Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

i BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN TRẦN VĂN THUYẾT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 CÓ TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2016 ii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Bệnh đái tháo đƣờng và các yếu tố liên quan 3 1.1.1. Các định nghĩa về đái tháo đƣờng týp 2 3 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng . 4 1.1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng 7 1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng 10 1.1.5. Điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2 13 1.2. Tăng huyết áp ở ngƣời đái tháo đƣờng 18 1.2.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 19 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh THA 21 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 24 type 2 1.2.4. Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp 25 1.2.5. Điều trị tăng huyết áp 26 1.3. Tinh hình nghiên cứu về đái tháo đƣờng 30 1.3.1. Tình hình nghiên cứu về đái tháo đƣờng trên thế giới. 30 1.3.2. Tại Việt Nam 32 1.3.3. Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ 32 Chƣơng 2.ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 35 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 36 2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 36 iii 2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 36 37 2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đƣờng 37 2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả điều trị 39 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 40 2.5.1. Khám lâm sàng 40 2.5.2. Cận lâm sàng 47 2.6. Vật liệu nghiên cứu 49 2.7. Xử lý số liệu 49 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 50 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 51 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh 3.2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA tại 62 bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh. Chƣơng 4. BÀN LUẬN 69 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 70 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh 4.2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA tại 84 bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng và các rối loạn 5 đƣờng huyết. Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng và các rối loạn 6 đƣờng huyết theo WHO – IDF 2008 cập nhật 2010 Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị 14 Bảng 1.4. Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2 16 Bảng 1.5. Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) 20 Bảng 1.6. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (năm 2003) 20 Bảng 1.7. Phân loại tăng huyết áp tại Việt Nam hiện nay 21 Bảng 1.7. Lựa chọn, phối hợp thuốc hạ huyết áp 29 Bảng 1.8. Mƣời quốc gia có số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 30 2000 và ƣớc tính năm 2030 [39][40] Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho ngƣời 41 châu Á Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn Bộ Y tế Việt 42 Nam Bảng 2.3. Các giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang 43 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên của 44 Vƣơng quốc Anh Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới 51 Bảng 3.2. Đặc điểm BMI và vòng bụng của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có 52 THA Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử gia đình và thói quen sinh hoạt của bệnh nhân 52 ĐTĐ type 2 có THA Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng cổ điển ở đối tƣợng nghiên cứu 53 Bảng 3.5. Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa máu 54 v Bảng 3.6. Một số đặc điểm xét nghiệm nƣớc tiểu 54 Bảng 3.7. Một số đặc điểm về điện tâm đồ 55 Bảng 3.8. Đặc điểm các biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 55 Bảng 3.9. Đặc điểm HbA1C và Glucose máu theo phân độ THA 56 Bảng 3.10. Đặc điểm chế độ diều trị của các bệnh nhân ĐTĐ type 2 có 57 THA Bảng 3.11. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các bệnh nhân 58 ĐTĐ type 2 THA có biến chứng thận Bảng 3.12. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các bệnh nhân 59 ĐTĐ type 2 THA có biến chứng tim mạch Bảng 3.13. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân 60 ĐTĐ type 2 THA có biến chứng thần kinh Bảng 3.14. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các bệnh nhân 61 ĐTĐ type 2 THA có biến chứng mắt Bảng 3.15. Đánh giá kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Bộ 62 y tế Bảng 3.16. Đánh giá kết quả điều trị từng chỉ số bệnh nhân 62 ĐTĐ typ 2 có THA Bảng 3. 17. So sánh kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở hai giới nam và nữ 63 Bảng 3.18. So sánh kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở các 63 nhóm tuổi khác nhau. Bảng 3.19. So sánh kết quả điều trị ở các nhóm bệnh nhân có thời gian 63 mắc bệnh khác nhau. Bảng 3.20. So sánh kết quả kiểm soát bệnh ở các chế độ điều trị khác 64 nhau Bảng 3.21. So sánh kết quả kiểm soát Glucose máu ở các chế độ điều trị 64 thuốc hạ đƣờng huyết khác nhau Bảng 3.22. So sánh kết quả kiểm soát HbA1C ở các chế độ điều trị thuốc 65 vi hạ đƣờng huyết khác nhau Bảng 3.23. So sánh kết quả kiểm soát huyết áp ở các chế độ điều trị thuốc 65 huyết áp khác nhau Bảng 3.24. Kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở các bệnh nhân ĐTĐ có THA 65 có biến chuw3ngs tim mạch Bảng 3.25. Kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 66 THA có biến chứng mắt Bảng 3.26. Kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở các bệnh nhân có biến chứng 66 thận Bảng 3.27. Kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở các bệnh nhân có biến chứng 67 thần kinh Bảng 3.28. Đánh giá biến chứng của chế độ điều trị 68 Bảng 3.29. Đánh giá nguyên nhân của biến chứng hạ đƣờng huyết 68 Bảng 4.1. So sánh giới với một số tác giả khác. 71 Bảng 4.2. So sánh với các nghiên cứu khác 78 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh theo nhóm tuổi 51 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA 53 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm số lƣợng các biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ 56 type 2 có THA Biểu đồ 3.4. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa trên các 57 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA Biểu đồ 3.5. Kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở nhóm các bệnh nhân có 67 hội chứng chuyển hóa 8 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng là bệnh mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia bởi tốc độ phát triển nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ nhiều ngƣời, nhất là trong độ tuổi lao động. Đái tháo đƣờng còn trở thành lực cản của sự phát triển, là gánh nặng cho toàn xã hội khi mà mỗi năm thế giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việc phòng chống và điều trị [6], [8], [60] Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát triển của bệnh đái tháo đƣờng tăng nhanh trong những năm qua. Năm 2003, toàn thế giới có 171,4 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, dự đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030. Mỗi ngày có khoảng 8.700 ngƣời chết liên quan đến đái tháo đƣờng. Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nƣớc đang phát triển [8], [51], [60] Việt Nam không xếp vào 10 nƣớc có tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng cao nhƣng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng vào năm 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008), trong đó có tới 65% ngƣời bệnh không biết mình mắc [6], [7], [56] Tim mạch là hệ cơ quan bị ảnh hƣởng sớm và rõ nét nhất ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2. Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy những ngƣời bị đái tháo đƣờng có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao gấp 4 lần so với những ngƣời không bị bệnh này [7], [8] Sự kết hợp giữa ĐTĐ týp 2 và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ các bệnh mạch máu lớn và vi mạch, tăng nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thƣờng song hành cùng nhau, THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngƣợc lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở 2 nên khó điều trị hơn, tỷ lệ THA ở ngƣời ĐTĐ cao gấp 2 lần so với ngƣời không bị ĐTĐ [6], [7], [8], [60] Trong nhiều trƣờng hợp bị bệnh đái tháo đƣờng có THA Bệnh nhân thƣờng không có triệu chứng nên dễ bị bỏ qua. Chính tâm lý chủ quan nhƣ vậy nên họ không điều trị và không khám tim mạch ở những thầy thuốc chuyên khoa để phát hiện và điều trị sớm bệnh đi kèm này [8], [50], [60] Tỉnh Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng nằm trong tam giác kinh tế Hà Nội – Quảng Ninh – Hải Phòng, với sự phát triển nhanh về kinh tế, xã hội và công nghiệp tình hình mắc các bệnh không lây sẽ tăng nhanh nhƣ đái tháo đƣờng, tăng huyết áp,….Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh hiện đang quản lý 1213 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2, trong đó có nhiều bệnh nhân có tăng huyết áp, việc quản lý và điều trị cho bệnh nhân này đã có nhiều tiến bộ, các bệnh nhân đƣợc khám bệnh, kiểm tra xét nghiệm và cấp phát thuốc đầy đủ. Để góp phần nâng cao kết quả điều trị từ đó làm giảm các biến chứng cho các bệnh nhân rất cần có nghiên cứu, đánh giá và rút kinh nghiệm. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh 2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh đái tháo đƣờng và các yếu tố liên quan 1.1.1. Các định nghĩa về đái tháo đường týp 2 Năm 1550 năm trƣớc Công nguyên bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) đã đƣợc Thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” (diabetes)[18]. Từ thế kỷ thứ 3 sau Công nguyên bệnh cũng đƣợc ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ là một bệnh với tiểu ngọt và sau một thế kỷ Dobson chứng minh vị ngọt là do đƣờng. Đảo tụy đã đƣợc Langerhans mô tả vào năm 1869 và sau đó nhà khoa học Đức là Mering và Minkowski đã phẫu thuật cắt tụy gây bệnh đái tháo đƣờng thực nghiệm trên chó [19], [56], [62] Theo Hội Đái tháo đƣờng Mỹ (ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đƣờng: “Đái tháo đƣờng týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trƣng bởi tăng đƣờng huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” [57]. Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đƣờng: “Đái tháo đƣờng là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đƣờng huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đƣờng týp 2 đặc trƣng bởi kháng insulin và thiếu tƣơng đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đƣờng”[1], [60]. Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đƣờng giới hạn”. Giảm dung nạp glucose đƣợc TCYTTG và Hội Đái tháo đƣờng Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate. Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới đƣợc giới thiệu. Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhƣng chƣa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng [20]. Năm 2008, tình trạng trên đƣợc Hội Đái tháo đƣờng 4 Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiền đái tháo đƣờng (Pre-diabetes) [59],[3],[2]. 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường . Năm 1936, Himsworth đề nghị có hai loại bệnh đái tháo đƣờng là đái tháo đƣờng nhạy với insulin và đái tháo đƣờng không nhạy với insulin, tiền thân do thiếu insulin. Năm 1979, ADA đã chính thức công nhận đái tháo đƣờng phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đƣờng týp 1 và đái tháo đƣờng không phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đƣờng týp 2. Nhóm nghiên cứu ĐTĐ Quốc gia Mỹ và TCYTTG phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose và đƣợc ADA cập nhật vào năm 1997 và đƣợc duyệt lại vào năm 2003 [17]. Trong những năm 1999, 2003, 2006, Ủy ban chuyên gia của Hội Đái tháo đƣờng Mỹ, Hội Đái tháo đƣờng Châu Âu đã cập nhật phân loại nhƣ sau: - Đái tháo đƣờng týp 1 là có phá hủy tế bào bêta và thiếu insulin tuyệt đối, đƣợc chia làm hai thể theo nguyên nhân là do cơ chế tự miễn và do không tự miễn, không phụ thuộc kháng thể kháng bạch cầu ở ngƣời (Human Leucocyst Antigen: HLA). - Đái tháo đƣờng týp 2 đặc trƣng bởi kháng insulin, giảm tiết insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thƣờng chuyển hóa mỡ. Béo phì đặc biệt mỡ nội tạng hoặc béo phì trung tâm là phổ biến nhất trong ĐTĐ týp 2 [18]. - Các týp đặc hiệu khác nhƣ đái tháo đƣờng do thiếu hụt chức năng tế bào bêta di truyền (MODY 1,2,3,4,5,6), do thiếu hụt hoạt động insulin do di truyền, do các bệnh tuyến tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết nhƣ hội chứng đa nội tiết tự miễn, Cushing, u tế bào tiết glucagon, u tủy thƣợng thận, cƣờng giáp, u tế bào tiết somatin, u vỏ thƣợng thận, đái tháo đƣờng do thuốc hoặc hóa chất, do nhiễm trùng, hoặc các týp đái tháo đƣờng do trung gian tự miễn nhƣ hội chứng Stiff – Man, Down, Klinerfelter, Turner, - Đái tháo đƣờng thai nghén là đái tháo đƣờng phát hiện lần đầu lúc mang thai và sau khi sinh phần lớn glucose máu trở về bình thƣờng, một số ít tiến triển thành đái tháo đƣờng týp 2 [21]. Đái tháo đƣờng thể LADA 5 (Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood) là đái tháo đƣờng tự miễn nhƣng xảy ra ở ngƣời lớn [32]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng týp 2 từ 80% đến 90% tổng số bệnh nhân bị đái tháo đƣờng [19] và có thể phòng ngừa đƣợc nếu từ bỏ hoặc giảm các yếu tố nguy cơ. Do đó, trong khuôn khổ luận án này chỉ đề cập bệnh tiền đái tháo đƣờng - đái tháo đƣờng týp 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng, đái tháo đƣờng. Năm 2004, ADA đã đề xuất hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói từ 6,1 mmol/l huyết tƣơng tĩnh mạch xuống 5,6mmol/l huyết tƣơng tĩnh mạch và đƣa ra khái niệm “tiền đái tháo đƣờng” pre - diabetes đƣợc quy ƣớc gồm giảm dung nạp glucose (IGT) và IFG. Năm 2008 ADA và TCYTTG chính thức đặt tên là tiền đái tháo đƣờng (pre – diabetes) Năm 2011 Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 09 năm 2011về việc ban hành tài liệu chuyên môn hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đƣờng típ 2 theo tiêu chuẩn của WHO 1999 Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng và các rối loạn đƣờng huyết (WHO - 1999). Nồng độ Glucose máu mmol/l Chẩn đoán Tĩnh mạch Mao mạch Huyết tƣơng toàn phần toàn phần tĩnh Đái tháo đƣờng Glucose lúc đói Hoặc 2 giờ sau test dung nạp Glucose RLDNG (IGT) Glucose lúc đói > 6,1 >6,1 mạch >7 hoặc >10,0 hoặc >11,1 hoặc >11,1 5,6 ≤ 6,1 5,6 ≤ 6,1 6,1 ≤ và < 7 Và 2 giờ sau test hoặc 6,7 ≤ hoặc hoặc dung nạp Glucose 11,1 7,8 ≤ và < 11,1 7,8 ≤ và < 11,1 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1 hoặc < 6,7 hoặc < 7,8 hoặc < 7,8 RLĐHLĐ (IFG) Glucose lúc đói Và đo 2 giờ sau test dung nạp Glucose 6 Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng của tăng glucose máu rõ và có glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên. Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì đƣợc chẩn đoán xác định. Nếu hai xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau. Những ngƣời này đƣợc xem là mắc bệnh ĐTĐ [9]. Năm 2007, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độ glucose huyết tƣơng lúc đói để ƣớc tính TĐTĐ – ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán. Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ glucose huyết tƣơng lúc đói và HbA1c để sàng lọc TĐTĐ – ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán. Những xét nghiệm này đƣợc chọn vì đƣợc thƣờng xuyên sử dụng trong lâm sàng [21]. Những cá thể khỏe mạnh là nồng độ glucose huyết tƣơng tĩnh mạch hay mao mạch lúc đói dƣới 100 mg/dl (dƣới 5,5 mmol/l) hoặc glucose máu toàn phần dƣới 90 mg/dl (dƣới 5,0 mmol/l) [22]. Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng và các rối loạn đƣờng huyết theo WHO – IDF 2008 cập nhật 2010 Chẩn đoán Đái tháo đƣờng Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương Glucose lúc đói > 7 mmol/l Glucose bất kỳ hoặc sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 11,1 mmol/l Glucose máu lúc đói và/ hoặc Giảm dung nạp 5,6 - <7mmol/l và glucose máu sau 2 giờ làm glucose (IGT) 7,8 - < 11,1mmol/l nghiệm pháp dung nạp glucose Tiền đái tháo Rối loạn glucose Glucose máu lúc đói và/ hoặc 5,6 - <7mmol/l và đƣờng máu lúc đói glucose máu sau 2 giờ làm < 7,8mmol/l (IFG) nghiệm pháp dung nạp glucose Bình thƣờng Glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/l 7 1.1. 3. Biến chứng bệnh đái tháo đường Đái tháo đƣờng nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này. 1.1.3.1. Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thƣờng là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm. Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10%. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đƣờng huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%. Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [43]. Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đƣờng còn chƣa đƣợc phổ biến trong cộng đồng 1.1.3. 2. Biến chứng mạn tính - Biến chứng tim - mạch Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng là biến chứng thƣờng gặp và nguy hiểm. Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhƣng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác. Ngƣời đái tháo đƣờng có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với ngƣời bình thƣờng. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 8 75% tử vong ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 353 bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 là ngƣời Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [5]. 50% đái tháo đƣờng mới đƣợc chẩn đoán có tăng huyết áp Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đƣờng gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dƣới gấp 5 - 10 lần so với ngƣời bình thƣờng. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [19]. -. Biến chứng thận Biến chứng thận do đái tháo đƣờng là một trong những biến chứng thƣờng gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đƣờng khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu. Bệnh thận do đái tháo đƣờng là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Với ngƣời đái tháo đƣờng týp 1, mƣời năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ. Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 1, song số lƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2. - Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đƣờng Đục thuỷ tinh thể là tổn thƣơng thƣờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, có vẻ tƣơng quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đƣờng huyết kéo dài. Đục thuỷ tinh thể ở ngƣời đái tháo đƣờng cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn ngƣời không đái tháo đƣờng. Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng là nguyên nhân hàng đầu của mù ở 9 ngƣời 20 - 60 tuổi. Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà. Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đƣờng. Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đƣờng 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [18]. Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đƣờng [23]. - Bệnh thần kinh do đái tháo đƣờng Bệnh thần kinh do đái tháo đƣờng gặp khá phổ biến, ƣớc tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đƣờng có biểu hiện biến chứng này. Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 thƣờng có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán. Bệnh thần kinh do đái tháo đƣờng thƣờng đƣợc phân chia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi. 1.1.3.3. Một số biến chứng khác - Bệnh lý bàn chân do đái tháo đƣờng Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng ngày càng đƣợc quan tâm do tính phổ biến của bệnh. Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng do sự phối hợp của tổn thƣơng mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao. Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số ngƣời phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân đái tháo đƣờng phải cắt cụt chi dƣới nhiều gấp 15 lần so với ngƣời không bị đái tháo đƣờng, chiếm 10 45 - 70% tổng số các trƣờng hợp cắt cụt chân [13]. Tỷ lệ cắt cụt của ngƣời bị biến chứng bàn chân đái tháo đƣờng của Việt Nam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số ngƣời có bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng - Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đƣờng Bệnh nhân bị đái tháo đƣờng thƣờng nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan nhƣ: viêm đƣờng tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xƣơng, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm ... [6]. 1.1.3.4. Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác. Ngày nay, ngƣời ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi [5], [27]. Rối loạn lipid máu chủ yếu ở ngƣời đái tháo đƣờng týp 1 là lƣợng lipoprotein huyết tƣơng thấp, tăng mức LDC - C hạt nhỏ, đậm đặc. Các bất thƣờng này sẽ đƣợc cải thiện song hành với mức kiểm soát glucose máu. Ngƣời đái tháo đƣờng týp 2 thƣờng có tăng triglycerid máu và giảm HDL - C (loại lipoprotein đƣợc xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đƣờng máu. Ngƣời bệnh mới mắc đái tháo đƣờng týp 2 thƣờng có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25%. Chuyển hoá LDL - C cũng bị rối loạn ở ngƣời đái tháo đƣờng týp 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt. 1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường 1.1.4.1. Tuổi Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh 11 đái tháo đƣờng týp 2. Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đƣờng càng cao. Ở châu Á, đái tháo đƣờng týp 2 có tỷ lệ cao ở những ngƣời trên 30 tuổi. Ở châu Âu, thƣờng xảy ra sau tuổi 50 chiếm 85 - 90% các trƣờng hợp đái tháo đƣờng [5]. Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đƣờng lên tới 16% [28]. Sự gia tăng đái tháo đƣờng týp 2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, các thay đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều ngƣời mang gen di truyền đái tháo đƣờng mà lại không bị đái tháo đƣờng từ lúc còn trẻ đến khi về già mới bị bệnh. Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiều ngƣời trẻ tuổi mắc đái tháo đƣờng týp 2. Quan sát sự xuất hiện bệnh đái tháo đƣờng týp 2 trong gia đình có yếu tố di truyền rõ ràng, ngƣời ta thấy rằng ở thế hệ thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 - 50 tuổi và ngày nay ngƣời đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng týp 2 dƣới 20 tuổi không còn là hiếm [29]. 1.1.4.2. Giới tính Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các vùng dân cƣ khác nhau. Ảnh hƣởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đƣờng không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì. Ở các vùng đô thị Thái Bình Dƣơng tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ân Độ, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở cả hai giới tƣơng đƣơng nhau. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ƣớc và cộng sự, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% [30]. Nghiên cứu về tình hình đái tháo đƣờng và yếu tố nguy cơ đƣợc tiến hành trên cả nƣớc năm 2002 - 2003 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới [5]. 12 1.1.4.3. Địa dư Các nghiên cứu tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng đều cho thấy lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hƣởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh đái tháo đƣờng. Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng tăng gấp 2 - 3 lần ở những ngƣời nội thành so với những ngƣời sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở Tunisia, Úc... Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tƣơng tự. Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cƣờng tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là 0,6%. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là 9,5% cao hơn so với ngoại thành là 2,1% có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [31]. Yếu tố địa dƣ ảnh hƣởng đến tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng thực chất là sự thay đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra. 1.1.4.4. Béo phì “Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể ” [32]. Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc đái tháo đƣờng týp 2. Có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán và phân loại béo phì, trong đó chẩn đoán béo phì bằng chỉ số khối cơ thể và chỉ số bụng mông đƣợc áp dụng khá rộng rãi. Cho tới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã đƣợc WHO thống nhất. Tuy nhiên tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, châu lục khác nhau. Trong bệnh béo phì, tích lũy mỡ xảy ra trong một thời gian dài, do đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy ra ở một số thời điểm và triglycerid dần đƣợc tích lũy lại. Ở ngƣời béo phì, đái tháo đƣờng lâm sàng thƣờng xuất hiện sau khi 50 - 70% tiểu đảo Langerhans bị tổn thƣơng. Béo bụng còn đƣợc gọi là béo dạng nam, là một thuật ngữ chỉ những ngƣời mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng kể. Béo bụng, ngay cả với những ngƣời cân nặng không thực sự xếp vào loại béo phì hoặc chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây