Tài liệu Nghiên cứu chỉ số meld trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

  • Số trang: 87 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 88 |
  • Lượt tải: 0
trancongdua

Đã đăng 1751 tài liệu

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới, chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [9]. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên như viêm gan virus, rượu, các bệnh lý về đường mật như sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên chưa có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh thường biểu hiện một cách thầm lặng và ở nước ta bệnh thường phát hiện khi cú cỏc biến chứng. Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi mổ tử thi [14]. Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100.000 dõn cú 12 đến 15 người chết vì xơ gan [14]. Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27.7% [4]. Nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do các biến chứng như: Hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trựng… Ghép gan là bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan nhưng nó chỉ thực hiện được ở các nước phát triển [82]. Và lượng bệnh nhân trong danh sách chờ được ghép rất đông [6]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đó cú hơn 90.000 bệnh nhân chờ được ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với cỏc bỏc sỹ là cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể sắp xếp các các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn. Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [8]. Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên lượng xơ gan nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đưa được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm 2 quá phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [58,37,58,59, 86,96,101,114,117]. Gần đây, chỉ số MELD (Model for End Stage Liver Disease) đã được nhắc đến như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ. Sau đó, chỉ số này cũng đã được các nước ở Châu Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế bảng điểm Child Pugh để phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan.Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng chỉ số MELD để đánh giá nguy cơ nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: “Nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan”, nhằm mục tiêu sau: 1. Đáng giá chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan. 2. Đối chiếu chỉ số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Những vấn đề chung về xơ gan: Những phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa[2]. Sự xơ hóa này lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính. Dù do bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều bao gồm năm đặc điểm tổn thương mô bệnh học sau [9]: - Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan. - Tái tạo tế bào gan thành hạt. - Xơ tăng sinh lan tỏa. - Tổn thưong lan tỏa toàn gan. - Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan. 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan: Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh nhân xơ gan do uống rượu nờn cũn được gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy rằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và cú cỏc nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể cú cỏc hạt đầu đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nờn cũn gọi là xơ gan cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ (ở Pháp chiếm tới 55-75%) [4]. Cũn ở Việt Nam và các nước đang phỏt triờn chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan trong tiền sử [4]. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Nam 4 còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm dưới 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong trong vòng 1-5 năm. Theo tài liệu các nước, có tới 69% bệnh nhân tử vong trong năm đầu, 85% tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% sống quá 3 năm. Ở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4]. Ngày nay, tỷ lệ này còn cao hơn. 1.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan - Viờm gan virỳt: Virỳt viêm gan B và C gõy lờn cỏc bệnh gan mạn tính và dẫn đến xơ gan. - Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn đến phá hủy gan. - Viêm gan tự miễn. - Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt (Hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14]. - Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiờn phỏt hay thứ phỏt, viờm xơ hóa đường mật tiờn phỏt, bệnh gan gây ra do thuốc [10]. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là xơ gan cũn bự, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [9,14]. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, gan có thể to mềm, lách mấp mé bờ sườn, gión cỏc mao mạch dưới da. Để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [14]. 5 Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan. Hội chứng suy chức năng gan: * Toàn thân: - Mệt mỏi, ăn kém. - Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân. - Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố hay do ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch...Thường vàng da vàng mắt kín đáo, tuy nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật. - Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đỏi mỏu, xuất huyết màng não. - Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH). * Tiêu hóa: - Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng. * Biểu hiện nội tiết: - Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Tuần hoàn bàng hệ: Thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. - Cổ trướng: Gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến nhiều. Là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan nặng. 6 - Lách to: Thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi lách rất to. - Xuất huyết tiêu hóa: Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) - Có thể gặp trĩ, biến chứng XHTH thấp do vỡ cỏc bỳi trĩ. 1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng: * Sinh húa mỏu: - Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngược. - Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn. - Đường máu có thể giảm. - Cholesterol máu giảm. - Ure, creatinin bình thường, tăng nếu có suy thận. - Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế gan. * Cụng thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc. * Đụng máu: Giảm các yếu tố đụng mỏu, xét nghiệm thường là giảm tỷ lệ prothrombin. * Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính. * Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lỏch gión. * Nội soi dạ dày thực quản: Thường cú gión tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch phình vị. * Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan thường nhạt mầu, bề mặt lần sần, trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoỏn xỏc định. 7 1.1.5. Các biến chứng thường gặp của xơ gan: - XHTH - Hôn mê gan. - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết. - Ung thư hóa. - Hội chứng gan thận. 1.1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa: Là biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nếu không được điều trị dự phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thời gian theo dõi là 2 năm. Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan như giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng, giảm các yếu tố đụng mỏu. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [102]. Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan là nội soi cầm máu. 1.1.5.2. Hôn mê gan: Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan xảy ra có thể ngay tại thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [20,68]. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả thuyết được lưu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin. Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3 ra khỏi cơ thể là chính. 8 1.1.5.3. Nhiễm trùng: Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm quá trình đề kháng với vi khuẩn của cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng (DCT) hay nhiễm khuẩn huyết. NTDCT là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan, chiếm tỷ lệ 10% đến 25% [69,73,98]. Hơn 60% NTDCT là do vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là Enterobacteriaceae [100]. Mặc dù, tiên lượng ở bệnh nhân NTDCT đã được cải thiện rất lớn, song NTDCT vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch, tỷ lệ tử vong dao động 20%- 40% [53]. 1.1.5.4. Ung thư hóa: Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta vì tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả là từ 70-90%. Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP), siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó phải soi ổ bụng sinh thiết. Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [88]. 1.1.5.5. Hội chứng gan thận: Là một dạng suy thận cấp chức năng, thường xảy ra ở bệnh nhân suy gan nặng. Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nước, và giảm mức lọc cầu thận thứ phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến giữ lại natri và nước, từ đó hình thành và phát triển cổ trướng, giảm natri máu do pha loãng, và cuối cùng là suy thận chức năng hay hội chứng gan thận [75]. Cho đến nay có rất nhiều cải tiến trong điều trị hội chứng gan thận song tiên lượng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng vẫn không tốt. Tỷ lệ tử vong do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần. 9 1.1.6. Điều trị xơ gan: Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:[6] - Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ) nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài. - Nờn tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan nếu có thể. - Giai đoạn cũn bự điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc và các chất có hại cho gan. - Giai đoạn mất bù chủ yếu dựng cỏc sản phẩm thay thế chức năng gan, và điều trị ngăn ngừa các biến chứng. 1.1.6.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: - Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối, ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng. - Kiêng hoàn toàn bia rượu. - Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường,hạn chế mỡ, khi có hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều rau quả tươi để cung cấp vitamin. - Khi cú phự, cổ trướng cần ăn nhạt tương đối. 1.1.6.2. Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ: - Khi XHTH cần bồi phụ lại lượng máu đã mất. - Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin, Glypressin, Somatostatin. - Cầm máu bằng ống thông cú búng chốn, bằng nội soi tiêm xơ, hay thắt giãn TMTQ bằng voi cao su qua nội soi. - Lưu ý cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp thu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose. 10 - Dự phòng XHTH: + Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. + Tạo một đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch gan. + Phẫu thuật tạo các shut cửa chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới. 1.1.6.3. Điều trị phù, cổ trướng: - Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể - Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dựng cỏc dung dịch đạm như albumin, morihepamin... - Dựng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nờn dựng Spironolacton. Nếu lượng nước tiểu vẫn ớt nờn phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượng nước tiểu 1,5-2 lớt/ngày. - Chọc tháo bớt DCT khi cổ trướng căng. - Một số biện pháp khác: + Chọc tháo DCT và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân. + Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn DCT từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới. + Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh [14]. 1.1.6.4. Các điều trị khác: - Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác như vitamin C, vitamin B, đặc biệt vitamin B12, acid folic... - Trong xơ gan rượu, xơ gan mật có thể dùng Prednisolon với liều vừa phải song không dùng cho những bệnh nhân cổ trướng, phù, vàng da,cú viờm loột ở ống tiêu hóa và mang virus viêm gan. 11 1.2. Các yếu tố tiên lượng của xơ gan. 1.2.1. Bảng phân loại của Child- Pugh (CP). Năm 1964 Child và Turcotte [30] đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan cú gión vỡ tĩnh mạch thực quản. Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ trướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và billirubin huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ A, B, C. Độ A: 5- 6 điểm ; Độ B: 6- 9 điểm ; Độ C: 10- 15 điểm. Phân loại của Child và Turcotte năm 1964. Tiêu chuẩn đánh giá 1điểm 2 điểm 3 điểm Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4 Không Ít Nhiều Tình trạng dinh dưỡng Tốt Xấu Rất xấu Albumin (g/l) >35 30- 35 < 30 Billirubin (umol/l) < 34 34- 51 > 51 Bệnh não gan Cổ trướng Năm 1973 Pugh và cộng sự [85] đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tình trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin. Sau đó bảng phân loại này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung. 12 Phân loại Child- Pugh năm 1973 Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Cổ trướng Không Ít, vừa Căng Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3, 4 Albumin ( g/l) > 35 28- 35 < 28 Billirubin ( umol/l) < 35 35- 50 > 50 55- 100 44- 54 < 44 Hội chứng não gan Tỷ lệ prothrombin (%) Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lượng dè dặt. Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lượng xấu. Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài nhược điểm. Thứ nhất, cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều được đánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng. Sự phổ biến của siêu âm đó giỳp phát hiện cổ trướng nhạy hơn. Nhưng chuẩn đoán mức độ cổ trướng như thế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm CTP cũng không rõ ràng. Hội chứng não gan (HE) thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy sóng chậm trên điện não đồ. Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bất thường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại CTP. Thứ hai, cả cổ trướng và HE đều có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trị như thuốc lợị tiểu, truyền albumin, lactulose. Các thông số sinh hóa trong bảng phân loại này được đưa ra một ngưỡng giá trị tùy ý. Do vậy, một bệnh nhân có lượng billirubin là 55àmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ billirubin là 250àmol/l, trong bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều có số điểm như nhau. Viờc thay đổi nồng độ billirubin khi được điều trị bằng liệu pháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong việc sử dụng bảng phân loại CTP [29,51]. Vấn đề cũng tương tự đối với albumin ở 13 trong bảng phân loại CTP, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là không có sự khác biệt. Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn PT cho tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, PT phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở cỏc phũng thớ nghiệm [66,87]. Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là có giá trị trong việc dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính [10,32]. Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá trị trong việc khắc phục được những hạn chế của CTP. 1.2.2. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease): Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [71] đã công bố trên một tạp chí “ Mụ hình dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS”. Các tác giả đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làm TIPS (Transjugular Intrahepatich Porto-systemic Shunt). Tỷ lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin và creatinin, INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo sự sống sót. Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnh nhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồi quy của nó: R= 0.957 x loge (creatinin (mg/dl)) + 0.378 x loge (billirubin (mg/dl)) +1.120 x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác). Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với CP trong việc dự báo sự sống sót. Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là Child- Pugh B có suy giảm chức năng thận. 14 Năm 2001, cũng nhúm nghiờn cứu này [61] đã sử dụng chỉ số này để tính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ được ghép gan. Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong thời gian ngắn. Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ số ban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu được nhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất. Công thức tính số điểm MELD là: R= 9,6 ì loge ( creatinin mg/dl) + 3,8 ì loge ( billirubin mg/dl ) + 11,2 ì loge ( INR) + 6,43 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác. Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng có giá trị, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử vong trong 3 tháng là [111]: MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong. MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%, MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%, MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%, MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%. Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan. Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu [12,39,89]. Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng chưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc tính toán cho số điểm MELD phức tạp hơn. Hơn nữa, chưa có một bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin, creatinin sẽ là chính xác. Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được ngưỡng giá trị của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ [37] 15 1.2.3. MELD- Na: Năm 2005, Kim và cộng sự [63] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Họ đã xây dựng mô hình có thể dự báo giá trị tiên lượng cả MELD và hạ natri máu và phát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na: MELD- Na = MELD –Na –[0.025x MELD x (140 - Na)] + 140 Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Điểm MELD-Na dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng . Vì vậy, một bệnh nhân xơ gan có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ natri máu bình thường. Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong bảng điểm MELD- Na. Nhược điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi do ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền dung dịch nhược trương [49]. Vớ dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ natri máu xuống trung bình khoảng 4mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10 mEq/l. đối lập với chất làm giảm natri mỏu thỡ việc sử dụng chất đối kháng với thụ thể V2 để điều trị cổ trướng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn nữa, natri cũng không phải là một yếu tố khách quan. 1.2.4. MELD-XI. INR là biến có giá trị nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối với những bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốc chống đông hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đụng thỡ rất khó có thể đáng giá được một cách chính xác chỉ số INR [45]. Hầu hết bệnh nhân có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đụng khỏng vitamin K, ở những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ số MELD trong những trường hợp này sẽ thu được kết quả chỉ số MELD của họ rất cao, đồng 16 nghĩa với một tiên lượng bệnh nặng. Với mục tiêu để khắc phục những khó khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã được đề nghị để đưa vào để sử dụng cho những bệnh nhân này [56]. Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vào billirubin và creatinin. Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đụng mỏu khỏc đều không được đưa vào bảng này. Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thay đổi để đạt được đường tương quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI. Công thức tính như sau: MELD - XI = 5.11 x loge [billirubin(mg/dl)] + 11.76 x loge [creatinin (mg/dl)] + 9.44. 1.2.5. Chỉ số Maddrey: Maddrey WC và cộng sự [70] đã đưa ra chỉ số Maddrey để đáng giá tỷ lệ tử vong trong ở bệnh nhân viêm gan rượu. Sau đó, được sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung. Chỉ số Maddrey được nói đến như là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong có giá trị hơn hai thập kỷ qua. Thang điểm này được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin được sử dụng để tính chỉ số Maddrey. Công thức tính như sau: DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl). Với DF (Discrimination Function) > 32 điểm thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là trên 50% [97]. Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâm xét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử thromboplastin do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm. 1.2.6. Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Bảng điểm APACHE III được công bố đầu tiờn năm 1991[64], sử dụng để ước tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn 17 vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan. Bảng điểm này được tính toán dựa trên các thông số: Mạch, huyết áp trung bình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lượng bạch cầu, creatinin máu, ure máu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính. Các thông số này đều được tính toán trong vòng 24 giờ đầu nhập viện [43]. I Yu và cộng sự [116] so sánh giá trị tiên lượng của bảng điểm APACHE III với CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểm APACHE III dự báo tỷ lệ tử vong tại viện ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn CP và MELD. Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào được sử dụng trong thực hàng lâm sàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính toán, bảng điểm APACHE III tính toán dựa trên nhiều thông số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và MELD.Vì vậy mà việc sử dụng bảng điểm này không được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. 1.2.7. Thang điểm RIFLE (Risk Injury Failure Loss End stage renal failure): Suy thận tiến triển thường liên quan đến tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơ gan mất bù [24,44], và gây ra biến các biến chứng nặng lề như hội chứng gan thận, nhiễm trùng dịch cổ trướng. Bảng phân loại RIFLE đã được đề xuất để ước tính mức độ suy chức năng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nặng nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực [19]. Bảng phân loại này được tính toán dựa trên mức lọc cầu thận và số lượng nước tiểu. Các thông số này đều được lấy trong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và được cho điểm từ 0 đến 3 điểm. Số điểm RIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [31]. RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5%. RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%. RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88%. 18 Bảng điểm RIFLE: Mức lọc cầu thận Lượng nước tiểu Điểm (MLCT) (UO) RIFLE MLCT giảm ≤ 25% UO ≥ 0.5ml/kg/giờ 0 Tăng Cr x 1.5 hoặc MLCT UO < 0.5ml/kg/giờ ì giảm > 50% 6giờ Có tổn Tăng Cr x 2 hoặc MLCT UO < 0.5ml/kg/giờ ì thương giảm > 50% 12giờ Không có suy thận cấp Có nguy cơ Suy chức năng Tăng Cr x 3 hoặc MLCT giảm > 75% hoặc Cr > 4mg/dl Mất chức Mất chức năng thận hoàn năng toàn > 4 tuần Bệnh thận giai đoạn UO < 0.3ml/kg/giờ ì 24giờ 1 2 3 Bệnh thận giai đoạn cuối > cuối 3 tháng MLCT: Mức lọc cầu thận. Cr: Creatinine. RIFLE: Risk Injury Failure Loss and End-stage renal failure. UO: Urine Output (lượng nước tiểu). 1.2.8. Mô hình Cox hồi quy Các yếu tố lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và hình thái học đã được nghiên cứu để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên phương pháp này không thể xác định được yếu tố tiên lượng chính trong nhiều biến. Mụ hình Cox hồi quy đã được đề xuất năm 1972 [33] để xác định các yếu tố tiên 19 lượng, sử dụng tất cả các số liệu. Số liệu này đã được báo cáo là có liên quan đến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan. 20 biến liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân xơ gan đã được phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiên lượng là mức độ cổ trướng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albumin huyết thanh. Chỉ số tiên lượng (PI) cho mỗi bệnh nhân được tính toán dựa trên công thức: PI = 0,895 ì cổ trướng (không = 0; có = 1) + 0,983 ì teo gan phải trên siêu âm (không = 0; có = 1) + Albumin (g/dl). Chỉ số này sẽ được chia làm 3 mức độ khác nhau: Nhóm 1: PI < - 1,9. Nhóm 2: PI từ - 1,9 đến - 0,6. Nhóm 3: PI > - 0,6. Giá trị của PI cao có nghĩa là bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc tiên lượng xấu, giá trị PI thấp hơn thì tiên lượng tốt hơn. Mô hình này đã được sử dụng trong 3 nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ [84,94,110]. Một nghiên cứu ở Nhật Bản [107] trên 155 bệnh nhân xơ gan đã chỉ ra sự sống sót trong 5 năm và 10 năm ở mỗi nhóm là: Nhóm 1: Tỷ lệ sống sau 5 năm, 10 năm tương ứng là 80% và 65%. Nhóm 2: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 50% và 30%. Nhóm 3: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, 10 năm là 12% và 0%. 1.2.9. Chỉ số Emory Chỉ số Emory được đề xuất để dự báo sự sống sót ở bệnh nhân xơ gan sau làm TIPS, là yếu tố có giá trị dự báo sự sống sót trong thời gian ngắn ở bệnh nhân xơ gan [28]. Chỉ số Emory bao gồm bốn thông số là nồng độ ALT, billirubin toàn phần, sự hiện diện của hội chứng não gan trước khi làm TIPS và phải làm TIPS cấp cứu. Số điểm được tính cho mỗi thông số như sau: 20 0 điểm 1 điểm ALT (U/L) ≤ 100 (U/L) > 100 (U/L) Billirubin (mg/dl) ≤ 3 (mg/dl) > 3(mg/dl) Hội chứng não gan Không Có Thông số Làm TIPS cấp cứu 2 điểm Có Emory = 4 – 5 điểm: Có nguy cơ tử vong cao. Emory = 1 - 3 điểm: Có nguy cơ tử vong trung bình. Emory = 0 điểm: Nguy cơ tử vong thấp. 1.3. Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan 1.3.1. Ứng dụng của MELD trong ghép gan: Trước tháng 2 năm 2002, UNOS (United Network for Organ Sharing) lựa chọn bệnh nhân cho ghép gan dựa vào số điểm CP của họ. Danh sách chờ ghép đã gần 20.000 bệnh nhân và chỉ có 3 chuyên mục trong danh sách chờ cho bệnh nhân xơ gan, cụ thể là xơ gan giai đoạn 2A, 2B và giai đoạn 3. Thời gian chờ đợi đã trở thành một yếu tố quyết định lớn của những bệnh nhân sẽ được ghép. Vì vậy, chính sách này đã đặt bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao vào một tình thế bất lợi. Năm 1998, viện Y học quyết định một chính sách phân bổ mới dựa trên các biến khách quan. Số điểm MELD đã được áp dụng, MELD dựa trên các biến khách quan và có thể sắp xếp bệnh nhân chính xác theo nguy cơ tử vong của họ, thay thế bảng điểm CP hiện tại [46,111,113]. Khi áp dụng MELD để lựa chọn bệnh nhân trong danh sách chờ ghép, UNOS đã thực hiện một số thay đổi để tính toán điểm MELD cho phù hợp. Giới hạn thấp nhất cho Creatinin huyết thanh, Billirubin huyết thanh và INR được cố định là 1 để tránh điểm âm; Giá trị cao nhất của creatinin được giới hạn ở mức 4mg/dl.
- Xem thêm -