Tài liệu Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật do sỏi (2)

PHỤ LỤC 2 BỘ CÂU HỎI SF-36 Mã số ñối tượng: |__|__|__|__| Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 |__| HEP-OB00107VN Sau ñây là những câu hỏi về các sinh hoạt mà có thể bạn sẽ thực hiện trong một ngày bình thường. Sức khỏe hiện tại của bạn có làm hạn chế bạn trong những sinh hoạt này không? Nếu có, mức ñộ hạn chế là như thế nào? Có, hạn chế nhiều Có, hạn chế một ít Không, chẳng hạn chế gì cả


3 Các hoạt ñộng dùng nhiều sức như chạy, nâng vật nặng, tham gia các môn thể thao mạnh ................................................................... 1 .................. 2 ................... 3 4b Các hoạt ñộng ñòi hỏi sức lực vừa phải như di chuyển một cái bàn, quét nhà, bơi lội, hoặc chạy xe ñạp ............................................. 1 .................. 2 ................... 3 5c Nâng hoặc mang vác ñồ thực phẩm linh tinh .............. 1 .................. 2 ................... 3 6d Leo lên vài tầng lầu ..................................................... 1 .................. 2 ................... 3 7e Leo lên một tầng lầu .................................................... 1 .................. 2 ................... 3 8f Uốn người, quỳ gối hoặc khom lưng và gập gối .................................................................... 1 .................. 2 ................... 3 9g ði bộ hơn một kílômét ............................................... 1 .................. 2 ................... 3 10h ði bộ vài trăm mét ...................................................... 1 .................. 2 ................... 3 11i ði bộ một trăm mét .................................................... 1 .................. 2 ................... 3 12j Tắm rửa hoặc thay quần áo cho chính bạn .................. 1 .................. 2 ................... 3 a SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 2/6 Mã số ñối tượng: |__|__|__|__| Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 |__| HEP-OB00107VN Trong suốt 4 tuần vừa qua, do ảnh hưởng của sức khỏe thể chất, bạn có thường gặp phải bất kỳ khó khăn nào sau ñây trong công việc hoặc các sinh hoạt thường ngày khác của bạn? Luôn luôn 13a 14b 15c 16d Rất thường xuyên Thỉnh thoảng Ít khi Không bao giờ




Làm giảm thời lượng bạn tiến hành công việc hoặc sinh hoạt khác ................................. 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 ............ 5 Hoàn thành công việc ít hơn bạn muốn......................................... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 ............ 5 Bị giới hạn trong một loại công việc nào ñó hoặc sinh hoạt .......................................... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 ............ 5 Gặp khó khăn trong việc thực hiện công việc hoặc các sinh hoạt khác (chẳng hạn như phải mất nhiều công sức hơn) ........................ 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 ............ 5 Trong suốt 4 tuần vừa qua, do ảnh hưởng của yếu tố cảm xúc (chẳng hạn như cảm thấy buồn phiền hoặc lo lắng), bạn có thường gặp phải bất kỳ khó khăn nào sau ñây trong công việc hoặc các sinh hoạt thường ngày khác của bạn? Luôn luôn Rất thường xuyên Thỉnh thoảng Ít khi Không bao giờ




17a Làm giảm thời lượng bạn tiến hành công việc hoặc sinh hoạt khác ................................. 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 ............ 5 Hoàn thành công việc ít hơn bạn muốn......................................... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 ............ 5 Làm việc hoặc tiến hành các sinh hoạt khác kém cẩn thận hơn bình thường................ 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 ............ 5 18b 19c SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 3/6 Mã số ñối tượng: |__|__|__|__| Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 |__| HEP-OB00107VN 20. Trong suốt 4 tuần vừa qua, sức khỏe thể chất hoặc các yếu tố cảm xúc có gây trở ngại cho bạn trong các hoạt ñộng xã hội thông thường mà bạn tham gia với gia ñình, bạn bè, hàng xóm hoặc các nhóm hội không, và ở mức ñộ nào? Không hề Một chút Vừa phải Hơi nhiều Rất nhiều




1 2 3 4 5 21 Trong su ốt 4 tuần vừa qua, bạn cảm thấy cơ thể ñau nhức ở mức ñộ nào? Không cảm thấy ñau ðau rất nhẹ ðau nhẹ ðau vừa phải ðau trầm trọng ðau rất trầm trọng





1 2 3 4 5 6 22 Trong su ốt 4 tuần vừa qua, cảm giác ñau ñớn ñã gây trở ngại cho công việc bình thường của bạn ở mức ñộ nào (bao gồm cả công việc bên ngoài cũng như việc nội trợ)? Không hề Một chút Vừa phải Hơi nhiều Rất nhiều




1 2 3 4 5 SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 4/6 Mã số ñối tượng: |__|__|__|__| Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 |__| HEP-OB00107VN Những câu hỏi này liên quan ñến việc bạn cảm thấy ra sao và mọi việc như thế nào với bạn trong suốt 4 tuần vừa qua. ðối với mỗi câu hỏi, xin vui lòng chọn một câu trả lời ñúng với cảm nhận của bạn nhất. Trong suốt 4 tuần vừa qua bạn có thường cảm thấy... Luôn luôn Rất thường xuyên Thỉnh thoảng Ít khi Không bao giờ




23a Bạn ñã từng cảm thấy tràn ñầy sinh lực? .......................................... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 24b Bạn có cảm thấy rất lo lắng? ........... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 25c Bạn có cảm thấy quá ñau buồn và thất vọng ñến ñộ không có gì có thể làm bạn vui lên ñược?................................... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 26d Bạn có cảm thấy bình tĩnh và thanh thản? ...................................... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 27e Bạn ñã từng cảm thấy dồi dào năng lượng?..................................... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 28f Bạn có cảm thấy buồn và nản lòng?......................................... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 29g Bạn ñã từng cảm thấy kiệt sức? ...... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 30h Bạn có cảm thấy hạnh phúc?........... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 31i Bạn ñã từng cảm thấy mệt mỏi?...... 1 .............. 2 .............. 3 .............. 4 .............. 5 32 Trong suốt 4 tuần vừa qua, bạn có thường vì sức khỏe thể chất hoặc các yếu tố cảm xúc của bạn cản trở ñến các hoạt ñộng xã hội mà bạn thực hiện (chẳng hạn như ñi thăm bạn bè, họ hàng, vv.)? Luôn luôn
1 Rất thường xuyên
2 Thỉnh thoảng Ít khi

3 4 Không bao giờ
5 SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 5/6 Mã số ñối tượng: |__|__|__|__| Lần khám: Nghiên cứu mã số 112184 |__| HEP-OB00107VN Mỗi nhận xét sau ñây có mức ñộ ðN Ú G hay SAI như thế nào ñối với bạn? Hoàn toàn ñúng 33a 34b 35c 36d Hầu như ñúng Không biết Hầu như sai Hoàn toàn sai




Dường như tôi hơi dễ bị bệnh hơn những người khác .................... 1 .............. 2 ............. 3 .............. 4 .............. 5 Tôi khỏe mạnh như bất kì người nào mà tôi biết. ..................... 1 .............. 2 ............. 3 .............. 4 .............. 5 Tôi nghĩ rằng sức khỏe của tôi sẽ trở nên tệ hơn......................... 1 .............. 2 ............. 3 .............. 4 .............. 5 Sức khỏe của tôi tuyệt vời............... 1 .............. 2 ............. 3 .............. 4 .............. 5 Cảm ơn bạn ñã hoàn thành các câu h ỏi! SF-36v2™ Health Survey  2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust. (IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese)) 6/6