Tài liệu Nghiên cứu chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện nội tiết tư

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH NGÔ THỊ HOÀI NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ CHỨC NĂNG TẾ BÀO BETA Ở PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KÌ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI BÌNH - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH NGÔ THỊ HOÀI NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ CHỨC NĂNG TẾ BÀO BETA Ở PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KÌ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : NT 60.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Phi Nga THÁI BÌNH - 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin trân thành bày tỏ lòng cảm ơn đến: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, Ban Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS. TS Nguyễn Thị Phi Nga - Chủ nhiệm khoa Khớp - Nội Tiết Bệnh viện Quân Y 103, người Thầy đã tận tâm dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, đặc biệt là PGS. TS Trần Thị Thanh Hóa - PGĐ Bệnh viện Nội tiết Trung ương, và PGS. TS Nguyễn Ngọc Chức cùng các đồng nghiệp tại bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình đã luôn động viên góp ý cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình. Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc, con xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến Bố, Mẹ, Chồng, Con, những người đã luôn ở bên con trong mọi hoàn cảnh. Gia đình sẽ mãi là chỗ dựa vững chắc và động lực to lớn giúp con vững tin bước đi trên con đường sự nghiệp của mình. Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2017 Ngô Thị Hoài LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Ngô Thị Hoài, học viên khóa đào tạo Bác sĩ nội trú Chuyên ngành: Nội chung, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng đẫn của PGS. TS Nguyễn Thị Phi Nga. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên. Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2017 Ngô Thị Hoài DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Viết tắt ADA Phần viết đủ American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) ĐTĐ Đái tháo đường ĐTĐTK Đái tháo đường thai kì FGF Fibres major growth factor (yếu tố tăng trưởng tế bào sợi) FFA Free fatty acids (axít béo tự do) GLUT-4 Glucose transpoter type 4 (chất vận chuyển đường) THA Tăng huyết áp HDL-C Hight density lipoprotein-cholesterol (cholesterol tỉ trọng phân tử cao) HOMA2-IR Homeostasis model assesssment for insulin resistance (chỉ số kháng insulin) HOMA2-%B Chỉ số chức năng tế bào beta HOMA2-%S Chỉ số độ nhạy insulin HPL Human placental lactogen IGF Insulin like growth factor (yếu tố tăng trưởng giống insulin) IRS-1 Insulin receptor substrate - 1 (cơ chất 1 của thụ thể insulin) LDL-C Low density lipoprotein-cholesterol (cholesterol tỉ trọng phân tử thấp) MTBT Mang thai bình thường NYHA New York Heart Asosiation (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ) OGTT Oral glucose tolerance test (nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống) PNBT Phụ nữ bình thường TNF-α Tumos necrotic factor- anpha (yếu tố hoại tử khối u- anpha) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Đại cương về đái tháo đường thai kì ...................................................... 3 1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường thai kì............................... 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kì....................................... 5 1.1.3. Bệnh sinh đái tháo đường thai kì ..................................................... 6 1.1.4. Hậu quả của đái tháo đường thai kì.................................................. 7 1.2. Kháng insulin và chức năng tế bào beta ............................................... 11 1.2.1. Kháng insulin ................................................................................ 11 1.2.2. Chức năng tế bào beta .................................................................... 15 1.2.3. Đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào beta bằng mô hình HOMA.. 17 1.3. Kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ mang thai ............... 21 1.3.1. Một số biến đổi liên quan đến kháng insulin ở thời kỳ mang thai . 21 1.3.2. Vai trò của một số hormon đối với kháng insulin và chức năng tế bào beta ở thời kì mang thai............................................................ 23 1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ mang thai ............................................................. 25 1.4.1. Nghiên cứu trong nước ................................................................... 25 1.4.2. Nghiên cứu nước ngoài .................................................................. 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đái tháo đường thai kì ................................................................................... 28 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm mang thai bình thường .................................................................................... 29 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm phụ nữ bình thường.. 29 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 30 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 30 2.2.2. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 30 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 30 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 30 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 30 2.3.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 30 2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 38 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 39 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 41 3.2. Đặc điểm kháng insulin và chức năng tế bào beta ............................... 45 3.3. Mối liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với một số chỉ số ở phụ nữ đái tháo đường thai kì.................................................. 48 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 54 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 54 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu .................................. 54 4.1.2. Đặc điểm về BMI của thai phụ trước khi mang thai ...................... 54 4.1.3. Đặc điểm nồng độ glucose máu ở các thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kì ................................................................................... 56 4.1.4. Đặc điểm về rối loạn chuyển hóa Lipid ......................................... 57 4.1.5. Đặc điểm về tuổi thai ..................................................................... 59 4.2. Kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ đái tháo đường thai kì .... 59 4.2.1. Đặc điểm về nồng độ insulin và C-peptid ...................................... 59 4.2.2. Hiện tượng kháng insulin và chức năng tế bào beta ...................... 62 4.3. Mối liên quan giữa chức năng tế bào beta và chỉ số kháng insulin với một số đặc điểm ở phụ nữ đái tháo đường thai kì ................................. 67 4.3.1. Liên quan với chỉ số BMI. ............................................................. 67 4.3.2. Liên quan với lipid máu. ................................................................ 68 4.3.3. Liên quan với nồng độ glucose máu ở các thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kì ........................................................................... 70 4.3.4. Liên quan với trọng lượng thai....................................................... 71 KẾT LUẬN .................................................................................................... 72 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kì đối với phương pháp 2 bước ................................................................................... 5 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2017 ....................... 35 Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI-1997 ................................. 37 Bảng 2.3. Phân loại rối loạn Lippid máu theo khuyến cáo của Nội tiết Việt Nam .. 37 Bảng 2.4. Phân nhóm chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 ................... 38 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu ..................................... 41 Bảng 3.2. Phân bố tuổi thai của nhóm phụ nữ mang thai ........................... 41 Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của thai phụ trước khi mang thai .. 42 Bảng 3.4. Đặc điểm về nồng độ glucose máu khi đói và HbA1c ở ba nhóm nghiên cứu ................................................................................... 42 Bảng 3.5. Đặc điểm về nồng độ glucose máu khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết ở nhóm đái tháo đường thai kỳ ....................... 43 Bảng 3.6. Tình trạng rối loạn lipid máu và tăng HA của nhóm phụ nữ mang thai.... 43 Bảng 3.7. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ở phụ nữ mang thai ..... 44 Bảng 3.8. Đặc điểm về số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin máu ở ba nhóm nghiên cứu .................................................................... 44 Bảng 3.9. Đặc điểm nồng độ insulin máu, chỉ số kháng insulin và độ nhạy insulin ở ba nhóm nghiên cứu ..................................................... 45 Bảng 3.10. Tỉ lệ thay đổi nồng độ insulin máu ở nhóm phụ nữ mang thai... 46 Bảng 3.11. Tỉ lệ thay đổi chỉ số kháng insulin ở nhóm phụ nữ mang thai ... 46 Bảng 3.12. Tỉ lệ thay đổi dộ nhạy insulin ở nhóm phụ nữ mang thai ........... 46 Bảng 3.13. Đặc điểm nồng độ C-peptid máu, chức năng tế bào beta ở ba nhóm nghiên cứu......................................................................... 47 Bảng 3.14. Tỉ lệ thay đổi nồng độ C-peptid ở nhóm phụ nữ mang thai ....... 47 Bảng 3.15. Tỉ lệ thay đổi chức năng tế bào beta ở nhóm phụ nữ mang thai. 48 Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với tuổi mẹ.. 48 Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai của mẹ. .................................... 49 Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với tình trạng rối loạn lipid máu của mẹ .................................................. 49 Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với các thành phần lipid máu của mẹ ...................................................... 50 Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với thời gian của thai kì ............................................................................ 51 Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ insulin máu và C-peptid máu với thời gian của thai kì ............................................................................ 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với glucose máu ở thời điểm sau 1 giờ ................................................................. 52 Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với glucose máu ở thời điểm sau 2 giờ ................................................................. 52 Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với trọng lượng thai .... 53 Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-%B với glucose máu ở thời điểm sau 2 giờ. ................................................................ 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cơ sở sinh lý học cơ bản của mô hình HOMA........................... 18 Hình 1.2. Phần mềm dùng để tính toán chỉ số HOMA2 ............................. 21 Hình 1.3. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai ...................... 23 Hình 2.1. Mô hình HOMA 2....................................................................... 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với bệnh đái tháo đường, đái tháo đường thai kì đang là bệnh lý ngày càng gia tăng trên thế giới trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của liên đoàn đái tháo đường quốc tế IDF ước tính hiện nay trên thế giới có khoảng 366 triệu người mắc, con số này tăng lên 552 triệu bệnh nhân đái tháo đường và 398 triệu bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường vào năm 2030 [61]. Tại Việt Nam theo điều tra trên quy mô toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012 tỉ lệ bệnh đái tháo đường toàn quốc là 5,7% [20]. Hiện nay tỉ lệ mắc đái tháo đường thai kì ở Việt Nam khá cao, theo kết quả nghiên cứu sàng lọc trên 515 thai phụ tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012 của Nguyễn Khoa Diệu Vân thấy tỉ lệ mắc đái tháo đường thai kì là 39% [18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Mai Phương khi sàng lọc 545 thai phụ tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2015 thấy tỉ lệ mắc đái tháo đường thai kì là 37,4% [10]. Đái tháo đường thai kì là thể đặc biệt của đái tháo đường, có cơ chế bệnh sinh tương tự với đái tháo đường týp 2 trong đó tình trạng kháng insulin và rối loạn chức năng tế bào beta là đặc điểm nổi bật nhất. Kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy sự gia tăng tỉ lệ mắc đái tháo đường týp 2 cũng như trong việc chuyển từ đái tháo đường thai kì thành đái tháo đường thực sự ở phụ nữ mang thai [8], [11]… Đái tháo đường thai kì nếu không được chẩn đoán sớm và kiểm soát glucose máu chặt chẽ sẽ gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm trước mắt cho mẹ (tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật…) và thai nhi (thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, thai to, hạ glucose máu sơ sinh…) cũng như các hậu quả lâu dài (tăng nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 cho cả mẹ và con) [9]. Phụ nữ mang thai được xem là một cơ địa đái tháo đường vì khi mang thai làm giảm độ nhạy của các mô với insulin, làm tăng nồng độ insulin máu 2 và làm tăng liều insulin ở các đối tượng đã bị đái tháo đường trước đó. Khi mang thai do nhau thai tiết ra các hormon như HPL (human placental lactogen), estrogen, progesterone, prolactin… Những hormon này được sản xuất tăng dần lên trong quá trình mang thai và phần lớn đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy [7], [22], [30]. Tại Việt Nam những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của đái tháo đường thai kì. Tuy nhiên, theo thời gian cùng với sự diễn biến phức tạp của đái tháo đường nói chung, đái tháo đường thai kì cũng đang gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi. Chúng tôi thấy hướng nghiên cứu về hiện tượng kháng insulin ở phụ nữ đái tháo đường thai kì là cần thiết và cần được quan tâm. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ đái tháo đƣờng thai kì tại Bệnh viện N ội tiết Trung ƣơng” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát một số chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ đái tháo đường thai kì tại Bệnh viện Nôị tiế t Trung ương. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào beta với một số đặc điểm ở phụ nữ đái tháo đường thai kì. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về đái tháo đƣờng thai kì 1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường thai kì 1.1.1.1. Khái niệm Đái tháo đường thai kì (ĐTĐTK) là tình trạng đái tháo đường (ĐTĐ) được chẩn đoán vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kì và không có bằng chứng của ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: Chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai [26]. 1.1.1.2. Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kì Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ (đối với ĐTĐ chưa được chẩn đoán trước đây) tại lần khám thai đầu tiên đối với những người có các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ, sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như người không mang thai (không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c). Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kì đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Thực hiện xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ thật sự (bền vững): Ở phụ nữ có ĐTĐTK sau khi sinh từ 4 đến 6 tuần. Dùng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và các tiêu chuẩn chẩn đoán không mang thai phù hợp trên lâm sàng. Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không mang thai (không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c). Ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK nên thực hiện xét nghiệm để phát hiện sự phát triển ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 3 năm một lần. Phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK, sau đó được phát hiện có tiền ĐTĐ: cần được điều trị can thiệp lối sống tích cực hay metformin để phòng ngừa ĐTĐ [26]. 4 1.1.1.3. Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK Có thể thực hiện một trong 2 phương pháp sau * Phương pháp 1 bước (One-step strategy) Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75-g OGTT): Đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kì đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ. Chẩn đoán ĐTĐTK khi bất kỳ giá trị glucose huyết thoả mãn tiêu chuẩn sau đây [26]: - Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L) - Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L) - Ở thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L) * Phương pháp 2 bước (two-step strategy) - Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp uống glucose 50g hoặc uống tải glucose 50 gam (glucose loading test: GLT): Uống 50 gam glucose (trước đó không nhịn đói), đo glucose huyết tương tại thời điểm 1 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Nếu mức glucose huyết tương được đo lường tại thời điểm 1 giờ sau uống ≥ 130 mg/dL; 135 mg/dL, hoặc 140 mg/dL (7,2 mmol/L; 7,5 mmol/L; 7,8 mmol/L) tiếp tục với nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g. - Bước 2: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g (100-g OGTT): Nghiệm pháp phải được thực hiện khi bệnh nhân đang đói: Bệnh nhân nhịn đói, uống 100 gam glucose pha trong 250-300 ml nước, đo glucose huyết lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, sau khi uống glucose. Chẩn 5 đoán ĐTĐTK khi ít nhất có 2 trong 4 giá trị mức glucose huyết tương bằng hoặc vượt quá các ngưỡng sau đây: Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kì đối với phương pháp 2 bước [26] Chỉ tiêu Tiêu chí chẩn đoán của Tiêu chí chẩn đoán theo Carpenter/Coustan National Diabetes Data Group Lúc đói 95 mg/dL (5,3 mmol/L) 105 mg/dL (5,8 mmol/L) Ở thời điểm 1 giờ 180 mg/dL (10,0 mol/L) 190 mg/dL (10,6 mmol/L) Ở thời điểm 2 giờ 155 mg/dL (8,6 mmol/L) 165 mg/dL (9,2 mmol/L) Ở thời điểm 3 giờ 140mg/dL (7,8 mmol/L) 145 mg/dL (8,0 mmol/L) 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kì 1.1.2.1. Yếu tố nguy cơ thấp [34], [36] + Tuổi < 25 + Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp + Quan hệ họ hàng bậc 1 không có ai bị ĐTĐ + Trọng lượng trước khi mang thai bình thường + Không có tiền sử dung nạp glucose bất thường + Không có tiền sử sản khoa xấu Phụ nữ có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trên. Có thể không cần thiết sàng lọc ĐTĐTK đối với những đối tượng này. 1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ cao [34], [36] + Béo phì dựa trên tiêu chuẩn địa phương + Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường + Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ 6 + Có glucose trong nước tiểu + Hội chứng buồng trứng đa nang Nếu phụ nữ có một hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên thì được xác định có nguy cơ cao bị ĐTĐTK. Cần tiến hành sàng lọc ngay khi có thai và nếu âm tính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nào nếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu. 1.1.2.3. Yếu tố nguy cơ trung bình [34], [36] Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao. 1.1.3. Bệnh sinh đái tháo đường thai kì Thai kì có sự thay đổi cơ bản về cân bằng chuyển hóa năng lượng và hormon. Khi có thai, có sự tăng sản xuất glucose ở gan làm tăng tiết insulin cơ sở và trong giai đoạn này người ta còn phát hiện có hiện tượng kháng insulin ở tế bào gan. Tuy nhiên nồng độ glucose máu vẫn thấp là do nhau thai tăng cường sử dụng glucose. Sự cân bằng chuyển hóa năng lượng cũng rất khác nhau tùy từng giai đoạn của thai kì. Trong giai đoạn thai kì các tác giả thấy có sự tăng phân hủy lipid và tăng hấp thụ lipid sau ăn dẫn tới tăng acid béo tự do, glycerol, giảm sử dụng glucose ở hệ cơ và xương, đặc biệt ở 3 tháng cuối của thai kì. Hiện tượng kháng insulin ở phụ nữ có thai còn liên quan tới một số hormon như lactogen của nhau thai, progesteron, prolactin, cortison và có sự tổn thương đồng thời kém đáp ứng của hậu thụ thể insulin tại tế bào gan và cơ. Trong thời kì có thai glucagon bị ức chế bởi glucose. Một số nghiên cứu còn cho thấy ở phụ nữ có thai, sau bữa ăn, phần lớn glucose được chuyển hóa thành triglycerid và tăng tích mỡ dẫn tới phụ nữ có thai béo lên. Thai nghén là điều kiện thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hòa đường huyết do tăng tình trạng kháng insulin sinh lý, song song với sự thiếu hụt insulin tương đối do nhu cầu cơ thể khi mang thai. 7 Trong cả quá trình mang thai, người phụ nữ trung bình tăng 10 kg (912kg), ở nửa đầu của thai kì có sự tăng nhạy cảm của insulin tạo điều kiện cho sự tích lũy mỡ của cơ thể người mẹ, sự tích mỡ đạt tối đa vào giữa thai kì. Đến nửa sau của thai kì xuất hiện sự kháng insulin, song song với sự phát triển của thai nhi dẫn tới nhu cầu insilin của người mẹ cũng tăng lên, trong khi đó sự kháng insulin ở tổ chức ngoại vi tăng dẫn tới sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi giảm. Những thay đổi của chuyển hóa đường và tác dụng của insulin sẽ được phục hồi dần sau khi đẻ [9]. 1.1.4. Hậu quả của đái tháo đường thai kì 1.1.4.1. Đối với mẹ Hậu quả trước mắt [9] Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản khoa hơn các thai phụ bình thường. - Tăng huyết áp (THA): Thai phụ ĐTĐ dễ bị THA hơn các thai phụ bình thường. Bệnh sinh của THA trong thời gian mang thai vẫn chưa được rõ ràng, có nhiều yếu tố góp phần làm THA. Người ta thấy rằng ở người ĐTĐTK, chính sự giảm dung nạp gulucose và kháng insulin giữ vai trò sinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ của THA. THA trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi: Tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh. Vì vậy, đo huyết áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho các thai phụ ĐTĐTK là việc làm rất cần thiết, nhất là nửa sau của thai kì. - Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: THA, có protein niệu, acid uric máu tăng >6mg/dL. Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng 8 HELLP (Hemolysic, Elevated Liver ezyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp. Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTK (8%). - Sảy thai và thai chết lưu: Người ĐTĐTK tăng nguy cơ sảy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểm soát không tốt ở 3 tháng đầu. Ngược lại các phụ nữ hay bị sảy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu cho họ xem có phải họ bị ĐTĐ không. Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn với nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra đột ngột. Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém, khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối và thường xảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai chết lưu vẫn còn và tỷ lệ thai chết lưu tử vong chu sinh là 2:1. - Các biến chứng khác: Nhiễm trùng tiết niệu, đẻ non, đa ối. Hậu quả lâu dài [9] Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc ĐTĐ týp 2. Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ týp 2 trong thời gian từ sau 5 năm đến 16 năm. Thường thì khoảng 50% phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ sẽ bị đái tháo đường type 2 trong tương lai. Các nghiên cứu khác nhau với thời gian theo dõi khác nhau trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho kết quả khác nhau. Tỷ lệ mắc sẽ tăng theo thời gian, nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 tăng 3% mỗi năm. Tóm tắt của 28 nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ 2 của các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK từ 2,6% tới >70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm. Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần có thai sau đó. Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không có chế độ ăn và tập luyện thích hợp.