Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM ĐỨC HIỆP NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC PHẠM ĐỨC HIỆP NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. Trần Ngọc Sơn BSCKII. Nguyễn Công Bình Thái Nguyên – 2016 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, khoa gây mê hồi sức, khoa ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Xin được bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Trần Ngọc Sơn, PGS.TS Trần Đức Quý, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật... những người thầy cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảmơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quátrình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân củahọ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, tháng…..năm 2016 Tác giả Phạm Đức Hiệp ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng….. năm 2016 Tác giả Phạm Đức Hiệp iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN Bệnh nhân LR Lồng ruột Cl (Confidence interval) Khoảng tin cậy n Số lượng bệnh nhân PTNS Phẫu thuật nội soi SD (Standard Deviation) Độ lệch chuẩn % Tỷ lệ phần trăm NN nguyên nhân iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ ii CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ............................................. iii MỤC LỤC ....................................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ viii DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa .................................................................. 3 1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa ........................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu học của ruột ........................................................................... 3 1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột ................................................................................ 4 1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột ..................................................................... 4 1.2.2. Các kiểu lồng ruột ................................................................................... 5 1.2.3. Cấu tạo khối lồng .................................................................................... 7 1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh ..................................................................... 7 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn ................................ 8 1.3.1. Các đặc điểm chung ................................................................................ 8 1.3.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 8 1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 10 1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn........................................................... 12 1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ ................................................. 13 1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật ....................................................... 14 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 21 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 21 v 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 21 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 22 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 22 2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ........ 22 2.4.2. Các chỉ tiêu về chẩn đoán ..................................................................... 24 2.4.3. Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn ............... 25 2.5. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu ............................... 27 2.5.1 Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu x quang ................ 28 2.5.2. Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ .................................................. 30 2.5.3. Phẫu thuật mở ....................................................................................... 31 2.6. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 32 2.6.1. Thu thập số liệu ..................................................................................... 32 2.6.2. Xử lý số liệu ........................................................................................... 32 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 33 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn .............................. 38 3.3. Chẩn đoán ................................................................................................. 41 3.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi ................................... 44 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 51 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn .............................. 51 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 51 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 55 4.2. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn........................................................... 57 KẾT LUẬN .................................................................................................... 62 KHUYẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN vi DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1 Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát 37 Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến 37 khi vào viện Bảng 3.4 Mối liên quan giữa khỏang thời gian vào viện với 38 tiền sử bị lồng ruột Bảng 3.5 Mối liên quan giữa khoảng thời gian vào viện với 38 nhóm tuổi Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn 40 với thời gian vào viện. Bảng 3.8 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu 41 với thời gian vào viện. Bảng 3.9 Các phương tiện cận lâm sàng đã áp dụng trong 41 nghiên cứu Bảng 3.10 Đường kính khối lồng trên siêu âm 42 Bảng 3.11 So sánh vị trí ban đầu của khối lồng trên phim 42 Xquang khi bơm hơi và trên siêu âm Bảng 3.12 Chẩn đoán nơi chuyển đến. 43 Bảng 3.13 Chẩn đoán tại phòng khám cấp cứu ban đầu Bệnh 43 viện Nhi trung ương. Bảng 3.14 Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột và phương tiện 44 chẩn đoán Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với 44 nhóm tuổi Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với tiền sử lồng ruột 45 vii Bảng 3.17 Chỉ định phẫu thuật 46 Bảng 3.18 Phương pháp phẫu thuật 46 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với vị trí khối 47 lồng trên siêu âm Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính 48 khối lồng trên siêu âm. Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi 48 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với khoảng 49 thời gian vào viện Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tiền 49 sử lồng ruột Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng 50 ỉa máu Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên 50 nhân thực thể gây lồng ruột Bảng 3.26 Tái phát sau điều trị 51 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với 51 nhóm tuổi Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với tiền sử lồng ruột 52 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................35 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................39 ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hệ tiêu hóa ...................................................................................... 3 Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruộ .................................................................... 4 Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng ................................................................... 7 Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm ........................................... 8 Hình 2.1. Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi ........................................ 29 Hình 2.2. Phẫu thuật nội soi tháo lồng .......................................................... 31 Hình 2.3. Lồng ruột do túi thừa Meckel ....................................................... 31 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làm cản trở lưu thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột gây hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [8]. Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ 1,57/1000 – 4/1000 trẻ mới sinh còn sống [8]. Trong đó lồng ruột ở trẻ lớn chiếm khoảng 1/4 tổng số các trường hợp [54]. Nếu lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường diến biến rất nhanh thì trái lại, lồng ruột ở trẻ lớn thường tiến triển chậm, triệu chứng ít điển hình nên thường chẩn đoán muộn [8], [35], [46], [54]. Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột thường không khó, có thể dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng như đau bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng... trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm, X quang, CT Scanner... Tuy nhiên, chẩn đoán nguyên nhân thực thể gây lồng ruột vẫn gặp rất nhiều khó khăn, dẫn tới trẻ bị lồng ruột tái phát nhiều lần. Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn do nguyên nhân thực thể được xác định trong mổ, không có bệnh nhân nào được chẩn đoán nguyên nhân trước mổ [10]. Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ hoặc bằng phẫu thuật. Đối với LR ở trẻ nhũ nhi, thì phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương.... tỉ lệ phải mổ ngày càng giảm do được chẩn đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo lồng không mổ [8]. Đối với LR ở trẻ lớn, chỉ định điều trị còn nhiều quan điểm khác nhau. Nguyễn Thanh Liêm, cho rằng lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi thường do nguyên nhân thực thể (túi thừa Meckel, polyp...) vì vậy nên 2 điều trị bằng phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân gây lồng ruột [9]. Schuh S., cho rằng lồng ruột ở trẻ từ 2-5 tuổi nên được điều trị như trẻ nhũ nhi, chỉ định phẫu thuật với trẻ trên 6 tuổi bị lồng ruột [46]. Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy chỉ có khoảng 20 - 25% lồng ruột ở trẻ lớn là có nguyên nhân thực thể. Mặt khác, việc can thiệp phẫu thuật ở trẻ em có thể gây ra những tác động không tốt đối với sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ như: tắc ruột sau mổ, sẹo xấu... Do đó, các tác giả này cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được bắt đầu điều trị như trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân [20], [44], [54]. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lồng ruột ở trẻ nhũ nhi (dưới 24 tháng tuổi) nhưng nghiên cứu lồng ruột ở trẻ lớn (từ trên 24 tháng tuổi đến 15 tuổi) còn ít. Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện Nhi trung ương” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ lớn được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015. 2. Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viên nhi Trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa 1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có ba phần là tiền tràng, trung tràng và hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần còn lại của đại tràng. Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng của trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [6]. 1.1.2. Giải phẫu học của ruột 1.1.2.1. Ruột non (Tiểu tràng) Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9 m, trung bình 6,5 m. Đường kính trung bình khoảng 2-3 cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh tràng [6], do đó thường chỉ gặp LR xuôi theo chiều nhu động ruột [8]. Hình 1.1: Hệ tiêu hóa (Nguồn Internet: http://www.allposters.de/-sp/Digestive-System Poster_i838315_.html ) 4 1.1.2.2. Túi thừa Meckel (hình 2.3) Là di tích của ống noãn hoàn ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80 cm. Túi thừa Meckel có tỷ lệ gặp khoảng 2% [6], và đây là một nguyên nhân gây lồng ruột thường gặp ở trẻ lớn [5], [8]. 1.1.2.3. Mảng Payer Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi tràng. Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [6]. Khi có kháng nguyên xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động ruột, đây cũng là một nguyên nhân gây lồng ruột [20], [28]. 1.1.2.4. Ruột già Ruột già còn được gọi là kết tràng hay đại tràng, là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4 phần chính: manh tràng, kết tràng, trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ phải sang trái. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng đến hậu môn, trung bình từ 3-7 cm [6], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột kết – kết tràng [8]. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước giữa hồi tràng (2-3 cm) với manh tràng (6-8 cm) đó là nguyên nhân khiến lồng ruột kiểu hồi – đại tràng chiếm tới 85% [8]. 1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột 1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột Về nguyên nhân khiến trẻ bị lồng ruột vẫn chưa được xác định chính xác và thường được chia làm 2 nhóm. 5 Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể. Nhóm này thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân liên quan đến một tình trạng rối lọan nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích cho các trường hợp lồng ruột ở nhóm này như thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của bé chưa thích ứng kịp khiến cho nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình trạng nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng ruột xuất hiện. Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính (lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn bé gái).... cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng ruột [8], [17], [52]. Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này là túi thừa Meckel, ruột đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột... Những thương tổn này làm thay đổi nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân đang được điều trị hóa trị cũng là những yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng xuất hiện [9], [10], [17]. 1.2.2. Các kiểu lồng ruột Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào. Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng). Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, 1 đầu lồng và 1 cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, 2 đầu và 2 cổ khối lồng). Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng ruột hay gặp: 6 Lồng ruột hồi - đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột. Lồng ruột hồi - hồi - đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng. Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%. Lồng ruột manh tràng - đại tràng, đại - đại tràng: ruột thừa và manh tràng nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%. Lồng ruột thừa manh tràng (cực hiếm). Lồng ruột hỗng - hỗng tràng, hồi - hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%. Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruột [8] a. Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường. b. Lồng hồi manh tràng đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng vào lòng đại tràng. c. Lồng hồi hồi đại tràng (lồng kép) d. Lồng ruột non - ruột non. 7 1.2.3. Cấu tạo khối lồng Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau. Lồng ruột thường gặp ở góc hồi - manh tràng và thường lồng theo chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong lòng khúc ruột dưới, một số ít trường hợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp (lồng kép) [8]. Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng thường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồng ngày càng dài ra và xuống sâu [8]. Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đây chính là nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của đoạn ruột bị thắt nghẹt đó. Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng [8, 10]. 1. Đầu khối lồng. 3.Lớp ngoài. 5. Lớp trong. 2. Cổ khối lồng. 4. Lớp giữa. 6. Mạc treo ruột 1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh Tùy thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà 8 thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi tiến triển thường nhanh qua các giai đoạn [13]: Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ. Từ 24 - 48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết. Trên 48 giờ: Nhồi huyết và hoại tử. Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn ngắn hay đã rất dài, xuống sâu. Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5 -10 ngày sau mới gây nên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [21]. 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn 1.3.1. Các đặc điểm chung Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi chỉ chiếm khoảng 25% [8], [54]. Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này thậm chí còn thấp hơn. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 25 tháng tuổi chiếm 3,3% so với tổng số các trường hợp lồng ruột [21]. Cũng như trẻ nhỏ, lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi có thể gặp ở cả nam và nữ, tỉ lệ lồng ruột nam/nữ không có sự khác biệt so với lồng ruột trẻ nhỏ [1], [46]. 1.3.2. Đặc điểm lâm sàng Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi là tương tự như lồng ruột ở trẻ nhũ nhi nhưng khác nhau về tỉ lệ, mức độ và diễn biến của từng triệu chứng [1], [21], [54]. Đau bụng: là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỉ lệ giao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu. Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở trẻ lớn thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ 9 3-5 ngày có khi trên 7 ngày [10], [21]. Schuh S, nghiên cứu 111 trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, trong đó 104 bệnh nhân (94%) đau bụng thành từng cơn, 3 BN đau không điển hình (đau liên tục, mơ hồ), 2 BN không đau bụng, 2 BN không xác định [46]. Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn sau có thể nôn ra dịch vàng, dich xanh. Mặc dù tỉ lệ gặp triệu chứng nôn có khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng nhìn chung đều thấp hơn ở trẻ dưới 2 tuổi [21], [46], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ nôn ở trẻ trên 2 tuổi là 93% [10], theo Nguyễn Thị Thu Thủy tỉ lệ này là 59,2% [21], theo Schuh S. là 55,9% [46]. Ngoài triệu chứng nôn, dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi cũng thường có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nôn kéo dài [21]. Phân có máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất nhầy hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay sau cơn đau đầu tiên hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa máu xuất hiện ở 95% LR ở trẻ còn bú [1], [8]. So với LR ở trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng có máu ở LR trẻ lớn không cao [9], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ ỉa máu ở trẻ trên 2 tuổi là 44% [10]. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ phân có máu ở trẻ trên 2 tuổi bị LR là 23,7% [21]. Theo Schuh S., có 21 bệnh nhân ỉa máu trong tổng số 111 bệnh nhân LR trên 2 tuổi, chiếm 19% [46]. Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiên dấu hiệu phân có máu mà còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 7 trường hợp trẻ trên 25 tháng tuổi sờ thấy khối lồng qua thăm trực tràng, chiếm 9,2% [21]. Sờ thấy khối lồng: Tỷ lệ sờ thấy khối lồng qua thăm khám bụng trong lồng ruột ở trẻ em trên 2 tuổi tương đương với kết quả nghiên cứu lồng ruột ở trẻ dưới 2 tuổi [8], [9]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ sờ thấy khối lồng ở trẻ