Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết dengue tại khoa truyền nhiễm bệnh viện bạch mai năm 2017

VN U KHOA Y DƢỢC an d Ph ar m NGUYỄN MINH QUÂN ac y, ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI of M ed ici ne NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 Co py rig ht @ Sc ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2018 VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ac y, KHOA Y DƢỢC an d Ph ar m Ngƣời thực hiện: NGUYỄN MINH QUÂN of M ed ici ne NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Sc KHÓA: QH.Y.2012 ht @ NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: PGS.TS. ĐỖ DUY CƢỜNG Co py rig NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN Hà Nội – 2018 VN U LỜI CẢM ƠN Ph ar m ac y, Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với người thầy: PSG.TS. Đỗ Duy Cường – Trưởng khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai đã dành đề tài này cho tôi, cũng như tận tình hướng dẫn, dạy bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với PSG.TS. Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm bộ môn Liên chuyên khoa đã tận tình hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. an d Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể các cán bộ, viên chức trong khoa đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu. ici ne Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Ban lãnh đạo Khoa, các thầy, các cô trong Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã dìu dắt tôi trong sáu năm học vừa qua. Hà Nội, ngày 26 tháng 04 năm 2018. Sinh viên Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed Cuối cùng, tôi xin được cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè – những người đã luôn ở bên chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Nguyễn Minh Quân VN U DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Hồng cầu BC Bạch cầu BC ĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính TC Tiểu cầu SXHD Sốt xuất huyết Dengue d Tiếng Anh Dengue Hemorrhagic Fever (Sốt xuất huyết Dengue) DSS Dengue Shock Syndrome (Hội chứng sốc Dengue) HCT Hematocrit (Dung tích hồng cầu) AST Aspartate aminotransferase ALT Alanine aminotransferase WHO World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) IgG Imuglobulin G of M ed ici ne an DHF Imuglobulin M py rig ht @ Sc ho NS1-Ag ol IgM Co Ph ar m HC ac y, Tiếng Việt Nonstructural protein 1 – Antigen VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.3 Tiền sử bệnh sốt xuất huyết trong gia đình Bảng 3.5 Diện chuyển tuyến Bảng 3.6 Lý do vào viện Bảng 3.7 Các triệu chứng cơ năng Bảng 3.9 Các triệu chứng thực thể Bảng 3.10 Xét nghiệm công thức máu Bảng 3.11 Xét nghiệm đông máu cơ bản Bảng 3.12 Xét nghiệm men gan Bảng 3.13 Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Bảng 3.14 Siêu âm bụng và màng phổi 27 Bảng 3.15 Phân loại mức độ bệnh 27 Bảng 3.16 Tuổi và giới của hai nhóm bệnh nhân 27 Bảng 3.17 Mức độ sốt ở hai nhóm bệnh nhân 28 Bảng 3.18 Các biểu hiện đường tiêu hóa 29 Bảng 3.19 Biểu hiện xuất huyết ở hai nhóm bệnh nhân 29 Bảng 3.20 So sánh một số chỉ số huyết học giữa hai nhóm 30 Bảng 3.21 So sánh kết quả xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán trên 30 Sc ol of M ed ici ne an d Ph ar m ac y, Bảng 3.1 ho STT 19 20 21 21 22 23 25 25 26 26 ht @ hai nhóm bệnh nhân Co py rig Bảng 3.22 Biểu hiện tràn dịch các màng trên hai nhóm bệnh nhân 31 STT Nội dung Trang ac y, Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất Hình 1.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi sống Hình 3.8 Tính chất cơn sốt py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Hình 3.2 Ph ar m huyết Co VN U DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ 4 19 20 23 VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ---------------------------------------------------------------------1 ac y, CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ----------------------------------------------------3 1.1. Sốt xuất huyết Dengue --------------------------------------------------3 Ph ar m 1.1.1. Khái niệm --------------------------------------------------------------3 1.1.2. Tác nhân gây bệnh ---------------------------------------------------3 1.1.3. Dịch tễ học -------------------------------------------------------------4 d 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ------------------------------------------------------6 an 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng ------------------------------------------------7 1.1.6. Cận lâm sàng -------------------------------------------------------- 10 ne 1.1.7. Chẩn đoán------------------------------------------------------------ 11 ici 1.2. Điều trị ------------------------------------------------------------------- 14 ed 1.2.1. Điều trị triệu chứng ------------------------------------------------ 14 of M 1.2.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng -------------------------------------------------- 15 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU -- 16 ol 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ------------------------------------------------- 16 ho 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu--------------------------------------------- 16 Sc 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ------------------------------------------------ 16 ht @ 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ---------------------------------------------- 16 2.2.3. Cỡ mẫu --------------------------------------------------------------- 16 Co py rig 2.2.4. Nội dung nghiên cứu ----------------------------------------------- 16 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ------------------------------------ 17 2.2.6. Sai số và cách khống chế sai số ---------------------------------- 17 2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu ------------------------------------------ 17 VN U 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ---------------------------------------- 18 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ------------------------------------------------------ 19 Ph ar m ac y, 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 ----------------------------------------------------------------------- 19 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ----------------------------------------------------- 19 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng-------------------------------------------------- 21 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng -------------------------------------------- 24 an d 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƣợng nặng --------------------------------------------------------------- 27 ne 3.2.1. Đặc điểm dịch tễ trên 2 nhóm bệnh nhân----------------------- 27 ici 3.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng ----------------------------------------- 28 ed 3.2.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ------------------------------------ 29 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ----------------------------------------------------- 32 M 4.1. Dịch tễ -------------------------------------------------------------------- 32 of 4.1.1. Tuổi ------------------------------------------------------------------- 32 ol 4.1.2. Giới tính -------------------------------------------------------------- 32 ho 4.2. Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết ------------------------- 32 Sc 4.3. Biểu hiện cận lâm sàng của sốt xuất huyết ----------------------- 33 ht @ 4.4. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƣợng nặng ----------------------------------------------------------------------------- 34 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN ----------------------------------------------------- 36 Co py rig 5.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng ---------------- 36 5.2. Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lƣợng nặng ------------------------- 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Ph ar m ac y, Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 types virus Dengue gây ra. Virus được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh chính. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [7]. M ed ici ne an d Bệnh sốt xuất huyết lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ở châu Á, bệnh lưu hành ở hầu hết các quốc gia, bệnh gặp ở cả vùng thành thị và nông thôn, tuy nhiên tập trung cao ở các khu vực có mật độ dân cư đông, tình trạng đô thị hóa cao. Theo ước tính của WHO, hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu người nhiễm virus Dengue, trong đó có hơn 500.000 người phải nhập viện. Ở các quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á, sốt xuất huyết Dengue là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 1 đến 14 tuổi. Vì vậy, sốt xuất huyết xếp hàng ưu tiên trong công tác phòng chữa bệnh ở khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương [8,19]. Co py rig ht @ Sc ho ol of Việt Nam được coi là vùng dịch lưu hành, chủ yếu ở các tỉnh miền Nam và Nam Trung Bộ. Thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009 cho thấy, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Tại Việt Nam, mùa dịch ở Miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7 và đạt đỉnh cao vào các tháng 8-11. Ở Miền Nam dịch có xu hướng xuất hiện quanh năm, tăng lên từ tháng 4 và đạt đỉnh cao vào các tháng 6,7,8. Tuy nhiên trong năm 2017, dịch sốt xuất huyết có xu hướng xuất hiện sớm hơn mọi năm và số ca mắc cũng như số lượng tử vong do sốt xuất huyết cũng tăng hơn so với các năm gần đây. Theo báo cáo của Cục Y tế Dự phòng thành phố Hà Nội và Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2017, tại Hà Nội có 6699 ca mắc sốt xuất huyết với 4 trường hợp tử vong; tại thành phố Hồ Chí Minh có 13429 ca mắc sốt xuất huyết với 3 trường hợp tử vong. 1 VN U ac y, Dịch sốt xuất huyết năm 2017 diễn biến khá phức tạp với số ca mắc tăng nhanh và số ca tử vong tăng rất cao, chủ yếu tập trung tại các đô thị lớn, trong đó có thành phố Hà Nội. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu sau: Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m - Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017. - Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh nhân sốt xuất huyết tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017. 2 VN U CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ac y, 1.1. Sốt xuất huyết Dengue 1.1.1. Khái niệm d Ph ar m Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên. Virus Dengue có 4 types huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu [3]. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [7]. an 1.1.2. Tác nhân gây bệnh ed ici ne Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae (Trong số đó có virus sốt vàng), loài Arbor virus. Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN. Hệ gen của Flavivirus dài khoảng 11.000 base và được tạo thành từ ba cấu trúc và bảy protein phi cấu trúc [21]. of M Virus Dengue có 4 types huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các type huyết thanh. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành của cả 4 types virus Dengue, tuy nhiên phổ biến hơn cả là virus Dengue type 2 [7]. Sc ho ol Nhiễm một loại huyết thanh sẽ cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh đó, nhưng không cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh khác. Do đó, một người có thể bị nhiễm 4 types [16]. Co py rig ht @ Virus Dengue được truyền từ người này sang người khác bởi muỗi Aedes [16]. Vật chủ trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue chính là muỗi Aedes, thường là muỗi Aedes aegypti. Ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng có khả năng truyền bệnh. Muỗi Aedes phân bố ở khắp mọi nơi từ nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi [7]. Aedes aegypti – vector chính truyền bệnh, là một loài muỗi nhiệt đới nhỏ, đen trắng, thích đẻ trứng trong các thùng chứa nhân tạo thường được tìm thấy trong và xung quanh nhà như ở bình hoa, 3 VN U ac y, lốp oto cũ, xô chậu có chứa nước mưa và rác nói chung, hay các bể tự hoại - môi trường rất quan trọng trong việc sinh sản và trưởng thành số lượng lớn muỗi [21]. Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như rãnh nước, ao hồ. Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa [7]. Sc ho ol of M ed ici ne an d Ph ar m Muỗi Aedes aegypti cái hút máu vào tất cả các giờ ban ngày, mạnh nhất từ 7-8 giờ và 17-18 giờ. Muỗi trú đậu trong nhà ở độ cao ưa thích từ 1-2 mét, ở nơi kín gió, không phụ thuộc độ chiếu sáng. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành. Nếu không có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang người khác [7,9]. Muỗi A. aegypti thường đốt nhiều người trong một lần và nếu nhiễm, nó có thể truyền virus Dengue cho nhiều người trong một thời gian ngắn, ngay cả khi chúng mới cắm vòi mà chưa hút máu [21]. ht @ Hình 1.1. Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue (Nguồn: http://www.eliminatedengue.com/viet-nam/aegypti-vn) rig 1.1.3. Dịch tễ học Co py Bệnh sốt xuất huyết lần đầu tiên được ghi nhận vào những năm 1950 trong dịch bệnh sốt xuất huyết ở Philippines và Thái Lan. Ngày nay, bệnh sốt xuất 4 VN U ac y, huyết ảnh hưởng nghiêm trọng đến hầu hết các nước châu Á, châu Mỹ Latinh. Nó đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em và người lớn ở các khu vực này [18,19]. Ph ar m Năm 1998, bệnh sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm nhiệt đới quan trọng chỉ đứng sau bệnh sốt rét, với khoảng 100 triệu ca sốt Dengue, 500.000 trường hợp sốt xuất huyết Dengue và 25.000 ca tử vong hàng năm [21]. an d Năm 2013, ước tính trên toàn thế giới có 390 triệu người mắc bệnh sốt xuất huyết, trong đó có 96 triệu người có triệu chứng. Tại Brazil, từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ sốt xuất huyết tăng lên, kèm theo cả sự gia tăng tỷ lệ trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng [22]. ici ne Ước tính khoảng 2.5 tỷ người có nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết và trong số 100 triệu trường hợp sốt xuất huyết mỗi năm, có tới 500.000 người mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue (DHF hoặc SXHD) hoặc hội chứng sốc Dengue (DSS), các dạng đe dọa đến tính mạng của bệnh [20]. ho ol of M ed Trước năm 1970, chỉ có 9 nước trải qua dịch bệnh sốt xuất huyết nghiêm trọng. Căn bệnh này hiện đang lưu hành tại hơn 100 quốc gia trong khu vực ở châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Các khu vực châu Mỹ, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất [18]. Việt Nam là một trong các nước bệnh lưu hành nặng [7]. Co py rig ht @ Sc Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong [3]. Miền Nam và miền Trung bệnh xuất hiện quanh năm, miền Bắc và Tây Nguyên bệnh thường xảy ra từ tháng 4-11. Dịch lớn thường được ghi nhận từ tháng 8-11, đỉnh dịch là tháng 10 [14]. Tuy nhiên, dịch sốt xuất huyết năm 2017 đã bùng lên mạnh, xảy ra sớm hơn so với các năm khác. 5 VN U ac y, Theo thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue cao. Theo số liệu của Bộ Y tế, riêng chỉ trong năm 2013, Việt Nam có trên 60.000 trường hợp mắc sốt xuất huyết Dengue trong đó có 38 trường hợp tử vong [10]. Ph ar m Tỷ lệ nhiễm sốt xuất huyết Dengue trong những năm gần đây có chiều hướng gia tăng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như tốc độ đô thị hóa cao, do biến đổi khí hậu, sự thay đổi véc tơ truyền bệnh, sự thay đổi của các type virus, tuy nhiên các yếu tố này tác động đan xen với nhau rất phức tạp [15]. an d 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ici ne Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập vào cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer [7]. ht @ Sc ho ol of M ed Có bằng chứng cho thấy các tế bào đích bao gồm các tế bào lưới đuôi gai, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho, tế bào gan và các tế bào nội mô mạch máu. Sự sao chép của virus dường như xảy ra ở các tế bào gai, bạch cầu đơn nhân, và có thể lưu hành các tế bào bạch huyết và các tế bào đích khác xảy ra thông qua các cơ chế miễn dịch trung gian liên quan đến kháng thể chéo và cytokine được giải phóng bởi tế bào đuôi gai, bạch cầu đơn nhân và tế bào nội mô mạch máu. Có bằng chứng về sự kích hoạt tế bào đồng thời cũng ức chế miễn dịch trong quá trình nhiễm trùng. Việc kích hoạt các tế bào T của bộ nhớ dẫn đến các chuỗi cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u, interleukin (IL-2, IL-6, IL-8) và các chất trung gian hóa học khác làm tăng tính thấm nội mô mạch máu hoặc gây chết tế bào thông qua cơ chế apoptosis [20]. Co py rig Tình trạng giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương, chủ yếu là albumin qua thành mạch đến khoang gian bào. Khi thoát huyết tương nhiễu dẫn đến hiện tượng giảm protein trong huyết thanh, cô đặc máu, giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là tình trạng sốc. Nếu kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy 6 VN U ở các mô, toan chuyển hóa và tử vong nếu không xử trí kịp thời. Sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tới nguy cơ đông máu nội quản rải rác [7]. ac y, Tình trạng rối loạn đông máu xảy ra do 3 yếu tố tác động, gồm giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu. Ph ar m Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Tình trạng thoát huyết tương tạo điều kiện cho tình trạng rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại. Một số giả thuyết giải thích bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue nặng: ol of M ed ici ne an d - Giả thuyết của Hammon cho rằng cơ thể bị nhiễm đồng thời 2 types huyết thanh khác nhau của virus Dengue [7]. - Giả thuyết về chủng virus có độc lực mạnh của Leon Rose. Người ta nhận thấy hầu hết các chủng virus có sự khác nhau về độc lực như khả năng ly giải tế bào sinh miễn dịch, khả năng nhân lên. Giả thuyết về độc lực của virus cũng phù hợp trong một số vụ dịch gây nên do virus Dengue type 2, tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao [7]. - Giả thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead, cho rằng đó là kết quả của đáp ứng nhớ lại, do bị tái nhiễm với 1 type virus Dengue khác. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể ở lần nhiễm thứ 2 mạnh hơn nhiều so với lần nhiễm đầu, dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch [7]. ho 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng ht @ Sc Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn ra qua 4 thời kỳ: thời kỳ ủ bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục. Bệnh có thể tiến triển nhanh từ sốt xuất huyết Dengue sang sốt xuất huyết Dengue nặng [7]. py rig Mức độ bệnh có thể dao động từ một tình trạng lâm sàng giống như cúm nhẹ đến xuất huyết và sốc nặng. Các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm: sốt, đau cơ, đau đầu và phát ban da [17]. Co 1.1.5.1. Thời kỳ ủ bệnh 7 VN U Từ 3-15 ngày, không có biểu hiện lâm sàng. 1.1.5.2. Thời kỳ khởi phát Ph ar m ac y, Lâm sàng: người bệnh có các triệu chứng sốt cao trên 39oC–40oC, đột ngột, liên tục. Kèm theo có các biểu hiện nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Ở trẻ nhỏ đôi khi sốt cao gây co giật. d Khám lâm sàng phát hiện được các dấu hiệu: da sung huyết hoặc phát ban dát đỏ. Làm nghiệm pháp dây thắt thường dương tính. Ở giai đoạn này một số bệnh nhân có thể đã có các biểu hiện xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt hoặc chảy máu chân răng, chảy máu cam. ne an Xét nghiệm công thức máu: dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường, số lượng tiểu cầu bình thường hoặc bắt đầu giảm. Số lượng bạch cầu thường giảm trong giai đoạn này. ici 1.1.5.3. Thời kỳ toàn phát ed Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. M Lâm sàng: các dấu hiệu và triệu chứng của giai đoạn khởi phát có vẻ thuyên giảm hơn, người bệnh có thể vẫn sốt cao hoặc đã giảm sốt hơn. of Khám lâm sàng phát hiện được một hoặc nhiều dấu hiệu sau: Sc ho ol - Các biểu hiện của thoát huyết tương (do tăng tính thấm thành mạch) thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, kéo dài khoảng 24-48 giờ: Co py rig ht @  Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt. Khoảng 50% số bệnh nhân có biểu hiện gan to, đôi khi có đau.  Nếu thoát huyết tương nặng sẽ có biểu hiện của hội chứng sốc với các dấu hiệu vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu 20 mmHg), tụt (dưới mức sinh lý của lứa tuổi), hoặc không đo được huyết áp, lượng nước tiểu ít. 8 VN U - Các biểu hiện xuất huyết: ac y,  Xuất huyết dưới da: dưới các dạng chấm, nốt hoặc mảng xuất huyết bầm tím. Vị trí thường thấy ở lưng, bụng, mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, đùi, căng da không mất. an d Ph ar m  Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, đối với phụ nữ có thể thấy kinh nguyệt kéo dài hoặc sớm hơn kỳ hạn. Trong trường hợp xuất huyết nội tạng như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, ỉa phân đen), xuất huyết phổi, não bệnh thường nặng. - Biểu hiện suy tạng: một số trường hợp có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, suy thận cấp, viêm não, viêm cơ tim. Biểu hiện suy tạng có thể cũng gặp trong sốt xuất huyết Dengue không sốc và không có dấu hiệu thoát huyết tương. M ed ici ne Bệnh có thể biểu hiện của sốt xuất huyết Dengue, nhưng có thể chuyển thành sốt xuất huyết Dengue nặng, thậm chí một bệnh nhân vừa có sốc kết hợp với suy tạng. Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, và trước khi chuyển sang sốt xuất huyết Dengue có sốc, người bệnh thường có một số dấu hiệu cảnh báo. ho ol of Việc sử dụng các dấu hiệu cảnh báo trong sốt xuất huyết để phát hiện các trường hợp có khả năng nghiêm trọng để điều trị kịp thời, để tránh nhập viện không cần thiết và để giảm trường hợp tử vong [22]. py rig ht @ Sc Xét nghiệm công thức máu hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của lứa tuổi, số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (<10x109 G/L). Số lượng bạch cầu ở ngưỡng bình thường, trong trường hợp có nhiễm khuẩn số lượng bạch cầu sẽ tăng. Protid máu giảm, men AST, ALT thường tăng. Siêu âm hoặc chụp X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi. Trong những trường hợp nặng số lượng tiểu cầu thường giảm nặng, kéo dài, có thể có rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, nhiễm toan, protid máu giảm nặng [7]. Co 1.1.5.4. Thời kỳ lui bệnh 9 VN U Ph ar m ac y, Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ. Bệnh nhân ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong trường hợp có sốc bệnh thường ổn định trong vòng 48-72 giờ. Có thể thấy các dấu hiệu của hiện tượng tái hấp thu dịch, như khó thở thuyên giảm, không còn dịch ở các khoang màng bụng, màng phổi, mạch đôi lúc không đều. an d Xét nghiệm: hematocrit về bình thường, có thể giảm hơn ngưỡng của lứa tuổi do hiện tượng tái hấp thu nước vào lòng mạch. Số lượng bạch cầu về bình thường khi sốt giảm. Số lượng tiểu cầu trở về ngưỡng bình thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh [7]. Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne 1.1.6. Cận lâm sàng 1.1.6.1. Xét nghiệm không đặc hiệu - Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp từ ngày thứ 3 của bệnh trở đi. - Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung tích hồng cầu: 0.38-0.40). Khi hematocrit tăng biểu hiện sự cô đặc máu và thoát huyết tương. - Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi (lâm sàng, X-quang phổi và siêu âm) hoặc giảm albumin trong máu là bằng chứng của sự thoát huyết tương. - Bạch cầu: bình thường hoặc hạ. Có thể tăng nếu có nhiễm khuẩn. - Giảm protein và natri máu, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân có sốc. - Trasaminase huyết thanh tăng. - Trong sốc kéo dài thường có toan chuyển hóa. - Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm. - Xét nghiệm về đông máu và tiêu fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VIII,VII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin. Trong trường hợp nặng prothrombin phụ thuộc vitamin K như các yếu tố V,VII,X giảm. - Đôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời. 10 VN U 1.1.6.2. Xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của virus Dengue - Phân lập virus ac y,  Virus Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm máu và huyết thanh của bệnh nhân. Virus có nồng độ cao trong máu trong 4 ngày đầu của bệnh. Ph ar m  Lấy bệnh phẩm gan, lạch, hạch, tuyến ức để phân lập virus. - Huyết thanh chẩn đoán: tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus Dengue: ne an d  Phản ứng MAC-ELISA tìm kháng thể IgM kháng virus Dengue để chẩn đoán nhiễm virus Dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5, kể từ khi sốt. MAC-ELISA là kỹ thuật được WHO công nhận là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sinh học sốt xuất huyết [5]. M ed ici  Xét nghiệm nhanh: cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút đến 3 giờ. Tìm kháng thể IgM, IgG hoặc tìm kháng nguyên NS1. + Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh. + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi. ho ol of  Xét nghiệm định lượng kháng thể: + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ 5 của bệnh. + Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (dương tính nếu nồng độ kháng thể lần thứ 2 tăng gấp 4 lần). Sc  Ngoài ra có một số phương pháp khác như phản ứng ức chế hồng cầu, phản ứng cố định bổ thể, phản ứng trung hòa. rig ht @  Một số phương pháp mới: PCR, mảnh lai ghép, hóa mô miễn dịch, RT-PCR. Xét nghiệm PCR, phân lập virus: Lấy máu trong giai đoạn sốt, tốt nhất trong 4 ngày đầu của sốt. Co py 1.1.7. Chẩn đoán 1.1.7.1. Chẩn đoán thể bệnh 11 VN U Sốt xuất huyết Dengue Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Sốt xuất huyết Dengue nặng Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue Ph ar m 1.1.7.2. ac y, Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 thể [3]: Lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: ne an d - Biểu hiện xuất huyết: như nghiệm pháp dây thắt dương tính hoặc xuất huyết dưới da hay xuất huyết niêm mạc. - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. - Da xung huyết, phát ban. - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. M ed Hematocrit bình thường hoặc tăng. Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ. Số lượng bạch cầu thường giảm. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo of 1.1.7.3. ici Cận lâm sàng: Sc ho Vật vã, lừ đừ, li bì. Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan. Gan to > 2 cm. Nôn nhiều. Xuất huyết niêm mạc. Tiểu ít. Hematocrit tăng cao, hoặc tăng nhanh. Số lượng tiểu cầu giảm nhanh. rig ht @ - ol Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu cảnh báo sau: Co py Người bệnh có dấu hiệu cảnh báo có thể tiến triển thành sốt xuất huyết Dengue nặng. Vì vậy cần lập kế hoạch theo dõi ý thức, mạch, huyết áp, số lượng 12