Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng

Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Dương Xuân Nhương Lêi c¶m ¬n Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học- HVQY đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Mai Hồng Bàng- Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PGS.TS. Đặng Việt Dũng- Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật bụng, Bệnh viện Quân y 103, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn- Khoa Nội tiêu hóa, Bộ môn- Khoa Phẫu thuật bụng- HVQY, Trung tâm dược- Trường đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, PGS.TS. Trần Việt Tú- Chủ nhiệm Bộ môn Nội tiêu hóa, PGS.TS. Nguyễn Quang Duật- Chủ nhiệm khoa Nội tiêu hóa- HVQY đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tâp và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy cô trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Hà Nội, tháng 12 năm 2018 Dương Xuân Nhương MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................3 1.1. Người cao tuổi và một số vấn đề liên quan đến can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng.............................................................................................3 1.1.1. Đại cương..........................................................................................3 1.1.2. Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi...............................................3 1.1.3. Một số vấn đề về vô cảm trong can thiệp ở người cao tuổi..............5 1.2. Giải phẫu đường mật- tụy, sinh lý và chức năng của dịch mật........6 1.2.1. Giải phẫu đường mật- tụy.................................................................6 1.2.2. Đặc điểm sinh lý và chức năng của dịch mật...................................8 1.3. Dịch tễ, phân loại và cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật................8 1.3.1. Dịch tễ.............................................................................................8 1.3.2. Phân loại sỏi mật..............................................................................9 1.3.3. Cơ chế hình thành sỏi đường mật..................................................10 1.4. Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ.......................................14 1.4.1. Thuốc tan sỏi...................................................................................14 1.4.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi.....................................................................15 1.4.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi....................................................16 1.4.4. Các phương pháp can thiệp hỗ trợ.................................................17 1.5. Nội soi mật tụy ngược dòng................................................................19 1.5.1. Sơ lược lịch sử...............................................................................19 1.5.2. Giá trị của nội soi mật tụy ngược dòng.........................................20 1.5.3. Chỉ định của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị.........................21 1.5.4. Chống chỉ định.............................................................................21 1.5.4.1. Tuyệt đối.....................................................................................21 1.5.4.2. Tương đối...................................................................................21 1.5.5. Các kĩ thuật trong nội soi mật tụy ngược dòng điều trị..............22 1.5.6. Tai biến, mức độ và xử trí............................................................26 1.6. Tổng quan về quang phổ hồng ngoại...................................................30 1.6.1. Nguyên lý........................................................................................31 1.6.2. Ưu điểm và nhược điểm..................................................................31 1.6.3. Cách biện giải phổ........................................................................31 1.7. Nghiên cứu về kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng..................32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................................................................36 2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.............................................36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................36 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................37 2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................37 2.2.3. Vật liệu và chất liệu nghiên cứu.....................................................38 2.2.4. Các bước tiến hành.........................................................................41 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân..................................................................41 2.2.4.2. Chuẩn bị của kíp can thiệp.......................................................41 2.2.4.3. Thực hiện kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng......................41 2.2.5. Chuẩn bị mẫu sỏi và phân tích thành phần hóa học của sỏi.........43 2.2.6. Các nội dung nghiên cứu................................................................43 2.2.6.1. Lâm sàng....................................................................................43 2.2.6.2. Xét nghiệm.................................................................................46 2.2.6.3. Màu sắc, tính chất của dịch mật và sỏi.....................................48 2.2.6.4. Các kĩ thuật trong can thiệp lấy sỏi và kết quả........................48 2.2.7. Xử lý số liệu..................................................................................50 2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................50 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................52 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu..............................52 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, tiền sử, bệnh mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe trước can thiệp............................................................................52 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng của sỏi khi vào viện................................................................................................55 3.1.3. Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp.................................................................................56 3.1.4. Kết quả nội soi tá tràng và chụp mật- tụy ngược dòng trước can thiệp...........................................................58 3.1.5. Thành phần hóa học của sỏi........................................................62 3.2. Kết quả lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng..............................65 3.2.1. Các kĩ thuật can thiệp lấy sỏi ống mật chủ.....................................65 3.2.2. Kết quả, thời gian can thiệp và thời gian nằm viện........................66 3.2.3. Tỉ lệ và mức độ tai biến...................................................................69 3.3. Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp..........................................71 3.4. Các mối liên quan của sỏi ở nhóm I......................................................71 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................73 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.............................................73 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, tiền sử và bệnh lý mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe trước can thiệp của bệnh nhân nghiên cứu.....................73 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng khi vào viện.........................76 4.1.3. Kết quả xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp..............................................................................78 4.1.4. Kết quả nội soi tá tràng và chụp mật tụy ngược dòng..................80 4.1.5. Thành phần hóa học sỏi của ống mật chủ......................................86 4.2. Kết quả lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng...........................................................................................93 4.2.1. Các kĩ thuật thực hiện trong lấy sỏi ở 2 nhóm................................93 4.2.2. Tỉ lệ thành công, thời gian thực hiện và thời gian nằm viện..........97 4.2.3. Các tai biến, mức độ, nguyên nhân và xử trí................................102 4.3. Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp.......113 4.4. Các mối liên quan của sỏi ống mật chủ ở nhóm I..........................115 KẾT LUẬN..........................................................................................119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AGA American Gastroenterological Association (Hội Tiêu hóa ALT AST ASA Hoa Kỳ) Alanin Amino Transferase Aspartat Amino Transferase American Association of Anesthesiology (Hội Gây mê ASGE Hoa Kỳ) American Society for Gastrointestinal Endoscopy (Hội BC CDCA CI CMQDL CT-scanner CS EHL EML Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ) Bạch cầu Chenodeoxycholic a-xít Confidence Intervals (Khoảng tin cậy) Chụp mật qua dẫn lưu Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính) Cộng sự Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi điện thủy lực) Endoscopic Mechanical Lithotripsy (Tán sỏi cơ học qua nội ERCP soi) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Nội ESGE soi mật- tụy ngược dòng) European Society of Gastrointestinal Endoscopy (Hội nội ESWT soi tiêu hóa châu Âu) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (Tán sỏi ngoài EUS GCOM GGT HST U/LL cơ thể) Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi) Giun chui ống mật Gama Glutamyl Transferase Huyết sắc tố Ultrasonography/Laser Lithotripsy (Tán sỏi bằng siêu MRCP âm/Laser) Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (Chụp NCT N NTĐM cộng hưởng từ đường mật tụy) Người cao tuổi Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính) Nhiễm trùng đường mật NTDM NSAIDs Nhiễm trùng dịch mật Nonsteroidal anti inflamatory drug (Thuốc chống viêm OGC OMC OR UDCA PTNS UNFPA không steroid) Ống gan chung Ống mật chủ Odds ratio (Tỉ số chênh) Ursodeoxycholic a-xít Phẫu thuật nội soi United Nations Fund for Population Activities (Quĩ dân US SOMC TM TP TUDCA VTC X ± SD WHO số Liên hợp quốc) Ultrasonography (Siêu âm) Sỏi ống mật chủ Túi mật Toàn phần Tauroursodeoxycholic a-xít Viêm tụy cấp Mean ± Standard deviation (Trung bình ± Độ lệch chuẩn) World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Tên bảng Những dao động cơ bản trong thành phần sỏi mật Phân bố tuổi, giới của 2 nhóm Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở nhóm I Các tiền sử liên quan đến sỏi Bệnh lý mạn tính kết hợp Trang 32 51 51 52 52 3.5. Tình trạng sức khỏe trước can thiệp 53 3.6. 3.7. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 54 54 3.8. Mức độ nhiễm trùng đường mật khi vào viện 55 3.9. Kết quả các xét nghiệm máu 55 Biến chứng khi vào viện 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. Kết quả siêu âm trước can thiệp Kết quả chụp cộng hưởng từ đường mật tụy Kết quả nội soi tá tràng và thông nhú Các dạng túi thừa tá tràng của nhóm I Hình ảnh sỏi và ống mật chủ trên chụp mật tụy ngược dòng 56 56 57 57 58 3.15. Mức độ giãn ống mật chủ trên chụp mật ngược dòng theo nhóm tuổi ở nhóm I 3.16. Số lượng, kích thước sỏi ống mật chủ 59 3.17. Số lượng, kích thước sỏi theo tuổi ở nhóm I 60 3.18. 61 Màu sắc của dịch mật và sỏi Bảng 3.19. 3.20. 3.21. 3.22. 3.23. 3.24. 3.25. Tên bảng Số lượng và các thành phần có trong sỏi Tên các thành phần có sỏi Tỉ lệ % các thành phần có trong sỏi Các dụng cụ và kĩ thuật thực hiện trong can thiệp lấy sỏi Kết quả can thiệp lấy sỏi Kết quả lấy hết sỏi lần 1 liên quan với tiền sử can thiệp Thời gian can thiệp, thời gian nằm viện sau can thiệp 59 Trang 62 62 63 64 65 66 66 3.26. Thời gian can thiệp và thời gian nằm viện sau can thiệp theo 67 tuổi ở nhóm I 3.27. Tỉ lệ tai biến chung và các tai biến 68 3.28. Các tai biến phân theo tuổi ở nhóm I 69 3.29. Phương pháp vô cảm và tính chất can thiệp 70 3.30. Liên quan giữa mật độ sỏi với tiền sử can thiệp ở nhóm I 70 3.31. Mối liên quan giữa màu sắc sỏi với thời gian can thiệp ở nhóm 71 I 3.32. Mối liên quan giữa màu sắc sỏi với tình trạng nhiễm trùng ở 71 4.1. nhóm So sánh về thành phần sỏi ống mật chủ với các nghiên cứu 92 4.2. khác So sánh kết quả với các nghiên cứu trên thế giới 111 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu Trang 3.1. Tình trạng sức khỏe trước can thiệp phân theo tuổi ở 53 3.2. nhóm I Mật độ sỏi 61 3.3. Phân loại sỏi dựa vào thành phần hóa học 63 3.4. Mức độ tai biến 69 DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình Tên hình ảnh 1.1. 1.2. 1.3. 2.1. Giải phẫu và liên quan của đường mật ngoài gan Cơ chế hình thành sỏi sắc tố Ảnh cắt ngang bề mặt viên sỏi mật Máy chụp mạch một bình diện (Integriallura 9F), máy soi tá 7 13 13 38 2.2. 2.3. tràng cửa sổ bên (ED-250XT5) và máy cắt đốt (PSD- 30) Các phụ kiện dùng trong nội soi mật tụy ngược dòng Máy nén thủy lực hút chân không và máy đo quang phổ 39 39 4.1. hồng ngoại (FTIR 8201PC của hãng Shimadzu, Nhật bản) Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên siêu âm (Bệnh nhân: 79 4.2. Vương Thị V, 81 tuổi, số 73, nhóm I) Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên MRCP (Bệnh nhân:Đỗ Thi 79 4.3. L, 92 tuổi, số 107, nhóm I) Nhú Vater nằm ở bờ túi thừa tá tràng (typ II) (Bệnh nhân 81 4.4. 4.5. Vũ Văn V, 63 tuổi, số 58, nhóm I) Sỏi ống mật chủ được lấy ra khỏi đường mật bằng rọ Cắt cơ vòng bằng dao cung và sỏi được lấy ra khỏi đường 88 94 mật vào tá tràng (Bệnh nhân Vũ Văn V, 63 tuổi, số 58, 4.6. nhóm I) Hình ảnh trên chụp mật tụy ngược dòng 96 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp trong các bệnh lý gan mật, thường gây nên các biến chứng nặng nề như nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật, sốc mật và suy tạng...[1],[2]. Về chẩn đoán đã có những tiến bộ đáng kể nhờ sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giá trị như siêu âm, siêu âm- nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,... nhưng việc điều trị vẫn còn là thách thức đối với y học thế giới nói chung và y học Việt Nam nói riêng [3], [4], [5]. Đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như: thuốc tan sỏi, phẫu thuật (mở, nội soi), tán sỏi và lấy sỏi qua nội soi mật- tụy ngược dòng [1], [2], [6]... Trong đó phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi và dẫn lưu Kehr là phương pháp kinh điển nhưng có hiệu quả cao, được coi là triệt để nhất vẫn đang được áp dụng rộng rãi [7], [8]. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp, thời gian nằm viện dài, hậu phẫu nặng nề, chi phí tốn kém, tỉ lệ tai biến, tử vong còn cao, vấn đề sót sỏi và tái phát sỏi làm ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý bệnh nhân cũng như người nhà [9], [10]. Nội soi mật- tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ được coi là phương pháp ưu việt nhất hiện nay, vì can thiệp qua đường tự nhiên, ít xâm phạm, thời gian can thiệp và nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồi phục nhanh và chi phí thấp [1], [11]. Đặc biệt là sỏi sót, sỏi tái phát và sỏi ở người cao tuổi hoặc người có bệnh lý mạn tính nặng kết hợp [12], [13]. Nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật không chỉ đóng vai trò quan trọng trong tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [14], [15]. Đồng thời còn giúp thầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp can thiệp cũng như các phương án dự phòng sỏi sót và tái phát sỏi, một vấn đề đang được nhiều bác sĩ can thiệp gan mật quan tâm [16], [17]. Người cao tuổi là người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên, hiện chiếm 10% dân số và ngày càng tăng cao, là đối tượng đang được quan tâm đặc biệt của 2 toàn xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng bởi người cao tuổi có nhiều biến đổi tâm sinh lý, chức năng các cơ quan suy giảm hoặc rối loạn và thường mắc nhiều bệnh mạn tính nặng, trong đó có bệnh lý đường mật, đặc biệt là sỏi ống mật chủ [18], [19], [20]. Triệu chứng thường không điển hình, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nặng, hay tái phát, chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn, thời gian can thiệp không cho phép kéo dài, tai biến và tử vong tăng cao sau can thiệp [21], [22]. Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, thành phần hóa học cũng như hiệu quả và tính an toàn của nội soi mật- tụy ngược dòng trong chẩn đoán, điều trị sỏi ống mật chủ nhưng với đối tượng là người cao tuổi còn ít được quan tâm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng” với 2 mục tiêu: 1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi. 2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật- tụy ngược dòng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Người cao tuổi và một số vấn đề liên quan đến can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng 1.1.1. Đại cương Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), người cao tuổi (NCT) là người đủ 65 tuổi trở lên và người già là người > 80 tuổi. Luật NCT [23] của nước ta (2009) qui định NCT được hiểu là những người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên và người già là > 80 tuổi. Ngày nay, chúng ta đang chứng kiến một cuộc cách mạng về tăng tuổi thọ trên phạm vi toàn cầu, ước tính tỉ lệ NCT sẽ tăng lên 10-15% vào năm 2025 và sẽ có khoảng 2 tỉ NCT trên toàn thế giới. Theo thống kê tại Hoa Kỳ, chi trả chăm sóc y tế cho NCT chiếm tới 60%, 35% số ra viện và 47% số ngày nằm viện, bình quân chi phí chăm sóc y tế cho một NCT gấp 11 lần so với một trẻ em [22]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Quĩ dân số Liên hợp quốc (UNFPA, 2011) tỉ lệ NCT chạm ngưỡng 10% vào năm 2017, tức là chúng ta chính thức bước vào giai đoạn "già hóa dân số" với khoảng 10 triệu NCT và khoảng 2 triệu người già, trong đó sức khỏe là tiêu chí quan trọng nhất khi phân tích thực trạng về phúc lợi của NCT, xét về chi phí khám chữa bệnh, thống kê cũng chỉ ra chi phí trung bình chăm sóc sức khỏe cho một NCT bằng 7- 8 lần một trẻ em [20]. Vì vậy, quan tâm, chăm sóc sức khỏe cho NCT là một chính sách lớn của Đảng, nhà nước và ngành y tế. Đến nay, chúng ta đã có nhiều công trình, mô hình quản lý, chăm sóc sức khỏe, điều trị riêng cho NCT được nghiên cứu, triển khai ứng dụng, nhưng việc áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của từng địa phương, từng đơn vị y tế hay từng chuyên khoa còn chưa được quan tâm đúng mức [19], [20], [24]. 1.1.2. Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi Một thực tế cho thấy, quá trình già hóa không chỉ liên quan tới rủi ro tử vong ngày càng cao do những biến đổi về mặt sinh học mà còn liên quan đến 4 hạn chế về mặt chức năng hoặc nguy cơ đau ốm kinh niên ngày càng tăng. NCT có một số đặc điểm sinh bệnh lý sau: + Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển; + Người già ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời (tính đa bệnh lý), nhất là bệnh mạn tính làm tăng yếu tố nguy cơ, gây tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau các can thiệp lớn; + Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít điển hình do đó dễ bỏ qua hoặc làm sai lệch chẩn đoán; + Bệnh người già thường kém khả năng hồi phục, hay sử dụng nhiều thuốc và dễ bị tác dụng phụ, vì vậy chữa bệnh ở người già phải hết sức chú trọng công tác phục hồi chức năng [24]. Theo thống kê của Phạm Khuê [18], các bệnh nội khoa ở người già thường gặp là hô hấp (19,63%), tiêu hóa (18,25%), tim mạch (13,3%) và cơ xương khớp (57,69%). Phân loại tình trạng sức khỏe cho thấy NCT có sức khỏe kém (62,71%), trung bình (36,52%) và tốt rất hiếm (0,75%). Nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng [19] về tình hình bệnh tật, nhu cầu chăm sóc y tế và xã hội của NCT Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh mạn tính khá cao, NCT thường mắc đồng thời nhiều bệnh, trung bình mỗi người mắc 2,69 bệnh. Một thống kê của UNFPA (2011), NCT của Việt Nam mắc 1 bệnh là 75,57%, 2 bệnh là 14,14% [20]. Theo các thống kê của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [22], [25] cho thấy các bệnh lý tiêu hóa tăng lên theo tuổi, ngoài các bệnh lý thực quản, dạ dày, thì các bệnh lý đường mật trong đó hay gặp nhất sỏi mật và biến chứng của chúng cũng tăng lên, ước tính khoảng 1/3 người trên 70 tuổi mắc bệnh lý đường mật, trong đó sỏi ống mật chủ (SOMC) là hay gặp nhất, 50% NCT sau cắt túi mật có sự hiện diện của SOMC. 5 1.1.3. Một số vấn đề về vô cảm trong can thiệp ở người cao tuổi 1.1.3.1. Phân loại tình trạng sức khỏe Có nhiều tiêu chí đánh giá tình trạng sức khỏe, năm 1963 Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist- ASA) đã thống nhất cách phân loại và là tiêu chí để lựa chọn phương pháp vô cảm, phương pháp can thiệp, tiên lượng tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến và tử vong của một can thiệp, hiện nay vẫn đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong các can thiệp y tế, đặc biệt ở NCT và người có bệnh lý mạn tính nặng. Theo phân loại này tình trạng sức khỏe của một người được phân theo các mức độ: + ASA I: người khỏe mạnh bình thường. + ASA II: người có bệnh toàn thân nhẹ không giới hạn hoạt động (như tăng huyết áp kiểm soát, tiểu đường có kiểm soát chưa biến chứng). + ASA III: người có bệnh toàn thân vừa hoặc nặng ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt (như đau thắt ngực ổn định, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ổn định, tiểu đường có biến chứng). + ASA IV: người có bệnh lý toàn thân nặng nghiêm trọng thường xuyên đe dọa đến tính mạng (như suy thận giai đoạn cuối, suy tim xung huyết). + ASA V: tình trạng sức khỏe nguy kịch, tiên lượng không sống quá 24 giờ, có hoặc không liên quan đến phẫu thuật. + E (Emergency): cần phẫu thuật cấp cứu [26]. Theo thống kê của Daabiss M. và CS, tỉ lệ tai biến của một can thiệp liên quan mật thiết với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, với ASA I là 0,41/1000 và tăng lên ASA IV hoặc V: 9,6/1000 ca, nếu can thiệp cấp cứu với ASA I: 1/1000 và tăng lên 26,5/1000ca với ASA IV hoặc V, tỉ lệ tử vong cũng tăng lên với ASAI là 0- 0,3%, ASAII là 0,3- 1,4%, ASAIII là 1,8- 4,5%, ASAIV là 7,8- 25,9% và 9,5- 57,8 với ASA V [27]. 1.1.3.2. Vấn đề vô cảm trong can thiệp nội soi mật- tụy ngược dòng ở người cao tuổi Do NCT tăng nhạy cảm với thuốc khi dùng ở liều chuẩn, giảm bão hòa ô-xy máu, giảm sự thải độc của gan, thận nên làm giảm sinh khả dụng của 6 thuốc dẫn tới tăng nguy cơ tai biến trong khi can thiệp. Vì thế thuốc vô cảm phải đảm bảo các yêu cầu: thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ, tác dụng ở liều thấp và giảm liều chung [28]. Theo Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE2008) [26] trong khi midazolam và narcotics được ưu tiên dùng cho bệnh nhân trẻ, thì propofol được coi là thuốc gây mê an toàn nhất cho bệnh nhân cao tuổi, bởi thời gian tác dụng ngắn, hiệu quả tức thì, chống nôn nhẹ, hồi tỉnh nhanh và ít độc… nhưng thuốc này cũng có một số nhược điểm như tác dụng toàn thân, gây rối loạn huyết động, hô hấp và không có thuốc đối kháng. Đánh giá hiệu quả của vô cảm trong can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), Raymondos K. và CS [29] so sánh hiệu quả của nhóm dùng an thần với nhóm mê toàn thân cho thấy tỉ lệ thành công của nhóm mê toàn thân gấp đôi nhóm an thần (p = 0,012). Salminen P. và CS [30] đã tiến hành vô cảm cho 3676 ca ERCP, trong đó có 41 ca có tuổi > 90 sử dụng midazolam hoặc fentanyl, ASA IV chiếm 88% cho kết quả tốt là 98%, không có tai biến cũng như tử vong liên quan đến vô cảm. Amornyotin S. và CS [31] đánh giá hiệu quả của propofol trong can thiệp ERCP ở NCT có bệnh lí nặng (ASA III -IV) so với nhóm không có bệnh hoặc bệnh nhẹ (ASA I- II) cho thấy sự an toàn, hiệu quả và tai biến nặng không có sự khác biệt giữa hai nhóm. 1.2. Giải phẫu đường mật- tụy, sinh lý và chức năng của dịch mật 1.2.1. Giải phẫu đường mật- tụy Đường mật- tụy có hai nhiệm vụ vận chuyển khác nhau, một bên dẫn dịch mật bao gồm ống gan (phải, trái), ống gan chung, ống mật chủ (OMC), ống túi mật và túi mật đi xuống tá tràng. Trong khi đó phần tụy ngoại tiết dịch tụy đổ vào ruột qua ống tụy chính và ống tụy phụ. Hầu hết các trường hợp ống tụy chính đổ chung với OMC vào tá tràng qua bóng Vater (chiếm 80%), còn lại nó đi bên OMC và đổ vào tá tràng qua một lỗ riêng bên nhú tá lớn (20%), nhú tá lớn nằm bờ trong đoạn 2 tá tràng, cách lỗ môn vị 8- 10cm, có một nếp niêm mạc dài gọi là nếp tá tràng, ở nhú tá lớn có cơ thắt gọi là cơ 7 vòng Oddi, phần kênh chung có chiều dài 6,6± 1,8mm (2,6- 10,8mm) (Hình 1.1.) [1]. Đường mật ngoài gan được chia thành hai phần: Đường mật chính là những ống dẫn dịch mật từ gan tới tá tràng và đường mật phụ bao gồm túi mật và ống túi mật. Đường mật chính gồm ống gan phải có chiều dài 7mm, ống gan trái dài 17mm, hai ống này đến rốn gan hợp thành ống gan chung (OGC) dài 3- 5cm, đường kính 4- 5mm, OGC hợp với ống túi mật tạo nên OMC. OMC được chia thành 4 đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và trong tá tràng, có đường kính từ 5- 6mm, ở NCT và người đã cắt túi mật nó có thể lớn hơn, chiều dài thay đổi tùy thuộc vào chỗ ống túi mật kết nối với OGC [1], [7], [10]. Theo Dương Văn Hải và CS [32], OMC của người Việt Nam trưởng thành có đường kính trung bình 5,38± 0,39mm và chiều dài đường mật ngoài gan (tính từ điểm hội lưu giữa ống gan phải và ống gan trái đến nhú tá tràng) từ 61,6- 101,2mm, trung bình là 78,2mm, tần suất cộng dồn để lựa chọn nòng nhỏ hơn hoặc bằng 70, 80, 90 và 100mm lần lượt là 10%, 50%, 70%, và 90%. Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của đường mật ngoài gan 8 * Nguồn: Theo Lê Quang Quốc Ánh (2003) [1] 1.2.2. Đặc điểm sinh lý và chức năng của dịch mật Dịch mật do tế bào gan tiết ra, có độ pH 7- 7,7, mỗi ngày một người khỏe mạnh bình thường tiết từ 600- 1100 ml, chủ yếu dự trữ trong túi mật, tại đây dịch mật được tái hấp thu nước, cô đặc và đổ xuống ruột tham gia tiêu hóa thức ăn. Bình thường dịch mật có màu vàng nhạt, trong, khi bị nhiễm khuẩn dịch mật có màu đen, xám đen, đục hoặc mủ không thuần nhất. + Về thành phần chính của dịch mật gồm: Các a-xít mật (glycocholic, taurocholic) chiếm 80%, lecithin và các phospholipide (16%), cholesterol chưa este hóa (4%), ngoài ra còn có protid, điện giải và chất nhầy [33]. + Về chức năng của dịch mật: - Nhũ tương hóa lipid giúp cho tác dụng enzym lipase của tụy tăng lên gấp 3- 4 lần. - Muối mật giúp hòa tan các a-xít béo và các vitamin tan trong dầu, tạo điều kiện cho chúng hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột. - Mật tạo môi trường kiềm giúp cho các enzym tiêu hóa hoạt động; - Mật kích thích nhu động ruột giúp cho tiêu hóa được tốt hơn. - Kích thích tụy tiết dịch tụy và kích thích gan tái tạo mật. - Ức chế hoạt động của các vi khuẩn đường ruột, chống lên enzym thối ở ruột [4]. 1.3. Dịch tễ, phân loại và cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật 1.3.1. Dịch tễ Sỏi mật là bệnh hay gặp ở các nước châu Âu, châu Mỹ. Tại Hoa Kỳ, ước tính có 25 triệu người bị sỏi mật và gần 1 triệu người mắc mới viêm đường mật mỗi năm, hơn 20% ở nữ giới, 8% nam giới trên 40 tuổi, 40% nữ giới trên 65 tuổi, 1/3 người > 70 tuổi bị sỏi mật và chủ yếu là sỏi cholesterol (chiếm 80%) [33]. Tại I-ta-lia, tỉ lệ mắc sỏi mật ở cộng đồng là 4,4% [34]. Thống kê ở Nhật Bản, sỏi túi mật chiếm 78,3-83,7%, SOMC từ 14,2-