Tài liệu Nghiên cứu cắt tử cung dự phòng ở bệnh chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm 2009 - 2011

  • Số trang: 96 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 61 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 27125 tài liệu

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén là một nhóm bệnh gồm nhiều dạng tổn thương, từ dạng lành tính như chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tính như chửa trứng xâm lấn (CTXL), u nguyên bào nuôi vị trí rau bám (UNBNVRB) và dạng ác tính thực sự là ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN). Nguồn gốc của bệnh là từ các nguyên bào nuôi, hình thành trong quá trình thụ thai có rối loạn phát triển, thoái hoá trục liên kết các gai rau, trong khi các nguyên bào nuôi vẫn giữ được các đặc điểm đặc trưng: khả năng xâm lấn, phá hủy, phát tán vào hệ tuần hoàn mẹ và chế tiết hCG [25], [27]. Hàng năm, trên thế giới cứ khoảng 126 triệu phụ nữ sinh đẻ thì có đến 126.000 phụ nữ bị chửa trứng, trong đó 10% cần phải được điều trị hoá chất. Nếu tính cả các UTNBN sau đẻ và sẩy thai thường thì số trường hợp cần điều trị có thể lên đến 40.000 trong 1 năm [1], [21]. Tại Mỹ tỷ lệ chửa trứng là 1/1500 – 2000 ca có thai. Các nước Đông Nam Á tỷ lệ này cao hơn, dao động trong khoảng từ 1/250 – 500. Còn tại Việt Nam tỷ lệ chửa trứng là 1/456 [2], [4], [6]. Bệnh nguyên bào nuôi là một dạng bệnh lý đặc biệt, trong đó các tổn thương có thể chuyển từ hình thái lành tính (chửa trứng), sang hình thái ác tính (CTXL hay UTNBN). Bệnh được phát hiện giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi 100% [46], giai đoạn muộn thì tỷ lệ thấp hơn 50 – 70% [46]. Tuổi của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi hình thái này theo xu hướng tăng lên. Quy trình điều trị chung là loại bỏ tổ chức thai trứng và điều trị hoá chất nếu có biến chứng ác tính hoặc kết quả giải phẫu bệnh lý là tổn thương ác tính. Loại bỏ tổ chức thai trứng có thể bằng hút nạo buồng tử cung (bảo tồn tử cung) hoặc mổ cắt tử cung hoàn toàn cả khối hay sau nạo thai trứng. Với phụ nữ trẻ, có nhu cầu sinh đẻ thì điều trị theo hướng bảo tồn tử cung. 2 Với nhóm phụ nữ lớn tuổi, không còn nhu cầu sinh đẻ thì có 2 hướng điều trị hoặc là điều trị bảo tồn với hút thai trứng, theo dõi và điều trị hoá chất nếu có biến chứng ác tính hoặc là phẫu thuật cắt tử cung dự phòng cả khối hay sau nạo thai trứng. Trong trường hợp này thì kết quả giải phẫu bệnh lý là rất quan trọng để chỉ định có điều trị hoá chất tiếp theo sau hay không. Nếu giải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng lành tính thì chỉ cần theo dõi diễn biến lâm sàng và sự thoái triển của nồng độ chất chỉ điểm khối u (βhCG).Trong trường hợp giải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng xâm lấn, UTNBN hoặc UNBNVRB thì điều trị hoá chất là bắt buộc và tiến hành sớm là rất quan trọng đối với kết quả điều trị và tiên lượng bệnh. Tại BVPSTƯ, phẫu thuật cắt tử cung dự phòng cho các bệnh nhân chửa trứng lớn tuổi, có đủ con đã được chỉ định rộng rãi từ năm 2000 và đã có công trình nghiên cứu về tỷ lệ chửa trứng ác tính, biến chứng ác tính sau phẫu thuật [8]. Để tiếp tục nghiên cứu một cách toàn diện hơn giúp cho người thầy thuốc lựa chọn cách điều trị và tư vấn cho bệnh nhân chửa trứng nói chung, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có đủ con, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu cắt tử cung dự phòng ở bệnh chửa trứng tại BVPSTƯ trong 3 năm 2009 - 2011” nhằm mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân chửa trứng được phẫu thuật cắt tử cung dự phòng tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Nhận xét phẫu thuật cắt tử cung dự phòng đối với bệnh nhân chửa trứng. 3 Chương 1 TỔNG QUAN Chửa trứng là bệnh có nguồn gốc từ các nguyên bào nuôi được hình thành trong quá trình thụ thai, do rối loạn phát triển khiến trục liên kết của các gai rau thoái hóa, tạo thành các túi dịch dính vào nhau như chùm nho hay trứng ếch. Dù cho rối loạn tăng trưởng ở các mức độ khác nhau nhưng các nguyên bào nuôi vẫn giữ được các đặc điểm đặc trưng, đó là: khả năng xâm lấn, phá hủy, phát tán vào hệ thống tuần hoàn của mẹ và chế tiết hCG [26]. Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp các hình thái bệnh lý có diễn biến lâm sàng và tiên lượng khác nhau mặc dù có cùng chung một tác nhân gây bệnh là các nguyên bào nuôi bệnh lý. 1.1. PHÂN LOẠI 1.1.1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp các hình thái bệnh lý của nguyên bào nuôi, trong đó nhẹ nhất là chửa trứng và nặng nhất là UTNBN. Các hình thái bệnh lý đó là các tổn thương tân sản ở thành phần NBN của túi phôi, còn giữ một số đặc tính của NBN là xu hướng xâm nhập vào mô của người mẹ và sản sinh ra hCG. Các hình thái bệnh lý này của NBN đều là thứ phát sau thai nghén, khác với UTNBN nguyên phát của buồng trứng, không có tiền sử thai nghén. * Đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén thành 4 nhóm [38], [43]: - Chửa trứng: gồm CTTP và CTBP. - Chửa trứng xâm lấn. - Ung thư nguyên bào nuôi. 4 - U nguyên bào nuôi vị trí rau cắm. Trong đó, CT được xem như là một thương tổn quá sản, còn lại 3 hình thái kia được gọi chung là UNBN do thai nghén có tính chất ác tính. * Theo WHO (1983) các hình thái bệnh lý của nguyên bào nuôi được chia thành 6 nhóm [82]: 1. Chửa trứng: toàn phần, bán phần. 2. Chửa trứng xâm lấn. 3. Ung thư nguyên bào nuôi. 4. U nguyên bào nuôi vị trí rau bám. 5. Các tổn thương khác: - Tăng phát triển ở vị trí rau bám. - Cục hay mảng ở vị trí rau bám. 6. Những thương tổn không phân loại. * Theo FIGO – 1992, với cách phân chia chủ yếu dựa vào lâm sàng thì các UNBN được chia thành 4 giai đoạn [82]: + Giai đoạn 1: Khu trú tại tử cung + Giai đoạn 2: Lan ra ngoài tử cung, nhưng còn khu trú vùng khung chậu + Giai đoạn 3: Lan đến phổi, có hay không thương tổn vùng khung chậu + Giai đoạn 4: Tất cả các vị trí di căn khác Mỗi giai đoạn lại được chia thành các nhóm nhỏ A, B, C: A. Không có các yếu tố nguy cơ B. Có một yếu tố nguy cơ C. Có hai yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ bao gồm: - hCG > 100.000mIU/ml - Thời gian phát hiện bệnh > 6 tháng kể từ lần mang thai cuối. 5 Theo phân loại của FIGO, đây chỉ là một phân loại theo giải phẫu học, không có giá trị trong chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của bệnh, do đó không có giá trị trong phân nhóm điều trị. * Theo cách phân loại của Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư, UTNBN cũng được phân theo hệ thống T, M. Nhưng không phân theo hệ thống hạch vì bệnh UTNBN không di căn theo hệ bạch huyết [82]. Bảng 1.1. Phân loại UTNBN theo Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư. TX U nguyên phát đánh giá được T0 Không thấy u nguyên phát T1 I U giới hạn ở tử cung T2 II U lan đến các cấu trúc vùng chậu: âm đạo, buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng (do di căn hoặc do lan tràn) M1a III Di căn đến phổi M1b IV Di căn đến các vị trí khác 1.1.2. Phân loại về giải phẫu bệnh 1.1.2.1. Chửa trứng Đây là u lành của bệnh nguyên bào nuôi với đặc điểm: các NBN quá sản, trục liên kết thoái hoá nước và không có các huyết quản, không có sự hiện diện của phôi thai. Chửa trứng không phải là bệnh ác tính nhưng có khả năng chuyển sang các hình thái ác tính như CTXL, UTNBN với tỷ lệ cao. Chửa trứng gồm 2 dạng tổn thương: CTTP và CTBP được phân biệt nhờ các nhận định đại thể, vi thể [1], [14], [35], [50]. * Chửa trứng toàn phần 6 Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ 57- 75% các trường hợp chửa trứng, đặc trưng bởi sự thoái hóa phù nề của toàn bộ các gai rau. - Đại thể: Tử cung thường to hơn so với tuổi thai. Đáy tử cung phồng to, ấn vào có cảm giác lùng nhùng. Khi mở TC thấy toàn bộ u được bọc một màng bọc màu đỏ thẫm, dễ mủn nát, tách rời khỏi nội mạc TC, niêm mạc sần sùi nham nhở, nhưng không có sự xâm lấn của khối u vào đến lớp cơ TC. Bên trong khối u có nhiều nang dịch, trông giống như trứng ếch. Nước trong nang trong suốt hoặc mờ đục, nhờ nhờ như sữa loãng, hoặc màu đỏ thẫm do chảy máu. Các nang trứng to, nhỏ không đều nhau, kích thước từ 1 – 2mm, xen lẫn những ổ hoại tử chảy máu. Số lượng trứng tuỳ thuộc theo tuổi thai, thông thường từ 300 – 500ml, có khi lên tới 2000 – 3000ml [24]. Phôi thai đã bị tiêu đi trước khi hệ tuần hoàn của thai thành lập. Ảnh 1.1. Chửa trứng toàn phần (Trích từ: http://www. cf.nsn.gov.au/cancer/sgos/gtd.) - Vi thể: 7 Các NBN tăng sinh ở nhiều mức độ khác nhau xếp quanh gai rau theo hình ly tâm. Mức độ tăng sinh ở hầu hết các gai rau hay chỉ khu trú một phần, chủ yếu ở các đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và chỉ có một số ít các tế bào nuôi trung gian. Vài trường hợp có tình trạng quá sản mạnh với các tế bào có nhân lớn hơn bình thường, bờ không đều, tăng chất nhiễm sắc và một số hình ảnh gián phân bất thường. Các gai rau không có mạch máu, tuy nhiên tại một số trường hợp có thể thấy những vùng nhỏ có mạch máu đang thoái hoá [25]. CTTP có bộ NST lưỡng bội với kiểu nhân 46XX, 46XY, hay 46YY, trong đó tất cả các NST đều có nguồn gốc từ bố, do thụ tinh giữa một noãn bào không nhân với một hay hai tinh trùng. Nếu với một tinh trùng thì bộ NST của tinh trùng đó sẽ tự nhân đôi để tạo thành một hợp tử với bộ NST 46XX hay 46YY. Còn nếu với hai tinh trùng mang bộ NST 23X và 23Y thì sẽ được hợp tử có bộ NST 46XY (dị hợp tử). Như vậy hợp tử có bộ NST của nhân hoàn toàn có nguồn gốc của bố, nhưng AND trong ty lạp thể lại hoàn toàn có nguồn gốc từ mẹ. Trong trường hợp CTTP có một NST Y thì nguy cơ chuyển sang các hình thái ác tính cao hơn [29], [55], [56]. Ảnh 1.2. Trích dẫn từ thư viện khoa Giải phẫu bệnh BVPSTW * Chửa trứng bán phần: 8 Đại thể: Kích thước TC có thể bằng với tuổi thai, thậm chí nhỏ hơn. Các gai rau phì đại, phù nề giống trong CTTP, nhưng khác là còn tồn tại một phần rau bình thường. Trong trường hợp thai nhi cùng tồn tại, nó sẽ mang toàn bộ di truyền của một thai nhi có kiểu gen tam bội thể với các đặc điểm như chậm phát triển và có các dị dạng bẩm sinh. Vi thể: CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời cả hai hình thái lông rau bình thường và thoái hóa nước. So với CTTP thì độ phình to của các gai rau trong CTBP có xu hướng ít hơn, có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền hình răng cưa có các nếp gấp cuộn lại, bên trong có chứa những đám NBN tạo nên các thể vùi. Đây là hình ảnh đặc trưng để chẩn đoán CTBP trên vi thể. NBN bị quá sản nhẹ, chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi, rất hiếm các tế bào trung gian. Các mao mạch còn lại của gai rau thường chứa các hồng cầu có nhân của thai nhi. Bộ NST trong CTBP là kết quả thụ tinh giữa một noãn hoàn toàn bình thường với hai tinh trùng, tạo thành một hợp tử với bộ NST tam bội 69XXY (70%), 69XXX (27%), 69XYY (3%). Tuy nhiên cũng có một số CTBP có bộ NST lưỡng bội và những trường hợp này thì cũng rất ít đáp ứng với điều trị hoá chất khi mà nó có biến chứng thành UTNBN [29], [75]. Các tác giả cho rằng NST của bố kiểm soát sự tăng sinh của các NBN, còn NST của mẹ lại có nhiệm vụ điều hoà sự phát triển và tăng trưởng phôi thai. Khi tỷ lệ NST của bố so với của mẹ là 2/0 thì hợp tử sẽ phát triển thành CTTP, còn nếu tỷ lệ là 2/1 thì hợp tử sẽ phát triển thành CTBP [28], [29]. 1.1.2.2. Chửa trứng xâm lấn 9 CTXL có đặc điểm là quá sản nhiều NBN ác tính, tồn tại nhiều nang trứng và xâm nhập phá hủy khu trú chủ yếu ở cơ tử cung. - Đại thể: Tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tuỳ thời gian phát hiện bệnh, bề mặt thường màu trắng hồng, đa số không thay đổi hình dạng, nhưng khi có u phát triển to, có thể thấy TC gồ lên về phía có u, nắn mềm hơn bình thường. Đôi khi thấy cơ TC bị phá vỡ do các gai rau xuyên thủng, qua đó thấy các nang trứng. Mặt cắt TC cho thấy u xâm nhập vào lớp cơ, đục khoét vách TC thành những hốc nham nhở, chứa các tổ chức mủn nát, chảy máu, trong đó có thể thấy các nang trứng còn nguyên vẹn. Thương tổn có thể vượt qua TC ăn lan sang các tổ chức xung quanh. Hình 1.1. Hình ảnh đại thể chửa trứng xâm lấn - Vi thể: Tồn tại các nang trứng lành tính với các nang trứng ác tính. Đặc điểm cơ bản là sự quá sản NBN một cách hỗn loạn, các trục liên kết khác nhau về mức độ biệt hoá cũng như trạng thái thoái hoá. Nhiều đơn bào nuôi rất to, quái gở, hợp thành khối lớn, quanh trục liên kết có nhiều hình thái chuyển tiếp từ đơn bào cho đến 10 hợp bào nuôi. Tế bào rụng bị hoại tử từng ổ rộng lớn hoặc bị chảy máu. Lớp cơ tử cung bị thoái hoá và bị xâm nhập bởi nhiều đơn bào nuôi với nhân quái. Trong trường hợp không có di căn thì thường có hiện tượng hoại tử đông của các mạch máu và cơ tử cung, trái lại nếu có di căn thì thường có hình ảnh chảy máu, hoại tử lỏng, nhiều đám tế bào ung thư hay cả những nang trứng trong các mạch máu. Phản ứng lympho bào hay gặp quanh các tế bào đã bị thoái hoá, hoặc ở mô kẽ của tử cung, quanh một số huyết quản. Do đó, CTXL không thể đơn thuần chẩn đoán từ mẫu bệnh phẩm khi nạo hút, mà được chẩn đoán chính xác dựa trên mẫu tử cung đã được cắt bỏ. Hình 1.2. Hình ảnh vi thể chửa trứng xâm lấm 1.1.2.3. Ung thư nguyên bào nuôi UTNBN là một khối u ác tính phát triển từ các NBN chưa biệt hoá với các đặc thù [20]. + NBN quá sản mạnh, xâm lấn vào cơ TC gây hoại tử, chảy máu. + Không thấy hình ảnh gai rau, không có phản ứng mô đệm. + Di căn xa đến nhiều phủ tạng và chỉ di căn theo đường máu. 11 - Đại thể: Tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tùy mức độ tổn thương. Mặt ngoài TC nhẵn bóng, xung huyết, không thay đổi hình dạng trừ khi có nhân di căn tại TC phát triển về phía thanh mạc, với những khối gồ ghề màu tím sẫm do tình trạng tăng sinh kèm với sự xâm nhập mạnh của u vào mạch máu. Tổn thương có thể ăn thủng toàn bộ cơ TC gây xuất huyết. Mặt cắt TC có thể thấy những nhân ung thư ở bề mặt hoặc sâu trong lớp cơ. Nhân thường có hình tròn, tạo thành các ổ không liên tục, mầu đỏ thẫm có những đốm vàng hoại tử. Không còn thấy các nang trứng. Hình 1.3. Hình ảnh đại thể ung thư nguyên bào nuôi - Vi thể: Không bao giờ có hình ảnh nang trứng, mà là hình hoại tử lỏng, chảy máu dữ dội, tan hồng cầu. Tam chứng Sumoto được xem như là các tiêu chuẩn kinh điển: 1. Quá sản ác tính các NBN, xâm lấn vào cơ tử cung 2. Hoại tử chảy máu dữ dội 3. Xâm nhập viêm 12 Vũ Công Hoè và cộng sự đã bổ sung thêm 2 tiêu chuẩn nhằm giúp chẩn đoán UTNBN chắc chắn: + 1 + 2 + 3 (tam chứng Sumoto) + 4 không thấy hình lông rau + 5 không có phản ứng của mô đệm Tiêu chuẩn 4 giúp chẩn đoán phân biệt UTNBN với CTXL. Tiêu chuẩn 5 giúp phân biệt UTNBN với các ung thư liên bào khác [1], [25]. Hình thái lưỡng hình về hình ảnh mô học cổ điển của UTNBN là sự sắp xếp xen kẽ nhau giữa các đơn bào và hợp bào nuôi ác tính hoặc các tế bào trung gian và hợp bào nuôi ác tính. Vùng cơ TC bị xâm lấn có chảy máu dữ dội, mô bị tiêu, tế bào rụng thường không gặp. Phản ứng lympho bào rất yếu ớt. Trong các ổ hoại tử gặp nhiều bạch cầu đa nhân, nhưng không thấy các gai rau. Hình ảnh xâm nhiễm vào mạch máu là một đặc trưng nổi bật trong UTNBN. Tuy nhiên trong một số trường hợp hiếm gặp, UTNBN có thể xuất phát trên nền một rau thai hoàn toàn bình thường, gọi là UTNBN tại chỗ. Hình 1.4. Hình ảnh vi thể ung thư nguyên bào nuôi 13 1.1.2.4. U nguyên bào nuôi vùng rau bám Đặc trưng bởi phản ứng NBN quá mức ở vị trí rau bám khác nhau nằm ở lớp nội mạc hay lớp cơ TC, có các đặc thù giống như sự xâm nhập của các NBN không mang tính chất u tại vị trí làm tổ của rau, do đó lúc đầu được gọi là “khối NBN giả u tại tử cung”.[65], [66]. UNBNVRB có nguồn gốc từ tế bào trung gian ngoài lông rau, đặc trưng bởi sự chuyển tiếp thành u ở vào giai đoạn cuối cùng của sự trưởng thành các NBN [15]. - Đại thể: U có nhiều kích thước khác nhau, giới hạn rõ, màu nâu đỏ, rải rác có những ổ hoại tử chảy máu. U có thể có dạng polype to chiếm toàn bộ buồng TC, hoặc dạng nhân xơ TC. U có thể chỉ ở TC hay lan vào dây chằng rộng, vòi – buồng trứng, hay xuống cổ tử cung. Di căn đến nhiều vị trí khác như phổi, âm đạo, gan, thận, não, hệ tiêu hoá… - Vi thể: U được cấu tạo bởi các tế bào trung gian tròn hay bầu dục, các đơn bào và hợp bào nuôi hiếm gặp, không tìm thấy các gai rau. Tế bào u hầu hết là những tế bào đơn nhân, nhưng cũng có thể có nhiều nhân. Các tế bào này xếp thành từng đám, thành dải, hay nằm riêng lẻ, chúng xâm nhập và chia tách các tế bào cơ trơn. Sự lắng đọng fibrin quá mức ở thành các mạch máu, cùng với sự xâm nhập của các NBN có thể thay thế hoàn toàn cấu trúc của thành mạch [32]. 1.2. TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA TRỨNG 1.2.1. Triệu chứng Triệu chứng cơ năng: Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén (89 – 97%). Đó là do những lông rau của CT tách khỏi lớp màng rụng làm cho mạch máu ở niêm 14 mạc TC của bà mẹ bị vỡ ra, một phần máu chảy đọng ở trong tử cung làm cho TC to lên và thiếu máu. Máu ra thường có màu đen hoặc đỏ, ra máu dai dẳng, dẫn đến thiếu máu (54%). Thiếu máu thường bắt đầu từ 8-12 tuần [47], [52]. Tăng các dấu hiệu nghén: nôn nhiều chiếm 20 – 26% số trường hợp, có khi phải truyền dịch, điện giải và các thuốc chống nôn. Dấu hiệu nhiễm độc thai nghén: phù, huyết áp cao, protein niệu, có thể có vàng da nước tiểu vàng. Dấu hiệu cường giáp xuất hiện từ 2 – 7% trong các ca CT; với tuyến giáp to, nhịp tim nhanh, da bàn tay ấm, run tay…chiếm khoảng 10% các trường hợp. Ngoài ra có thể có các triệu chứng của các biến chứng nội khoa khác như suy tim cấp, phù phổi cấp. Triệu chứng thực thể: Tử cung to hơn tuổi thai chiếm khoảng 38 – 51% số trường hợp. Mật độ TC mềm. Nguyên nhân là do sự tăng sinh của mô thai trứng và máu đọng trong buồng TC. Nghe tim thai: không nghe thấy tim thai. Âm đạo mềm, có thể thấy nhân di căn ở âm đạo to bằng đầu ngón tay, màu tím dễ chảy máu. Nhân di căn thường xuất hiện thành trước âm đạo. Nang hoàng tuyến gặp ở 20 – 50% CTTP, có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, di động dễ và thường gặp ở bệnh nhân có nồng độ hCG tăng rất cao. Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm: là phương pháp chính xác và có độ nhạy cao để chẩn đoán CTTP. Chửa trứng toàn phần có đặc điểm là những gai rau sưng phù tạo thành những nang nước. Tuy nhiên, siêu âm khó có thể nhận biết được những lông rau nhỏ của CT sớm với những bệnh lý khác gây thoái hoá lông rau. Fowler nghiên cứu trên 1053 trường hợp CT thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính của siêu âm để chẩn đoán 15 đối với các hình thái CT lần lượt là 44%, 74%, 88% và 23% [50]. Hình ảnh điển hình của siêu âm trong CT là hình ảnh “ tuyết rơi”, “chùm nho”, không có âm vang thai, tim thai, nhất là với những trường hợp kích thước TC tương đương tuổi thai trên 14 tuần. Độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán CTTP tăng lên khi kết hợp với xét nghiệm nồng độ βhCG [14], [43]. Dấu hiệu chẩn đoán CTBP trên siêu âm là bánh rau phát triển to hơn bình thường, có hình ảnh nang nước trong rau thai, có túi thai, có hoặc không có bào thai. Đối với CTBP trong ba tháng đầu có hai dấu hiệu điển hình nhằm chẩn đoán phân biệt với thai chết lưu: có những nang chứa dịch trong rau thai và tỷ lệ đường kính ngang trên đường kính trước sau của túi thai trên 1,5. Sự thay đổi hình dáng của túi thai có thể là do bộ nhiễm sắc thể tam bội thể gây nên. Nếu có hai dấu hiệu trên siêu âm thì chẩn đoán là CTBP đúng tới 87%, nếu không có hai dấu hiệu trên thì tỷ lệ nhầm với thai chết lưu tới 90%. Ngoài ra, siêu âm còn cho phép xác định các mô của thai nhi, NHT. Định lượng βhCG: Định lượng βhCG cho phép khẳng định chẩn đoán CT trong trường hợp siêu âm chưa rõ ràng. Nồng độ βhCG trong máu ở những thai bình thường cao nhất từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 14 và hiếm khi cao quá 100.000IU/l. Khi có thai, nồng độ βhCG trong máu cao quá 300.000 IU/l, kết hợp với TC to hơn tuổi thai, ra máu âm đạo thì chẩn đoán là chửa trứng. Có tới 41 – 46% trường hợp CTTP có nồng độ βhCG cao hơn 100.000 IU/l. Theo Golstein và Berkowitz, nếu lượng βhCG sau nạo thai trứng 1 tháng còn trên 20.000 IU/l hoặc lượng βhCG không giảm trong 3 tuần liền thì được gọi là BNBNTT [52]. Behtash theo dõi sự biến đổi nồng độ βhCG ở những bệnh nhân có biến chứng UNBN thấy thời gian xuất hiện tăng nồng độ βhCG trung bình là 4,21 ± 0,33 tuần với 92,86% trường hợp nồng độ βhCG tăng vượt quá giới hạn 16 bình thường [34]. Nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai ở những bệnh nhân CT cho thấy có 69,1% trường hợp có nồng độ βhCG lớn hơn, 28,7% trường hợp trong ngưỡng và 2,1% trường hợp nhỏ hơn so với ngưỡng bình thường [14]. hPL (humal placental lactogen): hPL thường cao trong thai thường nhưng lại rất thấp trong chửa trứng do nguyên bào nuôi trong chửa trứng không tổng hợp được hPL một cách bình thường. Nếu hPL thấp mà βhCG cao thì có thể chẩn đoán chính xác chửa trứng. Estrogen: trong nước tiểu Estrogen dưới các dạng estrone, estradiol hay estriol đều thấp hơn so thai thường do sự rối loạn chế tiết của rau thai do không có sự biến đổi estradiol thành estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai trên 14 tuần. 1.2.2. Chẩn đoán Việc chẩn đoán chửa trứng ngày càng có xu hướng sớm hơn, nếu trước kia tuổi thai phát hiện trung bình là 13-14 tuần thì hiện nay vào khoảng 10 tuần. Đó là do ý thức của bệnh nhân đi khám sớm hơn và được siêu âm, xét nghiệm sớm. Vì vậy chửa trứng có thể được phát hiện sớm ngay khi chưa có triệu chứng lâm sàng điển hình. Chẩn đoán xác định - Ra máu dai dẳng. - Tử cung mềm to hơn tuổi thai. - Xét nghiệm nồng độ βhCG tăng cao. - Siêu âm có hình ảnh “ chùm nho” hay hình ảnh “ tuyết rơi”. Chẩn đoán phân biệt - Dọa sảy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng βhCG thấp. 17 - Thai chết lưu: dễ nhầm trong trường hợp chửa trứng bán phần. Thai chết lưu thường tử cung nhỏ hơn tuổi thai, xét nghiệm βhCG không tăng lên mà giảm. - U xơ tử cung: có thể có triệu chứng rong huyết nhưng không có triệu chứng thai nghén, xét nghiệm hCG âm tính. - Nghén nặng trong thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng hCG cũng không cao, siêu âm có âm vang thai và tim thai, hoạt động của thai. - Chửa ngoài tử cung: có tiền sử thai nghén, lượng βhCG không cao, tử cung nhỏ hơn nhiều so với tuổi thai. Cần kết hợp với siêu âm để chẩn đoán. Chẩn đoán biến chứng Biến chứng thường xuất hiện sớm sau khi loại bỏ thai trứng, 90-95% xuất hiện biến chứng trong vòng 3 tháng đầu, một số trường hợp khác có thể xuất hiện muộn hơn trong vòng 6 tháng đến một năm [39], [73]. UNBN được chẩn đoán khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [82]: * Diễn biến của  hCG bất thường sau khi điều trị thai trứng: - Nồng độ hCG thử lần sau cao hơn lần trước trên 20% - Nồng độ hCG sau 3 lần thử kế tiếp cách nhau 1 tuần không giảm hay giảm ít < 10%. - Nồng độ hCG tăng > 20.000 IU/l sau nạo thai trứng 4 tuần. - Nồng độ hCG > 500 IU/l sau nạo thai trứng 8 tuần - Nồng độ hCG > 5 IU/l sau nạo thai trứng 6 tháng. * Kết quả giải phẫu bệnh: - Chửa trứng xâm lấn 18 - Ung thư nguyên bào nuôi - U nguyên bào nuôi vị trí rau bám * Có triệu chứng của di căn: - Âm đạo: Có thể có một hay nhiều nhân di căn, nhân màu tím sẫm, có thể nhỏ, có thể rất to, thường ở thành trước âm đạo. - Phổi: Trên lâm sàng có biểu hiện ho, đau ngực, có khi ho ra máu, trên phim chụp phổi có thể thấy hình ảnh điển hình của nhân di căn phổi là hình mờ tròn, kích thước khoảng 1cm nhưng cũng có thể to hơn. - Não: Khi có một trong các triệu chứng sau: + Trên lâm sàng có biểu hiện tổn thương thần kinh khu trú. + Trên phim chụp cắt lớp có hình ảnh choán chỗ. + Tỷ lệ nồng độ hCG trong dịch não tủy so với máu > 1/60. - Gan, thận: Trên siêu âm có thể thấy vùng đậm âm vang bất thường trong nhu mô gan, thận, có thể đi kèm với chức năng gan, thận bất thường. - Dây chằng rộng, buồng trứng, ruột: Các tổn thương có thể được phát hiện trong quá trình phẫu thuật và được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh. 1.2.3. Điều trị chửa trứng 1.2.3.1. Loại bỏ thai trứng Thai trứng cần được loại bỏ càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy máu mất máu do sảy, do ăn thủng tử cung gây hội chứng chảy máu trong trong chửa trứng xâm lấn. Các phương pháp loại bỏ thai trứng : - Nạo thai trứng Với những phụ nữ trẻ, còn nhu cầu sinh đẻ thì được điều trị theo hướng 19 nạo thai trứng và bảo tồn tử cung. Trước kia để đảm bảo nạo sạch thai trứng thì chỉ định loại bỏ thai trứng được tiến hành 2 lần, mỗi lần cách nhau 48 giờ. Nhưng theo nghiên cứu của Bahar khi so sánh 80 bệnh nhân được nạo 2 lần với 76 bệnh nhân nạo 1 lần, thì chỉ có 7,5% bệnh nhân có tổ chức NBN khi nạo lại. Sau một năm theo dõi có 16% bệnh nhân nạo 2 lần và 18% nhóm nạo 1 lần phải điều trị hóa chất. Theo tác giả chỉ nên nạo 1 lần trừ bệnh nhân ra máu kéo dài [32]. Thủ thuật mở buồng TC để hút thai trứng trong khi mổ thì bị chống chỉ định vì nó gây mất máu nhiều hơn và tăng nguy cơ biến trứng ác tính về sau do nguyên bào nuôi bị rơi vãi trong ổ bụng. Theo nghiên cứu của Cury cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN sau thủ thuật này là 36%, trong khi đó sau nạo thai trứng đường âm đạo chỉ là 19 – 20% [40], [41]. - Phẫu thuật cắt tử cung dự phòng Đối với phụ nữ lớn tuổi hoặc không còn nhu cầu sinh đẻ nên chỉ định cắt tử cung dự phòng, có thể cắt tử cung cả khối hay cắt tử cung sau nạo thai trứng. Mặc dù nguy cơ biến chứng UTNBN vẫn còn, nhưng sẽ thấp hơn rất nhiều so với chỉ nạo trứng và nếu phải điều trị hoá chất thì cũng dễ đáp ứng tốt sau vài đợt hoá chất [5], [46]. Cắt tử cung cả khối sẽ giảm tỷ lệ biến chứng hơn là nạo tử cung rồi mới cắt tử cung dự phòng hay mở tử cung hút bớt trứng trong quá trình mổ cắt tử cung. Vì như vậy sẽ làm tăng tỷ lệ biến chứng ác tính do NBN rơi vãi, hơn nữa hiện nay do chẩn đoán sớm, phát hiện sớm nên tử cung thường không quá to, do vậy việc lấy bớt trứng để giảm thể tích tử cung là không cần thiết. Đường mổ: Hiện nay có 3 đường mổ được áp dụng trong cắt tử cung dự phòng, đó là mổ mở bụng, mổ qua đường âm đạo và mổ nội soi. Tùy theo kích thước tử cung, tình trạng ổ bụng và trình độ phẫu thuật viên…mà chọn đường mổ cho phù hợp. Theo dõi sau loại bỏ trứng: 20 Ngay sau khi loại bỏ thai trứng phải xét nghiệm mô bệnh học để xác định hình thái bệnh. - Về lâm sàng tập trung vào các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ TC, TC và phần phụ. Sau nạo 3- 4 tuần nếu TC còn to, còn ra máu âm đạo, NHT không mất đi, thì phải nghĩ đến biến chứng thành UTNBN. Nếu thấy nhân di căn thì càng chắc chắn hơn [24]. - Cận lâm sàng, phải theo dõi diễn biến nồng độ hCG trong máu hàng tuần cho đến khi nồng độ hCG dưới 5mIU/ml. Trong 6 tháng tiếp theo, cần tiếp tục theo dõi nồng độ hCG mỗi tháng một lần, rồi 3 tháng/lần cho hết năm thứ nhất, 6 tháng/lần cho đến hết 2 năm [41], [57], [63], [65]. - Với những bệnh nhân CT, cần tránh thai tối thiểu một năm, tốt nhất là 2 năm sau khi điều trị thai trứng. Phương pháp tránh thai nên dùng là bao cao su hay xuất tinh ngoài âm đạo. Không dùng thuốc tránh thai hay dụng cụ TC trong thời gian theo dõi sau bỏ thai trứng. Nếu chẳng may có thai trong thời gian đó cần đình chỉ thai nghén ngay vì nguy cơ biến chứng ác tính rất cao. [17], [24]. 1.2.3.2. Hóa chất Điều trị hóa chất chỉ được áp dụng cho những trường hợp khi vào viện đã có ngay các biến chứng di căn hay vỡ nhân hoặc sau phẫu thuật cắt tử cung cả khối hay ngay sau nạo trứng mà có kết quả giải phẫu bệnh lý là CTXL hay UTNBN hay UNBNVRB. Phẫu thuật cắt TC đóng vai trò khởi đầu trong việc làm giảm nguy cơ di căn. Số đợt điều trị hoá chất giảm (5,9 xuống 3,8) sau cắt TC [35]. Cắt tử cung dự phòng cũng giảm nguy cơ ác tính từ 20% xuống còn 3,5% sau mổ cắt tử cung [36]. Gần đây có một số tác giả áp dụng phương pháp gây tắc mạch có chọn lọc để tiêu diệt các nhân di căn, nhất là tại TC nhưng kết quả còn hạn chế. Hóa chất dùng có thể đơn hóa hay đa hóa liệu pháp với Methotrexat là
- Xem thêm -