Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm doppler năng lượng gân ở bệnh nhân gút.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG GÂN Ở BỆNH NHÂN GÚT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG GÂN Ở BỆNH NHÂN GÚT Chuyên ngành Mã số : Nội khoa : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Mai Hồng TS. Bùi Hải Bình HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy - Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lý đào tạo sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp trƣờng Đại học Y Hà Nội, khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô PGS - TS Nguyễn Mai Hồng và TS Bùi Hải Bình đã dìu dắt, hƣớng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn. Tôi xin trân thành các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cƣơng và hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã cho em nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, bộ môn Nội trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã quan tâm, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện vật chất, tinh thần, thời gian trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2018 Nguyễn Thị Hiền LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Hiền, học viên cao học khóa XXV trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nội khoa, xin cam đoan: Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS - TS Nguyễn Mai Hồng và TS Bùi Hải Bình. 1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2018 Nguyễn Thị Hiền DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : American College of Rheumatology AU : Acid uric BMI : Body mass index (chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân COPCORD : Hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dƣơng CT : Computed tomography CVKS : Chống viêm không steroid DECT : Dual‐energy computed tomography EULAR : European League Against Rheumatism HPRT : Hypoxanthin phosphoribosyl transferase IL : Interleukin MSU : Monosodium urat NSAID :Non steroid anti inflammation drugs PRPP : Phosphoribosyl-pyrophosphat-synthetase VAS : Visual analog scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. Đại cƣơng bệnh gút ................................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa ....................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học ...................................................................................... 3 1.1.3. Phân loại bệnh gút ........................................................................... 4 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút .................................................... 5 1.2. Bệnh nguyên........................................................................................... 6 1.3. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................... 7 1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút ....... 9 1.4.1. Các giai đoạn lâm sàng ................................................................... 9 1.4.2. Tăng acid uric không triệu chứng ................................................... 9 1.4.3. Cơn gút cấp ..................................................................................... 9 1.4.4. Bệnh gút mạn tính ......................................................................... 14 1.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút..................................................... 16 1.4.6. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................... 18 1.5. Điều trị gút ........................................................................................... 18 1.5.1. Điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn ............................. 18 1.5.2. Điều trị giữa các đợt gút cấp ......................................................... 18 1.5.3. Điều trị gút ở giai đoạn mạn tính. ................................................. 19 1.6. Siêu âm gân trong bệnh gút.................................................................. 19 1.6.1. Giải phẫu và sinh lý của gân ......................................................... 19 1.6.2. Vài nét về đặc tính của siêu âm..................................................... 21 1.6.3. Ứng dụng siêu âm trong cơ xƣơng khớp ...................................... 22 Chƣơng 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 27 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng ................................................. 27 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: ....................................................... 27 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 28 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu ............................ 28 2.3.2. Cỡ mẫu: ......................................................................................... 28 2.3.3. Phƣơng pháp chọn mẫu:................................................................ 28 2.3.4. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 28 2.4. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................. 37 2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 38 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 38 Chƣơng 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 39 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 39 3.1.1. Phân bố theo tuổi và BMI của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu 39 3.1.2. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng .. 40 3.1.3. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........... 40 3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 41 3.1.5. Đặc điểm BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 41 3.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh ............................................................... 42 3.2.1. Tuổi khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................. 42 3.2.2. Thời gian mắc bệnh ....................................................................... 43 3.2.3. Tình trạng lạm dụng uống rƣợu bia .............................................. 43 3.2.4. Chẩn đoán bệnh tại thời điểm nghiên cứu .................................... 44 3.2.5. Đặc điểm các bệnh kèm theo ........................................................ 44 3.2.6. Tiền sử dùng thuốc ........................................................................ 45 3.2.7. Tiền sử gia đình ............................................................................. 46 3.2.8. Vị trí khớp viêm ............................................................................ 47 3.2.9. Tính chất hạt tophi ........................................................................ 49 3.2.10. Đặc điểm lâm sàng tại gân .......................................................... 50 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 51 3.3.1. Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm........................................... 51 3.3.2. Nồng độ acid uric máu .................................................................. 51 3.4. Đặc điểm hình ảnh siêu âm gân ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......... 52 3.4.1.Tỷ lệ các hình thái tổn thƣơng gân trên siêu âm ............................ 52 3.5. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm gân với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .............................................................................................. 56 3.5.1.Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm gân với đặc điểm lâm sàng. ....... 56 3.5.2. Mối liên quan giữa tổn thƣơng gân trên siêu âm và xét nghiệm cận lâm sàng. ....................................................................................... 59 Chƣơng 4:BÀN LUẬN ................................................................................... 61 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm gân trên bệnh nhân gút ............................................................................................... 61 4.1.1. Đặc điểm chung............................................................................. 61 4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ........................................................ 63 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 67 4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 70 4.1.5. Đặc điểm hình ảnh siêu âm gân .................................................... 71 4.2. Mối liên quan giữa biểu hiện viêm gân trên siêu âm với một số đặc điểm lâm sàng. .................................................................................... 76 4.2.1. So sánh giữa lâm sàng và siêu âm................................................. 76 4.2.2. Tình trạng tổn thƣơng gân với nồng độ acid uric máu và xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm. ................................................ 79 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 81 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Phân bố theo tuổi, và BMI của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu... 39 Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 40 Thời gian mắc bệnh .................................................................... 43 Thói quen uống rƣợu bia của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....... 43 Tiền sử dùng thuốc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................ 45 Phân bố vị trí gân viêm trên lâm sàng ........................................ 50 Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ........................................ 51 Nồng độ acid uric máu ............................................................... 51 Hình ảnh giảm âm trên siêu âm .................................................. 52 Đặc điểm hình ảnh tăng sinh mạch và tăng âm tại gân .............. 53 Phân bố hình ảnh hạt tophi trên siêu âm gân.............................. 53 Đặc điểm độ dày và độ rộng trung bình của gân trên siêu âm của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng .............................................. 54 Số lƣợng và tỷ lệ các gân có tăng kích thƣớc trên siêu âm ........ 54 Số lƣợng các tổn thƣơng trên siêu âm tại các nhóm gân............ 55 Tỷ lệ tổn thƣơng gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân có viêm gân trên lâm sàng ............................................................... 56 Tỷ lệ tổn thƣơng gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân không có viêm gân trên lâm sàng .......................................................... 56 Mối quan hệ giữa tổn thƣơng gân trên siêu âm vàthời gian mắc bệnh ............................................................................................ 57 Mối liên quan giữa hình ảnh hạt tophi tại gân trên siêu âm với thời gian mắc bệnh ..................................................................... 58 Mối liên quan giữa tổn thƣơng gân trên siêu âm và nồng độ acid uric máu và xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ..................... 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................ 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp ....................................................... 41 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu ..................................... 41 Biểu đồ 3.4: Tuổi khởi phát bệnh của nhóm nghiên cứu ............................ 42 Biểu đồ 3.5: Chẩn đoán bệnh tại thời gian nghiên cứu ............................... 44 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm bệnh kết hợp ........................................................... 44 Biểu đồ 3.7: Đặc điểm tiền sử gia đình ....................................................... 46 Biểu đồ 3.8: Vị trí khớp viêm trong cơn gút đầu tiên ................................. 47 Biểu đồ 3.9: Vị trí khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu ............................. 48 Biểu đồ 3.10: Tính chất hạt tophi .................................................................. 49 Biểu đồ 3.11: Mức độ đau tại gân theo thang điểm VAS ............................. 50 Biểu đồ 3.12. Các hình thái tổn thƣơng gân trên siêu âm ............................. 52 Biểu đồ 3.13: Mối liên quan giữa số lƣợng tổn thƣơng gân với thời gian mắc bệnh ......................................................................................... 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình 1.2. Hình 1.3. Hình 1.4. Hình 1.5. Hình 1.6. Hình 1.7. Hình 1.8. Hình 2.1. Hình 2.2. Hình 2.3. Hình 2.4. Hình 2.5. Hình 2.6. Hình 2.7: Hình 2.8: Hình 2.9: Hình 3.1. Hình 3.2. Hình 3.3. Viêm khớp trong cơn gút cấp ........................................................ 10 Hạt tophi và viêm gân Achilles ..................................................... 12 Hình ảnh đƣờng đôi trên siêu âm khớp trong bệnh gút ................ 13 CT năng lƣợng kép lắng đọng tinh thể urat tại khớp và quanh khớp ... 14 X quang tổn thƣơng xƣơng khớp trong bệnh gút mạn tính........... 15 Giải phẫu gân tam đầu cánh tay .................................................... 20 Giải phẫu gân bánh chè ................................................................. 21 Giải phẫu gân Achilles .................................................................. 21 Mặt trƣớc của thƣớc ...................................................................... 31 Mặt sau của thƣớc ......................................................................... 31 Mặt cắt dọc và mặt cắt ngang gân tam đầu ................................... 32 Mặt cắt dọc và mặt cắt ngang gân bánh chè.................................. 33 Mặt cắt dọc và mặt cắt ngang gân Achilles................................... 34 Hình ảnh gân bánh chè dày, giảm âm .......................................... 35 Hình ảnh gân Achilles tăng âm .................................................... 35 Hình ảnh tăng sinh mạch gân Achilles ......................................... 35 Hình ảnh hạt tophi trong gân bánh chè ........................................ 36 Gân tam đầu trái kích thƣớc lớn, giảm âm, tăng sinh mạch ......... 60 Hình ảnh tăng âm trong gân .......................................................... 60 Hạt tophi trong gân bánh chè phải và gân Achilles phải .............. 60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gút là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat(MSU) ở các mô[1].Bệnhgút gây ra nhiều đau đớn và có thể có những biến chứng nặng nề. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới tuổi trung niên và một số có tính chất gia đình và có xu hƣớng ngày càng gia tăng cùng với sự cải thiện chất lƣợng đời sống. Theo nghiên cứu ở Anh tỷ lệ ngƣời mắc bệnh gút tăng từ 0,14% năm 1975 lên 1,4% năm 2005[2]. Trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh cơ xƣơng khớp và theo một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ 1991-2000 thì tỷ lệ gút chiếm 8,75% [3].Bệnh thƣờng xảy ra ở độ tuổi 30 - 40 tuổi, nam giới chiếm trên 90% các trƣờng hợp, ở nữ thƣờng xảy ra sau tuổi mãn kinh. Triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh là biểu hiện viêm khớp cấp tính. Ngoài ra triệu chứng cạnh khớp cũng khá thƣờng gặp, trong đó có viêm gân do gút do sự lắng đọng các tinh thể MSU ở gân. Nhiều khi đây là triệu chứng sớm của bệnh mà nếu không chú ý thì sẽ dễ chẩn đoán nhầm với các loại viêm gân khác[4]. Về triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện sƣng nóng đỏ đau tại gân, vận động hạn chế. Các hạt tophi lắng đọng trong cấu trúc gân sẽ gây ra các biến đổi giải phẫu và làm hạn chế hoặc mất vận động khớp. Trƣớc đây ngƣời ta nghĩ rằng những hạt tophi trong bệnh gút không gây phá hủy gân. Tuy nhiên sau một vài báo cáo thực tế cho thấy rằng có đứt gân và khi phẫu thuật họ đã phát hiện có chất giống bụi phấn trắng nằm trong gân và những đứt gân là nơi những tinh thể màu trắng lắng đọng ở trong và cạnh gân[5]. 2 Từ năm 1981 Mahoney PG đã đƣa ra một trƣờng hợp bệnh nhân nam 49 tuổi tiền sử bị gút nhiều năm đã bị đứt gân Achilles tự phát, sau đó bệnh nhân đƣợc phẫu thuật sửa chữa gân và đã tìm thấy hạt tophi ở gân[6]. Năm 2011, trong nghiên cứu của Carlos Pineda và cs đã phát hiện tổn thƣơng gân trên siêu âm của các cá thể có tăng acid uric máu không triệuchứng [7]. Gần đây hạt tophi trong bệnh gút đã đƣợc chứng minh có vai trò phá hủy gân.Vị trí thƣờng gặp là gân Achilles, gân bánh chè và gân tam đầu cánh tay ở mỏm khuỷu. Tổn thƣơng gân có thể biểu hiện đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng viêm khớp điển hình. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về siêu âm trong bệnh gút, tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào về siêu âm đánh giá tổn thƣơng gân trong bệnh gút. Với mục đích đánh giá tình trạng tổn thƣơng gân trong bệnh gút nên chúng tôi tiến hànhđề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng gân ở bệnh nhân gút” với hai mục tiêu: 1. Mô tảđặc điểm siêu âm Dopplernăng lượng gân ở bệnh nhân gút. 2. Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm siêu âm Dopplergân với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân gút. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng bệnh gút 1.1.1. Định nghĩa Gút là một bệnh khớp viêm phổ biến do rối loạn chuyển hóa các nhân purin,có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi nồng độ acid uric máu tăng lên và ngƣỡng bão hòa sinh lý đối với axit uric vƣợt quá trong dịch cơ thể thì sự hình thành và lắng đọng của tinh thể monosodium urat (MSU) xảy ra trong và xung quanh khớp[8]. Lắng đọng vi tinh thể ở khớp, xƣơng, mô mềm, sụn khớp đƣợc gọi là hạt tophi. Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [1]. 1.1.2. Dịch tễ học Đây là một bệnh phổ biến, xảy ra trên toàn thế giới từ 0,2 đến 0,35trên 1.000 ngƣời trong dân số nói chung[9].Tỷ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở nƣớc ta cũng nhƣ nhiều nƣớc phát triển trên thế giới và đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Theo một số khảo sát ở Anh và Đức (2000-2005) bệnh gút chiếm khoảng 1,4% dân số, tần số mắc bệnh gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 2,4% ở nam và 1,6% ở nữ tuổi từ 65 đến 74 [10]. Theo một kết quả nghiên cứuở Anh trong năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh gút là 2,49% và tỷ lệ mớimắc là 1,77trên 1000 ngƣời/năm[11]. Tỷ lệ mắc gút trong dân số ở pháp năm 2013 khoảng 0,9%[12]. Ở Mỹ, tỷ lệ tăng acid uric máu không triệu chứng ở ngƣời lớn từ 5-8%. Tỷ lệ mắc bệnh gút ƣớc tính khoảng 13/1000 nam và 6,4/1000 nữ ở Bắc Mỹ. Nguy cơ mắc bệnh gút tăng theo mức độ tăng acid uric trong máu: tỷ lệ mới mắc hàng năm liên quan đến nồng độ acid uric trong máu là 0,1% tƣơng ứng 4 với nồng độ acid uric máu <7 mg/dl, 0,5% khi nồng độ acid uric máu 7-8 mg/dl và 4,9% với acid uric máu > 9 mg/dl. Bệnh thƣờng gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát là 50 tuổi. Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới. Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trƣớc thời kỳ mãn kinh bởi Estrogen đƣợc cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [13]. Ở Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ do chƣơng trình hƣớng cộng đồng kiểm soát các bệnh xƣơng khớp của Tổ chức Y tế thế giới và hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dƣơng (COPCORD) tiến hành bƣớc đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [14]. 1.1.3. Phân loại bệnh gút a. Tăng acid uric máu Acid uric là một sản phẩm dị hóa nhân purine. Tăng acid uric máu khi nồng độ AU vƣợt quá giới hạn tối đa độ hòa tan của urat trong huyết thanh. -Nam > 7,0mg/l (>420µmol/l). -Nữ >6,0mg/l (>360µmol/l). Tăng acid uric máu là một tình trạng rất phổ biến, thƣờng gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2% trong các quần thể dân chúng khác nhau,thƣờng liên quan với chế độ ăn giàu purine, chất đạm, rƣợu, bia. Ngoài ra, một số loại thuốc cũng gây tăng acid uric máu nhƣ thuốc lợi tiểu thiazide, furocemide, aspirin liều thấpcũng làm tăng acid uric máu [15]. Trong số những trƣờng hợp tăng acid uric có 10% tiến triển thành gút[16]. b.Gút nguyên phát Trên 95% các trƣờng hợp là gút nguyên phát.Nguyên nhân còn chƣa rõ. Loại này có tính chất gia đình. Khởi phát thƣờng do chế độ ăn quá nhiều đạm và uống nhiều rƣợu. Tăng sản xuất acid uric chiếm 10% các trƣờng hợp, 90% còn lại là do giảm bài tiết acid uric qua ống thận, trong khi việc tạo acid uric là bình thƣờng[1]. 5 c.Gút thứ phát Chiếm từ 2%-5% các trƣờng hợp gút . Là hậu quả của tăng acid uric do tiêu tế bào quá mức (bệnh bạch cầu thể tủy, bệnh thiếu máu huyết tán, vảy nến diện rộng,...) hoặc do suy thận mạn có tính thấm đặc biệt với acid uric (bệnh thận đa nang, nhiễm độc chì), thuốc lợi tiểu(thiazid, furosemid) làm giảm mức lọc cầu thận, tăng tái hấp thu urat. Hiện nay gút thứ phát ít gặp vì những thuốc làm giảm acid uric máu đƣợc dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid uric máu ở những bệnh nhân thuộc nhóm bệnh trên [1]. d. Bệnh gút do các bất thường về enzyme Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền. Do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzyme HGPRT, hoặc tăng hoạt tính của enzym PRPP, song thể này hiếm gặp hơn[1]. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút [1] - Giới tính: trên 90% bệnh nhân gút là nam giới. Điều này có thể do nam giới có lối sống, chế độ ăn nhiều chất đạm giàu purine, rƣợu bia, cũng có thể do di truyền (enzyme). - Tuổi: tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng. Ở nam giới tỷ lệ mắc gút cao ở lứa tuổi 40-50,với nữ giới thƣờng gặp ở lứa tuổi sau mãn kinh do giảm lƣợng hormon estrogen. - Tình trạng uống rượu bia: uống rƣợu bia làm tăng nguy cơ với bệnh gút, trong đó bia là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất đối với bệnh gút. Nhiều nghiên cứu thấy rằng có tới 75 - 84% bệnh nhân gút uống rƣợu bia thƣờng xuyên trung bình từ 7 - 10 năm. Nghiện rƣợu nặng trong thời gian dài dẫn đến tăng acid uric máu do giảm khả năng đào thải của thận và tăng sản xuất acid uric. - Béo phì: một số đối tƣợng có chỉ số khối cơ thể > 25 tăng nguy cơ mắc bệnh gút lên 5 lần so với ngƣời không béo phì. Theo nghiên cứu của Tsushima Y, mô mỡ làm tăng bài tiết acid uric và giảm thải acid uric[17]. 6 - Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hóa khác: tăng glucose máu, rối loạn lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hóa thƣờng kết hợp với bệnh gút. Tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglyceride máu lên tới 40%. - Yếu tố gia đình: ngƣời ta đã phát hiện đƣợc các vị trí trên gen liên quan đến vận chuyển acid uric ở thận và ruột ví dụ nhƣ: SLC2A9 / GLUT9, ABCG2, SLC22A11 / OAT4, SLC22A12 / URAT1, SLC17A1 / NPT1 và phân tử phụ PDZK1[18]. - Thuốc: một số thuốckhi dùng kéo dài làm tăng tổng hợp hoặc giảm thải acid uric dẫn đến tăng acid uric máu. Aspirin khi dùng với liều thấp trong các bệnh tim mạch làm thận giảm đào thải acid uric. Các thuốc lợi tiểu(thiazid, furosemide) làm tăng acid uric do làm tăng tái hấp thu acid uric.Thuốc chống lao (pyrazynamid, ethambutol) làm giảm độ thanh thải acid uric của thận. - Các bệnh lý liên quan Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút và tăng acid uric máu, trong đó hay gặp là bệnh thận. Hầu hết tổn thƣơng thận ở bệnh nhân bệnh gút tiên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp. Tuy nhiên, tăng acid uric máu có thể là nguyên nhân trực tiếp trong tiến triển của bệnh thận và tăng huyết áp. 1.2. Bệnh nguyên Con ngƣời là một trong số ít loài có men uricase không hoạt động, kết quả là tăng nồng độ acid uric máu. Acid uric máu bảo vệ cơ thể chống lại quá trình thoái hóa bằng cách hoạt động tƣơng tự chất chống oxy hóa. Khi nồng độ urat cao và trong các điều kiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút. Do vậy, có thể nói nguyên nhân chính gây 7 bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu cao. Và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [1]. Các nguyên nhân gây tăng acid uric máu: -Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa acid uric. Các rối loạn này hiếm gặp và thƣờng dẫn đến các chứng tăng acid uric bẩm sinh. Đó là sự thiếu hụt enzyme hypoxanthin phosphoribosyl transferase (HPRT) hoặc tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosylpyrophosphat-synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine. - Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào). - Do giảm thải trừ acid uric máu (suy thận). Tuy nhiên, đa số các trƣờng hợp mắc bệnh gút là gút nguyên phát. Tình trạng tăng acid uric máu ở gút nguyên phát xảy ra do một bất thƣờng nào đó còn chƣa rõ, mà nguồn thức ăn làm nặng thêm [1]. 1.3. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế viêm khớp trong bệnh gút Ở nồng độ dƣới 7,0 mg/dl (420 mol/l) và pH bằng 7,4 acid uricgần nhƣ hòa tan hoàn toàn dƣới dạng ion dƣơng urat. Khi nồng độ acid uric trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vƣợt quá nồng độ hòa tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể MSU [19]. Con đƣờng gây viêm do tinh thể MSU nhƣ sau: đầu tiên tinh thể urat đƣợc phóng thích vào trong khoang khớp, gây kích thích lớp màng hoạt dịch. Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các Immunoglobulin và Protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein.Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dƣỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokin, yếu tố hóa học và các hoạt chất trung gian khác. 8 - Từ phản ứng viêm các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozyme). Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh. - Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, môi trƣờng càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục [1]. Tinh thể urat kích thích bạch cầu mono và đại thực bào bài tiết IL-1b [17]. Yếu tố gây viêm NALP3 (cryopyrin) là một phức hợp protein nội bào đƣợc hoạt hóa khi tiếp xúc với các kháng nguyên lạ nhƣ RNA của vi khuẩn, chất độc,MSU,.... Khi NALP3 hoạt hóa sẽ giải phóng Caspase-1, cần cho việc phân cắt Pro IL-1 thành dạng hoạt động của IL-1. Một báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng NALP3 là yếu tố gây viêm cần thiết khởi phát cơn gút cấp. Colchicine, một loại thuốc đặc hiệu trong điều trị và phòng ngừa cơn gút cấp, có khả năng ức chế sự tạo thành IL-1b do tinh thể urat trên thực nghiệm. Cơ chế gây viêm khớp của tinh thể monosodiumurat[17] 9 1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 1.4.1. Các giai đoạn lâm sàng Diễn biến tự nhiên của bệnh gút tiến triển qua ba giai đoạn [1] 1.4.2. Tăng acid uric không triệu chứng Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp là khoảng 10-30 năm. Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn chƣa đƣợc sáng tỏ[1]. 1.4.3. Cơn gút cấp 1.4.3.1.Lâm sàng cơn gút cấp a) Cơn điển hình - Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống rƣợu quá mức, một chấn thƣơng, một can thiệp phẫu thuật, một đợt dùng thuốc: Aspirin, thuốc lợi tiểu (Thiazid hoặc Furosemid), thuốc chống lao, thuốc gây hủy tế bào.