Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hs crp, procalcitonin, interleukin 6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1997, trên thế giới có 3,9 triệu người tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính và số trường hợp mắc mới là 394 triệu. Ở Việt Nam, trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 3 đến 5 lần, viêm phổi chiếm 30-34% các trường hợp. Nguyên nhân do viêm phổi chiếm 75% tử vong do các bệnh hô hấp và 3035% tử vong chung ở trẻ em. Tỷ lệ mắc viêm phổi vi rút của trẻ em khá cao, chiếm 60-70%. Hơn 1/3 trường hợp có sự đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn sẽ làm nặng lên tình trạng bệnh. Các kỹ thuật chẩn đoán vi rút có nhiều tiến bộ giúp xác định nguyên nhân nhanh chóng chính xác từng loại vi rút như test nhanh tìm kháng nguyên vi rút, Real-time PCR, PCR đa mồi… Định lượng một số yếu tố như hs-CRP, Procalcitonin (PCT) và Interleukin-6 (IL-6) giúp đánh giá tình trạng nặng của bệnh, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị phù hợp, tránh sử dụng kháng sinh tràn lan. Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu riêng biệt về viêm phổi do từng loại vi rút cũng như một số yếu tố phản ánh tình trạng viêm trong viêm phổi do vi rút. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về viêm phổi nặng do vi rút đơn thuần hay đồng nhiễm vi khuẩn và mối liên quan giữa viêm phổi do vi rút với một số yếu tố phản ánh tình trạng viêm ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin 6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2015 đến tháng 2/2017. 2. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi. 2 2. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của luận án Viêm phổi là bệnh phổ biến ở trẻ nhỏ, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Nguyên nhân gây viêm phổi do vi rút chiếm 60-70%. Với sự phát triển của khoa học đã có nhiều phương pháp như Real-time PCR, PCR đa mồi có độ nhậy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán chính xác nguyên nhân, đồng thời các marker như hs-CRP, PCT, IL-6 để đánh giá tình trạng nặng của bệnh giúp cho việc điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn. Nghiên cứu nêu được mô hình căn nguyên vi rút cả nhiễm đơn thuần lẫn bội nhiễm với 73,8% trẻ nhiễm vi rút đơn thuần, trong đó nhiễm RSV (36,1%), cúm A (24,3%), Adenovirus (19,8%), cúm B (6,9%) và 53 trẻ (26,2%) đồng nhiễm vi khuẩn và/hoặc vi rút. Đề tài nêu được sự tương quan giữa các chỉ số viêm hs-CRP, PCT, IL-6 và sự khác biệt một số dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng với các dấu ấn viêm này. Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm nhi khoa lớn nhất cả nước nên đáng tin cậy, do đó đề tài có ý nghĩa thực tiễn, tính thời sự và tính khoa học. 3. Cấu trúc luận án Luận án được trình bày trong 124 trang bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (38 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết quả nghiên cứu (39 trang), bàn luận (26 trang), kết luận (2 trang) và kiến nghị (1 trang). Luận án có 47 bảng, 6 biểu đồ, 4 hình minh họa. Luận án có 135 tài liệu tham khảo, gồm 38 tài liệu tiếng Việt, 97 tài liệu tiếng Anh. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm 1.1.1. Khái niệm viêm phổi Theo WHO: Viêm phổi là một bệnh thường gây ra bởi vi rút hoặc vi khuẩn. Viêm phổi được chia ra hai loại là viêm phổi nặng và không nặng tùy thuộc vào lâm sàng. Kháng sinh thường được sử dụng trong viêm phổi và viêm phổi nặng. Viêm phổi nặng cần chăm sóc đặc biệt như thở Ô-xy và nhập viện. 3 1.1.2. Khái niệm viêm phổi do vi rút - Viêm phổi do vi rút: là viêm phổi gây nên bởi nhiễm vi rút tại đường hô hấp dưới. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông xuân. Vi rút xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương phế nang do chất dịch, nhầy hoặc mủ, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp. 1.1.3. Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6 1.3.1.1. Protein C phản ứng siêu nhạy (hs-CRP) Hs-CRP được biết đến như là chất chỉ điểm hiện tượng viêm, hs-CRP có độ nhạy cao hơn CRP, đặc biệt ở những mẫu nồng độ thấp nên có giá trị chẩn đoán viêm tốt hơn. 1.3.1.2. Procalcitonin (PCT) PCT là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn, qua đó rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt nhiễm vi khuẩn hay vi rút. 1.3.1.3. Interleukin 6 Interleukin 6 (IL-6) là một interleukin hoạt động như một cytokine gây viêm quan trọng trong giai đoạn viêm cấp tính. 1.2. Nguyên nhân 1.2.1. Nguyên nhân gây viêm phổi 1.2.2. Nguyên nhân gây viêm phổi do vi rút - Các vi rút hay gây viêm phổi: vi rút cúm, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp, Adenovirus… - Vi rút hiếm khi gây viêm phổi: Rhinovirus, Coronavirus… - Vi rút gây bệnh toàn thân, có biến chứng viêm phổi: Herpes, thủy đậu, sởi, Cytomegalovirus… 1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút 1.3.1. Xâm nhập của vi rút tại đường thở 1.3.2. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm 1.3.3. Sự hồi phục sau khi nhiễm vi rút 1.4. Triệu chứng viêm phổi do vi rút 1.4.1. Yếu tố dịch tễ - Sống trong vùng có dịch nhiễm vi rút - Tiếp xúc với trẻ khác hoặc người lớn bị nhiễm vi rút 4 1.4.2. Triệu chứng lâm sàng + Sốt: sốt cao dao động hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ nhỏ, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô (66,9 - 87%) + Ho: ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều dịch nhầy (67,7-71,9%) + Khò khè (41,1%) + Chảy nước mũi (61,6%) + Thở nhanh theo tuổi (92%) + Khó thở, rút lõm lồng ngực (73%), cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm ức (53,1%) + Thở Oxy hỗ trợ (56,12%) + Thở máy hỗ trợ (3,06%) + Nôn (24,2-22,6%) + Tiêu chảy (15,7 - 4,3%) + Ban ở da (4,3%) + Triệu chứng khác: Mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi, đau mỏi cơ, khớp (57,1%). + Viêm phổi do vi rút thường đồng nhiễm vi khuẩn hay gặp nhất là Streptococcus pneumonia. 1.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: khi có viêm phổi, số lượng bạch cầu < 10 G/L thường gợi ý đến nguyên nhân vi rút. - Hs-CRP: hs-CRP thường < 6 mg/l, có nghiên cứu lấy giá trị hsCRP < 20 mg/l. Tình trạng bội nhiễm vi khuẩn thì hs-CRP tăng. - PCT: gợi ý viêm phổi vi rút khi PCT < 0,1 µg/L. - Chụp X-quang: thường biểu hiện tổn thương cả hai bên phổi. 1.5. Chẩn đoán 1.5.1. Chẩn đoán viêm phổi 1.5.2. Chẩn đoán viêm phổi nặng do vi rút Trẻ có ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong các triệu chứng chính sau: - Tím tái hoặc SpO2 < 90%. - Suy hô hấp nặng (thở rên và rút lõm lồng ngực nặng …). - Các dấu hiệu của viêm phổi với dấu hiệu nặng chung: + Không uống được hoặc bỏ bú. + Co giật, hôn mê hoặc không tỉnh. 5 - Một vài hoặc tất cả các dấu hiệu khác của viêm phổi. - Hội chứng viêm long đường hô hấp trên. - Triệu chứng tại phổi: khò khè, thở nhanh, khó thở. Phổi có tổn thương ran ẩm hoặc ran rít, ran ngáy. - Xquang: hình ảnh viêm phổi - Tìm được vi rút trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm. 1.6. Điều trị viêm phổi nặng do vi rút 1.6.1. Chống suy hô hấp 1.6.2. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ 1.6.3. Chống nhiễm khuẩn 1.6.4. Điều trị nguyên nhân 1.7. Viêm phổi do một số loại vi rút hay gặp ở trẻ em 1.7.1. Vi rút cúm 1.7.2. Vi rút hợp bào hô hấp 1.7.3. Adenovirus 1.7.4. Rhinovirus 1.8. Viêm phổi đồng nhiễm. 1.8.1. Viêm phổi đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn. 1.8.2. Cơ chế đồng nhiễm, nhiễm khuẩn thứ phát 1.9. Các marker viêm 1.9.1. Hs-CRP 1.9.2. Procalcitonin 1.9.3. Interleukin 6 1.9.4. Vai tro và cơ chế của mô ̣t số các marker sinh hoc 1.10. Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi rút và các marker viêm ở trẻ em 1.10.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới. Năm 1986, Mullis K. và cs đã đề xuất phương pháp căn bản chạy PCR là quy trình mà DNA có thể nhân lên nhiều lần một cách nhân tạo qua nhiều chu kỳ sao chép bởi enzyme DNA polymerase. Năm 2011, Ruuskanen O. và cs công bố nghiên cứu viêm phổi vi rút bằng phương pháp PCR chỉ ra tình trạng đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn gặp trong 1/3 các trường hợp. Huijskens E.G. và cs 6 đã nghiên cứu đánh giá chẩn đoán viêm phổi vi rút ở trẻ em bằng phương pháp real-time PCR. Những năm 1990, số lượng các thuốc được sử dụng để điều trị nhiễm vi rút đã tǎng lên. Thuốc kháng vi rút được sử dụng là Amantadine (1966), Ribavirin, Aerosol (1985), α.INF (1986), Foscarnet (1991), Rimantadine (1993) và Fomivirsen (1998). Các nghiên cứu và hiểu biết về vai trò sinh lý cũng như sinh lý bệnh của cytokine đã đạt được những thành tựu đáng kể. Cytokine tham gia vào rất nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như tạo phôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm. 1.10.2. Tình hình nghiên cứu trong nước. Sau những ứng dụng về kỹ thuật PCR và real-time PCR thì những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về vi rút gây bệnh đường hô hấp ở trẻ em. Tuy nhiên, những nghiên cứu lại đi sâu vào từng vi rút như Adenovirus, vi rút hợp bào hô hấp, cúm A H1N1 gây viêm phế quản phổi ở trẻ em. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PCR đa mồi xTAG trong chẩn đoán các căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em tại bênh viện Nhi Trung ương năm 2012-2013 xác định tình trạng nhiễm của 18 loại vi rút thường gặp, đồng thời cũng chỉ ra tình trạng đồng nhiễm giữa các vi rút với nhau và đồng nhiễm vi khuẩn. Việt Nam đã tiến hành làm được một số các xét nghiệm marker phản ánh tình trạng viêm. Năm 2007, tác giả Bùi Bình Bảo Sơn và cs đã công bố nghiên cứu nồng độ PCT máu trong 50 trẻ em viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi. Nghiên cứu về PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh của Trần Thị Lam và cs hay nghiên cứu về vai trò của PCT trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não mủ với viêm não – màng não vô khuẩn ở trẻ em cũng của tác giả Trần Kiêm Hảovà cs năm 2014. Nghiên cứu giá trị tiên lượng của TNF-α, IL-β, IL-6 và IL-10 trong sốc nhiễm khuẩn ở 74 trẻ em của tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên và cs. Nghiên cứu nồng đô ̣ IL-6, TNF-α trong huyết thanh ở bê ̣nh nhi viêm khớp tự phát thiếu niên thể đa khớp của tác giả Lê Quỳnh Chi và cs. 7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm các bệnh nhi từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi được chẩn đoán xác định viêm phổi nặng do vi rút theo tiêu chuẩn của WHO-2013 điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2015 đến tháng 2/2017. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chon đối tượng nghiên cứu 2.1.1.1. Chẩn đoán viêm phổi Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO-2013: ho hoặc khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm nhỏ hạt, X-quang có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi. 2.1.1.2. Chẩn đoán viêm phổi nặng do vi rút Trẻ có ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong các triệu chứng chính sau: - Tím tái hoặc SpO2 < 90%. - Suy hô hấp nặng (thở rên và rút lõm lồng ngực nặng …). - Các dấu hiệu của viêm phổi với dấu hiệu nặng chung: + Không uống được hoặc bỏ bú. + Co giật, hôn mê hoặc không tỉnh. - Một vài hoặc tất cả các dấu hiệu khác của viêm phổi. - Hội chứng viêm long đường hô hấp trên. - Triệu chứng tại phổi: khò khè, thở nhanh, khó thở. Phổi có tổn thương ran ẩm hoặc ran rít, ran ngáy. - X-quang: hình ảnh viêm phổi - Tìm được vi rút trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Trẻ dưới 1 tháng tuổi và lớn hơn 5 tuổi. - Bệnh nhân viêm phổi không do căn nguyên vi rút (ví dụ: viêm phổi sau đuối nước, sặc dầu, viêm phổi hít …). - Bệnh nhân viêm phổi không có các dấu hiệu nặng. - Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính, bẩm sinh kèm theo (ví dụ: dị dạng đường thở, bệnh phổi bẩm sinh, suy gan, suy thận …). 8 - Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng gia đình không đồng ý tham gia. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu: n=Z 2 1−α /2 p( 1−p ) Δ2 Trong đó: n: Cỡ mẫu. p: Tỷ lệ mắc viêm phổi do vi rút (p= 0,597) Z21-α/2: 1,96 với độ tin cậy 95%. Δ : Độ chính xác, Δ = 0,05. - Theo tính toán số lượng mẫu cần là n > 192 bệnh nhi. - Nghiên cứu này chúng tôi chọn cỡ mẫu 202 bệnh nhi. - Cách chọn mẫu thuận tiện. 2.2.3. Các thông số nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi, giới - Tiền sử: sản khoa, nuôi dưỡng, tiêm chủng, bệnh tật… 2.2.3.2. Lâm sàng: - Khám và tìm dấu hiệu toàn thân: nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, cân nặng, SpO2… - Khám triệu chứng cơ năng: ho, khò khè, chảy nước mũi… - Khám triệu chứng thực thể hô hấp + Khó thở, co rút lồng ngực, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm ức… + Nghe phổi phát hiện ran: có hoặc không - Cận lâm sàng: công thức máu, hs-CRP, PCT, IL-6, khí máu + X-quang phổi: - Các xét nghiệm vi sinh: + Adenovirus, Rhinovirus: real-time PCR + Cúm A, B, RSV: test nhanh hoặc RT-PCR + Cấy đếm số lượng, phân loại vi khuẩn và kháng sinh đồ. 9 2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá các thông số nghiên cứu 2.2.4.1. Đánh giá triệu chứng lâm sàng 2.2.4.2. Đánh giá kết quả cận lâm sàng - Đánh giá X-quang tim, phổi: + Hình mờ nhạt có hệ thống khu trú ở 1-2 phân thùy phổi. + Hình mờ không có hệ thống rải rác vùng hai đáy phổi và xung quanh rốn phổi, không đối xứng. + Nhiều khi là hình ảnh tổn thương dạng lưới hoặc nốt, có khi các hình mờ rất nhỏ, không quá một phân thùy phổi, ít đậm đặc, quy tụ lại giống hình cánh bướm trong phù phổi. + Ở trẻ em có thể có hình các hạch rốn phổi sưng to. - Xét nghiệm vi rút: 2.2.4.3. Kết quả điều trị: * Ra viện: Theo WHO-2013, trẻ bị viêm phổi nă ̣ng có thể ra viê ̣n khi: - Không suy hô hấp - Trẻ ăn uống tốt, toàn trạng tốt - Xét nghiệm máu, X-quang phổi ổn định - Trẻ có thể uống thuốc hoă ̣c đã tiêm xong mô ̣t đợt kháng sinh. - Bố me trẻ hiểu được các dấu hiê ̣u của viêm phổi, các yếu tố nguy cơ và khi nào cần quay lại viê ̣n. * Đỡ, giảm: toàn trạng ổn định, có thể điều trị tại nhà. * Chuyển khoa, chuyển viện: bệnh nhân khỏi bệnh viêm phổi nặng, mắc thêm bệnh lí khác phải chuyển khoa, chuyển viện. * Tử vong: bệnh nhân tử vong tại viện hoặc xin về để tử vong. 2.2.5. Cách tiến hành 2.2.5.1. Lâm sàng - Xây dựng mẫu bệnh án phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Xây dựng phiếu chấp thuận nghiên cứu. - Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ các thay đổi về triệu chứng lâm sàng và phát hiện sớm các biến chứng do bệnh có thể gặp. - Mỗi bệnh nhân có một bệnh án riêng với đầy đủ các thông tin có liên quan đến đề tài. 2.2.5.2. Cận lâm sàng 10 - Định lượng hs-CRP được xác định bằng phương pháp đo độ đục bằng máy Olympus AU 2700. - Định lượng PCT được xác định bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang - Định lượng IL-6 bằng máy Bio-Plex Protein Array System. - Xét nghiệm tìm căn nguyên: xét nghiệm Test nhanh hoặc RTPCR cúm A, B, RSV, RT-PCR Adenovirus, Rhinovirus 2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 14.0. Các thuật toán thống kê được sử dung trong đề tài bao gồm: - Tính trung bình mẫu ( X́ ), độ lệch chuẩn (SD), trung vị - So sánh hai trung bình quan sát (phép thử T-student) - So sánh nhiều trung bình (phép thử Homogenetly) - So sánh hai, nhiều tỷ lệ (phép thử ꭓ2 - Chi-squared, Fisher) - So sánh hai trung vị (phép thử Mann-Whitney) - So sánh nhiều trung vị (phép thử Kruskal Wallis) - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, phân tích đường cong ROC. - Viết phương trình hồi quy tuyến tính (Regression Linear) - Đánh giá hệ số tương quan 2.4. Đạo đức y hoc: - Nghiên cứu được sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện Nhi Trung ương và khoa Hô hấp. - Các phương pháp thu thập số liệu, kỹ thuật can thiệp trên bệnh nhân là những kỹ thuật thường quy không ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng bệnh nhân. - Bố me bệnh nhân được báo trước về mục đích và nội dung nghiên cứu, có sự cam kết, chấp nhận của gia đình bệnh nhân. - Bệnh nhân được bảo đảm quyền lợi thăm khám và đánh giá toàn diện, đảm bảo giữ bí mật thông tin cá nhân. - Xét nghiệm đặc biệt IL-6 do nghiên cứu sinh tự túc chi trả. 11 2.5. Sơ đồ quy trình nghiên cứu Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 2/2015 đến hết tháng 2/2017 nghiên cứu được tiến hành trên 202 bệnh nhi mắc viêm phổi nặng do vi rút vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi. 3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi 3.1.1.1. Tuổi và giới - 124 bệnh nhi nam và 78 bệnh nhi nữ. Tỷ lệ nam/ nữ = 1,59/1 12 Sốố l ượ ng b ệ nh nhân - Bệnh nhân chủ yếu là dưới 12 tháng tuổi (76,7%). Tuổi trung bình là 8,4 tháng, thấp nhất là 1 tháng và cao nhất là 48,7 tháng. 3.1.1.2. Thời gian mắc bệnh: Bệnh nhân chủ yếu mắc bệnh vào tháng 2,3,4 (46,0%). 3.1.1.3. Tiền sử sản khoa: Tỷ lệ trẻ bị thiếu cân khi sinh (<2500g) là 19,8%. Có 19,8% trẻ sinh thiếu tháng. 3.1.1.4. Tiền sử nuôi dưỡng và tiêm chủng: Có 33,7% trẻ bị suy dinh dưỡng, chỉ có 74,3% trẻ được tiêm chủng theo lịch. 3.1.1.5. Tiền sử bệnh tật: Có 25,7% trẻ thường mắc bệnh hô hấp. 3.1.1.6. Bệnh sử: Số ngày mắc bệnh trước khi vào viện trung bình là 6,89 ngày, có 71,8% trẻ có số ngày mắc bệnh ≤ 7 ngày. Có 41,1% đã điều trị nội trú và 26,2% điều trị ngoại trú trước khi vào viện. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng: - Có 71,8% trẻ có biểu hiện sốt - 100% trẻ có ho, 39,6% chảy nước mũi và 83,7% khò khè. - Thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran ẩm ở phổi chiếm 100%; 3.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng: - Nồng độ trung bình IL-6 là 28,2 ± 81,7 pg/ml, thấp nhất = 0 pg/ml, cao nhất = 500 pg/ml. - Nồng độ trung bình của PCT là 1,7 ± 4,2 ng/ml, giá trị thấp nhất = 0,01 ng/ml, giá trị cao nhất = 44,0 ng/ml. - Giá trị hs-CRP trung bình trong nhóm nghiên cứu = 15,6 ± 31,5 mg/dl, trung vị = 4,2 mg/dl, giá trị nhỏ nhất = 0,1 mg/dl, giá trị cao nhất = 273 mg/dl. 73.700 % 21.300 % 5.000% Kẽẽ Đám mờ T ổn thương khác Biểu đồ 3.3. Tổn thương X-quang phổi (n=202) 13 Nhận xét: 149 bệnh nhân có tổn thương đám mờ, 43 bệnh nhân tổn thương phổi kẽ, 10 bệnh nhân tổn thương khác - Nồng đồ CRP-hs > 6 mg/l là 43,1%; Nồng độ PCT > 0,5 ng/ml là 50,0%. - 19,3% suy hô hấp vừa và 8,9% suy hô hấp nặng. 3.1.2.3. Đặc điểm vi rút và vi khuẩn Phần lớn trẻ mắc RSV (36,1%), tiếp đến là cúm A (24,3%) và Adenovirus (19,8%). Tỷ lệ trẻ mắc cúm B thấp nhất với 6,9%. Có 149 trẻ đơn nhiễm với vi rút, 53 trẻ (26,2%) có đồng nhiễm vi khuẩn hoặc/và vi rút. Bảng 3.13. Đặc điểm đồng nhiễm (n=53) 1 VK 1 VK Tổng 1 2 3 1 +1 +2 VK VK VK VR Vi rút VR VR SL SL SL SL SL SL SL RSV 8 2 1 2 1 0 14 Cúm A 5 0 0 6 0 2 13 Adenoviru 6 0 1 3 2 0 12 s Rhinoviru 7 0 0 0 3 0 10 s Cúm B 4 0 0 0 0 0 4 Nhận xét: Trong 14 trẻ mắc RSV có đồng nhiễm, có 8/14 trường hợp chỉ mắc đồng nhiễm 1 vi khuẩn. Trong 13 trẻ mắc cúm A có đồng nhiễm, số lượng trẻ mắc đồng nhiễm 1 vi rút là lớn nhất với 6/13 trường hợp. - Tỷ lệ mắc đồng nhiễm vi khuẩn H. influenza là cao nhất (45,2%), tiếp đến là K. pneumoniae và P. aeruginosa (cùng 19,1%). Thấp nhất là B. cepacia và S. aureus (cùng 2,4% = 1 trường hợp). 3.2. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi. 3.2.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với căn nguyên gây bệnh. 14 - 100% trẻ có ho, triệu chứng sốt, chảy nước mũi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm vi rút với p < 0,01. Tỷ lệ trẻ nhóm cúm B và cúm A có sốt cao nhất với lần lượt là 100,0% và 94,4%; thấp nhất ở nhóm RSV với 39%. Tỷ lệ trẻ có chảy nước mũi ở nhóm cúm A và cúm B cao nhất với lần lượt là 80,6% và 70,0%, thấp nhất ở nhóm Adenovirus với 17,9%. + 100% trẻ có thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran ẩm ở phổi. - Triệu chứng nhịp tim nhanh, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm vi rút với p=0,02. - Hình ảnh X-quang cho thấy tỷ lệ trẻ ở nhóm RSV, Rhinovirus có tổn thương dạng kẽ chiếm cao nhất với 47,5% và 37,5%, thấp nhất ở nhóm Adenovirus (21,4%). Trong khi đó tổn thương đám mờ gặp ở nhóm Adenovirus (75,0%), cúm A (66,7%) và cúm B (70,0%), nhóm Rhinovirus (43,7%). Sự khác biệt giữa các nhóm này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Ứ khí gặp ở 1 trẻ mắc Adenovirus và 2 trẻ mắc Rhinovirus. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm theo các nhóm vi rút đơn thuần - Nhóm Adenovirus có chỉ số bạch cầu cao nhất (median = 12,4 G/L). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bạch cầu, bạch cầu lympho và các nhóm vi rút với p = 0,04 - Nhóm cúm B có chỉ số bạch cầu trung tính cao nhất, thấp nhất là nhóm Rhinovirus. Sự khác biệt giữa nhóm cúm A và nhóm RSV; giữa nhóm cúm A và nhóm Rhinovirus; giữa nhóm RSV và nhóm Adenovirus; và giữa nhóm Adenovirus và nhóm Rhinovirus có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Tỷ lệ trẻ có hs-CRP > 6-10 mg/l ở nhóm cúm B cao nhất với 80,0%; thấp nhất ở nhóm Rhinovirus với 12,5%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ lệ trẻ có PCT > 0,5 ng/ml ở nhóm cúm B cũng cao nhất với 90,0%; thấp nhất ở nhóm Rhinovirus với 31,3%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi có viêm phổi nặng do vi rút đồng nhiễm 100% bệnh nhân có triệu chứng là ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran ẩm ở phổi 15 0 .0 0 0 .2 5 S e n s itiv ity 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 Nhóm chỉ đồng nhiễm vi khuẩn có số lượng bạch cầu cao hơn nhóm chỉ đồng nhiễm vi rút. Nhóm đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút có số lượng bạch cầu cao hơn nhóm chỉ đồng nhiễm vi rút. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Hs-CRP tăng cao nhất ở nhóm chỉ đồng nhiễm vi khuẩn, sau là nhóm chỉ đồng nhiễm vi rút, thấp nhất ở nhóm đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn. PCT tăng cao nhất ở nhóm chỉ đồng nhiễm vi khuẩn, sau là nhóm đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn, thấp nhất là nhóm chỉ đồng nhiễm vi rút. IL-6 tăng cao nhất ở nhóm đồng nhiễm cả vi rút và vi khuẩn, sau là nhóm chỉ đồng nhiễm vi rút, thấp nhất là nhóm đồng nhiễm vi khuẩn. - Nhóm đồng nhiễm có tỷ lệ trẻ bị sốt, tím tái cao hơn nhóm không đồng nhiễm, có ý nghĩa thống kê (p<0,05 - Không có sự khác biệt về tổn thương X-quang phổi giữa nhóm nhiễm vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm (p>0,05). - Ở nhóm bệnh nhi viêm phổi có đồng nhiễm, số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, hs-CRP và PCT lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm bệnh nhi nhiễm vi rút đơn thuần. - Tỷ lệ bệnh nhi ở nhóm đồng nhiễm có số lượng bạch cầu (28,3%) và tỷ lệ bạch cầu trung tính (35,8%) tăng cao hơn so với nhóm đơn thuần (p<0,05). - Tỷ lệ bệnh nhi ở nhóm đồng nhiễm hs-CRP > 6-10 mg/l là 54,7% cao hơn ở nhóm đơn thuần là 38,9% (p<0,05). Trong khi đó ở nhóm đồng nhiễm, nồng độ PCT > 0,5 ng/ml gặp ở 66,0% bệnh nhi so với 44,3% ở nhóm đơn thuần (p<0,05). 0.00 0.25 0.50 1-Specificity crp ROC area: 0.6114 Reference 0.75 pct ROC area: 0.6582 1.00 16 Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC của giá trị hs-CRP, PCT trong phân biệt giữa viêm phổi do vi rút đơn thuần và đồng nhiễm Nhóm trẻ có triệu chứng sốt có các chỉ số bạch cầu đa nhân trung tính, hs-CRP, PCT và IL-6 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không sốt (p<0,05). Trong khi đó, ở nhóm trẻ có triệu chứng chảy nước mũi, IL-6 cao hơn so với nhóm không có triệu chứng, giá trị có ý nghĩa thống kê với p<0,05. * Sử dụng hệ số tương quan Spearman cho các biến định lượng phân bố không chuẩn, kết quả cho thấy: - Có mối tương quan nghịch giữa hs-CRP và Hb, và tương quan thuận giữa hs-CRP với số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính. - Có mối tương quan thuận giữa PCT và số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và hs-CRP. - Có mối tương quan nghịch giữa IL-6 và bạch cầu lympho, và có mối tương quan thuận giữa IL-6 và bạch cầu trung tính, hsCRP và PCT. 50 40 30 20 10 0 x + 2.22 0 f(x) = − 0.0150 100 150 200 250 Biểu đồ 3.4. Phương trình hồi quy tuyến tính biểu diễn mối quan hệ giữa hs-CRP và PCT Phiên giải phương trình hồi quy: “Khi nồng độ hs-CRP tăng thêm 1 mg/l thì nồng độ PCT tăng thêm 0,0296 ng/ml” với hệ số tương quan trung bình r=0.3530. - Sự khác biệt về thời gian điều trị giữa nhóm cúm A và RSV, Adenovirus, Rhinovirus; giữa nhóm Cúm B và RSV, Adenovirus, Rhinovirus; giữa nhóm RSV và Adenovirus; và giữa nhóm Adenovirus và Rhinovirus có ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Tỷ lệ trẻ khỏi bệnh ở nhóm cúm B cao nhất với 85,7%; thấp 17 0 .0 0 0 .2 5 S e n s it iv ity 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 nhất là nhóm cúm A với 67,3%. Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm (p<0,05). - Nồng độ IL-6 tăng liên quan đến tăng khả năng bị tử vong trong bệnh nhi. Mối liên quan có ý nghĩa với p<0,05 (theo kiểm định Mann-Whitney test). 0.00 0.25 0.50 1 - Specificity 0.75 1.00 Area under ROC curve = 0.6993 Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của giá trị IL-6 trong phân biệt giữa tử vong và không tử vong - Tại giá trị điểm cắt (cut-off) 2,4 ng/ml, sự phân biệt giữa tử vong và không tử vong của IL-6 có độ nhạy 57,14% (CI 95%) và độ đặc hiệu 88,24% (CI 95%). - Diện tích dưới đường cong (AUC) của IL-6 là 0,6993 với khoảng tin cậy 95% là 0,456 – 0,942. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi. 4.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi 4.1.1.1. Tuổi và giới Kết quả nghiên cứu cho thấy, viêm phổi nặng thường hay mắc ở nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi. Bệnh mắc nhiều ở trẻ nam hơn so với trẻ nữ, tương tự nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân trong 196 trẻ có 48% trẻ dưới 12 tháng; tỷ lệ nam/ nữ là 1,9/1 4.1.1.2. Thời gian mắc bệnh Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh gặp ở tất cả các tháng trong năm trong đó cao nhất là mùa xuân (tháng 2-4). Nghiên cứu của 18 Prel J.B. và cs cho thấy tình trạng viêm phổi do Adenovirus có xu hướng tăng khi nhiệt độ tăng lên. 4.1.1.3. Tiền sử sản khoa Suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính của suy giảm miễn dịch. Thiếu hụt vi chất dinh dưỡng gây ra tăng trưởng kém, suy giảm trí tuệ, và gia tăng tỷ lệ tử vong và nhạy cảm với nhiễm trùng, dẫn tới viêm phổi. 4.1.1.4. Tiền sử bệnh tật Theo Smyth A., một số bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi rút: tim bẩm sinh, dị tật đường hô hấp. Nghiên cứu này cho thấy, có 65,4% trẻ không có bệnh thường mắc, trong khi 25,7% trẻ thường mắc bệnh hô hấp. 4.1.1.5. Đặc điểm bệnh sử Ngày trung bình nằm viện kéo dài gặp ở những bệnh nhân có tình trạng đồng nhiễm. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh Bệnh nhi viêm đường hô hấp dưới cấp tính cho thấy triệu chứng sốt gặp ở 46,4-64,4% trong đó chủ yếu là sốt nhe ≤ 38 0C ở tất cả các nhóm vi rút, ho gặp ở 100% bệnh nhân; trên 66,7% bệnh nhân có biểu hiện khò khè và ít nhất 75,3% bệnh nhân có biểu hiện viêm long đường hô hấp trên. 4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng - Đặc điểm X-quang Huijskens E.G. và cs cho thấy tổn thương phổi gặp ở 23,8% các trường hợp và thường biểu hiện tổn thương kẽ cả hai bên phổi. Hình ảnh X-quang hô hấp cho thấy, trẻ bị tổn thương đám mờ là chủ yếu với 61,4%. Có 35,6% có tổn thương phổi kẽ. - Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng + Huyết sắc tố và bạch cầu Theo Ruuskanen O., cho thấy số lượng bạch cầu < 10 G/L thường gợi ý đến nguyên nhân vi rút. Bạch cầu tăng cao chứng tỏ trẻ đang có tình trạng nhiễm khuẩn tuy nhiên có 75,6% trẻ số lượng bạch cầu không tăng nhưng vẫn có nhiễm khuẩn. Thậm chí có 9,0% trẻ có bạch cầu giảm. 19 + hs-CRP Tỷ lệ bệnh nhi có nồng đồ hs-CRP > 6 mg/l là 43,1%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đào Minh Tuấn với tỷ lệ hs-CRP < 6 mg/dl cao nhất với 43,75%. + PCT Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay vi rút, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác như hs-CRP. + IL-6 Endeman H. và cs cho thấy trong viêm phổi cấp thì Interleukin (IL-1, IL-6, IL-8 và IL-10) đóng vai trò như protein giai đoạn cấp tính. Nồng độ cytokine cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân viêm phổi cấp do phế cầu khuẩn. - Đặc điểm nhiễm vi rút và vi khuẩn + Tỷ lệ nhiễm viêm phổi nặng theo các nhóm vi rút Những vi rút gây viêm phế quản phổi hay gặp như vi rút cúm, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), Adenovirus, Rhinovirus. + Tình trạng đồng nhiễm Nghiên cứu Pavia A.T. năm 2011 trong 58 bệnh nhân xác định được căn nguyên gây viêm phổi, có 65% bệnh nhân nhiễm trên 1 loại vi rút, đồng nhiễm vi khuẩn là 35%. 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các nhóm vi rút ở những bệnh nhi mắc 1 vi rút đơn thuần 4.1.3.1. Đặc điểm nhân khẩu học 4.1.3.2. Đặc điểm lâm sàng - Viêm phổi do RSV D’Elia C. và cs cho rằng khò khè là một trong những triệu chứng cơ năng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao là 85% và 65% trong chẩn đoán NTHHCT do RSV. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có 39% trẻ nhiễm RSV bị sốt, 89,8% trẻ bị khò khè. - Viêm phổi do Adenovirus Viêm phế quản phổi do Adenovirus thường cấp tính, dễ thành dịch, tiến triển nhanh, gây ra biến chứng suy hô hấp và tử vong. Bệnh 20 thường nặng và dai dẳng, số ngày nằm viện kéo dài. - Viêm phổi do Rhinovirus Rhinovirus được xác định trong 3-45% trẻ em bị viêm phổi cộng đồng. Mặt khác, một số nghiên cứu cho thấy Rhinovirus có thể nhân lên ở nhiệt độ cơ thể và lây nhiễm cho các tế bào của đường hô hấp dưới. - Viêm phổi do cúm A, cúm B Viêm phổi ở bệnh nhân cúm có thể nguyên phát do vi rút hoặc thứ phát do bội nhiễm vi khuẩn, hay gặp do tụ cầu, phế cầu hoặc H. influenza. 4.1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng - Đặc điểm X-quang Theo Kern S. và cs khi nghiên cứu hình ảnh X-quang tim phổi của 108 bệnh nhi nhiễm trùng hô hấp cấp trên do RSV thấy rằng: hình ảnh bình thường gặp 30%, viêm phổi 32%, viêm phế quản 26%, ứ khí 11%, xep phổi 5%. - Đặc điểm bạch cầu - Đặc điểm huyết sắc tố và tiểu cầu - Đặc điểm hs-CRP Theo nghiên cứu của Li L. và cs cho thấy, nhóm viêm phổi do Adenovirus nặng là 2,54 mg/l. Nghiên cứu của Garcia-Garcia M.L. và cs về viêm phổi vi rút trong cộng đồng cho thấy, giá trị hs-CRP trung bình ở nhóm RSV là 32,2 ± 46,1 mg/l, Rhinovirus là 81 ± 109 mg/l - Đặc điểm PCT Do đặc tính của PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng nên PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh. PCT có khả năng trong việc phát hiện đồng nhiễm vi khuẩn hiệu quả và là một chỉ số quan trọng cần lưu ý trong quá trình chăm sóc trẻ. - Đặc điểm IL-6 IL-6 là một chỉ số quan trọng cho việc đánh giá tình trạng nhiễm vi rút. 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi mắc đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút.