Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng (tt)

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 1. Tiếng Việt CMQDL : Chụp mật qua dẫn lưu GCOM : Giun chui ống mật NCT : Người cao tuổi NTDM : Nhiễm trùng dịch mật NTĐM : Nhiễm trùng đường mật OMC : Ống mật chủ SOMC : Sỏi ống mật chủ VTC : Viêm tụy cấp 2. Tiếng Anh ASA: American Association of Anesthesiology (Hội Gây mê Hoa Kỳ) American Society for Gastrointestinal Endoscopy ASGE: (Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ) CT- scanner: Computer Tomography- scanner (Chụp cắt lớp vi tính) Endoscopic Mechanical Lithotripsy (Tán sỏi cơ EML: họcqua nội soi) EUS Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi) ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Nội soi mật tụy ngược dòng) ESGE European Society for Gastrointestinal Endoscopy (Hội Nội soi Tiêu hóa châu Âu) MRCP: Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy) OR: Odds ratio (Tỉ số chênh) US Ultrasonography (Siêu âm) ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp, thường gây nên các biến chứng nặng nề. Về chẩn đoán đã có nhiều tiến bộ nhưng việc điều trị vẫn còn là thách thức đối với y học thế giới nói chung và y học Việt Nam nói riêng. Có nhiều phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ như: thuốc tan sỏi, phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi và lấy sỏi qua nội soi. Trong đó nội soi mật tụy ngược dòng được coi là ưu việt nhất hiện nay. Nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật không chỉ để tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh mà còn giúp thầy thuốc lựa chọn phương pháp can thiệp và dự phòng tái phát. Người cao tuổi ở nước ta chiếm 10% dân số và ngày càng tăng, là đối tượng cần được quan tâm đặc biệt của toàn xã hội và ngành y tế bởi người cao tuổi thường có sức khỏe yếu, lại mắc nhiều bệnh, trong đó có sỏi ống mật chủ và các biến chứng của nó, triệu chứng lâm sàng ít điển hình, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nặng... nên gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tai biến và tử vong cao. Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, thành phần hóa học và kết quả của nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán, điều trị sỏi ống mật chủ nhưng chưa có nghiên cứu đề cập một cách đầy đủ, có hệ thống về lâm sàng, cận lâm sàng, thành phần hóa học cũng như hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này trong điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này. 1. Mục tiêu của đề tài: 1.1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi. 1.2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng. 2. Giới thiệu luận án: * Những đóng góp mới của luận án 2 Là công trình nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam tìm hiểu một cách đầy đủ, toàn diện về lâm sàng, hình ảnh, thành phần hóa học của sỏi ống mật chủ (SOMC) và hiệu quả điều trị của nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ở người cao tuổi (NCT) (có đối chiếu với nhóm bệnh nhân trẻ hơn). Nghiên cứu đã chỉ ra: - NCT thường mắc các nhiều bệnh lý mạn tính kết hợp như: tim mạch, chuyển hóa, hô hấp, tình trạng sức khỏe kém cao và tăng theo tuổi. - Tam chứng Charcot, tình trạng tắc mật, biến chứng khi vào viện không khác biệt với nhóm trẻ, mức độ nhiễm trùng đường mật nhẹ cao. - NCT có sỏi 1 viên chiếm tỉ lệ cao, nhiều túi thừa tá tràng, tình trạng dịch mật nhiễm trùng thấp, sỏi có màu vàng và/hoặc nâu vàng cao, sỏi viên mềm chiếm tỉ lệ cao, viên chắc chiếm tỉ lệ thấp. - Trong thành phần hóa học của sỏi chủ yếu gặp loại 2 thành phần là bilirubinat can-xi và cholesterol (70%), 100% là sỏi sắc tố. - Tỉ lệ lấy hết sỏi sau lần can thiệp đầu và tỉ lệ thành công chung (can thiệp lần hai thành công hoặc đặt nòng thành công), thời gian can thiệp, thời gian nằm viện, tính chất can thiệp và phương pháp vô cảm không khác biệt so với nhóm tuổi trẻ. - Tỉ lệ tai biến và các tai biến thường gặp không khác biệt so với nhóm tuổi trẻ, nhưng có tai biến nặng và tử vong. - Sỏi có màu vàng và/hoặc nâu vàng có thời gian can thiệp ngắn nhất, sỏi có màu sắc hỗn hợp có thời gian can thiệp dài nhất. 2.2. Bố cục của luận án Luận án gồm 120 trang, trong đó: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 21 trang, bàn luận 46 trang và kết luận 2 trang. Luận án có 35 bảng, 4 biểu đồ và 12 hình. Luận án có 162 tài liệu tham khảo, trong đó 45 tài liệu tiếng Việt và 117 tài liệu tiếng Anh. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đại cương người cao tuổi Theo Tổ chức Y tế thế giới, NCT là người đủ 65 tuổi trở lên. Luật người cao tuổi của nước ta (2009) qui định là những người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên. Thống kê của quĩ dân số Liên hợp quốc (2011) tỉ lệ NCT ở Việt Nam chạm ngưỡng 10% vào năm 2017, như vậy chúng ta sẽ có 10 triệu NCT và 2 triệu người > 80 tuổi, trong đó sức khỏe là tiêu chí quan trọng nhất khi phân tích thực trạng về phúc lợi của NCT, xét về chi phí khám chữa bệnh, thống kê cũng chỉ ra chi phí trung bình chăm sóc sức khỏe cho một NCT gấp 7- 8 lần một trẻ em. Vì vậy, quan tâm, chăm sóc sức khỏe cho NCT là một chính sách lớn của Đảng, nhà nước và ngành y tế nhưng áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể ở từng địa phương, từng đơn vị hay từng chuyên khoa đối với công tác khám chữa bệnh cho NCT còn chưa được quan tâm đúng mức. 1.2. Dịch tễ sỏi mật Sỏi mật là bệnh hay gặp ở các nước châu Âu, châu Mỹ. Tại Hoa Kỳ, ước tính có 25 triệu người bị sỏi mật và gần 1 triệu người mắc mới viêm đường mật mỗi năm, 1/3 số người trên 70 tuổi mắc bệnh lý đường mật, trong đó hay gặp nhất là SOMC, khoảng 50% NCT cắt túi mật có SOMC. Tại Việt Nam, theo Văn Tần và CS về tần suất mắc sỏi mật tại TP Hồ Chí Minh ở những người > 50 tuổi là 6,3%, các yếu tố liên quan là tuổi cao, nữ giới, tiểu đường, gan nhiễm mỡ và sỏi ở túi mật chiếm đa số. Hầu hết các thống kê đều chỉ ra tần suất mắc bệnh lý mật tụy nói chung, sỏi mật nói riêng, đặc biệt là SOMC và biến chứng tăng lên theo tuổi và giới nữ. Ngoài ra, yếu tố địa dư, chủng tộc, di truyền, đặc biệt nhiễm trùng và kí sinh trùng đường mật là các yếu tố đặc thù hình thành nên sỏi đường mật ở các nước Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng. 4 1.3. Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ 1.3.1. Thuốc tan sỏi: Có nhiều thuốc tan sỏi như monooctanoin và dẫn chất, MTBE, các axit mật, các statin và thảo dược… nhưng hiệu quả không cao, nhiều tác dụng phụ và hay tái phát nên ít được áp dụng. 1.3.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi: Là phương pháp kinh điển nhất, còn khá phổ biến ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới mặc dù đã có nhiều phương pháp can thiệp hiện đại. Đây là phẫu thuật lớn, vết mổ dài, chảy máu nhiều, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện dài, chi phí tốn kém, nhiều tai biến và biến chứng nặng, nhất là phải phẫu thuật cấp cứu, vấn đề sót sỏi và sỏi tái phát đã làm ảnh hưởng đến nặng nề đến tâm lý của người bệnh và gia đình. 1.3.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng: Là phương pháp mới, đang được ứng dụng rộng rãi, nhưng đây vẫn là phương pháp xâm phạm tương đối lớn, thời gian can thiệp dài nên nó thường được chỉ định trong các trường hợp SOMC kết hợp sỏi túi mật hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) thất bại. 1.3.4. Các phương pháp can thiệp hỗ trợ: Trong các trường hợp sỏi khó (sỏi lớn và nhiều viên, biến dạng hoặc hẹp đường mật, người cao tuổi, sỏi kẹt, đã cắt đoạn dạ dày nối Billroth II, túi thừa tá tràng trước nhú...) vẫn là những thách thức với can thiệp qua ERCP, để tăng tỉ lệ thành công, giảm tai biến hoặc tránh cho người bệnh một cuộc mổ lớn và giảm được tỉ lệ sót sỏi. Một số phương pháp đang được ứng dụng hiện nay trên thế giới và một số cơ sở y tế trong nước như: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật trực tiếp và tán sỏi cơ học qua nội soi mật tụy ngược dòng. Tuy vậy, đòi hỏi phải trang bị các phương tiện đắt tiền và kíp can thiệp phải phối hợp thuần thục, có kinh nghiệm và tốn thời gian. 1.4. Nội soi mật tụy ngược dòng Về chẩn đoán sỏi đường mật nói chung và SOMC nói riêng, ERCP được coi là tiêu chuẩn vàng, tuy vậy nó chỉ được thực hiện trong các trường hợp đặc biệt, khi mà siêu âm (US), siêu âm nội soi (EUS), chụp cắt lớp vi tính (CT- scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP) không rõ ràng. Về điều trị, ERCP là lựa chọn số một trong 5 điều trị các bệnh lý mật tụy nói chung và lấy sỏi đường mật ngoài gan nói riêng. Ngày nay, phương pháp này đang phát triển mạnh ở nhiều cơ sở y tế lớn trong nước và trên thế giới. 1.4.1. Ưu điểm + Can thiệp qua đường tự nhiên. + Xâm phạm tối thiểu. + Tỉ lệ thành công cao, tương đối triệt để. + Thời gian can thiệp và thời gian nằm viện ngắn. + Chăm sóc nhẹ nhàng, hồi phục sức khỏe nhanh và chi phí thấp. 1.4.2. Nhược điểm + Là can thiệp có xâm phạm nên vẫn có một tỉ lệ tai biến và tử vong. + Trang thiết bị hiện đại, đồng bộ. + Kíp can thiệp đòi hỏi phải được đào tạo bài bản, thuần thục. + Phải có sự phối hợp chặt chẽ với nhiều chuyên khoa. 1.4.3. Chỉ định của ERCP điều trị + Cắt, nong cơ vòng Oddi. + Lấy sỏi đường mật, đường tụy. + Tán sỏi đường mật. + Đặt nòng (stent): tắc mật hoặc dự phòng tắc mật do sỏi, dự phòng VTC sau ERCP, tắc mật do u, rò mật sau mổ. + Gắp giun, sán ống mật – tụy. + Điều trị bằng tia, sóng cao tần trong ung thư. 1.4.4. Chống chỉ định 1.4.4.1. Tuyệt đối + Bệnh nhân từ chối lấy sỏi qua ERCP. + Có chống chỉ định của nội soi đường tiêu hóa trên. + Viêm tụy cấp vô căn hoặc do rượu. + Nhồi máu cơ tim cấp chưa ổn định. + Rối loạn đông, chảy máu nặng. 1.4.4.2. Tương đối + Bệnh lý tim mạch nặng hoặc nhồi máu cơ tim ổn định. + Bệnh lý phổi nặng, suy hô hấp nặng. + Đã cắt đoạn dạ dày nối Billroth II hay Roux- en- Y. + Phụ nữ có thai. 6 1.4.5. Các kĩ thuật trong nội soi mật tụy ngược dòng điều trị Cắt hoặc nong cơ vòng, nong đường mật, lấy sỏi đường mật ngoài gan (SOMC, sỏi ống gan chung, một phần sỏi ống gan phải, ống gan trái), sỏi đường tụy và một số ứng dụng khác (dẫn lưu, giải áp nhiễm trùng đường mật, điều trị viêm tụy cấp (VTC) do sỏi, lấy giun sán, đặt nòng, tán sỏi..). 1.4.6. Tai biến Theo thống kê của ASGE, ESGE và Nhật bản, ERCP có tỉ lệ tai biến cao nhất trong các loại nội soi chẩn đoán, cao gấp 20 lần nội soi tiêu hóa trên, gấp 7 lần nội soi đại tràng chẩn đoán và gấp 4 lần nội soi ổ bụng chẩn đoán. Tỉ lệ tai biến chung (chẩn đoán và điều trị) là 3- 10%, tử vong là 0,15-0,5%. Theo Day L.W và CS (2014) tai biến của ERCP ở NCT (> 65 tuổi) (tính trên 1000 ca) như sau: Thủng 3,8 (95% CI 1,8- 7,0), viêm tụy cấp 13,1 (95% CI 11- 15,5), chảy máu 7,7 (95% CI 5,7- 10,1), viêm đường mật 16,1 (95% CI 11,721,7), tim phổi 3,7 (95% CI 1,5- 7,6) và tử vong 7,1 (95% CI 5,29,4). Các tai biến sớm hay gặp là: - Viêm tụy cấp: Là tai biến hay gặp nhất, chiếm tới 2/3 tổng số các tai biến, có tỉ lệ 1,6- 15,7%. - Chảy máu: Là tai biến phổ biến, gặp 1- 5%, trong đó cắt cơ vòng là nguyên nhân chủ yếu. - Nhiễm trùng: Là tai biến trầm trọng, tỉ lệ 0,8-12,1%, trong đó hay gặp là viêm đường mật, viêm túi mật cấp, ít gặp hơn là nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng trong tim ở NCT. - Thủng: Hiếm gặp, khoảng 0,1- 2,1%, nhưng là tai biến nguy hiểm nhất, có thể gây tử vong nếu phát hiện muộn, hay gặp nhất là thủng tá tràng do cắt cơ vòng rộng hoặc nong cơ vòng bằng bóng lớn. - Tai biến tim phổi và vô cảm: Là tai biến ít gặp, chỉ 0,151,0% nhưng là tai biến rất nặng bởi nó là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, đặc biệt khi can thiệp trên NCT, người có nhiều bệnh lý mạn tính hoặc tình trạng toàn thân nặng. - Các tai biến hiếm khác: Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, kẹt rọ, đứt rọ, thủng đại tràng, máu tụ trong gan, tràn khí màng phổi, di lệch nòng, bỏng đường mật, viêm tĩnh mạch... và tử vong. 7 Các yếu tố tiên lượng tử vong gồm: ASAIII, IV hoặc V, béo phì, sỏi to, đo áp lực ống tụy và thực hiện nhiều thủ thuật phức tạp. 1.5. Tình nghiên cứu về kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng: Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả, tính an toàn của ERCP trong điều trị SOMC ở NCT. Tại Việt Nam, một số công trình đề cập về giá trị chẩn đoán và điều trị cũng như thành phần hóa học của SOMC nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ đến lâm sàng, hình ảnh, thành phần hóa học, hiệu quả của phương pháp này trong điều trị SOMC ở NCT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hy vọng có thể giúp các nhà lâm sàng hiểu biết toàn diện hơn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả và tính an toàn ERCP trong điều trị SOMC ở NCT, để lựa chọn phương pháp can thiệp thích hợp cũng như có phương án dự phòng sót sỏi và tái phát sỏi ở NCT Việt Nam. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 109 bệnh nhân có SOMC, tuổi > 60 tuổi (Nhóm I) nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 07 năm 2010 đến tháng 04 năm 2014 và chọn 95 bệnh nhân có tuổi từ 18- < 60 là nhóm chứng (nhóm II) để đối chiếu. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Lâm sàng: có tam chứng Charcot. - Hình ảnh: có SOMC hoặc nghi ngờ trên ít nhất 1 phương pháp (US, MRCP/CMQDL/ERCP) hoặc lấy được sỏi qua ERCP. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Từ chối can thiệp lấy sỏi qua ERCP. - Có các chống chỉ định nội soi đường tiêu hóa trên. - SOMC nhiều viên (> 4viên, trong đó viên lớn nhất > 3cm) hoặc kết hợp sỏi đường mật trong gan ở nhiều vị trí, có viên sỏi lớn (> 2cm) trực tiếp gây giãn đường mật. 8 - SOMC đang có biến chứng ngoại khoa cấp cứu hoặc sốc mật, suy đa tạng chưa ổn định. - Bệnh nhân đang suy tim, suy hô hấp, suy gan, rối loạn đông chảy máu nặng hoặc đe dọa tử vong (ASA V). - Đã cắt đoạn dạ dày nối Billroth II hay Roux- en- Y. - Đang có thai (nhóm II). 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiến cứu, can thiệp có đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu Tính theo công thức: n Z 2 . p.q 1 a / 2 2 d Dựa vào tỉ lệ thành công lấy sỏi qua ERCP của các nghiên cứu trước ở NCT là 90– 98,5% do vậy chúng tôi ước đoán tỉ lệ thành công này ít nhất đạt được là 93%. Thay số vào được cỡ mẫu tối thiểu là 101 bệnh nhân. Trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên 109 bệnh nhân là NCT và lấy thêm 95 bệnh nhân trẻ tuổi hơn để làm nhóm chứng. 2.2.3. Vật liệu và chất liệu nghiên cứu - Các máy xét nghiệm máu, siêu âm màu, chụp cộng hưởng từ, máy can thiệp mạch một bình diện, máy nội soi tá tràng nhìn bên có kênh chức năng 4,2mm sẵn có tại Bệnh viện Quân y 103. - Dụng cụng can thiệp ERCP được chuẩn bị và vô trùng. - Máy đo quang phổ hồng ngoại biến đổi (FTIR 8201PC của hãng Shimadzu, Nhật Bản)- Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh. - Kíp can thiệp: 2 bác sỹ nội soi can thiệp ERCP của khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 thực hiện. 2.2.4. Các bước tiến hành 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Hỏi và khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất. 9 - Làm đầy đủ các xét nghiệm như can thiệp phẫu thuật. - Siêu âm bụng (US), chụp MRCP hoặc CMQDL (nếu có). - Giải thích đầy đủ mục đích yêu cầu của kỹ thuật cho bệnh nhân và người nhà, viết giấy cam kết, hội chẩn khoa và thông qua Bệnh viện ký duyệt. - Bệnh nhân không uống các thuốc cản quang, ngừng thuốc chống đông trước 3 ngày, nhịn ăn trước can thiệp 6- 8giờ. - Trường hợp NTĐM đe dọa sốc mật hoặc sốc mật được chọc dẫn lưu giải áp mật qua da. - Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng được khám chuyên khoa liên quan và xử lý trước can thiệp. 2.2.4.2. Thực hiện kỹ thuật ERCP: Theo qui trình của Bộ Y tế, đã được thông qua hội đồng chuyên môn của Bệnh viện. 2.2.5. Chuẩn bị mẫu sỏi và phân tích thành phần hóa học Mẫu sỏi được lấy ra bằng rọ, rửa sạch, để khô, đóng gói riêng, đánh dấu, bảo quản ở nhiệt độ mát, sau đó gửi đến phòng xét nghiệm. Sỏi được xử lý theo qui trình, đo số thành phần và tỉ lệ (%) các thành phần trong mẫu sỏi bằng phương pháp quang phổ hồng ngoại. 2.2.6. Các nội dung nghiên cứu - Tuổi, giới tính, tiền sử, bệnh mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe trước can thiệp (theo Hội Gây mê Hoa kỳ- ASA). - Lâm sàng: tam chứng Charcot, tình trạng tắc mật và biến chứng khi vào viện. - Kết quả xét nghiệm máu và hình ảnh sỏi trên US, MRCP, soi tá tràng và chụp ERCP. - Màu sắc dịch mật, màu sắc, tính chất và thành phần hóa học của sỏi. - Tính chất cuộc can thiệp (cấp cứu/thường qui). - Phương pháp vô cảm cho can thiệp (mê tĩnh mạch/mê nội khí quản). - Kết quả can thiệp: các kĩ thuật can thiệp (cắt mở cơ vòng, lấy sỏi, đặt nòng, tán sỏi...), kết quả lấy hết sỏi lần đầu và kết quả chung. 10 - Thời gian can thiệp (phút), thời gian nằm viện sau can thiệp (ngày). - Tai biến sớm (tỉ lệ chung, các tai biến hay gặp, mức độ và xử lí). 2.2.7. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y học. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu tuân thủ các qui định về đạo đức nghiên cứu y học. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, tiền sử, bệnh mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe trước can thiệp - Tuổi: Nhóm I có tuổi trung bình 73,2± 8,9 (60- 92), trong đó có 29,3% > 80 tuổi, nhóm II là 45,5± 9,9 (22- 58) (p <0,001). - Tỉ lệ nữ/nam: Nhóm I là 1,6 và nhóm II là 1,2 (p >0,05) - Tiền sử liên quan đến sỏi: Nhóm I là 86,2%, nhóm II là 76,8% (p >0,05), hay gặp là tam chứng Charcot, đã phẫu thuật lấy sỏi đường mật và/hoặc cắt túi mật, có sự khác biệt về GCOM: 2,75 và 11,6% (p < 0, 05). - Bệnh lý mạn tính kết hợp: Ở nhóm I là 63,3% (hay gặp là tim mạch, chuyển hóa và hô hấp), cao hơn hẳn nhóm II là 25,5% (p < 0,01). - Tình trạng sức khỏe trước can thiệp: Nhóm I có ASA I: 34,0%, ASA II: 41,3% và ASA III, IV: 24,8%, nhóm II chủ yếu là ASA I (81,0%) (p < 0,05). 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và biến chứng khi vào viện - Lâm sàng: Tam chứng Charcot, tình trạng tắc mật ở 2 nhóm không có khác biệt (p > 0,05). - Biến chứng khi vào viện của 2 nhóm không có sự khác biệt (90,8 và 81,1%; p > 0,05), hay gặp là NTĐM và VTC do sỏi. - Mức độ NTĐM nhẹ ở nhóm I cao hơn, mức độ vừa ở nhóm II cao hơn (p < 0,05). 11 3.1.3. Kết quả chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp - Siêu âm: Nhóm I có tỉ lệ nghi ngờ SOMC cao hơn (16,5 và 4,2%), sỏi kết hợp ở nhóm II lớn hơn (49,5 và 34,9%) (p <0,05). - MRCP: Không có sự khác biệt về hình ảnh SOMC, sỏi kết hợp ở nhóm II cao hơn (37,9 và 48,9%; với p <0,05). 3.1.4. Hình ảnh soi tá tràng và chụp đường mật tụy trước can thiệp - Nội soi tá tràng: Túi thừa tá tràng ở nhóm I gặp nhiều hơn (15,6 và 6,3%; p < 0,05). - Thông nhú thành công của 2 nhóm là tương đương (97,2 và 96,8%; p> 0,05). - Không có sự khác biệt về hình ảnh SOMC và OMC trên ERCP (p > 0,05). - Số lượng sỏi: Sỏi 1 viên ở nhóm I cao hơn (52,9 và 38,1%), sỏi nhiều viên (> 4 viên) thấp hơn (19,8 và 32,6%) (p < 0,05). - Kích thước sỏi: Ở 2 nhóm không có sự khác biệt, sỏi viên to ở nhóm I cao hơn (p >0,05). - Đường kính OMC và kích thước sỏi ở nhóm I có xu hướng tăng theo tuổi. 3.1.5. Thành phần hóa học của sỏi - Mật độ sỏi: Nhóm II có tỉ lệ sỏi viên chắc cao hơn (54,4 và 35,8%), sỏi viên mềm ở nhóm I cao hơn (21,7 và 10,9%; p <0,05). - Số thành phần: Sỏi ở nhóm I chủ yếu là 2 thành phần (83,3%), ở nhóm II 1 thành phần và 2 thành phần đều chiếm 50% (p <0,01). Trong đó bilirubinat can-xi và cholesterol nhóm I chiếm 70% và ở nhóm II là 20% (p <0,001). - Phân loại sỏi: Nhóm I 100% là sỏi sắc tố, nhóm II 93,3% sỏi sắc tố và 6,7% là sỏi cholesterol (p >0,05), không gặp sỏi hỗn hợp. 12 3.2. Kết quả lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng - Kết quả lấy hết sỏi lần 1 (82,6 và 88,4%) và tỉ lệ thành công chung giữa 2 nhóm là tương đương (86,3 và 90,5%; p > 0,05). - Thời gian can thiệp nhóm I là 29,6± 9,8 (phút) và nhóm II là 28,3 ± 8,3 (phút) (p > 0,05). - Thời gian nằm viện sau can thiệp nhóm I là 3,9± 2,6 (ngày) và nhóm II là 3,6± 2,3 (ngày) (p > 0,05). - Không có sự khác biệt về thời gian can thiệp và thời gian nằm viện giữa các nhóm tuổi ở nhóm I. - Tai biến chung ở nhóm I cao hơn nhóm II (10,1% và 5,3%; p > 0,05). Tai biến chảy máu và nhiễm khuẩn đều gặp ở 2 nhóm, lần lượt là (1,8 và 3,2%) và (3,7 và 2,1%), VTC và tai biến khác chỉ gặp ở nhóm I (2,8% và 1,8%), không gặp thủng, tim phổi và liên quan đến vô cảm. - Mức độ tai biến: Hầu hết đều gặp mức độ nhẹ (72,7 và 80%), mức độ nặng chỉ xảy ra ở nhóm I gặp 2/11ca (chiếm 18,2% tổng số). - Tuổi từ 60- 69 gặp tỉ lệ tai biến cao nhất (15,8%), tuổi 70-79 có tỉ lệ thấp nhất (5,3%) (p >0,05). 3.3. Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp Không có sự khác biệt về phương pháp vô cảm, hầu hết là mê tĩnh mạch (97,2 và 98,9%, với p > 0,05) và tính chất can thiệp: can thiệp cấp cứu (9,2% và 17,4%; p > 0,05), can thiệp thường qui (90,8 và 81,1%; p > 0,05). 3.4. Mối liên quan giữa mật độ sỏi với tiền sử tái phát, giữa màu sắc sỏi với thời gian can thiệp và tình trạng nhiễm trùng ở nhóm I - Không có mối liên quan giữa mật độ với tính tái phát của sỏi ở nhóm I (p > 0,05). 13 - Có mối liên quan giữa màu sắc sỏi với thời gian can thiệp ở nhóm I: Sỏi có màu vàng và/hoặc nâu vàng có thời gian can thiệp ngắn nhất (21,9± 9,8 phút), sỏi có màu sắc hỗn hợp có thời gian can thiệp dài nhất (36,2± 10,5 phút) (p <0,05). - Không có mối liên quan giữa màu sắc sỏi và tình trạng nhiễm trùng ở nhóm I. 14 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, tiền sử, bệnh lý kết hợp, tình trạng sức khỏe trước can thiệp + Qua các kết quả trên cho thấy: Tuổi cao, giới nữ, các tiền sử như GCOM, phẫu thuật lấy sỏi, cắt túi mật, tam chứng Charcot... là các yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến hình thành sỏi mật. + Bệnh lý mạn tính kết hợp và sức khỏe kém là yếu tố đặc trưng của NCT, mức độ nặng, tình trạng sức khỏe kém tăng lên theo tuổi và là nguy cơ làm tăng tỉ lệ tai biến cũng như tử vong trong can thiệp ở NCT nói chung và can thiệp ERCP nói riêng. Vì vậy, trước khi can thiệp đòi hỏi bác sĩ can thiệp và bác sĩ gây mê cần phải khám xét tỉ mỉ người bệnh, phát hiện các yếu tố nguy cơ, xử lý kịp thời cũng như tiên lượng, lựa chọn phương pháp, thời gian, tính chất và mức độ can thiệp cho phù hợp với từng người bệnh. 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và và biến chứng khi vào viện + Tam chứng Charcot: Là triệu chứng có giá trị cao trong gợi ý chẩn đoán, tam chứng Charcot điển hình có độ nhạy 91,8%, độ đặc hiệu 77,7% trong chẩn đoán SOMC. Với NCT các triệu chứng này thường không điển hình hoặc không đầy đủ, nên dễ bỏ qua hoặc làm sai lệch chẩn đoán, nhiều khi bệnh nhân vào viện với các biến chứng nặng. Nhận xét này cũng phù hợp Đỗ Kim Sơn, Trần Minh Đạo và đồng thuận Tô-ky-ô 13. + Tình trạng tắc mật: Ở nhóm I gặp 58,7%, nhóm II là 67,8% (p > 0,05). + Biến chứng khi vào viện: Ở nhóm I gặp 90,8% (NTĐM 70,6%, VTC 14,7% và 3,6% sốc mật hoặc suy đa tạng), đều cao nhóm II (p > 0,05). Đây là các biến chứng sớm của SOMC, nếu phát hiện muộn tỉ lệ tử vong sẽ tăng cao (10- 30%), ở NCT còn gặp nhiễm khuẩn huyết, suy tạng, suy tim và viêm phổi. Các biến chứng ngoại khoa chúng tôi đã loại khi chọn mẫu. 15 + Mức độ NTĐM: Nhóm I biểu hiện nhẹ cao hơn nhóm II (p < 0,05), bởi NCT thường có sức khỏe yếu, sự đề kháng kém nên triệu chứng đáp ứng viêm không rầm rộ. Vì vậy cần phải giải quyết sớm tình trạng tắc mật và nhiễm trùng, để phòng các biến chứng nặng như sốc mật hoặc suy tạng. 4.1.3. Chẩn đoán hình ảnh + Hình ảnh siêu âm: Hình ảnh nghi ngờ SOMC ở nhóm I cao hơn (p <0,01), sở dĩ có sự khác biệt này theo chúng tôi là do OMC ở NCT thường giãn to nên siêu âm dễ bỏ sót các sỏi nhỏ, sỏi bùn hay sỏi ở đoạn thấp. Siêu âm là lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán sỏi đường mật, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng kết quả lại phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm và không chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng của sỏi cũng như vị trí và mức độ hẹp đường mật. Tác giả Phạm Hải, Nguyễn Việt Thành, Moon J.H. cũng có nhận xét tương tự. + Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường mật tụy: Có hoặc nghi ngờ SOMC ở 2 nhóm đều trên 95% (p > 0,05). Đây là phương pháp lý tưởng trong chẩn đoán sỏi đường mật bởi độ nhạy, độ đặc hiệu cao, khắc phục được nhược điểm của siêu âm và không xâm phạm. Tuy nhiên, giá thành còn cao nên chưa được ứng dụng rộng rãi và cũng dễ bỏ sót sỏi nhỏ hoặc nhầm với hình ảnh bóng khí trong đường mật. Nhận xét này phù hợp với Trần Mạnh Hùng, Nguyễn Đình Hối và Moon J.H. 4.1.4. Kết quả soi tá tràng và chụp mật tụy ngược dòng + Kết quả soi tá tràng và thông nhú: Tỉ lệ thông nhú thành công ở 2 nhóm là tương đương và phù hợp với các nghiên cứu khác, những trường hợp thất bại đều do túi thừa tá tràng (5/6 ca). Đây là tiêu chí quyết định thành công của ERCP. Túi thừa tá tràng trước nhú ở nhóm I cao hơn hẳn nhóm II (15,6% và 6,3%; p <0,05). Đây là yếu tố khó trong can thiệp ERCP ở NCT bởi khó tiếp cận nhú, giảm 16 thành công thông nhú, tăng tai biến thủng do cắt cơ vòng, kéo dài thời gian can thiệp cũng như thời gian phát tia. Ngoài ra, túi thừa tá tràng còn gây NTĐM, VTC hoặc tái phát sỏi… Kết quả của chúng tôi tương đương với Fritz E., Katsinelos P. và Chang W.H. + Kết quả chụp mật tụy ngược dòng: - Tỉ lệ thấy SOMC trên ERCP của 2 nhóm là tương đương, đều cao hơn US hoặc MRCP. Theo nhận xét của nhiều tác giả, ERCP chẩn đoán sỏi có độ nhạy 89- 93%, độ đặc hiệu 98- 100%, tương đương với EUS, MRCP hoặc chụp đường mật trong mổ. Tuy nhiên, đôi khi cũng cho hình ảnh giả do sỏi nhỏ, sỏi bùn, bóng khí hoặc thuốc cản quang quá đặc và mục đích của ERCP chẩn đoán khi US hoặc MRCP chưa rõ ràng. - Mức độ giãn OMC: Hầu hết đều có giãn OMC ở các mức độ khác nhau (p > 0,05). Và cũng có xu hướng tăng theo tuổi, nhận xét của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước như Lê Quang Quốc Ánh, Obana T., Kato S. Đây là yếu tố thuận lợi cho việc thông nhú và lấy sỏi, nhưng cũng dễ bỏ sót sỏi nhỏ, sỏi bùn và cũng là nguyên nhân gây tái phát sỏi. - Số lượng sỏi: Sỏi 1 viên ở nhóm I cao hơn và ngược lại sỏi nhiều viên ở nhóm II cao hơn (p <0,05). Đây là yếu tố thuận lợi trong lấy sỏi ở NCT. - Kích thước sỏi: Số bệnh nhân có sỏi lớn (> 2cm) ở nhóm I cao hơn (p > 0,05) và có xu hướng tăng lên theo tuổi. Sỏi nhiều viên và sỏi lớn được coi là sỏi khó trong can thiệp lấy qua ERCP nhưng theo chúng tôi không phải là chống chỉ định tuyệt đối, mà còn phụ thuộc vào mật độ của sỏi, kinh nghiệm bác sĩ nội soi và trang thiết bị hỗ trợ (bóng nong lớn, dụng cụ tán sỏi, đặt nòng..) vẫn nên xem xét lựa chọn, đặc biệt ở NCT hoặc người có bệnh nặng kết hợp. Trong trường hợp khó không cố kéo sỏi mà nên đặt 1-2 nòng nhựa, chờ 6- 8 tuần cho sỏi nhỏ đi hoặc vỡ ra và can thiệp lại lần 2 tỉ lệ thành công 17 sẽ tăng lên. Nhận xét này tương tự với Lê Quang Quuốc Ánh, Horiuchi A., Krishnan A. 4.1.5. Thành phần hóa học sỏi ống mật chủ + Màu sắc của sỏi: Sỏi có màu đen và/hoặc nâu đen gặp nhiều hơn ở nhóm II và ngược lại sỏi có màu vàng và/hoặc nâu vàng gặp nhiều ở nhóm I (p < 0,05). Đây là các màu đặc trưng của sỏi sắc tố. Trong nhóm II chúng tôi gặp 2 ca là sỏi Cholesterol điển hình với màu trắng ngà, tròn, kích thước nhỏ, định lượng nồng độ Cholesterol > 90% và cả 2 ca đều có sỏi túi mật, có lẽ đây là SOMC thứ phát từ túi mật rơi xuống. Các tác giả Phan Thu Phương, Sandstad O. và Tsai W.L. cũng nhận xét tương tự. + Mật độ của sỏi: Sỏi viên chắc ở nhóm II cao và sỏi viên mềm ở nhóm I cao (p < 0,05). Đây là yếu tố dễ trong lấy sỏi qua ERCP ở NCT, còn với sỏi kích thước lớn, mật độ cứng hoặc hỗn hợp được coi là sỏi khó vì phải tán sỏi cơ học hoặc đặt nòng. + Số thành phần có trong sỏi: Sỏi có 2 thành phần ở nhóm I là 83,3%, nhóm II 50% (p <0,01), trong đó bilirubinat can-xi và cholesterol chiếm 70% (p <0,001). Đây là 2 thành phần đặc trưng cho sỏi mật của người Việt Nam, các tác giả thấy sỏi đường mật đều là sỏi phức, từ 2- 6 thành phần (ngoài ra còn có protid, palmitate, aragonite, carbapamite và calcite nhưng chỉ chiếm một tỉ lệ rất nhỏ). Nhận xét của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phạm Duy Hiển, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Quyền. Bán định lượng các thành phần chính có trong sỏi chúng tôi không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Có lẽ do mẫu sỏi của chúng tôi lấy qua ERCP nên khó lấy được trọn vẹn viên sỏi và cũng không lấy được sỏi bùn. + Phân loại sỏi: Nhóm I 100% là sỏi sắc tố, ở nhóm II là 93,3% và sỏi choleterol là 6,7% (p > 0,05). Đây là đặc thù do sỏi hình thành từ tình trạng nhiễm trùng và kí sinh trùng ở châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng. Như vậy, hiệu quả của thuốc tan sỏi với sỏi mật nói chung và SOMC ở NCT Việt Nam nói riêng là rất kém và muốn dự phòng tái phát sỏi thì vẫn là giải quyết tốt vấn đề 18 nhiễm trùng và tắc nghẽn đường mật. Các tác giả Nguyễn Đình Hối, Đỗ Kim Sơn, Wu S.D. và Tsai W.L. cũng có chung nhận định. Bảng 4.1. So sánh về phân loại sỏi ống mật chủ với các nghiên cứu Tác giả (năm xuất bản) Đỗ Kim Sơn (1998)(*)[8] Nguyễn T Khìn(2006)(*) [41] Sandstad O. (1994)(**)[147] Tsai W.L. (2005)(**)[17] Chúng tôi (2018)(**) (*) Cỡ mẫu 30 30 61 266 60 Phân loại sỏi (%) Sắc tố Cholesterol Hỗn hợp 80 12,5 7,5 76,7 0 23,3 72 28 0 82 16 4 (***) 100/93 0/6,7 0 (***) ,3 Mẫu sỏi lấy qua phẫu thuật; (**) Mẫu sỏi lấy qua ERCP; (***) Kết quả của nhóm /II 4.2. Kết quả lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng + Dụng cụ mở cơ vòng và dụng cụ lấy sỏi: Mở cơ vòng bằng dao cung và lấy sỏi bằng rọ chiếm tỉ lệ cao ở cả 2 nhóm (p > 0,05), một tỉ lệ nhỏ phải dùng dao kim để cắt trước hoặc đục lỗ hoặc nong bóng. Chúng tôi nhận thấy SOMC của người Việt Nam thường kết hợp với sỏi túi mật và sỏi đường mật trong gan (45- 50%), vì vậy nên chủ động cắt cơ vòng ngay từ lần can thiệp đầu tiên để giảm tỉ lệ sót và sỏi tái phát. Với dụng cụ lấy sỏi chủ yếu chúng tôi dùng rọ bởi sỏi mật ở nước ta thường là sỏi sắc tố hoặc sỏi hỗn hợp nhiều viên, kích thước lớn, hình thù phức tạp nên sử dụng rọ vừa lấy và vừa cắt gọt cho viên sỏi nhỏ hơn để hạn chế phải tán sỏi cơ học và cũng không phải cắt mở rộng cơ vòng, như vậy sẽ giảm được các tai biến do cố kéo sỏi hoặc tai biến của tán sỏi. + Tán sỏi cơ học qua nội soi: không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, số liệu của này còn ít so với các nghiên cứu trong và ngoài nước. + Kết quả lấy sỏi: Tỉ lệ lấy hết sỏi lần đầu ở 2 nhóm là tương đương (p > 0,05). Nhóm I có 19 ca (17,4%) không lấy hết hoặc thông nhú thất bại: 5 ca phải đặt nòng, 6 ca chuyển phẫu thuật hoặc tán sỏi qua da do chưa giải quyết được tắc mật, còn 8 ca không can thiệp gì 19 do khó bắt sỏi (đường mật biến dạng, giãn giả nang, đường mật đôi…) và tình trạng lâm sàng cải thiện tốt sau khi đã cắt cơ vòng lấy sỏi thấp, nhóm II có 11 ca (11,6%) không lấy hết sỏi hoặc thông nhú thất bại: 1 đặt nòng và can thiệp lại sau 1 tháng, 1 ca can thiệp lần 2 sau 1 tuần, 4 ca chuyển phẫu thuật hoặc tán sỏi qua da và 5 ca không can thiệp gì thêm. + Đặt nòng: Ở nhóm I chúng tôi tiến hành cho 5 ca (4,6%), tất cả các bệnh nhân đều già yếu. Đây được coi là giải pháp bắc cầu trong can thiệp lấy qua ERCP, đặc biệt có giá trị ở NCT hoặc người có bệnh nặng, thời gian can thiệp không cho phéo kéo dài, giúp tăng tỉ lệ thành công, giảm thời gian can thiệp và giảm tai biến do cố kéo sỏi hoặc tán sỏi, hiệu quả can thiệp lần sau sẽ tăng lên. Tác giả Krishnan A., Obana T. và Horiuchi A. cũng nhận xét tương tự. + Tỉ lệ thành công chung: Ở nhóm I (sạch sỏi lần 1+ đặt nòng thành công) là 86,3%, nhóm II (sạch sỏi lần 1 + sạch sỏi lần 2) là 90,5% (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên ở NCT của các tác giả nước ngoài là 92- 98,7% (Chong V.H., Obana T., Ashton C.E., Ishii Y.). Bởi chúng tôi còn thiếu các phương tiện hỗ trợ như EUS, máy tán sỏi nội soi, kinh nghiệm cũng có phần hạn chế và chỉ định cũng tương đối rộng rãi hơn. + Thời gian can thiệp: không có sự khác biệt ở 2 nhóm, cũng như các nhóm tuổi ở nhóm I (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trong và ngoài nước với mọi lứa tuổi (2030 phút) (Trần Như Nguyên Phương, Atamanalp S.S.) và trên NCT của các tác giả Obana T., Chong V.H và Fisher L. từ 30- 40 phút. + Thời gian nằm viện sau can thiệp: Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm và các nhóm tuổi ở nhóm I (p >0,05). So sánh với PTNS và phẫu thuật mở có thời gian nằm viện là 5,7 và 11,2 ngày (Shelat V.G). Thời gian can thiệp, thời gian nằm viện ngắn sẽ giúp hồi phục sức khỏe nhanh, giảm chi phí điều trị là sự lựa chọn phù hợp cho NCT, người bệnh nặng và người có nhiều bệnh lý mạn tính. Nhận xét này tương tự Mai Hồng Bàng, Fisher L. và Lin Y.F.