Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hs crp, procalcitonin, interleukin 6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ NGỌC TRÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HS-CRP, PROCALCITONIN, INTERLEUKIN-6 TRONG VIÊM PHỔI NẶNG DO VI RÚT Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ NGỌC TRÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HS-CRP, PROCALCITONIN, INTERLEUKIN-6 TRONG VIÊM PHỔI NẶNG DO VI RÚT Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. ĐỖ QUYẾT 2. PGS.TS. ĐÀO MINH TUẤN HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Phòng sau đại học, Bộ môn - Trung tâm Nội hô hấp, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Quyết, PGS.TS. Đào Minh Tuấn là những người thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các Thầy trong Hội đồng chấm luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Huy Lực cùng các Thầy trong Bộ môn - Trung tâm Nội hô hấp đã tận tình hướng dẫn và có những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên khoa Hô hấp, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Huyết học và Sinh hóa, khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm, Phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án. Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh, dưỡng và là nguồn động viên to lớn cổ vũ tôi học tập và phấn đấu. Cảm ơn Chồng và các Con thân yêu cùng người thân trong gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Hà nội, ngày tháng Tác giả năm 2020 Nguyễn Thị Ngọc Trân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận án Nguyễn Thị Ngọc Trân MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..........................................................................3 1.1. Khái niệm...................................................................................................3 1.1.1. Khái niệm viêm phổi.............................................................................3 1.1.2. Khái niệm viêm phổi do vi rút.................................................................4 1.1.3. Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6.............................................................4 1.2. Nguyên nhân...............................................................................................5 1.2.1. Nguyên nhân gây viêm phổi...................................................................5 1.2.2. Vi rút gây viêm phổi thường gặp............................................................6 1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút.........................................................6 1.3.1. Xâm nhập của vi rút tại đường thở..........................................................7 1.3.2. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm.......................................................7 1.3.3. Sự hồi phục sau khi nhiễm vi rút.............................................................8 1.4. Triệu chứng viêm phổi do vi rút.................................................................9 1.4.1. Yếu tố dịch tễ........................................................................................9 1.4.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................9 1.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng.....................................................................11 1.5. Chẩn đoán.................................................................................................13 1.5.1. Chẩn đoán viêm phổi...........................................................................13 1.5.2. Chẩn đoán viêm phổi nặng do vi rút......................................................14 1.6. Điều trị viêm phổi nặng do vi rút.............................................................14 1.6.1. Chống suy hô hấp................................................................................14 1.6.2. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ................................................................14 1.6.3. Chống nhiễm khuẩn.............................................................................14 1.6.4. Điều trị nguyên nhân............................................................................14 1.7. Viêm phổi do một số loại vi rút hay gặp ở trẻ em....................................15 1.7.1. Vi rút cúm...........................................................................................15 1.7.2. Vi rút hợp bào hô hấp...........................................................................16 1.7.3. Adenovirus.........................................................................................17 1.7.4. Rhinovirus..........................................................................................19 1.8. Viêm phổi đồng nhiễm.............................................................................20 1.8.1. Viêm phổi đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn...............................................20 1.8.2. Cơ chế đồng nhiễm, nhiễm khuẩn thứ phát.............................................20 1.9. Các marker viêm.......................................................................................24 1.9.1. Hs-CRP..............................................................................................24 1.9.2. Procalcitonin.......................................................................................25 1.9.3. Interleukin 6........................................................................................26 1.9.4. Vai tro và cơ chế của mô ̣t số các marker sinh hoc.....................................29 1.10.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.......................................................33 1.10.2. Tình hình nghiên cứu trong nước.........................................................37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........40 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chon đối tượng nghiên cứu.............................................40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................40 2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................41 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu..............................................................................41 2.2.3. Các thông số nghiên cứu......................................................................41 2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá các thông số nghiên cứu.........................................43 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................47 2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu...................................................53 2.4. Đạo đức y hoc:..........................................................................................54 2.5. Sơ đồ quy trình nghiên cứu......................................................................55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................56 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ dưới 5 tuổi...............................................................................................56 3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi.....................................................56 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng......................................................60 3.2. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi............................................................................66 3.2.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với căn nguyên gây bệnh........................................................................................66 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi có viêm phổi nặng do vi rút đồng nhiễm.................................................................78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................96 4.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ dưới 5 tuổi.............................................................................96 4.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi.....................................................96 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng......................................................99 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các nhóm vi rút ở những bệnh nhi mắc 1 vi rút đơn thuần...........................................................................109 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi mắc đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút............................................................................................117 4.2. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi..........................................................................117 4.2.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút........117 4.2.2. Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và lâm sàng...........................118 4.2.3. Kết quả điều trị....................................................................................120 4.2.4. Hạn chế của nghiên cứu......................................................................121 KẾT LUẬN..................................................................................................122 KIẾN NGHỊ.................................................................................................124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACTH ARDS ARN BC CS CTM INF IL Hb Hs-CRP Ig IVIG MUC NEUT NOD Adrenocorticotropic hormone (Hormon kích vỏ thượng thận) Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp) Axit ribonucleic Bạch cầu Cộng sự Công thức máu Interferon Interleukin Hemoglobin High sensitivity C-Reactive Protein (Protein phản ứng C siêu nhạy) Immunoglobulin Intravenous Immune Globulin (Globulin miễn dịch đường tiêm) Mucin (mucin 5AC, mucin 5B) Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính) Nucleotide‐binding oligomerization domain (vùng oligomer NKHHCT MN LYM RT-PCR PCT PT RSV TNF SDD SHH SpO2 Se Sp WHO nucleotide) Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Monocyte (Bạch cầu mono) Lymphocyte (Bạch cầu lympho) Real-time Polymerase chain reaction (phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực) Procalcitonin Prothrombin Respiratory Syncytial Virus (Vi rút hợp bào hô hấp) Tumor Necrosis Factor (Yếu tố hoại tử u) Suy dinh dưỡng Suy hô hấp Peripheral capillary oxygen saturation (Độ bão hoa Oxy qua da) Sensitivity (Độ nhậy) Specificity (Độ đặc hiệu) World Health Oganization (Tổ chức Y tế Thế giới) gắn DANH MỤC BẢNG 1.1. Những phương pháp thường dùng để chẩn đoán nhiễm vi rút hô hấp.......13 1.2. Thuốc kháng vi rút trong phong và điều trị viêm phổi vi rút nặng.........15 1.3. Các marker sinh hoc sử dụng trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi nhiễm khuẩn huyết....................................................................................35 3.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới .........................................................57 3.2. Tiền sử sản khoa của bệnh nhi ................................................................58 3.3. Tiền sử nuôi dưỡng và tiêm chủng .........................................................58 3.4. Tiền sử bệnh tật của bệnh nhi .................................................................59 3.5. Bệnh sử của bệnh nhi ..............................................................................59 3.6. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................60 3.7. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhi ........................................................61 3.8. Đặc điểm xét nghiệm bạch cầu của bệnh nhi .........................................62 3.9. Tình trạng thiếu máu của bệnh nhi .........................................................62 3.10. Nồng độ hs-CRP và PCT ......................................................................63 3.11. Tình trạng suy hô hấp của bệnh nhi theo SpO2 và PaO2 .......................63 3.12. Đặc điểm vi rút......................................................................................64 3.13. Đặc điểm đồng nhiễm ...........................................................................65 3.14. Đặc điểm đồng nhiễm vi khuẩn ............................................................65 3.15. Đặc điểm chung của bệnh nhi theo các nhóm vi rút đơn thuần ............66 3.16. Đặc điểm tiền sử sản khoa theo các nhóm vi rút đơn thuần .................67 3.17. Tiền sử nuôi dưỡng và tiêm chủng theo các nhóm vi rút đơn thuần ........68 3.18. Tiền sử mắc bệnh hô hấp theo các nhóm vi rút đơn thuần ...................69 3.19. Đặc điểm bệnh sử theo các nhóm vi rút đơn thuần ..............................69 3.20. Triệu chứng lâm sàng theo các nhóm vi rút đơn thuần .......................70 3.21. Tổn thương X-quang theo các nhóm vi rút đơn thuần .........................71 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.22. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm theo các nhóm vi rút đơn thuần ..............72 3.23. Đặc điểm chỉ số bạch cầu theo các nhóm vi rút đơn thuần ..................75 3.24. Đặc điểm thiếu máu, hs-CRP và PCT theo các nhóm vi rút đơn thuần .......76 3.25. Đặc điểm suy hô hấp theo các nhóm vi rút đơn thuần .........................77 3.26. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác ..........78 3.27. Tổn thương X-quang phổi các bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút .........................................................................................................................79 3.28. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm ở các bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút ....................................................................................................79 3.29. Đặc điểm chỉ số bạch cầu ở các bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút ........80 3.30. Đặc điểm thiếu máu, hs-CRP và PCT ở các bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút ....................................................................................................81 3.31. Đặc điểm suy hô hấp theo SpO 2 và PaO2 ở các bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút ................................................................................................82 3.32. So sánh triệu chứng lâm sàng giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác .............................83 3.33. So sánh tổn thương X-quang phổi giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác .......84 3.34. So sánh các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác .......................85 3.35. So sánh chỉ số bạch cầu giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác ..............................86 3.36. So sánh tình trạng thiếu máu, hs-CRP và PCT giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác .................................................................................................................87 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.37. Tình trạng suy hô hấp giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác ...................................89 3.38. Một số triệu chứng lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng ...............90 3.39. Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng ............................................91 3.40. Phương trình hồi quy tuyến tính biểu diễn............................................92 mối quan hệ giữa hs-CRP và PCT...................................................................92 3.41. Thời gian điều trị theo căn nguyên .......................................................93 3.42. Kết quả điều trị theo căn nguyên ..........................................................93 3.43. Kết quả điều trị theo một số đặc điểm cận lâm sàng.............................94 4.1. So sánh cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi và trẻ khỏe mạnh.............103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhi theo giới .....................................................................56 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tháng ................................................................57 3.3. Tổn thương X-quang phổi ......................................................................61 3.4. Đường cong ROC của giá trị hs-CRP, PCT trong phân biệt giữa viêm phổi do vi rút đơn thuần và đồng nhiễm..........................................................88 3.5. Phương trình hồi quy tuyến tính biểu diễn mối quan hệ giữa hs-CRP và PCT.............................................................................................................92 3.6. Đường cong ROC của giá trị IL-6 trong phân biệt giữa tử vong và không tử vong..................................................................................................95 DANH MỤC HÌNH 1.1. Biểu mô đường thở..................................................................................21 1.2. Nguồn gốc và đích tác dụng của IL-6.....................................................27 2.1. Máy real-time PCR ABI 7500 FAST......................................................50 2.2. Máy xét nghiệm vi khuẩn Vitek 2...........................................................52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới có 3,9 triệu người tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, đứng hàng đầu trong tổng số hơn 52 triệu người tử vong do tất cả các nguyên nhân nhiễm trùng và ký sinh trùng và số trường hợp mắc mới là 394 triệu người. Năm 1995, ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi này (1,5 triệu trẻ), chiếm tỷ lệ 13% [1]. Tại Việt Nam, trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 3 đến 5 lần, trong đó 1-2 lần viêm phổi [1]. Số trẻ em mắc viêm phổi chiếm 30-34% các trường hợp khám và điều trị tại các bệnh viện. Nguyên nhân viêm phổi chiếm 75% các trường hợp tử vong do các bệnh hô hấp và 30-35% tử vong chung ở trẻ em [1]. Như vậy, viêm phổi là tình trạng bệnh thường gặp trong lĩnh vực nhi khoa và là gánh nặng về bệnh tật, tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tỷ lệ mắc viêm phổi vi rút của trẻ em cao, chiếm 60-70% [1], [2]. Đã có nhiều nghiên cứu về vi rút gây viêm phổi và hay gặp các loại như vi rút hợp bào hô hấp (RSV), Rhinovirus, vi rút cúm, Adenovirus [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]… Hơn 1/3 trường hợp có sự đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn sẽ làm nặng lên tình trạng bệnh [2], [8], [10], [11], [12] . Hiện nay, các kỹ thuật chẩn đoán vi rút có nhiều tiến bộ giúp xác định nguyên nhân nhanh chóng và chính xác từng loại vi rút. Phương pháp test nhanh tìm kháng nguyên vi rút cho kết quả sau 10-15 phút, phương pháp phản ứng tổng hợp chuỗi (Polymerase chain reaction-PCR) cổ điển khuyếch đại đoạn A-xít Deoxyribonucleic (DNA) đích [13], đến phương pháp hiện đại nhất hiện nay là phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực (real-time PCR), 2 PCR đa mồi có độ nhậy và độ đặc hiệu cao có thể xác định được nhiều chủng loại vi rút trong 1 lần chạy máy [14], [15], [16], [17], [18]. Đã có nhiều nghiên cứu các yếu tố phản ánh tình trạng viêm, đánh giá tình trạng nặng của bệnh giúp cho chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt (nhiễm vi rút, vi khuẩn), tiên lượng và điều trị phù hợp hơn như định lượng Protein phản ứng C siêu nhạy (high - sensitivity CRP - hs-CRP), Procalcitonin (PCT) và các Cytokin như Interleukin (IL) -1, IL-6, IL-8, IL-10) [19], [20], [21]. [22], [23]. Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu riêng biệt về viêm phổi do từng loại vi rút cũng như một số yếu tố phản ánh tình trạng viêm trong viêm phổi do vi rút [2], [3], [5], [14], [18], [24]… Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về viêm phổi nặng do vi rút đơn thuần hay đồng nhiễm vi khuẩn và mối liên quan giữa viêm phổi do vi rút với một số yếu tố phản ánh tình trạng viêm ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin 6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2015 đến tháng 2/2017. 2. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút trẻ em dưới 5 tuổi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm 1.1.1. Khái niệm viêm phổi - Theo WHO: Viêm phổi là một bệnh thường gây ra bởi vi rút hoặc vi khuẩn. Viêm phổi thường không xác định được nguyên nhân cụ thể thông qua triệu chứng lâm sàng, X-quang. Viêm phổi được chia ra hai loại là viêm phổi nặng và không nặng tùy thuộc vào lâm sàng. Kháng sinh thường được sử dụng trong viêm phổi và viêm phổi nặng. Viêm phổi nặng cần chăm sóc đặc biệt như thở Ô-xy và nhập viện [25]. Viêm phổi, thuật ngữ thường được dùng để chỉ sự viêm của nhu mô phổi (phần lớn thường là vi khuẩn và vi rút) dẫn đến phế nang bị lấp đầy dịch mủ [26]. - Có hai định nghĩa lâm sàng của viêm phổi trẻ em: gồm viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy. Trong đó, viêm phế quản phổi là một bệnh có sốt, ho, khó thở với bằng chứng thâm nhiễm khu trú hoặc lan tỏa trên X-quang lồng ngực. Viêm phổi thùy gần giống như viêm phế quản phổi ngoại trừ khám thực thể và X-quang cho thấy đông đặc thùy [27]. - Viêm phổi hiện nay gồm viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy [28]. - Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong [1]. Viêm phế quản phổi là thuật ngữ dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi vì khi viêm phổi trẻ thường kèm theo viêm phế quản nhỏ. Điều này là do cấu trúc của lớp biểu mô phủ trên phế quản, phế nang của trẻ chưa được biệt hóa. 4 1.1.2. Khái niệm viêm phổi do vi rút - Viêm phổi do vi rút: là viêm phổi gây nên bởi nhiễm vi rút tại đường hô hấp dưới. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông xuân. Vi rút xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương phế nang do các chất dịch, nhầy hoặc mủ, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp [29]. - Viêm phổi có thể do nhiều loại vi rút hô hấp gây ra, nhưng thường gặp là vi rút cúm và vi rút hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất hiện vào mùa lạnh ở những cộng đồng dân cư đông [30]. 1.1.3. Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6 1.1.3.1. Protein C phản ứng siêu nhạy CRP là một protein do gan sản xuất và là thành phần không thể thiếu trong phản ứng của hệ miễn dịch đối với tổn thương hay nhiễm trùng. CRP được biết đến như là chất chỉ điểm hiện tượng viêm [31]. Có hai loại protein phản ứng C có thể định lượng được trong máu: + Protein phản ứng C chuẩn (standard CRP): đánh giá tình trạng viêm tiến triển. + Protein phản ứng C siêu nhạy (high-sensitivity CRP) chất này được coi như chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm, đặc biệt là viêm mạch cấp độ thấp. Hs-CRP có độ nhạy cao hơn CRP, đặc biệt ở những mẫu nồng độ thấp nên có giá trị chẩn đoán viêm tốt hơn. 1.1.3.2. Procalcitonin PCT là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nó được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm trùng không do vi rút. Nhiều nghiên cứu về lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn, đồng thời cũng cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay vi rút, theo dõi đáp 5 ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác như CRP [32]. 1.1.3.3. Interleukin 6 Interleukin 6 (IL-6) là một interleukin hoạt động như một cytokine gây viêm quan trong trong giai đoạn viêm cấp tính [33]. 1.2. Nguyên nhân 1.2.1. Nguyên nhân gây viêm phổi Nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là do vi sinh vật như vi rút, vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm [1]. - Vi rút: viêm phổi do vi rút chiếm 60 - 70 %, gây bệnh theo mùa và vụ dịch [1]. Nghiên cứu dịch tễ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở 309 trẻ phải nhập viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 - 2008 cho thấy có 24% trẻ nhiễm RSV, 17% nhiễm cúm A, B, 5% nhiễm Adenovirus, 4% nhiễm Rhinovirus A [5]. Tại Pháp, các tỷ lệ này có sự thay đổi, Hoffmann J. và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 295 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm Rhinovirus nhiều nhất chiếm 20,5%, RSV tuýp A, B chiếm 19,5% [10]. - Vi khuẩn: con phổ biến ở các nước đang phát triển. Các công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) và Haemophilus influenzae (H. influenzae) [34]. Các bệnh do S. pneumoniae và H. influenzae thường là thứ phát sau khi cơ thể bị nhiễm vi rút, suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt miễn dịch [35]. Vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), Acinetobacter baumannii (A. baumannii) … - Vi khuẩn không điển hình: phổ biến nhất là vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), vi khuẩn Chlamydophila pneumonia (C. pneumoniae) và vi khuẩn Legionella pneumophila ( L. pneumophila). 6 - Ký sinh trùng: trứng giun đũa gây hội chứng Loeffler, sán lá phổi … - Nấm: Candida Albicans, Pneumocystis Carinii … Viêm phổi không chỉ đơn thuần do một nguyên nhân mà có thể kết hợp các nguyên nhân khác nhau. Bệnh nhân có thể cùng nhiễm nhiều loại vi rút khác nhau hoặc đồng nhiễm vi rút với vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình [8], [10]. Theo một nghiên cứu của Juvén, khoảng 30% trường hợp kết hợp nhiễm vi rút và vi khuẩn [11]. Nghiên cứu của Ruuskanen O. và cs cho thấy 45% viêm phổi cộng đồng có bằng chứng đồng nhiễm vi rút, vi khuẩn [12]. Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất là phế nang. Quá trình viêm này làm tăng tiết dịch rỉ ứ đong ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp. 1.2.2. Vi rút gây viêm phổi thường gặp Các nguyên nhân gây viêm phổi do vi rút có thể gặp [29]: - Các vi rút hay gây viêm phổi: vi rút cúm, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp, Adenovirus. - Vi rút hiếm khi gây viêm phổi: Rhinovirus, Coronavirus. - Vi rút gây bệnh toàn thân, có biến chứng viêm phổi: Herpes, thủy đậu, sởi, Cytomegalovirus (CMV – hay gặp ở người có rối loạn miễn dịch). 1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút Bình thường đường hô hấp dưới được giữ vô trùng bởi cơ chế phong vệ sinh lý, bao gồm sự vận chuyển của lớp dịch nhầy, những phân tử miễn dịch của dịch tiết bình thường như IgA tiết và phản xạ ho. Cơ chế miễn dịch phong vệ của phổi hạn chế các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập gồm các đại thực bào có mặt ở trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, và globulin miễn dịch khác. Nếu các cơ chế phong vệ không đủ khả năng loại bỏ vi rút ra khỏi đường hô hấp, vi rút từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan doc xuống dưới. Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc nghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đong dịch và do các mảnh vỡ tế bào.