch¹y ®Õn rèn thËn th-êng chia thµnh hai nghµnh tr-íc bÓ vµ sau bÓ. Nghµnh tr-íc bÓ th-êng chia thµnh 4 ngµnh ®ã lµ 4 ®éng m¹ch gian thuú tr-íc, ch¹y ë phÝa tr-íc trªn cña bÓ thËn. Ngµnh sau bÓ ch¹y vßng xuèng d-íi tíi mÐp sau rèn thËn chia thµnh 4 ®éng m¹ch gian thuú sau. C¸c ®éng m¹ch gian thuú sÏ t-íi m¸u cho mét vïng nhÊt ®Þnh cña thËn. Tuy nhiªn, còng cã tr-êng hîp ®éng m¹ch thËn ph©n nh¸ch mét c¸ch bÊt th-êng. Ngoµi ra, ®éng m¹ch thËn cßn cã nh÷ng vïng nèi víi c¸c ®éng m¹ch quanh thËn. 5 H×nh 1.1: Thận và liên quancuar thận nhìn từ trước (Nguån: Atlas gi¶i phÉu ng-êi, Netter.F.H-1999) 1.1.2. C¸c khoang sau phóc m¹c C¸c khoang nµy ®-îc t¹o bëi l¸ tr-íc ®-îc t¨ng c-êng bëi m¹c dÝnh sau phóc m¹c. L¸ sau hay l¸ Zuckerkand tr¶i dµi phÝa trªn tõ c¬ hoµnh xuèng c¬ 6 vu«ng th¾t l-ng c©n chËu. ThËn, th-îng thËn n»m trong khoang sau phóc m¹c hai bªn cét sèng, khoang thËn cã líp mì quanh thËn bao bäc ®-îc gäi lµ bao mì quanh thËn Gerota. Hình 1.2: Thiết đồ cắt qua mạc thận (Nguồn: theo Frank H. Netter - Atlas giải phẫu người – 1999) 7 1.1.3. Liªn quan gi¶i phÉu cña thËn Liªn quan phÝa tr-íc cña thËn lµ liªn quan víi phÝa sau c¸c t¹ng trong æ bông. - PhÝa tr-íc cña thËn ph¶i: ë phÝa trªn chñ yÕu liªn quan víi gan, khoang phóc m¹c phñ gi÷a gan vµ thËn ph¶i gäi lµ khoang Morison, ë phÝa tr-íc d-íi cña thËn ph¶i liªn quan víi ®o¹n 2 t¸ trµng vµ tÜnh m¹ch chñ d-íi. - PhÝa tr-íc cña thËn tr¸i: ë phÝa trªn liªn quan víi m¹c treo ®¹i trµng ngang vµ ®¹i trµng ngang b¾t chÐo tr-íc, d¹ dµy, l¸ch, thËn vµ ®u«i tuþ, ë phÝa tr-íc d-íi liªn quan víi ®¹i trµng vµ ruät non, khi bÞ chÊn th-¬ng, l¸ch vµ thËn cã thÓ tæn th-¬ng cïng mét lóc. Liªn quan sau cña thËn víi c¸c x-¬ng s-ên XI, XII, khèi c¬ bông, mµng phæi vµ c¬ hoµnh ë vïng ngùc. Liªn quan ngoµi cña thËn: thËn ph¶i phÝa ngoµi lµ bê tr-íc cña gan. ThËn tr¸i phÝa ngoµi lµ bê d-íi cña l¸ch. Liªn quan trong: bªn ph¶i víi tÜnh m¹ch chñ d-íi. Bªn tr¸i víi ®éng m¹ch chñ bông. Bê trong cña thËn cã rèn thËn t-¬ng øng víi m¶ng ngang ®èt sèng th¾t l-ng thø nhÊt. 1.2. Nguyªn nh©n c¬ chÕ vµ c¸ch ph©n lo¹i tæn th-¬ng gi¶i phÉu cña chÊn th-¬ng thËn 1.2.1. Nguyªn nh©n Theo c¸c t¸c gi¶ n-íc ngoµi nguyªn nh©n hµng ®Çu lµ do tai n¹n giao th«ng, sau ®ã lµ tai n¹n lao ®éng vµ thÓ thao [29],[31],[47],[60]. ë n-íc ta, theo thèng kª cña c¸c t¸c gi¶ NguyÔn Böu TriÒu, Lª Ngäc Tõ, Vò Kh¶i Ca trong sè 182 tr-êng hîp bÞ chÊn th-¬ng thËn, tõ n¨m 1982 1993 [18], tai n¹n lao ®éng chiÕm 37,73%, tai n¹n giao th«ng 30,76%, tai n¹n sinh ho¹t 23,62%, tai n¹n thể thao 2%. 8 Tuy nhiªn, trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ë ViÖt Nam cïng víi nhÞp ®é ph¸t triÓn cña x· héi, tû lÖ bÖnh nh©n bÞ chÊn th-¬ng nãi chung, chÊn th-¬ng thËn nãi riªng do tai n¹n giao th«ng còng t¨ng lªn ®¸ng kÓ [4],[13],[16],[23]. 1.2.2. C¬ chÕ ChÊn th-¬ng thËn chñ yÕu do c¬ chÕ chÊn th-¬ng trùc tiÕp trong 80 85% tr-êng hîp hoÆc chÊn th-¬ng gi¸n tiÕp do gi¶m tèc ®ét ngét g©y nªn [10],[13]. ThËn ®-îc b¶o vÖ tèt nhê c¸c cÊu tróc xung quanh. Nh÷ng tæn th-¬ng nÆng th-êng gÆp sau chÊn th-¬ng trùc tiÕp ®i kÌm tû lÖ cao chÊn th-¬ng phèi hîp cña ®Çu, ngùc, tø chi vµ t¹ng trong æ bông ®-îc b¸o c¸o lªn tíi 90% [21],[47]. Trong chÊn th-¬ng trùc tiÕp, khi lùc t¸c ®éng vµo vïng th¾t l-ng sau s¸t cét sèng sÏ g©y tæn th-¬ng ë vïng trung t©m gi÷a mÆt sau thËn, rèn thËn vµ tæn th-¬ng cuèng m¹ch thËn. Khi lùc chÊn th-¬ng t¸c ®éng vµo vïng th¾t l-ng bªn th× sÏ g©y tæn th-¬ng thËn ë bê tù do vïng ngo¹i vi víi h-íng lan vµo trong rèn thËn t¹o nªn nh÷ng ®-êng vì nhu m« h×nh nan hoa. NÕu lùc t¸c ®éng tõ phÝa tr-íc bông th× sÏ g©y tæn th-¬ng vïng trung t©m gi÷a mÆt tr-íc thËn, rèn thËn vµ cuèng thËn kÌm víi chÊn th-¬ng c¸c t¹ng trong æ bông [34],[44]. Trong chÊn th-¬ng gi¸n tiÕp, khi c¬ thÓ dõng ®ét ngét do gi¶m tèc (ng· cao, ngåi trªn « t«), cuèng thËn bÞ kÐo gi·n ®ét ngét, khi ®ã líp néi m¹c §MT kÐm ®µn håi h¬n líp ¸o gi÷a cña §MT nªn sÏ bÞ r¸ch vµ h×nh thµnh huyÕt khèi §MT g©y ngõng cÊp m¸u cho thËn. §©y lµ lo¹i tæn th-¬ng nÆng, khã ph¸t hiÖn sím. Cã thÓ gÆp chÊn th-¬ng chç nèi BT - NQ dËp vì hoÆc ®øt rêi [3],[20]. 1.2.3. Ph©n lo¹i tæn th-¬ng Ph©n lo¹i CTT tuú theo møc ®é nÆng cña tæn th-¬ng gi¶i phÉu ®-îc c¸c t¸c gi¶ Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA (1989), McAninch JW (1992, 1996) ®-a ra lµ c¬ së ®Ó x¸c lËp chÈn ®o¸n CTT 9 dùa trªn thùc tÕ l©m sµng, gióp cho viÖc lùa chän c¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phï hîp vµ tiªn l-îng bÖnh nh©n [37],[39],[59]. Ph©n lo¹i theo Chatelain C (1981) [59], - Møc ®é I: §ông dËp thËn chiÕm tû lÖ 70 - 75%. - Møc ®é II: DËp thËn gÆp trong 15 - 20%. - Møc ®é III: Vì thËn chiÕm tû lÖ 7 - 10%. - Møc ®é IV: §øt cuèng thËn chiÕm tû lÖ 2 - 5%. Ph©n ®é dùa trªn chÈn ®o¸n b»ng chôp c¾t líp vi tÝnh theo AAST N¨m 1981, Federle vµ McAninch ph©n chia møc ®é CTT thµnh 4 lo¹i trªn c¬ së nh÷ng d÷ kiÖn t×m thÊy trªn chôp CLVT. N¨m 1989, Moore. E vµ McAninch. JW (1992) trªn c¬ së nh÷ng th«ng tin chÈn ®o¸n h×nh th¸i vµ chøc n¨ng thận trªn chôp CLVT ®· ®¸nh gi¸ tæng thÓ møc ®é CTT vµ x©y dùng ph©n lo¹i tæn th-¬ng gi¶i phÉu CTT thµnh 5 ®é. Ph©n lo¹i nµy ®-îc ¸p dông réng r·i t¹i Mü vµ ch©u ¢u. §Õn n¨m 2001, ñy ban ph©n ®é chÊn th-¬ng t¹ng (OISC) cña HiÖp héi phÉu thuËt chÊn th-¬ng Mü (AAST) ®· x¸c nhËn lµ ph©n lo¹i chÝnh thøc ®Ó chÈn ®o¸n, tiªn l-îng vµ x¸c ®Þnh nhanh c¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ CTT thÝch hîp [47] 10 B¶ng 1.1. Ph©n ®é chÊn th-¬ng thËn theo AAST §é tæn th-¬ng Tiªu chÝ §ông dËp: §¸i m¸u ®¹i thÓ hoÆc vi thÓ, th¨m dß tiÕt niÖu I b×nh th-êng Tô m¸u: Tô m¸u d-íi bao kh«ng lan réng, kh«ng r¸ch, vì nhu m« thËn. Tô m¸u: Tô m¸u quanh thËn kh«ng lan réng, khu tró sau II phóc m¹c. §-êng vì: Vì vïng vá thËn s©u nhu m« < 1cm, kh«ng tho¸t n-íc tiÓu. Tô m¸u: Quanh thËn lan réng sau phóc m¹c lµm thay ®æi vÞ III trÝ thËn. §-êng vì: Vì vïng vá thËn s©u nhu m« > 1cm, kh«ng tho¸t n-íc tiÓu. §-êng vì: §-êng vì nhu m« vïng vá lan réng qua vïng tuû thËn vµo ®-êng bµi tiÕt vµ cã tho¸t n-íc tiÓu c¶n quang ra IV quanh thËn. M¹ch m¸u: ChÊn th-¬ng §MT, TMT vµ cã thÓ cã huyÕt khèi §MT. §-êng vì: §-êng vì lín chia t¸ch thËn thµnh nhiÒu m¶nh V mÊt cÊp m¸u. M¹ch m¸u: ChÊn th-¬ng §MT, TMT chÝnh hoÆc ®øt rêi cuèng thËn. L-u ý: T¨ng thªm 1 ®é ®èi víi chÊn th-¬ng thËn 2 bªn cho tíi ®é III. 11 H×nh 1.3: Ph©n lo¹i chÊn th-¬ng thËn theo AAST[49] 1.3. TriÖu chøng l©m sµng cña chÊn th-¬ng thËn 1.3.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng 1.3.1.1. T×nh tr¹ng bông, m¸u tô hè th¾t l-ng §a sè c¸c bÖnh nh©n CTT ®Òu cã triÖu chøng ®au tøc vµ co cøng c¬ vïng th¾t l-ng. §au t¨ng lªn khi khèi m¸u tô sau phóc m¹c to lªn. KÌm víi ®au bÖnh nh©n cã héi chøng sau phóc m¹c bông ch-íng vµ n«n. §©y lµ dÊu hiÖu th-êng gÆp biÓu hiÖn cã tô m¸u - n-íc tiÓu ë khoang sau phóc m¹c. Bông ch-íng cßn kÐo dµi trong tiÕn triÓn cña CTT vµ lµ triÖu chøng g©y khã kh¨n cho ph¸t hiÖn th-¬ng tæn phèi hîp trong æ bông. Khèi m¸u tô hè th¾t l-ng gÆp trong 25 - 30% tr-êng hîp [39],[45]. Hè th¾t l-ng ®Çy h¬n b×nh th-êng, c¨ng nÒ vµ ®au, co cøng c¬ vïng th¾t l-ng do bao thËn vì ch¶y m¸u ra quanh thËn. Theo dâi sù tiÕn triÓn cña khèi m¸u tô cho biÕt møc ®é tiÕn triÓn vµ tiªn l-îng tæn th-¬ng dËp vì nhu m« thËn. Khi 12 khèi m¸u tô to nhanh, bông ch-íng, co cøng nöa bông bªn chÊn th-¬ng ®i kÌm t×nh tr¹ng sèc cÇn ph¶i x¸c ®Þnh møc ®é nÆng ®Ó xö trÝ kÞp thêi [15],[18],[21],[52]. 1.3.1.2. §¸i m¸u Lµ dÊu hiÖu chØ ®iÓm cña chÊn th-¬ng hÖ tiÕt niÖu trong ®ã cã thÓ gÆp CTT. Tuy nhiªn, møc ®é ®¸i m¸u kh«ng t-¬ng quan trùc tiÕp víi møc ®é nÆng cña CTT vµ còng kh«ng ph¶i lµ yÕu tè chÝnh cã thÓ dù ®o¸n ®-îc chÝnh x¸c møc ®é còng nh- ®¸nh gi¸ ®-îc tiÕn triÓn cña CTT. Kh«ng gÆp biÓu hiÖn ®¸i m¸u trong 25 - 40% CTT vµ tíi 18% CTT nÆng ®é IV vµ V [19],[35],[46]. Nh÷ng tæn th-¬ng nÆng nh- ®øt vì chç nèi bÓ thËn niÖu qu¶n hoÆc huyÕt khèi §MT sÏ kh«ng biÓu hiÖn ®¸i m¸u [19],[32],[48]. 1.3.2. TriÖu chøng thùc thÓ Sau chÊn th-¬ng, th¨m kh¸m cã thÓ thÊy vïng bÇm tÝm, x©y s¸t ë vïng th¾t l-ng. Kh¸m vïng th¾t l-ng : ®Çy h¬n bªn ®èi diÖn, c¨ng, nÒ, ®au vµ co cøng. Khèi m¸u tô quanh thËn thường chiÕm tû lÖ 25-30% . Theo dâi sù tiÕn triÓn cña khèi m¸u tô cho biÕt møc ®é tiÕn triÓn cña chÊn th-¬ng thËn. NÕu thÊy khèi m¸u tô t¨ng lªn nhanh, bông ch-íng, ph¶n øng nöa bông bªn chÊn th-¬ng kÌm víi t×nh tr¹ng toµn th©n nh- m¹ch nhanh, huyÕt ¸p tôt ph¶i sím x¸c ®Þnh møc ®é tæn th-¬ng thËn nÆng cÇn xö trÝ kÞp thêi [19],[42],[53]. 1.3.3. TriÖu chøng toµn th©n 1.3.3.1. Sèc Sèc khi vµo viÖn gÆp trong 30 - 60% tr-êng hîp vµ th-êng do tæn th-¬ng thËn nÆng dËp n¸t, ®øt cuèng thËn hay CTT ®i kÌm víi bÖnh c¶nh ®a chÊn th-¬ng [18],[22]. BÖnh nh©n biÓu hiÖn da xanh niªm m¹c nhît, m¹ch nhanh trªn 100 lÇn/phót, huyÕt ¸p tèi ®a tôt d-íi 90mmHg. XÐt nghiÖm thÊy hång cÇu, huyÕt s¾c tè ®Òu gi¶m. MÊt m¸u do ch¶y m¸u tõ tæn th-¬ng thËn 13 nÆng g©y tô m¸u lín sau phóc m¹c. §¸i m¸u kh«ng ph¶n ¸nh ®óng møc ®é mÊt m¸u. 1.3.3.2. C¸c thÓ l©m sµng chÊn th-¬ng thËn + ThÓ ®a chÊn th-¬ng. CTT cã thÓ phèi hîp trong bÖnh c¶nh ®a chÊn th-¬ng, hay gÆp nhÊt lµ chÊn th-¬ng bụng [17],[58]. C¸c tæn th-¬ng kÌm theo th-êng lµ chÊn th-¬ng l¸ch, gan, ruét, m¹c treo. Ngoµi ra, CTT cã thÓ phèi hîp víi c¸c chÊn th-¬ng kh¸c nh- lång ngùc, sä n·o, g·y x-¬ng chi. + ThÓ chÊn th-¬ng trªn thËn bÖnh lý bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i th-êng gÆp sau mét chÊn th-¬ng nhÑ [5],[24]. Trong thÓ nµy cã thÓ gÆp nh÷ng lo¹i sau: - ThËn l¹c chç, thËn mãng ngùa, thËn ®a nang, u thËn. - ThËn duy nhÊt ph× ®¹i bï trõ lín h¬n thËn th-êng. - ThËn ø n-íc do sái, do héi chøng hÑp khóc nèi bÓ thËn - niÖu qu¶n. + ThÓ CTT trÎ em dÔ bÞ tæn th-¬ng h¬n so víi ng-êi lín v× thµnh bông vµ khèi c¬ l-ng cßn yÕu ch-a ph¸t triÓn, thËn cè ®Þnh kÐm, x-¬ng s-ên mÒm. MÆt kh¸c, c¸c triÖu chøng l©m sµng cña trÎ bÞ CTT kÝn th-êng biÓu hiÖn kh«ng râ rµng nh- ë ng-êi lín. Sau chÊn th-¬ng, trÎ ®au vïng th¾t l-ng nh-ng kh«ng c¶m nhËn ®-îc nh- ë ng-êi tr-ëng thµnh. Do ®ã c¸c triÖu chøng cña chÊn th-¬ng thËn cã thÓ bÞ che lÊp bëi c¸c triÖu chøng chÊn th-¬ng c¸c t¹ng kh¸c, nhÊt lµ trong tr-êng hîp bÖnh nh©n sèc, h«n mª (chÊn th-¬ng sä n·o). ViÖc th¨m kh¸m toµn diÖn gi÷a l©m sµng vµ cËn l©m sµng lµ cÇn thiÕt nhanh chãng trong viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ [18]. 1.4. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh lµ thăm khám quan träng rÊt cÇn thiÕt trong chÈn ®o¸n CTT nh»m x¸c ®Þnh møc ®é tæn th-¬ng nhu m«, hÖ thèng bµi tiÕt vµ hÖ m¹ch m¸u cña thËn [3],[8],[33],[38]. Ph©n ®é CTT vÒ mÆt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh cã thÓ dùa trªn chôp N§TM nhiÒu phim hoÆc chôp CLVT [6],[27],[49]. ViÖc lùa chän ph-¬ng ph¸p nµo ®Ó thùc hiÖn ®Çu tiªn lµ tïy thuéc theo t×nh tr¹ng 14 l©m sµng, ®iÒu kiÖn hiÖn cã vµ nh÷ng tæn th-¬ng phèi hîp cã thÓ gÆp. Khi cã biÓu hiÖn l©m sµng CTT th× cÇn thùc hiÖn ngay chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ë nh÷ng bÖnh nh©n huyÕt ®éng æn ®Þnh. 1.4.1. Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ Lµ ph-¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ®Çu tiªn [6], ®-a ra c¸c th«ng tin gi¸p tiÕp vÒ th-¬ng tæn cã thÓ gîi ý cã th-¬ng tæn ë thËn. BiÓu hiÖn ®ã lµ: - Bãng thËn bªn tæn th-¬ng thay ®æi hoÆc to ra - Bê thËn kh«ng ®Òu hoÆc giíi h¹n bÞ xo¸, kh«ng cßn râ n÷a - Bê c¬ th¾t l-ng chËu kh«ng râ nÐt hoÆc mÊt. Nh÷ng dÊu hiÖu nµy liªn hÖ víi c¸c triÖu chøng l©m sµng nh- th¨m kh¸m thÊy vïng th¾t l-ng ®au ®Çy, cã khèi m¸u tô quanh thËn. Ngoµi ra, dùa vµo phim chôp hÖ tiÕt niÖu cã thÓ ph¸t hiÖn t×nh tr¹ng æ bông nh-: c¸c quai ruét gi·n h¬i thµnh c¸c quai ruét dµy, d¹ dµy gi·n h¬i…., còng nh- mét sè bÖnh lý cña hÖ tiÕt niÖu nh- sái thËn, sái niÖu qu¶n [5]. 1.4.2. Siªu ©m Tõ n¨m 1971, siªu ©m ®· ®-îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ chÊn th-¬ng bông kÝn. §©y lµ ph-¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh thuËn lîi, an toµn vµ nhanh t¹i phßng cÊp cøu hoÆc trong khi håi søc ®Ó ph¸t hiÖn chÝnh x¸c ch¶y m¸u trong æ bông kÕt hîp víi chÊn th-¬ng trong vµ sau phóc m¹c [7],[8]. Siªu ©m nhmét th¨m kh¸m sµng läc vµ ph©n lo¹i tèt ®Ó x¸c ®Þnh nhanh nh÷ng tæn th-¬ng ban ®Çu ë bÖnh nh©n huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh. Tuy nhiªn, siªu ©m kh«ng nh¹y ®Ó x¸c ®Þnh chÊn th-¬ng sau phóc m¹c, nã chØ ph¸t hiÖn kho¶ng 50% CTT vµ kh«ng ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c ®-îc møc ®é nÆng cña CTT ®Æc biÖt lµ trong giai ®o¹n cÊp [40],[41]. Siªu ©m Doppler mµu lµ kü thuËt kh«ng x©m lÊn ®¸nh gi¸ ®-îc t×nh tr¹ng cÊp m¸u cña thËn, tæn th-¬ng cña cuèng m¹ch vµ nhu m« thËn. Tuy nhiªn, th¨m kh¸m nµy khã thùc hiÖn ë bÖnh nh©n ®a chÊn th-¬ng. HiÖu qu¶ 15 cña nã bÞ giíi h¹n bëi mét sè yÕu tè nh- bÐo ph×, t¾c ruét do ph¶n x¹ vµ h¬i trong èng tiªu ho¸ lµm gi¶m chÊt l-îng h×nh ¶nh. M¸y siªu ©m Doppler thÕ hÖ míi cã ®é ph©n gi¶i cao sÏ c¶i thiÖn ®-îc ®é nh¹y [34]. C¸c dÊu hiÖu th-¬ng tæn cña thËn ®-îc ph¸t hiÖn trªn siªu ©m [7],[9]: - §ông dËp nhu m« thËn thÓ hiÖn b»ng nh÷ng thay ®æi cÊu tróc ©m, cã vïng ©m kh«ng ®Òu hoÆc gi¶m ©m ë vïng ngo¹i vi cña thËn kÌm theo lµ sù xuÊt hiÖn c¸c khèi m¸u tô trong nhu m« n»m xen kÏ víi m¶nh thËn vì. - §-êng vì thËn biÓu hiÖn b»ng sù mÊt liªn tôc ®-êng viÒn bao thËn, xuÊt hiÖn c¸c khe hay khèi m¸u tô trong nhu m« g©y t¸ch rêi c¸c phÇn thËn. - Tæn th-¬ng vïng ®µi bÓ thËn biÓu hiÖn §BT gi·n khi cã côc m¸u ®«ng di chuyÓn g©y bÝt t¾c niÖu qu¶n hoÆc do tô m¸u sau phóc m¹c g©y chÌn Ðp. C¸c tæn th-¬ng vïng hè thËn do m¸u tô vµ n-íc tiÓu tho¸t ra gåm: - Tô m¸u d-íi bao thËn cã h×nh thÊu kÝnh hai mÆt ®Ì Ðp nhu m« thËn. - Tô m¸u quanh thËn vµ tô m¸u c¹nh thËn sau phóc m¹c do bao thËn vì. N¨m 1999, NguyÔn Duy HuÒ ®-a ra ph©n ®é CTT dùa trªn siªu ©m: - ChÊn th-¬ng thËn ®é I: H×nh d¸ng thËn kh«ng thay ®æi, ®-êng viÒn bao thËn cßn, ®ông dËp nhu m« nhÑ, tô m¸u d-íi bao ®¬n thuÇn, kh«ng cã ®-êng vì nhu m« vµ cã hoÆc kh«ng cã m¸u tô quanh thËn khu tró. - ChÊn th-¬ng thËn ®é II: H×nh d¸ng thËn thay ®æi, bao thËn vì, ®ông dËp nhu m« thËn kÌm ®-êng vì, m¸u tô sau phóc m¹c khu tró hoÆc lan réng. - ChÊn th-¬ng thËn ®é III: H×nh d¸ng thËn thay ®æi, ®ông dËp nÆng nhu m« vµ ®-êng bµi tiÕt, cã nhiÒu ®-êng vì vµ m¸u tô lín sau phóc m¹c. - ChÊn th-¬ng thËn ®é IV: Nghi ngê khi h×nh d¸ng thËn b×nh th-êng víi dÊu hiÖu tô m¸u lín sau phóc m¹c. Siªu ©m chÈn ®o¸n râ c¸c th-¬ng tæn ®é I, II, III víi ®é chÝnh x¸c 80 85%, tuy nhiªn khã nhËn ®Þnh chÝnh x¸c th-¬ng tæn ®é IV [7],[8]. KÕt hîp 16 siªu ©m Doppler vµ chôp CLVT sÏ ph¸t hiÖn ®-îc c¸c th-¬ng tæn m¹ch m¸u [20]. H×nh 1.4: Siªu ©m ®-êng vì 1/3 gi÷a H×nh 1.5: Siªu ©m Doppler ®¸nh gi¸ t¸ch rêi 2 nöa thËn [8] mÊt m¸u cÊp cña §MPT cùc trªn thËn [8] 1.4.3. Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch Tõ nh÷ng n¨m 1970, chôp N§TM lµ ph-¬ng ph¸p chÈn ®o¸n CTT ®-îc chØ ®Þnh chôp trong tr-êng hîp cã ®¸i m¸u ®¹i thÓ hoÆc trªn siªu ©m cã ®-êng vì thËn vµ dÞch quanh thËn ë bÖnh nh©n huyÕt ®éng æn ®Þnh. Møc ®é chÝnh x¸c cña N§TM trong chÈn ®o¸n CTT tõ 65 - 95% [6],[33]. Chôp N§TM cÊp cøu tr-íc hoÆc trong mæ dïng thuèc c¶n quang tiªm tÜnh m¹ch nhanh víi liÒu 1.5 - 2 ml/kg c©n nÆng. Chôp phim ë thêi ®iÓm 5, 10, 15, 30 phót sau tiªm thuèc ®¸nh gi¸ chøc n¨ng, h×nh thÓ thËn chÊn th-¬ng còng nh- chøc n¨ng thËn bªn ®èi diÖn mµ kh«ng g©y trë ng¹i thùc hiÖn håi søc [6],[20],[33],[34]. Chôp N§TM cßn chÈn ®o¸n ®-îc mét sè bÖnh lý thËn cã tr-íc [5],[33]. Chôp N§TM cho thÊy nh÷ng thay ®æi vÒ chøc n¨ng thËn: - ThËn chËm bµi tiÕt do huyÕt khèi chÌn Ðp hay sau chÊn th-¬ng, §MT bÞ co th¾t hoÆc tæn th-¬ng nhÑ, t¾c ®-êng bµi xuÊt do m¸u côc bÝt BT - NQ. - ThËn kh«ng ngÊm thuèc do dËp vì nhu m« nÆng hoÆc do tæn th-¬ng §MT. Phèi hîp chôp CLVT hay chôp §MT ®Ó x¸c ®Þnh râ tæn th-¬ng. Chôp N§TM cßn cho thÊy nh÷ng tæn th-¬ng thËn do chÊn th-¬ng: 17 - T×nh tr¹ng nhu m« thËn ë th× nhu m« biÓu hiÖn mÊt liªn tôc nhu m« thËn ë ngo¹i vi kÌm theo mÊt liªn tôc cña bê thËn t-¬ng øng víi vïng dËp, vì. - T×nh tr¹ng thay ®æi §BT ë th× bµi tiÕt nh- di lÖch, biÕn d¹ng cña §BT, c¸c nhãm ®µi bÞ t¸ch, kÐo dµi, khuyÕt. H×nh ¶nh c¾t côt c¸c ®µi, mét nhãm ®µi do m¸u côc bÝt t¾c hoÆc do tæn th-¬ng m¹ch vµ nhu m« thËn vïng t-¬ng øng. - Tho¸t thuèc c¶n quang ®äng ë nhu m« hay trµn ra khoang quanh thËn do vì thËn hoÆc ®ông dËp nhu m« kÌm theo tæn th-¬ng ®-êng bµi xuÊt. - Sù di lÖch ®-êng ®i cña niÖu qu¶n: NiÖu qu¶n c¨ng m¶nh, mÊt sù mÒm m¹i cña nhu ®éng b×nh th-êng lµ biÓu hiÖn ®Ì ®Èy cña m¸u tô sau phóc m¹c. N¨m 1996, NguyÔn Duy HuÒ [6] ®¸nh gi¸ møc ®é CTT dùa trªn N§TM: + §é 1: §µi bÓ thËn b×nh th-êng, æ ®äng thuèc ë vïng n«ng - vá thËn, thuèc xuèng niÖu qu¶n b×nh th-êng. + §é 2: §µi bÓ thËn ngÊm thuèc nh-ng bÞ ®Ì Ðp, æ ®äng thuèc ë nhu m« thËn, bãng thËn to, thuèc xuèng niÖu qu¶n Ýt. + §é 3: §µi bÓ thËn ngÊm thuèc kÐm, cã h×nh ¶nh ®µi thËn hoÆc cùc thËn bÞ t¸ch rêi, h×nh ¶nh vì thËn râ, tho¸t thuèc lín ra ngoµi ®-êng bµi tiÕt. + §é 4: ThËn kh«ng ngÊm thuèc. CÇn kÕt hîp siªu ©m Doppler hay CLVT ®Ó ®¸nh gi¸ tr-êng hîp thËn kh«ng ngÊm thuèc do chÊn th-¬ng cuèng m¹ch hay do co th¾t m¹ch thËn. Chôp bÓ thËn - niÖu qu¶n ng-îc dßng ®-îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é toµn vÑn cña BT - NQ khi nghi ngê chÊn th-¬ng chç nèi BT – NQ. 1.4.4. Chôp c¾t líp vi tÝnh §-îc ¸p dông tõ n¨m 1980, chôp CLVT ®· trë thµnh ph-¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ®Æc hiÖu nhÊt ®-îc lùa chän tr-íc tiªn ®Ó ®¸nh gi¸ tæn th-¬ng h×nh th¸i vµ chøc n¨ng cña thËn víi ®é chÝnh x¸c cao tíi 92.5% [3],[8],[38]. Chôp CLVT ®-îc chØ ®Þnh trong CTT nÆng tõ ®é III trë lªn hoÆc khi cã tæn 18 th-¬ng phèi hîp trong bÖnh c¶nh ®a chÊn th-¬ng [38]. Tr-íc ®©y, khi nghi ngê cã tæn th-¬ng m¹ch m¸u trªn CLVT th«ng th-êng th× chØ ®Þnh chôp §MT. HiÖn nay, chôp CLVT xo¾n èc ®¸nh gi¸ ®-îc phÇn lín chÊn th-¬ng m¹ch vµ ®· thay thÕ vai trß cña chôp §MT [36]. H×nh ¶nh chôp CLVT chia chÊn th-¬ng thËn lµm 5 ®é (AAST) - §é I: §ông dËp: §¸i m¸u, h×nh ¶nh kh«ng thÊy tæn th-¬ng. Tô m¸u: d-íi bao kh«ng lan réng, kh«ng thÊy tæn th-¬ng nhu m«. - §é II: Tô m¸u : Quanh thËn kh«ng lan réng, giíi h¹n sau phóc m¹c. Vì s©u < 1cm, kh«ng cã tho¸t n-íc tiÓu ra ngoµi. - §é III: Vì s©u > 1cm, kh«ng vì vµo ®-êng bµi xuÊt, kh«ng cã tho¸t n-íc tiÓu ra ngoµi. - §é IV: Vì s©u qua vá, tuû vµ vµo ®-êng bµi xuÊt. Tæn th-¬ng ®éng hoÆc tÜnh m¹ch thËn chÝnh cã ch¶y m¸u. - §é V: Vì nhu m«: ThËn vì nhiÒu m¶nh. §øt cuèng m¹ch (ThËn hoµn toµn kh«ng ngÊm thuèc sau tiªm). Ngoµi viÖc x¸c ®Þnh tæn th-¬ng ë thËn mµ cßn cã thÓ x¸c ®Þnh ®-îc c¸c tæn th-¬ng kh¸c trong æ bông nh- gan l¸ch, cuèng m¹ch…. NhÊt lµ trong tr-êng hîp thËn c©m trªn chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch, trong tr-êng hîp bông ch-íng h¬i nhiÒu, bÖnh nh©n d·y dôa vËt v·, siªu ©m vµ chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch khã x¸c ®Þnh [3],[38] DÊu hiÖu ph¸t hiÖn trªn CLVT dù ®o¸n CTT nÆng gåm: - Tô m¸u lớn vïng quanh cuèng, rèn thËn nghi chÊn th-¬ng m¹ch thËn. - Tho¸t n-íc tiÓu c¶n quang th× chôp muén ra vïng gi÷a thËn ngang quanh rèn gi¶ thiÕt chÊn th-¬ng ®øt vì bÓ thËn hoÆc chç nèi BT - NQ. - Tho¸t thuèc c¶n quang th× sím gi¶ thiÕt chÊn th-¬ng §MT 19 GÇn ®©y, chôp CLVT xo¾n èc ®· më ra viÖc sö dông thÕ hÖ chôp c¾t líp míi. CLVT cùc nhanh (subsecond) vµ CLVT ®a d·y (MSCT) cã thÓ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c tæn th-¬ng nhu m«, cuèng thËn vµ tæn th-¬ng t¹ng . H×nh 1.6: §-êng vì gi÷a thËn (B) vµ tho¸t n-íc tiÓu c¶n quang ë th× bµi tiÕt trong CTT ph¶i ®é IV (C) [34] H×nh 1.7: §¸nh gi¸ tô m¸u sau phóc m¹c: d-íi bao (1), c¹nh thËn (2), sau phóc m¹c phÇn gi÷a (3) vµ lan réng sau TMCD (4) [34] 20 H×nh 1.8: Gi¶ ph×nh §M nhu m« thËn (9A), rß §TMT (B) [34] H×nh 1.9: §øt rêi chç nèi BT - NQ ph¶i, tho¸t Ýt n-íc tiÓu ra ngoµi (tr¸i). Vì chç nèi BT - NQ ph¶i, thuèc cßn xuèng NQ (ph¶i) [34] 1.4.5. Chôp ®éng m¹ch Còng ®-îc lµm trong chÈn ®o¸n chÊn th-¬ng thËn nhÊt lµ trong c¸c tr-êng hîp thËn c©m, th-¬ng tæn thËn ®é III, IV; ®Ó ph©n biÖt ®¸i m¸u, chÊn th-¬ng nghi ngê cã tæn th-¬ng m¹ch m¸u cuèng thËn. Ngµy nay, nhê kÜ thuËt chôp chôp c¾t líp vi tÝnh m¹ch m¸u víi c¸c líp c¾t xo¾n èc vµ truyÒn nhanh thuèc c¶n quang ®· ®¸nh gi¸ tèt h¬n tæn th-¬ng m¹ch m¸u ë cuèng thËn vµ gi¶m nhÑ sù phøc t¹p nh- khi ph¶i chôp ®éng m¹ch. Tuy nhiªn còng cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n vÒ dông cô m¸y mãc vµ ngay c¶ ng-êi thùc hiÖn nªn Ýt ®-îc sö dông trong cÊp cøu [20]. 1.4.6. Ph-¬ng ph¸p ®ång vÞ phãng x¹