Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS VŨ VĂN DU 2. TS ĐỖ VĂN LỢI HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. TS Đỗ Văn Lợi, thầy đã quan tâm, hướng dẫn, chỉ dạy em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. Mạc Đăng Tuấn, thầy đã luôn hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Phạm Thị Nhung LỜI CAM ĐOAN Em là Phạm Thị Nhung, sinh viên khoá QH2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du, TS. Đỗ Văn Lợi. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Tác giả Phạm Thị Nhung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AVHH : Âm vang hỗn hợp BQ : Bàng quang BTC : Buồng tử cung BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CRL : Chiều dài đầu mông (Crown rump length) CSMLT : Chửa sẹo mổ lấy thai GTLN : Giá trị lớn nhất GTNN : Giá trị nhỏ nhất IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine Insermination) IVF : Thụ tinh ống nghiệm (Intra Vitro fertilization) MRI : Chụp cộng hưởng từ. MTX : Methotrexate PP : Phương pháp PT : Phẫu thuật TC : Tử cung TG : Trung gian TT : Thủ thuật TTĐMTC : Thuyên tắc động mạch tử cung XN : Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1 Chương 1..........................................................................................................3 TỔNG QUAN.................................................................................................. 3 1.1. Sinh lý thụ thai........................................................................................... 3 1.1.1. Thụ tinh...............................................................................................3 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng........................................................3 1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung............4 1.2.1. Tử cung............................................................................................... 4 1.2.2. Vòi tử cung..........................................................................................5 1.3. Mổ lấy thai................................................................................................. 5 1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam......................................................5 1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai............................................................. 6 1.4. Chửa ngoài tử cung.................................................................................... 6 1.4.1. Định nghĩa...........................................................................................6 1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung..............................................................6 1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai..................................................................................7 1.5.1. Dịch tễ học..........................................................................................7 1.5.2. Các yếu tố nguy cơ..............................................................................7 1.5.3. Phân loại..............................................................................................8 1.5.4. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................9 1.5.5. Cận lâm sàng.......................................................................................9 1.5.6. Chẩn đoán......................................................................................... 12 1.5.7. Điều trị.............................................................................................. 13 1.5.8. Tiến triển và biến chứng................................................................... 18 1.5.9. Theo dõi sau điều trị..........................................................................18 1.5.10. Dự phòng chửa sẹo mổ lấy thai......................................................19 Chương 2........................................................................................................22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................22 2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian............................22 2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................23 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu................................................................23 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu............................................................23 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................23 2.2.5. Thời gian nghiên cứu........................................................................ 23 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................. 24 2.2.7. Các biến số nghiên cứu.....................................................................24 2.3. Xử lý và phân tích số liệu.........................................................................28 2.4. Hạn chế sai số...........................................................................................29 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................29 Chương 3........................................................................................................30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................... 30 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai...................................................................................................................30 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.........................................30 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................... 32 3.2. Xử trí chửa vết mổ ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai.................................... 34 Chương 4........................................................................................................39 BÀN LUẬN....................................................................................................39 4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh..........................39 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................39 4.1.2. Cận lâm sàng.....................................................................................41 4.2. Bàn luận về kết quả điều trị......................................................................44 4.2.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị..................44 4.2.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị................46 4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các phương pháp điều trị.....................................................................................................47 4.2.4. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị............................................................................................................. 47 4.3. Theo dõi sau điều trị.................................................................................48 4.3.1. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai.......48 4.3.2. Nguyên nhân truyền máu trong điều trị............................................ 48 4.3.3. Liên quan thời gian ra máu, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với các phương pháp điều trị......49 KẾT LUẬN....................................................................................................50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................................30 Bảng 3.2. Tiền sử số lần mổ lấy thai...............................................................30 Bảng 3.3. Tiền sử phụ khoa.............................................................................31 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng......................................................................32 Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai trên siêu âm..............33 Bảng 3.6. Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu...............33 Bảng 3.7. Nồng độ βhCG trước điều trị..........................................................33 Bảng 3.8. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai..................34 Bảng 3.9. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị........................34 Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả các phương pháp điều trị. . .35 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa Nồng độ βhCG và kết quả điều trị................36 Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị.....................................................................................................37 Bảng 3.13. Truyền máu trong điều trị............................................................. 38 Bảng 3.14: Liên quan giữa triệu chứng rong huyết với phương pháp điều trị 38 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung.......................................................... 6 Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai 5 tuần [37]....10 Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên cứu......................31 Biểu đồ 3.2. Tuổi thai trên siêu âm................................................................. 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí [4]. Trên thế giới, trước đây CSMLT rất hiếm gặp, trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [26]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh. Theo các nghiên cứu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung và có xu hướng ngày càng tăng [32]. Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên điều trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với Methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW ) [13]. Cũng năm 2009, Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy[17] nghiên cứu 24 trường hợp CSMLT được điều trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai kết hợp với MTX hoặc mở bụng cắt bỏ khối thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Năm 2011 Lê Hoàng nghiên cứu về điều trị chửa tại sẹo mổ đẻ cũ bằng phương pháp giảm thiểu thai tại BVPSTW[10]. Nguyên nhân làm tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng do sự phát triển của các phương pháp hỗ trợ sinh sản, ngoài ra còn có sự ảnh hưởng không nhỏ của yếu tố xã hội như: đẻ theo giờ, sản phụ không muốn đẻ thường, chịu đau kém…. và phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [15]. Phương pháp điều trị CSMLT gồm: điều trị nội khoa, can thiệp hút thai, phẫu thuật lấy khối chửa, phối hợp các phương pháp điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi. Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như hút thai dưới siêu âm, phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung.... Nhưng ngày nay khi y học ngày càng phát triển, các phương pháp hạn chế chảy máu trong và sau thủ thuật ngày càng hiện đại và đa dạng như: chèn bóng, thuyên tắc động mạch tử 1 cung… thì xu hướng can thiệp ngoại khoa tăng lên đáng kể, trên thế giới vẫn quan điểm điều trị nội là chính nhưng hiện tại BVPSTW điều trị can thiệp ngoại khoa vẫn chiếm đa số. Mục đích điều trị nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng ngày càng cao, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa ở 2. sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Nhận xét các phương pháp điều trị chửa sẹo mổ lấy thai ở những người bệnh trên. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sinh lý thụ thai 1.1.1. Thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [4]. 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung mất 4 - 6 ngày. Trong quá trình trứng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh, từ một thế bào mầm phân chia thành 2,4 và 8 tế bào mầm với 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ. Từ đó tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to, và khi các tế bào mầm nhỏ bao quanh các tế bào mầm to thì trứng ở trong giai đoạn phôi dâu rồi trở thành phôi nang. Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai. Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau sẽ phát triển thành thai nhi. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Cụ thể: - Ngày thứ 6 đến 8: Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9 - 10: phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. 3 - Ngày thứ 11- 12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. - Ngày thứ 13 - 14: phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên [4]. 1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung 1.2.1. Tử cung Tử cung là 1 ống cơ rỗng, được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ. Tử cung là một tạng bằng cơ rỗng, nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau bàng quang và phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ và phát triển. Về cấu tạo, tử cung có 3 lớp từ ngoài vào trong là: lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc. Lớp phúc mạc: gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, mặt trước phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo. Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu, các cơ này co thắt lại sau khi đẻ có tác dụng cầm máu, cổ tử cung không có cơ rối. Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [3]. Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Cổ tử cung là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Cổ tử cung là đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Nó có hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa, có 2 lỗ là lỗ trong và lỗ ngoài. Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º. 4 1.2.2. Vòi tử cung Vòi tử cung là một ống rỗng, bắt đầu từ một bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, nơi mà tận cùng được mở ra thông ổ bụng sát với bề mặt của buồng trứng [9]. Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung. Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, có hai đầu: đầu trong tiếp nối với buồng tử cung bởi lỗ tử cung - vòi; đầu ngoài nơi thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một cái loa. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm. - Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1 mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 -7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh. Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung[3]. 1.3. Mổ lấy thai 1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002 tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị. + Bệnh viện phụ sản Trung ương: tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh Văn Thắng[2]: 9,68%, năm 1990: 23% [7]; năm 2005: 39.1% [8]; năm 2011: 46%; năm 2012: 48,2%; năm 2013: 50,77%. + Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN): tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [4]; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%. 5 1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc. Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại [7]. 1.4. Chửa ngoài tử cung 1.4.1. Định nghĩa Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong niêm mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau [8]. 1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung Chửa vòi trứng 95%-96% Kẽ và góc 2%-3% Sẹo MLT <1% Ổ bụng 1% Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung - Chửa ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% 96%. 6 - Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%. - Chửa ở ống cổ tử cung: <1%. - Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp - Chửa sẹo mổ lấy thai: <1% [4]. 1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai 1.5.1. Dịch tễ học Tỷ lệ gặp CSMLT còn rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Theo A-Smith và D Maxwell [21] tỷ lệ này là 1/2226 thai phụ trong đó 0,15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần và chiếm 6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai. Theo Timor Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường hợp CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 trường hợp. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 trường hợp CSMLT nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 trường hợp [39]. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1:1100. Trong đó 0,33% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần [16]. Theo nghiên cứu của BVPSHN tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [29]. Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 5 - 11 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [20]. 1.5.2. Các yếu tố nguy cơ Tiền sử mổ lấy thai: mổ càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của R.Maymon và cộng sự [27], từ 1995 - 2002, trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥ 2 lần. Nghiên cứu tại BVPSHN 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần. 7 Diêm Thị Thanh Thủy 2013 [32] thấy rằng 59,8% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần. Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị bảo tồn ở lần sinh trước. Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung. Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF, chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung cũng như chửa eo tử cung. Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [7]. Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào[28]. 1.5.3. Phân loại Vial và cs đề xuất phân thành 2 hình thái: - Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung. Dạng này thai phát triển có thể sống được nhưng nguy cơ gây chảy máu đe dọa tính mạng thai phụ rất cao [27]. - Hình thái thứ 2: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung [27]. Theo Zhang và cộng sự phân loại CSMLT thành 2 nhóm là nhóm có nguy cơ thấp hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân CSMLT ổn định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít và cũng không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CSMLT nguy cơ cao có nguy cơ xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong nhóm này chia làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang: type I < 3 mm, type II ≥ 3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo mổ lấy thai có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. Từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng điều trị [20]. 8 1.5.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng chửa sẹo mổ lấy thai không điển hình vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh chung của chửa ngoài tử cung, nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm kinh, đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [9]. Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [31]. - Chậm kinh: do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh [26]. Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [7]. Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu âm đạo ít một chiếm > 50% [17]. 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài [10]. Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500 ml, có thể băng huyết tự nhiên. Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [21]. Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [21]. 1.5.5. Cận lâm sàng * Siêu âm Siêu âm đầu dò âm đạo: Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán sớm chửa sẹo mổ lấy thai [17]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định 9