Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ NGỌC SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết 2. PGS.TS. Hoàng Long HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào trước đây. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án Đỗ Ngọc Sơn LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Sau đại học Học viện Quân Y đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bộ môn Ngoại tiết niệu đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tôi được ngày càng hoàn thiện. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng với PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết và PGS.TS. Hoàng Long - hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ, chỉ bảo đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh và người tình nguyện đã gửi gắm lòng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng Đỗ Ngọc Sơn năm 2019 MỤC LỤC Tran Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4 1.1. Sơ lược lịch sử ghép thận........................................................................4 1.1.1. Trên thế giới.....................................................................................4 1.1.2. Tại Việt Nam....................................................................................5 1.2. Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận................................6 1.2.1. Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận.............................................6 1.2.2. Hệ thống mạch máu vùng chậu......................................................10 1.3. Kỹ thuật ghép thận - tai biến và biến chứng trong ghép.......................12 1.3.1. Kỹ thuật ghép thận.........................................................................12 1.3.2. Tai biến và biến chứng trong ghép thận.........................................30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........42 2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................42 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................42 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................42 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................43 2.2.3. Nội dung nghiên cứu......................................................................43 2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................65 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học...............................................65 2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................66 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................67 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................67 3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính..............................................................67 3.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp.........................69 3.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép........................................................70 3.1.4. Đặc điểm nhóm máu và miễn dịch.................................................71 3.1.5. Tình trạng bệnh nhân ghép thận trước mổ.....................................72 3.2. Đặc điểm kỹ thuật ghép........................................................................74 3.2.1. Bên của thận lấy ghép....................................................................74 3.2.2. Kích thước thận lấy ghép...............................................................75 3.2.3. Đặc điểm mạch máu thận ghép......................................................75 3.2.4. Đặc điểm niệu quản thận ghép.......................................................77 3.2.5. Kết quả thận sau lấy và rửa............................................................78 3.2.6. Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận................................78 3.3. Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật ghép thận.....................................79 3.3.1. Nhận xét về đường mổ và vị trí, tư thế đặt thận ghép....................79 3.3.2. Kết quả thực hiện kỹ thuật khâu nối mạch máu, niệu quản thận ghép. . .80 3.3.3. Kết quả sau thả động mạch và tĩnh mạch.......................................83 3.4. Đánh giá kết quả thận ghép..................................................................87 3.4.1. Kết quả ở giai đoạn sớm.................................................................87 3.4.2. Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian hậu phẫu............................89 3.4.3. Đánh giá kết quả xa........................................................................96 3.4.4. Kết quả theo dõi bệnh nhân cho đến thời điểm hiện tại...............104 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................................106 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận................................................106 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính.......................................................106 4.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp.......................106 4.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép......................................................106 4.1.4. Đặc điểm nhóm máu và miễn dịch học........................................107 4.1.5. Thể trạng bệnh nhân trước nhận thận...........................................108 4.2. Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống............108 4.2.1. Chọn bên thận lấy ghép từ người cho sống và hố chậu để ghép. .108 4.2.2. Đánh giá thận lấy ghép, xử trí mạch máu và niệu quản thận lấy ghép..112 4.2.3. Kỹ thuật đảo cực thận...................................................................118 4.2.4. Phương pháp tạo hình mạch máu.................................................120 4.2.5. Kỹ thuật khâu nối mạch và niệu quản..........................................123 4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống...........128 4.3.1. Đánh giá kết quả trong và ngay sau khi ghép..............................128 4.3.2. Đánh giá kết quả sớm sau ghép thận............................................134 4.3.3. Đánh giá kết quả xa sau ghép thận...............................................139 KẾT LUẬN..................................................................................................145 KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................147 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Phần viết tắt BN BMI BQ cs CT CTNT ĐK ĐM ĐMCC ĐMCB ĐMCN ĐMCT ĐMMTTT ĐMT HCP HLA 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HT KQ NQ SD TH THA TM TMCB TMCC TMCD TMCN TMCT TMT TPEE 31 32 RI XQ Phần viết đầy đủ Bệnh nhân Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) Bàng quang Cộng sự Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) Chạy thận nhân tạo Đường kính Động mạch Động mạch chậu chung Động mạch chủ bụng Động mạch chậu ngoài Động mạch chậu trong Động mạch mạc treo tràng trên Động mạch thận Hố chậu phải Human Leucocyte antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) Huyết thống Kết quả Niệu quản Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) Trường hợp Tăng huyết áp Tĩnh mạch Tĩnh mạch chủ bụng Tĩnh mạch chậu chung Tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch chậu ngoài Tĩnh mạch chậu trong Tĩnh mạch thận Thermoplastic Polyether Ester Elastomer (Tên gọi chung của vật liệu đàn hồi nhiệt dẻo) Resistive Index (Chỉ số kháng trở động mạch) X-quang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân bố tuổi người nhận thận.............................................................67 3.2. Phân bố giới tính người nhận thận......................................................68 3.3. Các bệnh kèm theo của người nhận thận............................................69 3.4. Thời gian lọc máu trước ghép.............................................................70 3.5. Phân bố người nhận thận theo quan hệ huyết thống...........................71 3.6. Đặc điểm hòa hợp HLA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................72 3.7. Tình trạng thể lực người nhận thận trước mổ.....................................72 3.8. Xét nghiệm huyết học của người nhận thận trước ghép.....................73 3.9. Xét nghiệm chức năng thận của người nhận thận trước ghép.............73 3.10. Dung tích bàng quang người nhận thận..............................................74 3.11. Kích thước thận lấy ghép....................................................................75 3.12. Số lượng tĩnh mạch thận ghép............................................................75 3.13. Số lượng động mạch thận ghép...........................................................76 3.14. Kích thước mạch máu thận khi lấy ra.................................................77 3.15. Đặc điểm niệu quản thận ghép............................................................77 3.16. Đánh giá thận sau lấy và rửa...............................................................78 3.17. Phương pháp tạo hình động mạch và tĩnh mạch.................................78 3.18. Các kỹ thuật xử lý động mạch, tĩnh mạch chậu người nhận thận.......79 3.19. Đặc điểm đường mổ và đặt thận ghép vào hố chậu............................79 3.20. Đặc điểm đặt thận ghép theo nhóm bên thận lấy ghép.......................80 3.21. Đặc điểm nối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chậu người nhận.............80 3.22. Các kỹ thuật nối động mạch thận với động mạch chậu......................81 3.23. Thời gian khâu nối tĩnh mạch.............................................................82 3.24. Thời gian khâu nối động mạch............................................................82 Bảng Tên bảng Trang 3.25. Thời gian cắm niệu quản – bàng quang..............................................83 3.26. Kết quả đánh giá lưu thông động mạch..............................................83 3.27. Kết quả đánh giá lưu thông tĩnh mạch................................................84 3.28. Đánh giá kết quả niệu quản.................................................................84 3.29. Thời gian thiếu máu ấm......................................................................84 3.30. Thời gian thiếu máu lạnh....................................................................85 3.31. Đặc điểm thời gian mổ theo một số yếu tố.........................................86 3.32. Thời gian có nước tiểu tại bàn............................................................87 3.33. Kết quả đánh giá thận ghép.................................................................88 3.34. Số lượng nước tiểu 24h đầu sau ghép.................................................89 3.35. Chỉ số Ure, Creatinin huyết thanh người nhận thận sau ghép............91 3.36. Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ tới khi ra viện................................93 3.37. Đánh giá chức năng thận ghép qua chỉ số Creatinin...........................93 3.38. Một số thông tin về thời gian hậu phẫu...............................................94 3.39. Theo dõi lượng dịch dẫn lưu hố thận..................................................95 3.40. Biến chứng hẹp niệu quản sau rút JJ...................................................96 3.41. Liên quan kết quả chức năng thận ghép với.....................................102 3.42. Liên quan kết quả chức năng thận ghép với tình trạng đảo cực............103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 3.1. Nguyên nhân suy thận mạn của đối tượng nghiên cứu......................69 3.2. Phân bố nhóm máu.............................................................................71 3.3. Tình trạng BMI của người nhận thận.................................................72 3.4. Phân bố tỷ lệ bên thận lấy ghép.........................................................74 3.5. Số lượng động mạch theo tình trạng đảo cực.....................................76 3.6. Tình trạng có nước tiểu ngay sau mở kẹp mạch máu.........................87 3.7. Tai biến trong mổ...............................................................................88 3.8. Lượng nước tiểu theo dõi những ngày sau ghép................................90 3.9. Sự thay đổi nồng độ Ure những ngày sau ghép.................................91 3.10. Sự thay đổi nồng độ Creatinin những ngày sau ghép........................92 3.11. Đánh giá thận ghép qua siêu âm Doppler..........................................93 3.12. Các biến chứng sớm sau mổ...............................................................95 3.13. Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau ghép thận..............................95 3.14. Sự biến đổi nồng độ Ure qua các thời điểm.......................................96 3.15. Tỷ lệ Ure còn cao tại các thời điểm đánh giá.....................................97 3.16. Tỷ lệ Ure còn cao theo nhóm đảo cực................................................98 3.17. Biến đổi nồng độ Creatinin qua các thời điểm...................................98 3.18. Tỷ lệ Creatinin còn cao tại các thời điểm đánh giá............................99 3.19. Tỷ lệ Creatinin còn cao theo nhóm đảo cực.....................................100 3.20. Đánh giá chức năng thận ghép qua các thời điểm............................100 3.21. Thời gian duy trì chức năng của thận ghép......................................103 3.22. So sánh thời gian duy trì chức năng của thận ghép với tình trạng đảo cực thận.....................................................................................104 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tên hình Trang Cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận nhìn theo mặt phẳng đứng dọc................................................................................................7 1.2. Các động mạch nuôi niệu quản.............................................................9 1.3. Tam giác vàng cần tôn trọng khi lấy, phẫu thích thận ghép...............10 1.4. Đường mổ Gibson và đường mổ pararectal.......................................13 1.5. Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận ghép tận bên với tĩnh mạch chậu ngoài....19 1.6. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục.................21 1.7. Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục.................21 1.8. Các kỹ thuật nối động mạch thận ghép...............................................22 1.9. Tạo 2 động mạch thành 1 thân chung kiểu nòng súng........................24 1.10. Nối động mạch cực tận bên với động mạch thận chính.....................24 1.11. (a) 1 động mạch nối tận-tận với động mạch chậu trong và 1 động mạch nối tận-bên với ĐMCN (b) 2 động mạch tận tận với 2 nhánh động mạch chậu trong.........................................................................25 1.12. Nối ĐM cực - ĐM thượng vị dưới......................................................25 1.13. Kỹ thuật cắm niệu quản-bàng quang phương pháp Lich-Gregoir..........26 1.14. Cắm niệu quản-bàng quang theo phương pháp Politano – Leadbetter. . .28 1.15. Nối bể thận với niệu quản người nhận có JJ làm nòng.......................30 1.16. Hẹp niệu quản tại vị trí cắm vào bàng quang....................................39 2.1. Chụp bàng quang và đo dung tích bàng quang...................................45 2.2. Nối động mạch cực tận - bên với động mạch thận chính trong trường hợp thận có 2 động mạch........................................................48 2.3. Hình Di chuyển vị trí động mạch, tĩnh mạch chậu do bất thường vị trí giải phẫu...49 Tên hình Trang 2.4. Kết quả sau khi thực hiện xong các miệng nối trường hợp di chuyển vị trí động mạch, tĩnh mạch chậu........................................................50 2.5. Đặt thận ghép đảo cực trên dưới vào ổ mổ.........................................51 2.6. Đặt thận ghép vào ổ mổ không đảo cực trên dưới..............................52 2.7. Thận có 1 tĩnh mạch nối tận - bên với Ttĩnh mạch chậu ngoài...........53 2.8. Thận có 2 tĩnh mạch nối tận bên 2 miệng nối với tĩnh mạch chậu ngoài.....53 2.9. Thận có 1 động mạch nối tận bên với động mạch chậu chung...........55 2.10. Thận ghép trước và sau thả kẹp động mạch, tĩnh mạch thận..............55 2.11. Sau cắm niệu quản-bàng quang trường hợp đặt thận ghép đảo cực vào hố chậu phải.................................................................................57 4.1. Hẹp miệng nối niệu quản-bàng quang sau ghép thận.......................141 7,9,10,19,20,21,23,24,26,27,29,31,36,41,49,52-60,62,71,73,75-7 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản, hiện đại trong điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được coi là một thành tựu lớn của y học hiện đại. Người bệnh có thể trở về cuộc sống bình thường, tham gia lao động sản xuất mà chỉ cần uống thuốc, theo dõi định kỳ 1 tháng 1 lần là điểm vượt trội của ghép thận so với các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối khác. Ngày 23/12/1954 Josep Murray và Jonh Merril đã ghi dấu mốc ca ghép thận thành công đầu tiên tại Boston (Hoa Kỳ) [1], [2]. Đến nay ghép thận đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho người bệnh. Tại Việt Nam, ca ghép thận lấy từ người cho sống thành công đầu tiên được thực hiện năm 1992 tại Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y [3], [4], [5]. Cho tới nay ghép thận đã được thực hiện thành công và trở thành phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước. Trên thế giới, nguồn thận ghép chủ yếu lấy từ người cho chết não nhưng cho tới nay ghép thận ở nước ta chủ yếu vẫn lấy từ nguồn người cho sống. Kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống có một số đặc điểm khác so với ghép thận từ người cho chết não do bị ảnh hưởng bởi giải phẫu thận lấy ghép cũng như kỹ thuật lấy thận ghép từ người cho sống. Nguyên tắc lựa chọn bên thận lấy ghép là “bảo đảm an toàn cho người hiến tạng”: lấy thận có chức năng kém hơn dựa xạ hình thận, để lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến. Do vậy thận lấy để ghép có thể là bên phải hay bên trái và cũng có thể có bất thường về giải phẫu mạch máu hay đường bài tiết nước tiểu. Gần đây lấy thận ghép nội soi đang phát triển do đó số lượng thận ghép lấy từ người cho sống có tĩnh mạch ngắn (đặc biệt là thận phải) sẽ gặp ngày một nhiều lên. Thêm vào đó, hố chậu phải luôn là lựa chọn ưu tiên trong ghép thận nên tỷ lệ ghép thận phải có tĩnh mạch ngắn vào hố chậu phải sẽ gặp nhiều hơn. 2 Trong phẫu thuật ghép thận, các kỹ thuật ngoại khoa được sử dụng gồm: kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch, kỹ thuật khâu nối động mạch và kỹ thuật cắm niệu quản-bàng quang [6]. Các kỹ thuật này đều đã thống nhất theo quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế năm 2006 nhưng đa số các trung tâm ghép trong nước thời gian đầu thường ưu tiên thực hiện miệng nối động mạch thận ghép tận-tận với động mạch chậu trong người nhận [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Duy chỉ có viện Nhi Trung Ương thực hiện kỹ thuật nối động mạch thận ghép tận-bên với động mạch chậu ngoài, động mạch chủ trong ghép thận do đặc điểm ghép thận ở trẻ em tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả ghép thận khi thực hiện miệng nối động mạch thận tận-bên với động mạch chậu người nhận được công bố. Các trường hợp ghép thận có tĩnh mạch ngắn thường phải áp dụng các kỹ thuật xử lý mạch máu trước ghép như: kéo dài tĩnh mạch thận, can thiệp chuyển vị mạch máu vùng rốn thận, vùng hố chậu [8], [14], [15], [16], [17]. Các kỹ thuật này sẽ làm kéo dài thời gian thiếu máu thận ghép, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng tới đời sống lâu dài thận ghép. Vậy có kỹ thuật nào đơn giản áp dụng khi ghép làm giảm tỷ lệ xử lý mạch máu trước ghép đồng thời không làm tăng tai biến, biến chứng khi ghép thận phải vào hố chậu phải không (đặc biệt khi tĩnh mạch thận phải ngắn)? Một giải pháp đơn giản có thể áp dụng khi ghép thận phải vào hố chậu phải thuận lợi ngay cả khi tĩnh mạch ngắn đó là ghép thận đảo cực. Năm 1972, Hamburger J. và cs đã báo cáo các trường hợp ghép thận phải đảo cực mà không có biến chứng nghiêm trọng [18]. Nghiên cứu ghi nhận tĩnh mạch thận phải ngắn nằm ở phía trước và đặt thận đảo cực cho phép khâu nối mạch máu thuận tiện hơn. Sau đó ghép thận đảo cực được ghi nhận hồi cứu trong hai báo cáo của Webb J. và cs (2003) với 3/1270 trường hợp và Danier E.K. và cs (2006) với 4/167 trường hợp [19], [20]. Tất cả các trường hợp trên đều không 3 có biến chứng và chức năng thận tốt. Năm 2007 Simforoosh N. và cs đã thực hiện chủ động ghép thận phải đảo cực cho 32 trường hợp lấy nội soi và ghi nhận: không có biến chứng về mạch máu, biến chứng tiết niệu gặp 2 trường hợp (1 rò niệu quản, 1 hẹp niệu quản) và thận tốt đạt 97% sau 14 tháng [21]. Trong báo cáo ông có ghi nhận ghép thận đảo cực thành công cho 3 trường hợp lấy thận phải mổ mở trước đó. Tới năm 2016, chính Simforoosh N. và cs lại tổng kết 79 trường hợp ghép thận phải đảo cực từ năm 2004 đến năm 2009 và nhận định: ghép thận đảo cực là một phương pháp dễ dàng, an toàn và điều chỉnh đơn giảm này làm giảm nhu cầu kéo dài tĩnh mạch thận ngắn [22]. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào trên cả nước cũng như quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế ban hành năm 2006 chưa đề cập tới vấn đề đảo cực thận ghép. Do vậy với việc thực hiện quy trình ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức: ghép thận đều ưu tiên thực hiện nối động mạch thận ghép tận-bên với động mạch chậu người nhận đồng thời chủ động thực hiện đảo cực thận khi ghép thận phải vào hố chậu phải, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013). 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược lịch sử ghép thận 1.1.1. Trên thế giới 1.1.1.1. Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người Ghép thận tự thân cho chó đã được Emerich Ullman (Vienna, Áo,1902) thực hiện thành công [23]. Cùng lúc đó Carrel, Briau và Villard đã cải biên phương pháp khâu nối mạch máu và đứng đầu là kỹ thuật khâu nối mạch máu của Carrel. Vào năm 1912, Carrel đạt giải thưởng Nobel cho những nghiên cứu của mình về ghép tạng dị loài trên người [2]. Năm 1933, Voronoy lần đầu tiên thực hiện ghép thận đồng loại trên người và bệnh nhân chết vào ngày thứ 4 mà không có huyết khối mạch ghép [2]. Năm 1952, Hamburger J. đã thực hiện thành công ca ghép thận trên người đầu tiên tại Pháp nhưng thải ghép sau 3 tuần và năm 1953, Michon L., Hamburger J. và cs thực hiện ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống [1], [2]. Nguyên nhân thất bại của giai đoạn này là chưa phát hiện ra nguyên lý miễn dịch của ghép, cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào cũng như việc lấy và bảo quản tạng. 1.1.1.2. Lịch sử kể từ khi thành công ca ghép thận sinh đôi cùng trứng Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Murray J.E. và cs đã ghép thận thành công cho cặp ghép thận sinh đôi cùng trứng và sống được 8 năm [23]. Sau nỗ lực đó, cho đến năm 1956, 19 ca ghép đôi khác đã thực hiện thành công với tỷ lệ tái phát 30% của bệnh viêm cầu thận mạn. Năm 1960, các nhà y học nắm rõ được quy luật thải loại của hệ miễn dịch. Với các chất ức chế miễn dịch như cortisone, azathioprine, immutran serum antilymphocytaire, các nhà phẫu thuật Mỹ đã có thể tiến hành ghép thận từ người cho không cùng huyết thống và từ thận cho của người chết. Năm 1962, Hamburger J. thành công trong ghép thận cùng huyết thống và Kuss R. cũng thành công trong ghép thận không cùng huyết thống [1], [2]. 5 Khi đó có dùng thuốc ức chế miễn dịch tỷ lệ thành công ghép thận cùng huyết thống là 70% còn không cùng huyết thống là 20%. Ghép không cùng huyết thống, không dùng thuốc ức chế miễn dịch, cơ hội sống sót chỉ là 1%. Năm 1974 cyclosporin ra đời làm tỷ lệ sống trên 1 năm của người ghép thận tăng lên 80 – 90% so với 20% trước đó. Năm 1985, Thomas Starzl sử dụng thuốc ức chế miễn dịch mới FK 506 của Nhật sau ghép và không có một trường hợp nào phản ứng thải loại [24]. Sau này, phản ứng thải loại hầu như được khắc phục nhờ: Mycophénolic 1985, Tacrolimus 1989, Ropamycin, Mizoribin, Mycophenolat mophétil 2004... và nhờ đó ghép thận đã trở thành thường quy ở các nước phát triển. 1.1.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, ghép thận mới phát triển vào những năm 1990. Tuy nhiên, ý tưởng ghép thận đã có từ những năm 70 khi Lê Thế Trung, Học viện Quân y chuẩn bị cơ sở vật chất và tiến hành ghép thận thực nghiệm [3]. Ngày 4/6/1992, ca ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùng huyết thống được thực hiện tại Học viện Quân y và sau đó nhiều trung tâm lớn khác tại Việt Nam bắt đầu thực hiện ghép thận: Bệnh viện Chợ Rẫy (12/1992), Bệnh viện Việt Đức (8/2000), Bệnh viện Trung Ương Huế (7/2001), Bệnh viện Nhân dân Gia Định (1/2002), Bệnh viện Nhân dân 115 (2/2004) và Bệnh viện Nhi Trung Ương (5/2004) [3], [4], [5]. “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” được Quốc hội nước cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua và thực hiện từ ngày 1 tháng 7 năm 2007 (luật số 75/2006/QH11). Ngày 23 tháng 4 năm 2008, ca ghép thận từ người cho chết não đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và ngày 7 tháng 5 năm 2010 Bệnh viện Việt Đức lần đầu tiên thực hiện cùng lúc 2 trường hợp ghép thận và 1 trường hợp ghép gan từ người cho chết não [25], [26]. Từ 11/2012 trở về trước có 900 ca ghép thận (847 ca từ người cho sống và 53 ca từ người cho chết não) được thực hiện tại 14 cơ sở y tế trên cả nước. Đến hết năm 2016 tại Việt Nam đã có 18 cơ sở y tế được cấp phép và thực hiện 6 ghép thận thành công với tổng số thận ghép lên đến 2106 ca [27]. Hiện nay nhiều cơ sở y tế đã thực hiện ghép thận thường quy với nhiều trường hợp ghép khác nhóm máu, ghép không cùng huyết thống nhờ ứng dụng các loại thuốc ức chế miễn dịch mới mang lại hiệu quả tốt hơn. Kết quả theo dõi sau ghép thận cho thấy tỉ lệ sống thêm sau ghép của bệnh nhân và của thận ghép ngày càng gia tăng (trên 90%) [26]. Do vậy con số thông báo mới nhất tính đến 30/6/2018 nước ta đã tiến hành ghép thận cho 3047 ca, trong đó 2908 ca từ người cho sống, 137 ca từ người cho chết não và 2 ca từ người cho chết tim [28]. 1.2. Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận 1.2.1. Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận 1.2.1.1. Thận về đại thể Thận gồm hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực trên và cực dưới; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn thận, rốn thận ở gần cực trên hơn là cực dưới và hơi lấn ra mặt trước. 1.2.1.2. Kích thước thận Theo Đỗ Xuân Hợp và Nguyễn Quang Quyền chiều dài thận: 12cm, chiều rộng: 6 cm và dầy: 3 cm [29], [30]. Theo Nguyễn Đình Mão nhận thấy kích thước thận ở Nam: Thận phải: dài 9,37cm, rộng 4,49 cm và dầy 3,32 cm Thận trái: dài 9,81 cm, rộng 4,55cm, và dầy 4,46cm Nữ: Thận phải: dài 9,16 cm, rộng 4,50cm và dầy 3,46 cm Thận trái: dài 9,55 cm, rộng 4,14cm, và dầy 3,56cm [31]. 1.2.1.3. Hệ mạch máu chính của thận Cuống mạch thận được mô tả cổ điển gồm 1 động mạch (ĐM) và 1 tĩnh mạch (TM). TM thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với ĐM thận.  Động mạch thận Theo Nguyễn Quang Quyền, chiều dài của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,36mm và đường kính của mỗi ĐM từ 4,2-4,34 mm. 8% thận phải có ĐM cực trên, 4,8% thận trái có ĐM cực trên, 6,45% thận trái có ĐM cực dưới và 4,8% cả 2 bên thận cùng lúc có ĐM cực dưới [30]. 7 Trịnh Xuân Đàn (1999), nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận của người Việt Nam có ghi nhận 30,23% số thận có 2-3 ĐM, bên phải thay đổi số lượng nhiều hơn bên trái [32]. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong lĩnh vực ghép thận, vì dễ thương tổn ĐM cực thận khi lấy thận ghép, đặc biệt thương tổn ĐM cực dưới có thể gây hoại tử niệu quản chỗ nối [33]. Trần Văn Hinh và cs (2005) nghiên cứu sự phân bố mạch máu vùng cuống thận trên tử thi để áp dụng trong ghép thận, nhận thấy 82,61% thận có 1 ĐM, 14,49% thận có 2 ĐM và 2,9% thận có 3 ĐM [33]. Theo Võ Văn Hải và cs (2011) cho thấy 75,64% thận có 1 ĐM, 21,79% thận có 2 ĐM, 1,92% thận có 3 ĐM, và 0,64% thận có 4 ĐM [34]. Tỷ lệ ĐM cực trên khá cao (38,46%), ĐM cực dưới thấp (5,77%) [34]. Nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh (2015) cho thấy 83,85% thận có 1 ĐM, 14,91% thận có 2 ĐM, 0,93% thận có 3 ĐM và 0,31% thận có 4 ĐM [35]. Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận nhìn theo mặt phẳng đứng dọc * Nguồn: theo Netter F.H. (2008) [36] Trịnh Xuân Đàn cũng ghi nhận chiều dài trung bình của ĐM thận trái là từ 28,9 ± 11,6 mm, ĐM thận phải dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm (39,5 ± 10,2mm) [32]. Đường kính của ĐM thận người Việt nam trưởng thành khoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các trường hợp và ít thay đổi [32]. Một yếu tố quan trọng liên quan tới ghép thận là vị trí sắp xếp bình thường của mạch thận. Ta thấy vị trí của TM cả 2 thận đều nằm ở mặt phẳng 8 phía trước, ĐM thận trái và phải đều nằm ở mặt phẳng phía sau và cả ĐM và TM 2 thận đều nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hình 1.1) [36].  Tĩnh mạch thận TM thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Các TM ở cả 2 vùng đều đổ vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, sau đó đổ ra các nhánh trong xoang. TM thận cuối cùng đổ về TM chủ dưới (TMCD) bằng một thân duy nhất hoặc 2 hay 3 nhánh nhưng đều thông nhau nên có thể khâu thắt các TM ngay tại gốc mà vẫn không có vấn đề nghiêm trọng [30]. Ngược lại đối với ĐM thận do không có nhánh nào nối với nhau trong thận nên nếu buộc một nhánh ĐM thì sẽ thiếu máu phần nhu mô thận do nhánh ĐM đó nuôi dưỡng [30]. Đây cũng là một đặc điểm giải phẫu thận cần chú ý trong ghép thận. Thận có thể có nhiều TM dẫn máu về TMCD tương tự như ĐM thận. Số lượng TM thận thường gặp có từ 2 - 3 nhánh TM với tỷ lệ thay đổi từ 4,7 30,6% các trường hợp (TH) nghiên cứu. Theo Trịnh Xuân Đàn thì thận có nhiều TM chiếm tỷ lệ 19,44% và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2 TM chiếm đa số (16,67%) và chỉ có rất ít thận có 3 TM (2,78%) [32]. Chiều dài TM thận ảnh hưởng đến việc lựa chọn bên thận lấy ghép, vị trí đặt thận ghép ở người nhận cũng như chuẩn bị và lựa chọn kỹ thuật khâu nối mạch máu khi ghép của các tác giả trên thế giới. Theo Anderson K.J. và cs chiều dài TM thận phải trung bình từ 20-40mm, thận trái từ 60-100mm [37]. Tác giả Janscheck E.C. và cs nghiên cứu 119 TH thận ghép phải lấy từ người cho chết nhận thấy chiều dài TM từ 21-71mm và chiều dài ĐM từ 44111mm [38]. Nhìn chung đường kính TM thận dao động từ 0,6 - 1,8 cm. TM thận trái (0,8 - 1,8 cm) thường lớn hơn TM thận phải (0,6 - 1,6 cm). 1.2.1.4. Niệu quản Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ). Chiều dài trung bình NQ từ 25-28 cm và đường kính NQ khi căng