Tài liệu Nghiên cứu biến thiên huyết áp trong cuộc lọc sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH TRẦN THỊ HỒNG NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP TRONG CUỘC LỌC MÁU SỬ DỤNG DỊCH LỌC NHIỆT ĐỘ THẤP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI BÌNH – 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH TRẦN THỊ HỒNG NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP TRONG CUỘC LỌC SỬ DỤNG DỊCH LỌC NHIỆT ĐỘ THẤP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : NT 60.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. Nguyễn Duy Cường THÁI BÌNH - 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ và gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức hành chính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, Ban Giám Đốc, Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện trường Đại Học Y Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Duy Cường - Phó hiệu trưởng, Trưởng khoa Thận nhân tạo, Phó giám đốc Bệnh viện trường Đại Học Y Thái Bình - người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng, đặc biệt là Ths. Đinh Quang Kiền - Phó khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Đại học Y Dược Thái Bình đã luôn động viên, góp ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn tất cả bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành chương trình học tập. Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc nhất, con xin gửi lời cảm ơn đặc biệt nhất đến Bố, Mẹ, Chồng, Con và những người thân trong gia đình đã luôn bên con trong mọi hoàn cảnh và sẽ mãi là chỗ dựa vững chắc, là động lực giúp con vững bước trên con đường sự nghiệp của mình. Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2018 Học viên Trần Thị Hồng LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Trần Thị Hồng, học viên khóa đào tạo bác sĩ Nội trú Chuyên ngành: Nội chung, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình Xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Duy Cường 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên. Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2018 Học viên Trần Thị Hồng MỤC LỤC VIẾT TẮT ALTT Áp lực thẩm thấu BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CV Coefficient of variation (hệ số biến thiên) CSTN Chỉ số tim - ngực FAV Fistula Arterio Venous (lỗ dò động tĩnh mạch) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HATB Huyết áp trung bình Hb Hemoglobin HDSI Hemodialysis symptomatology index (chỉ số triệu chứng trong lọc máu) HE Hypotensive events during dialysis (các sự kiện hạ huyết áp) IDH Intradialytic hypotension (hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu) Kt/V Chỉ số urê được lọc sạch KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (cải thiện toàn cầu bệnh thận) LM Lọc máu MLCT Mức lọc cầu thận MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ) NKF National Kidney Foundation (hội thận học quốc tế) STMT Suy thận mạn tính SIpostHD Post - hemodialysis symptomatology index (chỉ số triệu chứng sau lọc máu) SD Standard deviation (độ lệch chuẩn) UF Ultrafiltration (siêu lọc) URR Ure reduction ration (chỉ số thanh lọc ure trước - sau lọc máu) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Suy thận mạn .......................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................. 3 1.1.3. Chẩn đoán mức độ suy thận mạn ....................................................... 3 1.1.4. Điều trị suy thận mạn ......................................................................... 5 1.1.5. Thận nhân tạo....................................................................................... 5 1.2. Biến thiên huyết áp trong lọc máu chu kỳ .............................................. 7 1.2.1. Hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu chu kỳ ..................................... 7 1.2.2. Biến thiên huyết áp trong buổi lọc máu sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp ............................................................................................................. 14 1.3. Tình hình nghiên cứu về dịch lọc nhiệt độ thấp trong lọc máu chu kỳ 21 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 25 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 35 2.4. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ......................................... 35 2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 35 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 35 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 38 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................ 38 3.2. Biến thiên huyết áp và một số yếu tố liên quan. .................................. 40 3.2.1. Biến thiên huyết áp trong buổi lọc máu ............................................ 40 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến biến thiên huyết áp trong buổi lọc máu 45 3.3. Tác dụng không mong muốn và kết quả kiểm soát một số chỉ số . ..... 50 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 56 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ......................................... 56 4.1.1. Tuổi và giới. ...................................................................................... 56 4.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và thời gian lọc máu. ............................ 56 4.2. Biến thiên huyết áp trong lọc máu........................................................ 57 4.3. Một số yếu tố liên quan đến biến thiên huyết áp trong buổi LM. ........ 60 4.3.1. Mối liên quan giữa IDH với tuổi và giới, chỉ số BMI của BN. ........ 60 4.3.2. Mối liên quan giữa IDH với bệnh lý đi kèm và thời gian lọc máu ... 61 4.3.3. Mối liên quan giữa IDH với tốc độ siêu lọc ...................................... 62 4.3.4. Mối liên quan giữa IDH với chỉ số tim - ngực .................................. 63 4.3.5. Mối liên quan giữa IDH với Hemoglobin và Albumin máu ............. 63 4.3.6. Mối liên quan giữa IDH với nồng độ Natri dịch lọc máu ................. 64 4.4. Tác dụng không mong muốn và kết quả kiểm soát một số chỉ số khi lọc máu ở 36°C .................................................................................................. 65 4.4.1. Tác dụng không mong muốn khi lọc máu ở 36°C ............................ 65 4.4.2. Kết quả kiểm soát một số chỉ số khi lọc máu ở 36°C. ...................... 66 KẾT LUẬN .................................................................................................... 70 1. Biến đổi chỉ số huyết áp và mối liên quan với một số yếu tố.................. 70 2. Tác dụng không mong muốn và kết quả kiểm soát một số chỉ số. .......... 71 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72 HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU .......................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới .................................... 38 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu ..................................... 39 Bảng 3.3. Biến thiên huyết áp trước – sau lọc máu......................................... 40 Bảng 3.4. Thay đổi huyết áp tâm thu trước, trong và và sau lọc máu ............ 41 Bảng 3.5. Thay đổi huyết áp tâm trương trước, trong và sau lọc máu .......... 41 Bảng 3.6. Thay đổi HATB trước, trong và sau lọc máu. ................................ 42 Bảng 3.7. Biến thiên HA trước – sau lọc máu ................................................ 43 Bảng 3.8. Hệ số biến thiên HA trước và sau lọc máu ................................... 43 Bảng 3.9. Sự thay đổi HATB sau lọc so với trước lọc máu ............................ 44 Bảng 3.10. Tỷ lệ biến chứng hạ HA trong lọc máu ........................................ 44 Bảng 3.11. Liên quan giữa IHD với tuổi và giới ............................................ 45 Bảng 3.12. Liên quan giữa IDH với chỉ số BMI............................................. 46 Bảng 3.13. Liên quan giữa IDH với bệnh lý nền của BN ............................... 46 Bảng 3.14. Liên quan giữa IDH với việc sử dụng thuốc hạ áp trước LM ...... 47 Bảng 3.15. Liên quan giữa IDH và thời gian lọc máu .................................... 47 Bảng 3.16. Liên quan giữa IDH với tốc độ siêu lọc .................................... 48 Bảng 3.17. Liên quan giữa IDH với chỉ số tim ngực ...................................... 48 Bảng 3.18. Liên quan giữa IDH với Hemoglobin (Hb) của BN ..................... 49 Bảng 3.19. Liên quan giữa IDH với nồng độ Albumin máu ........................... 49 Bảng 3.20. Liên quan giữa IDH với nồng độ Natri dịch lọc máu ................... 50 Bảng 3.21. Sự dung nạp của bệnh nhân với dịch lọc nhiệt độ thấp ................ 50 Bảng 3.22. Biến thiên nhiệt độ cơ thể trước – sau lọc máu ........................... 51 Bảng 3.23. Thay đổi nhiệt độ cơ thể trước, trong và sau lọc máu .................. 52 Bảng 3.24. Biến thiên nhịp tim trước – sau lọc máu ....................................... 52 Bảng 3.25. Thay đổi nhịp tim trước, trong và sau lọc máu. ............................ 53 Bảng 3.26. Sự biến thiên nồng độ ure, creatinin máu trước và sau LM ......... 53 Bảng 3.27. Ảnh hưởng của dịch lọc nhiệt độ thấp trên hiệu quả lọc máu....... 54 Bảng 3.28. Ảnh hưởng của dịch lọc nhiệt độ thấp trên tốc độ siêu lọc .......... 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn................ 39 Biểu đồ 3.2. Thay đổi HATB tại các thời điểm lọc máu (37°C, 36°C) .......... 42 Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng khi lọc máu ở 36°C. ................................ 51 Biểu đồ 3.4. Cảm nhận của bệnh nhân về nhiệt độ dịch lọc ........................... 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch ...................................................... 6 Hình 2. Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến IDH ......................... 11 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ [10], [61]. Trên thế giới, tỷ lệ bệnh thận mạn là 11 - 13% [43]. Tính đến năm 2011 thế giới có khoảng 1,5 triệu dân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và ước tính con số này sẽ tăng lên gấp đôi năm 2020 [2], [10], [34], [43]. Theo số liệu thống kê được cung cấp vào buổi hội thảo tìm hiểu về thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tổ chức bởi trung tâm truyền thông giáo dục sức khỏe - Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015, hiện ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị suy thận mạn chiếm 6,73% dân số, trong đó có khoảng 80.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần được điều trị thay thế thận nhưng chỉ có khoảng 10% số bệnh nhân được lọc máu chu kỳ [14]. Người ta dự báo rằng cứ mỗi 1 bệnh nhân được điều trị thay thế thận thì có tới 100 người mắc bệnh thận mạn ở các giai đoạn đang sinh sống trong cộng đồng [10]. Thận nhân tạo là phương pháp điều trị thay thế thận phổ biến và hiệu quả. Qua hơn nửa thế kỷ phát triển, kỹ thuật thận nhân tạo đã được cải tiến và hoàn thiện không ngừng nhằm nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài tuổi thọ cho các bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Tuy nhiên phương pháp điều trị này vẫn đi kèm với nhiều biến chứng bao gồm cả biến chứng cấp tính và các biến chứng dài hạn. Hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu (IDH) là một biến chứng thường xuyên của chạy thận nhân tạo (20 - 30% tổng số lần lọc máu nói chung), có liên quan đến các biến cố tim mạch của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [3], [7], [36], [45], [55]. Do vậy, nghiên cứu về biến thiên huyết áp và phương pháp giảm tỷ lệ hạ huyết áp trong thận nhân tạo là vấn đề rất cần thiết. 2 Ngày nay nhiệt độ dịch lọc phổ biến ở các trung tâm lọc máu là 37ºC [7], [31], [59]. Lọc máu bằng dịch lọc nhiệt độ thấp được mô tả lần đầu tiên năm 1980 ghi nhận có thể làm giảm tỷ lệ IDH và kiềm chế các triệu chứng của IDH ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [39], [55], [59]. Kể từ đó nhiều tác giả nước ngoài đã nghiên cứu chứng minh khả cải thiện và ổn định huyết áp, giảm tỷ lệ IDH trong quá trình LM bằng dịch lọc nhiệt độ thấp đặc biệt ở bệnh nhân dễ bị IDH mà không có bất kì tác động bất lợi nào đối với hiệu quả lọc máu [22], [40], [55]. Thực tế các chuyên gia về thận vẫn thận trọng khi sử dụng phương pháp lọc máu này vì những bằng chứng hạn chế về tác động lâu dài của nó và những tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân có thể gặp phải khi chạy thận. Ở Việt Nam, khi cập nhật dự phòng và điều trị tình trạng huyết động không ổn định ở bệnh nhân lọc máu khuyến cáo nên sử dụng dịch lọc thấp (35 - 36ºC) đối với những bệnh nhân thường gặp biến chứng IDH [11]. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp trong buổi lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu biến thiên huyết áp trong cuộc lọc máu sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ” nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá biến đổi chỉ số huyết áp và mối liên quan với một số yếu tố trong các cuộc lọc máu sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình. 2. Khảo sát một số tác dụng không mong muốn và kết quả kiểm soát một số chỉ số ở nhóm đối tượng nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Suy thận mạn 1.1.1. Định nghĩa Suy thận mạn tính (STMT) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến triển nặng dần không hồi phục, làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT). Khi MLCT giảm < 60 ml/phút kéo dài ≥ 3 tháng, kèm hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận thì được chẩn đoán là có STMT. Như vậy, STMT là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh, có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo ở giai đoạn đầu khi MLCT > 60ml/phút, đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng ure máu cao khi MLCT < 10 ml/phút, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [15], [34], [36]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế sinh bệnh của suy thận mạn được giải thích trên cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn: mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, mạch máu thận, tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng thường bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ còn được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại, khi số nephron nguyên vẹn còn lại này không đủ để đảm bảo chức năng của thận là duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ xuất hiện các rối loạn về nước điện giải, về tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn [10]. 1.1.3. Chẩn đoán mức độ suy thận mạn Thường dựa vào mức lọc cầu thận và creatinin máu. Phương pháp xác định MLCT chính xác nhất là thông qua đo độ thải sạch insulin (clearance insulin). Tuy nhiên kỹ thuật khá phức tạp vì phải tiêm truyền insulin từ ngoài vào. Trong lâm sàng, đo độ thanh thải creatinin nội sinh theo Cockroff - Gault 4 là phương pháp thiết thực để đánh giá MLCT do creatinin được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận [5], [8], [10]. [(140 – tuổi (năm)) x trọng lượng cơ thể (kg)] x k Cl cr (ml/ph) = 0.814 x nồng độ creatinin máu ( mol/l) Hệ số k = 1 (đối với nam) và = 0.85 (đối với nữ) Dựa vào MLCT để phân loại mức độ và giúp xác định thời điểm điều trị thay thế thận suy. Theo hội Thận học quốc tế và hội thận học châu Âu, bệnh thận mạn tính chia thành 5 giai đoạn [5], [10]. Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m²) I MLCT bình thường hoặc tăng 90 II MLCT giảm nhẹ 60 – 89 III MLCT giảm trung bình 30 – 59 IV MLCT giảm nặng 15 – 29 V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế) Bảng 1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn [10] Hiện nay, ở Việt Nam vẫn áp dụng bảng phân loại mức độ suy thận mạn và chỉ định điều trị của Nguyễn Văn Xang. Giai đoạn MLCT ( ml/ph) Bình thường I II IIIa IIIb IV Creatinin máu 120 60 – 41 40 – 21 20 – 11 mg/dl 0.8 – 1.2 < 1.5 1.5 – 3.4 3.5 – 3.9 µmol/l 70 – 106 < 130 130 – 299 300 – 499 10 – 5 6 – 10 500 – 900 <5 > 10 > 900 Điều trị Bảo tồn Bảo tồn Bảo tồn Lọc máu Lọc máu bắt buộc hoặc ghép thận Bảng 2. Phân loại mức độ suy thận mạn theo Nguyễn Văn Xang [5] 5 1.1.4. Điều trị bệnh suy thận mạn. * Điều trị bảo tồn: bao gồm các biện pháp nhằm dự phòng và điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá của suy thận và duy trì các chức năng còn lại. - Điều chỉnh các yếu tố gây bệnh nặng. - Chế độ ăn: hạn chế nước, giảm muối. - Điều trị rối loạn nước điện giải, mất thăng bằng toan kiềm. - Điều trị thiếu máu [6], [9], [10]. * Điều trị thay thế thận: khi MLCT ≤ 10 ml/phút chỉ định điều trị thay thế thận là bắt buộc, bao gồm thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. - Thận nhân tạo: là phương pháp điều trị thay thế chủ yếu tại Việt Nam (chiếm 85%). - Lọc màng bụng: là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu và khoang phúc mạc. Phương pháp dựa trên hai nguyên lý cơ bản là khuyếch tán và thẩm thấu. - Ghép thận: là điều trị thay thế thận bằng ghép thận được chứng minh là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp điều trị khác. Khi ghép thận thành công, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN) được cải thiện rõ rệt vì thận ghép thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể [4], [10]. 1.1.5. Thận nhân tạo a. Nguyên lý hoá - lý thận nhân tạo Các chất hoà tan đi qua màng lọc theo 2 cơ chế: khuếch tán và siêu lọc. - Nguyên lý khuếch tán: Theo cơ chế khuếch tán, các phân tử vận động ngẫu nhiên theo các chiều khác nhau. Khi các phân tử này tiếp cận với màng lọc và nếu kích thước phân tử nhỏ hơn các lỗ của màng lọc thì chúng có thể đi qua màng lọc. Phân tử lượng càng nhỏ thì quá trình di chuyển qua màng lọc càng nhanh. 6 - Nguyên lý siêu lọc: Các phân từ nước có kích thước nhỏ có thể đi qua màng bán thấm. Hiện tượng siêu lọc xảy ra khi nước bị đẩy qua màng bởi áp lực thủy tĩnh hoặc áp lực thẩm thấu. Các chất hoà tan cùng với phân tử nước di chuyển qua màng lọc. Nếu kích thước phân tử chất hoà tan trong nước lớn hơn lỗ màng lọc thì đương nhiên chúng sẽ bị màng lọc chặn lại. Trong siêu lọc dưới áp lực thuỷ tĩnh, mức độ siêu lọc phụ thuộc vào chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng lọc và tính chất của màng lọc (độ dày và kích thước lỗ trên màng lọc). Tính chất này của màng lọc được đo bằng chỉ số siêu lọc (Kuf) - được định nghĩa là số ml dịch được chuyển qua màng lọc mỗi giờ đối với mỗi mmHg gradient áp suất xuyên màng [7]. b. Quy trình lọc máu Hình 1. Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch [10] Qua cầu nối động - tĩnh mạch, máu của bệnh nhân được đưa ra ra ngoài vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể thông qua kim và dây nối động mạch đến quả lọc. Tại màng lọc, máu sẽ trao đổi với dịch lọc thông qua hai cơ chế khuếch tán và siêu lọc. Máu sau khi đã được loại bỏ chất độc sẽ được trả về 7 cơ thể bệnh nhân thông qua dây nối và kim tĩnh mạch. c. Các biến chứng trong thận nhân tạo Nhóm 1: các biến chứng thường gặp: + Tụt huyết áp: 20 - 30% + Tăng huyết áp: 10 - 15% + Chuột rút: 5 - 20% + Buồn nôn và nôn: 5 - 15% + Đau đầu: 5% + Đau ngực: 2 - 5% + Ngứa: 5% + Sốt, rét run, nhiễm trùng: < 1% Nhóm 2: các biến chứng ít gặp hơn nhưng nặng: + Hội chứng mất cân bằng + Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu + Loạn nhịp tim, tràn máu màng tim + Chảy máu, tan máu + Tắc mạch do khí [4], [7], [10], [56]. 1.2. Biến thiên huyết áp trong lọc máu chu kỳ 1.2.1. Hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu chu kỳ a. Cơ chế bệnh sinh của hạ huyết áp có ý nghĩa trong lọc máu * Sự mất ổn định của thể tích - Tốc độ siêu lọc không phù hợp: Tốc độ siêu lọc là yếu tố quan trọng quyết định sự ổn định của thể tích tuần hoàn. Tốc độ siêu lọc cao sẽ làm giảm thể tích huyết tương do khối lượng dịch trong lòng mạch không được bù lại kịp từ khoảng kẽ [56]. - Mất cân bằng nước của bệnh nhân: Sự mất nước trong lòng mạch trong một thời gian ngắn, vượt quá khả 8 năng bù trừ của cơ thể trong lọc máu sẽ dẫn tới hạ HA. Sự phục hồi thể tích tuần hoàn phụ thuộc vào tốc độ bù nước từ khu vực ngoài lòng mạch. Sự giảm thể tích máu dẫn đến sự giảm cung lượng tim và kết quả cuối cùng là hạ HA. Ở BN có tình trạng mất nước trước khi lọc máu, thể tích tuần hoàn sẽ không được bù lại đầy đủ do khoảng kẽ chứa ít dịch. Ngược lại, BN có phù thì khoảng kẽ chứa nhiều nước, áp suất ở khoảng kẽ tương đối cao. Do đó trong quá trình siêu lọc thể tích tuần hoàn sẽ nhanh chóng được bù lại nhờ có sự di chuyển nước từ khoảng kẽ vào lòng mạch. - Rối loạn chức năng hệ tĩnh mạch: Cấu trúc thành mạch thường bị tổn thương ở bệnh nhân có tăng huyết áp. Các nghiên cứu hình thái cho thấy lớp áo giữa của thành tĩnh mạch dày lên, thành mạch trở nên rất cứng, cản trở sự di chuyển của dịch kẽ vào lòng mạch, ảnh hưởng tới tốc độ phục hồi thể tích nước trong lòng mạch. - Sự bất ổn định của áp lực thẩm thấu (ALTT) và áp suất keo huyết tương Sự ổn định ALTT huyết tương góp phần ổn định huyết động dựa trên cơ chế ổn định thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương. Khi ALTT huyết tương giảm đẩy nhanh quá trình mất nước trong lọc máu. Những BN có nồng độ urê máu trước lọc cao thì lượng urê được thẩm tách qua màng lớn, làm giảm nhanh ALTT huyết tương, cản trở quá trình bù nước vào lòng mạch, gây nguy cơ IDH. Bên cạnh ALTT huyết tương, áp lực keo cũng góp phần ổn định thể tích huyết tương. Một số nghiên cứu cho thấy có nguy cơ hạ HA cao ở những bệnh nhân có áp lực keo thấp [56]. * Các bệnh tim mạch: Huyết áp được xác định bởi sức cản của hệ mạch máu và khả năng tống máu của tim. Khả năng tống máu của tim phụ thuộc vào tần số tim, sức co của cơ tim và sự đổ đầy thất trái. - Rối loạn chức năng cơ tim 9 Rối loạn chức năng tâm thu: các bất thường về chức năng tâm thu thường liên quan đến bệnh cơ tim giãn. Các yếu tố bệnh sinh của bệnh cơ tim giãn ở bệnh nhân STMT là sự tăng gánh về thể tích mạn tính, tăng HA, thiếu máu, cường cận giáp, bệnh mạch vành và tình trạng urê máu cao. Khi chức năng tâm thu không bình thường thì tim không còn đáp ứng thích hợp trước những thay đổi của thể tích đổ đầy tim (filling volume). Rối loạn chức năng tâm trương: là sự thay đổi không cân đối, không thích hợp của áp suất tâm thất trái trước những biến đổi về thể tích. Nói cách khác, tỷ số thể tích/áp suất của thất trái giảm đi. Rối loạn chức năng tâm trương thường liên quan đến phì đại thất trái. Các yếu tố bệnh sinh của phì đại thất trái là tăng gánh thất trái về áp suất (Pressure overload) do có tăng HA, thiếu máu, xơ hoá động mạch chủ và tình trạng urê máu cao [56]. - Rối loạn chức năng mạch máu: Ở những bệnh nhân có urê máu cao, thành mạch thường bị xơ hoá lớp nội mạc, canxi hoá lớp áo giữa, có sự lắng đọng giữa các giọt lipid, tăng lên theo tuổi và đặc biệt rõ ở những bệnh nhân đái đường. Nguyên nhân của các biến đổi bệnh lý này là quá trình lão hoá, tăng HA cũng như những rối loạn về chuyển hoá. - Rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật: Một số nghiên cứu chỉ ra rằng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật đóng vai trò quan trọng trong tụt HA trong buổi lọc máu nhưng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật đơn độc thường không gây hạ HA. - Các chất và các yếu tố gây giãn mạch: Sự tích luỹ các chất giãn mạch trong máu như adenosin, nitric oxide có vai trò trong hạ HA [56]. + Adenosin và thiếu máu: Có mối liên hệ trực tiếp giữa nồng độ hemoglobin (Hb) và sức cản ngoại vi. Thiếu oxy tổ chức do thiếu máu làm tăng phân huỷ ATP, giải phóng các 10 sản phẩm chuyển hoá của ATP, trong đó có adenosine. Adenosin có tác dụng giãn mạch, có thể dẫn tới hạ HA [20], [56]. + Nitric oxide (NO): Đã có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của NO đối với hạ HA trong lọc máu. Cơ chế tăng NO ở bệnh nhân trong quá trình lọc máu chưa rõ, nhưng một số tác giả đã giả thuyết rằng tiểu cầu và tế bào nội mạc bị kích thích bởi cytokine đã tổng hợp NO. Hàm lượng NO tương quan tỷ lệ nghịch với trị số HA bệnh nhân trong quá trình lọc máu [56]. + Tình trạng IDH còn xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp trước khi lọc máu. * Dịch lọc: Biến chứng IDH thường gặp nhiều hơn khi dung dịch lọc axetat. Dịch lọc axetat gây giãn các tiểu động mạch và tĩnh mạch làm giảm sức cản ngoại vi, gây IDH [11], [43], [56]. Nhiệt độ dịch lọc máu: dịch lọc có nhiệt độ cao tăng nguy cơ hạ huyết áp trong lọc máu [7], [11], [43], [56]. Có thể tóm tắt cơ chế bệnh sinh của IDH theo sơ đồ sau [43].