Tài liệu Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí. [1,2,3,4,5,6,7,8] Trong y văn trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [9]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh [5,10]. Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung [11], chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] và có xu hướng ngày càng tăng. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [12,13]. CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạng người bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ [2,4,5,7,12,14,15]. Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọn phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, vị trí túi thai. Có nhiều phương thức điều trị gồm 4 nhóm chính: (1)điều trị nội khoa, (2)can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉ theo dõi không can thiệp[13]. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản [7,12]. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương pháp 2 điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số các trường hợp phải cắt tử cung và truyền máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng sinh sản của người bệnh. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càng tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu và có rất ít nghiên cứu về căn bệnh này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CSMLT. 2. Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị CSMLT . 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý thụ thai. 1.1.1. Thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [16]. 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng: Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung mất 4 – 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Cụ thể: - Ngày thứ 6 đến 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. 4 - Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên [16]. 1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung [17] 1.2.1. Tử cung Tủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào. Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º. Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo bàng quang, trực tràng [17]. * Động mạch tử cung Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [17]. 5 1.2.2. Vòi tử cung Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung. Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một cái loa, kích thước 7 – 8 mm. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm. - Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh. - Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi – buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung. - Động mạch vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi cung cấp máu cho vòi tử cung [17]. 1.3. Tình hình mổ lấy thai trong và ngoài nước [1] 1.3.1. Tỷ lệ mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê tỷ lệ mổ lấy thai của Việt Nam năm 2002 là 9,9% chủ yếu tập trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ sản 6 Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai 1960: 9%; Những năm 90: 23%; năm 2006: 40,9% [1], Năm 2011: 46%, năm 2012: 48,2%[19]. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [1]. Năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%[20]. Tại Hoa kỳ: tỷ lệ mổ lấy thai năm 1970: 5,5%; năm 1996: 20,1%; năm 2006: 30,5%. Tới 2007: 53% [7]. Tại Trung quốc tỷ lệ mổ lấy thai 46,8%[7]. 1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai [21] - Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc. - Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Không phủ phúc mạc. 1.4. Chửa ngoài tử cung 1.4.1. Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong đường niêm mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau [22]. 7 1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung [11]. Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung - Chửa ở vòi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96% . - Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%. - Chửa ở ống cổ tử cung : <1%. - Chửa trong ổ bụng: 1% - Chửa ở sẹo mổ lấy thai: <1%. Chửa vòi trứng 95%-96% Kẽ và góc 2%-3% Eo vòi 12% Bóng vòi 70% Loa voi 11% Buồng trứng 3% Ổ bụng 1% Sẹo MLT <1% Cổ tử cung <1% 8 1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai 1.5.1. Dịch tễ học Tỷ lệ CSMLT rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Theo Jurkovic và cộng sự [2] tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ. Theo Rotas [4] và Ash [14] tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. trong đó 0,15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần và chiếm 6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai [23]. Số lượng CSMLT ngày càng tăng [12]. Hình 1.2: Số liệu về rau cài răng lược sớm và chửa trên sẹo mổ lấy thái dựa trên các bài báo đã được xuất bản [12] - Theo Timor-Tritsch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 – 2011 ghi nhận 751 trường hợp CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007 ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 cas. Ở Trung Quốc mối năm Chửa ở sẹo mổ lấy thai Rau cài răng lược sớm 9 có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 cas CSMLT nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 cas [12]. - Tuổi thai chẩn đoán được từ 5 – 12 tuần (trung bình 7,5 ± 2,5 tuần) và thời gian xuất hiện CSMLT sau mổ lấy thai từ 6 tháng đến 12 năm [4]. Theo Jukovic tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 23 tuần [2]. Theo Timor - Timor- Tritsch tuổi thai chẩn đoán được từ 6 -14 tuần [7]. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [24]. Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 511 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [25]. 1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của CSMLT: - Sẹo mổ lấy thai càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự [3] trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥2 lần. Theo Jurkovic và cộng sự [2] tỷ lệ này là 72% CSMLT ở bệnh nhân mổ lấy thai ≥2 lần. Nhiều bằng chứng nhận thấy rằng có sự liên quan rất chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ lấy thai. Nghiên cứu của Rotas 2006 [4] thấy rằng 52% CSMLT xảy ra ở bệnh nhân mổ lấy thai lần đầu, 36% trên bệnh nhân mổ lần 2 và 12% ở bệnh nhân mổ >2 lần. Diêm Thị Thanh Thủy 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần [24]. - Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị bảo tồn ở lần sinh trước [3,5]. - Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [6]. - Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung cũng như CSMLT [6]. - Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [2]. 10 - Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào [3,8]. 1.5.3. Sinh bệnh học Cơ chế xuất hiện CSMLT chưa được giải thích rõ ràng. có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của CSMLT giả thuyết được chấp nhân nhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thai hay sẹo mổ ở tử cung. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60% sẹo có các khe hở. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không mang thai [26] Hình 1.3: Sẹo mổ lấy thai bị hở [13] 1.5.4. Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến CSMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp nhân nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi thai bám vào [13]. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần mổ lấy thai hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không [3,15]. 11 1.5.5. Phân loại Vial và cộng sự [8] đề xuất phân CSMLT thành 2 hình thái: - Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung. Dạng này thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất cao. [4,7,12]. - Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung [8]. 1.5.6. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn: - Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [4]. - Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [8,14]. Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu âm đạo ít một chiếm > 50% [24]. - 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài [3]. - Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [5,14] 12 - Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [5,14] . 1.5.7. Cận lâm sàng * Siêu âm. - Siêu âm đầu dò âm đạo: Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán CSMLT [7,12]. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CSMLT. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86.4% - 95% [3,4,8]. * Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,15,23,26,27,28] - Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung. - Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống cổ - Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng sẹo mổ cũ . Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất mỏng Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của tim thai. - Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6%[4] giúp quan sát rõ túi thai và tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai [3,28]. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang là < 5mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này 13 làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [3,13]. Theo Timor- Tritsch phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đầu dò âm đạo có tần số cao, tuy nhiên siêu âm ngả bụng và chụp cộng hưởng từ cũng được đề cập như những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán [7,12]. Hình 1.4: Hình ảnh túi thai tại vết mổ tử cung qua siêu âm đầu dò âm đạo - Siêu âm Doppler Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối, giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào bàng quang không [8]. Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung, eo tử cung hay là thai sảy [10]. Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai là 1 lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai sảy túi thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu [2,13]. 14 Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong CSMLT thường có vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s và mức trở kháng <1 [7,12]. - Siêu âm 3D: Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn CSMLT với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D. Trên hình ảnh siêu âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler [6]. * Chụp cộng hưởng từ: Goldin, valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ tử cung [11,27]. Nhưng theo Maymon [3] không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò âm đạo với doppler đủ cho chẩn đoán. * Nội soi buồng tử cung: Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [6]. * Soi bàng quang: Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có hướng xử trí đúng [28]. * Nồng độ βhCG: Thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng [24] . * Giải phẫu bệnh: Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ 15 trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [28]. Hình 1.5 : Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ tế bào nuôi xuất hiện trong bó cơ 1.5.8. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định Việc chẩn đoán CSMLT còn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Siêu âm đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác CSMLT sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh [7,12]. Tổng hợp các tài liệu [2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 14, 24, 27, 28] cho thấy chẩn đoán dựa trên: - Siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán CSMLT. - Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung. - Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung. 16 * Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm với thai ở đoạn thấp của tử cung. Thai ở cố tử cung hay một sảy thai đang tiến triển [7,12] - Chửa ống cổ tử cung [25]: Dấu hiệu lâm sàng : + Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều. + Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng + Cổ tử cung hé mở + Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng. Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin: + Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng + Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát” + Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung) + Đa số tim thai dương tính + Rau phải xâm lấn vào mô cổ tử cung + Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ tử cung [2,28]. - Sảy thai dở dang[25]: Lâm sàng: + Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục + Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung + Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung. 17 Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối thai nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm doppler không thấy có mạch máu quanh túi thai [2]. 1.5.9. Điều trị Trên thế giới, CSMLT là bệnh khá ít gặp nên chưa có phác đồ điều trị cụ thể. Các phương pháp điều trị trên thế giới được tổng kết qua các báo cáo cas bệnh. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và đảm bảo khả năng sinh sản [2,3,7,14,15,23]. Nguyên tắc điều trị nhằm loại bỏ khối thai và duy trì khả năng sinh sản. Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường hợp dựa vào: tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai, nồng độ β hCG trong máu và mức độ xuất huyết của người bệnh. Tổng hợp các tài liệu có 4 phương pháp điều trị: Điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp các phương pháp điều trị [13], theo dõi tiếp tục không xử trí. Theo Timor-Tritsch các phương pháp nạo BTC, MTX toàn thân hay TTĐMTC điều trị riêng lẻ nên tránh vì gây nhiều biến chứng. điều trị MTX tại chỗ đạt hiệu quả cao [7] * Điều trị nội khoa : Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai ngừng phát triển. Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX). - Methotrexate [25] - Công thức hóa học: C 20 H 1280 - Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ. 18 - Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu, suy tủy, nhiễm khuẩn. - Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang. Điều trị bảo tồn bao gồm: - Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp [1,6]: + Nồng độ ßhCG <5000 UI/l + Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo. Phương pháp điều trị này tương tự như điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung. Jurkovic [2] cho rằng chửa tại sẹo mổ cũng tương tự như chửa ngoài tử cung vì đều là hiện tượng thai nằm ngoài buồng tử cung hay chửa lạc vị trí. Maymon [3] nhận thấy trong CSMLT và chửa ngoài tử cung sự phát triển của thai biểu hiện qua sự tăng nồng độ ßhCG sau 48h đều thấp hơn so với thai phát triển trong buồng tử cung. Do vậy sử dụng MTX để ngăn chặn sự phát triển của các gai rau là sự lựa chọn đầu tiên. Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ßhCG sau 48h, tiếp tục tiêm mũi 2 nếu nồng độ ßhCG giảm >30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ ßhCG lần 2 giảm >30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp tục theo dõi cho tới khi nồng độ ßhCG<5UI/l. Tối đa tiêm 4 liều MTX. Xen kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc [2,3]. Theo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp. Theo Timor-Tritsch thấy tỷ lệ biến chứng là 62.1% [12] 19 - Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần: Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng dẫn của siêu âm. Chỉ định: - Thai 4-8 tuần - Nồng độ βhCG dưới 10000mIU/ml. Kỹ thuật: Giảm đau tại chỗ bằng Lidocain1% hoặc giảm đau toàn thân. Dùng kim cỡ 20G đưa thẳng vào túi thai dưới chỉ dẫn của siêu âm, hút hết dịch ối, bơm MTX vào túi thai hoặc vào ổ tim thai với liều 50mg/2ml. Có thể chọc qua đường bụng hoặc qua đường âm đạo. Đa số các tác giả thích chọc qua đường âm đạo vì dễ quan sát được kim, đường chọc ngắn có thể chọc qua cổ tử cung.Tốt nhất dùng kim giảm thiểu thai trong IVF [2,4,23]. Theo dõi: [1,2,4] - Sau tiêm thấy túi thai ngừng phát triển, xuất hiện khối âm vang không đồng nhất tại vết mổ cũ. Khối này có thể tồn tại từ 2 đến 12 tháng. - Nồng độ βhCG giảm dần. ít nhất là 2500mIU/ml trong tuần đầu. Nếu βhCG giảm chậm nên kết hợp MTX toàn thân. Theo Timor -Tritsch tỷ lệ biến chứng là 12,3% [12] - Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: Đa số các tác giả cho rằng đây là phương pháp điều trị khả thi nhất. Theo David tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng ngày MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể. Sau đó theo dõi túi thai ngừng phát triển, nồng độ βhCG giảm ít thất 2000mIU/ml trong 1 tuần. Nếu βhCG cao tiêm MTX liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân [1,2,4,24] . 20 Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới 40.000mIU/ml. Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ βhCG giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật [1,4]. Một nghiên cứu của Timor-Tritsch trên 19 bệnh nhân CSMLT điều trị MTX kết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám và 25mg MTX tiêm bắp. Tỷ lệ thành công 18/19 cas, 1 ca chảy máu kết hợp nạo BTC. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 5,3% [7] - Diệt phôi kết hợp MTX Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và không có chống chỉ định [13]. + Tiêm trực tiếp vào tim thai 8mEq Kaliclorid phối hợp với 50mg MTX vào vùng rau bám dưới sự chỉ dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo [2,3,6,27,28]. + Theo dõi sự giảm dần của nồng độ ßhCG, có thể kết hợp tiêm MTX toàn thân nếu ßhCG giảm <30% sau 7 ngày [2,6,27]. + Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung cho kết quả tốt [32] - Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC): + TTĐMTC đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có tăng sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả . sau TTĐMTC 2 bên khối thai biến mất sau khoảng 3 tháng [29]. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 80% [12]. 21 + TTĐMTC kết hợp với MTX tại chố hoặc MTX kết hợp: Trong các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó TTĐMTC cho hiệu quả cao. đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, ßhCG giảm về mức bình thường nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo TTĐMTC có kết quả tốt [5]. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 44% [12]. + TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC.phương pháp này áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [28,30,32]. + TTĐMTC và phẫu thuật: theo Yang và Yeng đề xuất kết hợp TTĐMTC chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến va bảo tồn khả năng sinh sản [29]. * Can thiệp ngoại khoa: - Nạo hút buồng tử cung. + Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần: Theo các tác giả CSMLT nạo hút thai thường thất bại và gây biến chứng nặng [4,5,14]. Arslan báo cáo một trường hợp CSMLT hút thai dưới siêu âm thành công [14]. Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường hợp khi đã có βHCG < 2000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai không giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ thủng tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì phần lớn 22 gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [6,10]. Chỉ định hút thai dưới siêu âm: Thai 4-5 tuần tuổi. Hút thai bằng ống hút số 5 và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường bụng. Nếu sau hút chảy máu nhiều đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí sẹo mổ [14,30]. Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút βhCG 6000mIU/ml hoặc giảm chậm kết hợp MTX toàn thân [14,24]. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ BVPSHN 2009: Hút thai dưới siêu âm đơn thuần thành công 80%. Tỷ lệ thành công của HTDSA cao nếu tuổi thai dưới 8 tuần và Túi thai có xu hướng phát triển về phía buồng tử cung [24]. Theo Đinh Quốc Hưng (2011): tỷ lệ thành công của HTDSA đơn thuần là 44% [25]. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 62,9% [12]. + Hút thai kết hợp MTX: Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợp MTX toàn thân, Liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày sen kẽ với Folinat canxi giải độc. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ 2009: tỷ lệ thành công 100% [24]. Theo Đinh Quốc Hưng (2011) Tỷ lệ thành công là 96% [25]. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 86% [12]. + Nạo hút buồng tử cung sau điều tri nội khoa: Sau điều trị nội khoa βhCG về bình thường, khối thai tồn tại kéo dài, siêu âm doppler mạch máu tăng sinh không nhiều có thể nạo bỏ khối thai dưới siêu âm [24] 23 Có thể nạo hút buồng tử cung sau khi hủy thai và TTĐMTC. Diêm Thị Thanh Thủy báo cáo 2 trường hợp thai 12 và 13 tuần nạo hút thai thành công sau khi hủy thai và TTĐMTC[32]. Theo Timor-Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 29,5% [12,31]. - Phẫu thuât. + Phẫu thuật nội soi ổ bung Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CSMLT điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu thuật nội soi điều trị CSMLT có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc như một phương pháp điều trị. Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32 phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày [33]. + Phẫu thuật mổ mở Hình 1.6: Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ Chỉ định mổ mở trong các trường hợp: - Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết 24 - Đã đủ con - Điều trị nội khoa thất bại - Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại - Phẫu thuật nội soi thất bại - Khối thai qua lớn >11 tuần. Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán phần thấp [2,4,23,24,25]. I.5.10. Tiến triển và biến chứng CSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [8]: + Loại thứ nhất túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tử cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi mổ lấy thai. Hình thái này cần theo dõi liên tục thai phát triển về phía BTC. Herman ghi nhận trường hợp đầu tiên theo dõi tới thai 35 tuần, mổ lấy thai cấp cứu con 3600gr sau đó cắt tử cung cấp cứu vì rau cài răng lược mất máu nhiều. Giải phẫu bệnh cho thấy rau bám ở đoạn dưới không có lớp cơ tử cung, màng rụng lớp đáy chỉ có mô liên kết [13]. + Loại thứ 2: Túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo mổ lấy thai. Tiến triển nguy cơ vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tính mạng của bệnh nhân [8]. Timor-Tritsch báo cáo 2 trường hợp thai 9 tuần và 14 tuần chẩn đoán CSMLT , được tiếp tục theo dõi thai sau đó chẩn đoán rau cài răng lược, cả 2 vỡ tử cung và chảy máu nặng khi thai 15 và 17 tuần. Cả 2 đều phải truyền máu và cắt tử cung. Đa số tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán xác định CSMLT nên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh [12]. Một 25 tạp chí 2012 của Mỹ đã đồng thuận khái niệm thai ở sẹo mổ cũ và rau cài răng lược sớm và không có ranh giới về tuổi thai cho 2 khái niệm này. Rau cài răng lược sớm được chẩn đoán ở quý I và nửa đầu quý II của thai kỳ và khuyến cáo rau cài răng lược sớm đe dọa biến chứng nặng nề hơn các trường hợp rau cài răng lược ở quý III hoặc khi sinh [7,12]. 1.5.11. Theo dõi sau điều trị - Theo dõi quá trình điều trị: Các trường hợp điều trị nội khoa , hút thai và TT ĐMTC phải theo dõi sát sau điều trị: theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bung và tình trạng ra máu âm đạo; Theo dõi nồng độ βHCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1 lần cho tới khí βHCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần [12]. Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi khối này biến mất. Thường từ 2 tháng đến 1 năm vì rau thai cài trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu chậm. Nếu trong quá trinh theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối chửa [2,7,12]. - Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT: Bệnh nhân đã bị CSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung [26]. Khi có thai lại nên mổ chủ động khi phổi thai đã trưởng thành. Người đã bị CSMLT có thai lại cũng phải được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể sảy ra. Nếu có cần thực hiện mổ lấy thai và cắt tử cung khi tuổi thai từ 32 -34 tuần [13]. Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CSMLT ghi nhận 76% có thai lại. 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tử cung, tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp. Thai trong tử cung 65% phát triển