Tài liệu Nghiên cứu biến chứng thận bằng chỉ số albumin creatinin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình.

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH TRẦN THÁI SƠN NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG CHỈ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI BÌNH - 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH TRẦN THÁI SƠN NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG CHỈ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: NỘI CHUNG MÃ SỐ: CK 62 72 20 40 Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. NGUYỄN DUY CƢỜNG 2. TS. VŨ THANH BÌNH THÁI BÌNH - 2019 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ và gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình; Ban Giám đốc, Các khoa Lâm sàng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình; Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoach Tổng Hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới các Thầy cô trong Hội đồng khoa học, PGS. TS. Nguyễn Duy Cường - Phó hiệu trưởng, TS. Vũ Thanh Bình - Trưởng Bộ môn Nội, các thầy cô trong Bộ môn Nội, những người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, góp ý và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã luôn động viên, góp ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân, những người đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này. Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới gia đình cùng với anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp luôn là điểm tựa vững chắc, là nguồn động viên khích lệ to lớn giúp tôi vượt qua những khó khăn, nỗ lực học tập và hoàn thành bản luận văn này. Thái Bình, tháng 12 năm 2019 Trần Thái Sơn LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Trần Thái Sơn, học viên khóa đào tạo chuyên khoa cấp II Chuyên ngành: Nội chung, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình Xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Nguyễn Duy Cường, TS. Vũ Thanh Bình. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu, thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên. Tác giả luận văn Trần Thái Sơn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ACR Albumin/creatinin Rate (Tỷ số albumin/creatinin niệu) ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BC Bạch cầu BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường GFR Glomerular filtration rate (Ước tính mức lọc cầu thận) Hb Hemoglobin HC Hồng cầu HDL - C High density lipoprotein cholesterol (Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao) hs - CRP High sensitivity C - Reactive Protein (Protein C phản ứng độ nhạy cao) IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới) IL 1, 6 Interleukin 1, 6 JNC VII Seventh Report of the Joint National Committee (Báo cáo lần 7 Liên ủy ban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ) LDL - C Low density lipoprotein cholesterol (Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp) MAU Microalbuminuria (Microalbumin niệu) MAC Macroalbuminuria (Macroalbumin niệu) MLCT Mức lọc cầu thận NKF National Kidney Foundation (Tổ chức Thận quốc tế) NMCT Nhồi máu cơ tim cấp NO Nitric oxide OR Odds Ratio (Tỷ suất chênh) RLLP Rối loạn Lipid máu RLDN Rối loạn dung nạp SL Số lượng TC Total cholesterol (Cholesterol toàn phần) TG Triglycerid THA Tăng huyết áp TKNV Thần kinh ngoại vi TNFα Tumor Necrosis Factor Alpha - Yếu tố hoại tử khối U UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu bệnh đái tháo đường Vương quốc Anh) VB Vòng bụng WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) XVĐM Xơ vữa động mạch YTNC Yếu tố nguy cơ MỤC LỤC Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Những vấn đề chung của bệnh đái tháo đường .......................................... 3 1.2. Bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ............................................ 6 1.3. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch, thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ............. 18 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................... 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25 2.1. Ðối tượng nghiên cứu............................................................................... 25 2.2. Ðịa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27 2.4. Phương pháp xử lý số liệu………………………………...…………….39 2.5. Ðạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39 2.6. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 41 3.1. Ðặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 41 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ số albumin/creatinin niệu 43 3.3. Liên quan giữa chỉ số albumin/creatinin niệu với một số yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ........................................................................................................ 51 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56 4.1. Ðặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 56 4.2. Ðặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................. 59 4.3. Liên quan giữa chỉ số albumin/creatinin (ACR) niệu với một số yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ...................................................................................... 69 KẾT LUẬN .................................................................................................... 78 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Trang ảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo D O 15 Bảng 2.1. Phân độ béo phì áp dụng cho người châu Á Thái ình Dương 30 Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Nội tiết Đái tháo đường VN 32 Bảng 2.3. Đánh giá rối loạn lipid máu theo hướng dẫn của Bộ Y tế 34 Bảng 2.4. Khuyến cáo mục tiêu lipid máu của Hội Nội tiết Việt Nam 34 Bảng 2.5. Phân nhóm albumin/creatinin niệu (ACR) 37 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh 42 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số nhân trắc 43 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.5. Tỷ lệ một số biến chứng của hai nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ tăng huyết áp của hai nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.7. So sánh chỉ số nhân trắc của hai nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.8. So sánh về glucose máu và HbA1c của hai nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn lipid máu của hai nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.10 . Đặc điểm kiểm soát Lipid máu so với mục tiêu điều trị 47 Bảng 3.11. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi của hai nhóm nghiên cứu 47 Bảng 3.12. Đặc điểm giai đoạn bệnh thận theo mức lọc cầu thận 48 Bảng 3.13. Kết quả MAU niệu của hai nhóm nghiên cứu 49 Bảng 3.14. Kết quả ACR niệu của hai nhóm nghiên cứu 49 Bảng 3.15. So sánh giá trị ACR niệu của hai nhóm nghiên cứu 50 Bảng 3.16. So sánh glucose máu, HbA1c của 2 nhóm nghiên cứu 50 Bảng 3.17. So sánh ACR niệu theo mức lọc cầu thận ở hai nhóm NC 50 Bảng 3.18. Liên quan giữa ACR niệu và tuổi 51 Bảng 3.19. Liên quan giữa ACR niệu và giới tính 51 Bảng 3.20. Liên quan giữa ACR niệu và thời gian bị bệnh 52 Bảng 3.21. Liên quan giữa ACR niệu với chỉ số nhân trắc 52 Bảng 3.22. Liên quan giữa ACR niệu với glucose lúc đói 53 Bảng 3.23. Liên quan ACR niệu với HbA1c 53 Bảng 3.24. Liên quan giữa ACR niệu và tăng huyết áp 53 Bảng 3.25. Liên quan giữa ACR niệu với các chỉ số lipid máu 54 Bảng 3.26. Liên quan giữa ACR niệu và mức lọc cầu thận 54 Bảng 3.27. Liên quan giữa ACR niệu với creatinin máu 55 Bảng 3.28. Liên quan giữa ACR niệu với thiếu máu 55 Bảng 3.29. Liên quan giữa ACR niệu với biến chứng mắt 55 Bảng 4.1. Các nghiên cứu về bệnh thận do đái tháo đường 67 DANH MỤC BIẾU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính Trang 42 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm kiểm soát glucose, HbA1c so với mục tiêu điều trị 45 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mức độ thiếu máu của hai nhóm nghiên cứu 48 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu Trang 40 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường nằm trong nhóm bệnh không lây nhiễm đang phát triển ngày càng mạnh mẽ trên toàn thế giới, mang lại gánh nặng lớn về tình hình sức khỏe cũng như kinh tế đối với bệnh nhân nói riêng và hệ thống y tế của quốc gia nói chung. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF - nternational Diabetes Federation) năm 2017 cho thấy toàn thế giới có 424,9 triệu người mắc bệnh đái tháo đường ở độ tuổi từ 20 - 79 và ước tính đến năm 2045 sẽ tăng lên 629 triệu người (48 %), đặc biệt là các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng nhanh, bệnh gây nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, suy thận, mù lòa và cắt cụt chi, khoảng 12 % chi phí y tế trên toàn cầu những năm gần đây là chi cho người lớn bị đái tháo đường. Việc phát hiện và điều trị sớm tích cực sẽ giảm chi phí và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [5], [29]. Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính, tăng theo thời gian. Các biến chứng mạn tính này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường, trong đó biến chứng thận do đái tháo đường là một biến chứng thường gặp với tỷ lệ cao, nó là một trong những nguyên nhân phổ biến gây bệnh thận giai đoạn cuối. Sự xuất hiện biến chứng thận do đái tháo đường thay đổi tùy theo sắc tộc, quốc gia, tính chung chiếm khoảng 20 - 40 % theo từng nghiên cứu [29]. Biến chứng thận thường diễn biến âm thầm lặng lẽ, đây là một biến chứng vi mạch mạn tính do đái tháo đường có tiên lượng xấu, đặc biệt là đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn. Khi có biểu hiện lâm sàng thì chức năng thận đã suy giảm, diễn tiến nhanh dần dẫn đến suy thận mạn tính không hồi phục cần điều trị lọc máu kéo dài hoặc ghép thận [18], [20], [42]. Trên thế giới gánh nặng của bệnh nhân suy thận phải chạy thận đã tăng 2 gấp đôi từ 12,7 triệu người trong năm 1990 - 1991 đã lên 23,6 triệu vào năm 1998 – 1999, trong đó số bệnh nhân bị biến chứng suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường phải chạy thận nhân tạo chiếm tỷ lệ khá lớn [42]. Đã có các công trình nghiên cứu về chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường, một tiêu chuẩn được NKF (National Kidney Foundation - Tổ chức thận quốc tế) khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa vào chỉ số Albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá sự bài tiết albumin niệu 24 giờ. Đo chỉ số Albumin/creatinin sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên rất thuận lợi cho bệnh nhân, nhất là bệnh nhân đái tháo đường đang quản lý điều trị ngoại trú, đem lại giá trị trong chẩn đoán sớm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường [20], [62]. Cho đến nay trong nước có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên tại Ninh Bình gần đây số lượng bệnh nhân đái tháo đường đến khám và điều trị ngày càng tăng, có trường hợp đến khám đã có nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng thận nhưng chưa được nghiên cứu, việc chẩn đoán giai đoạn sớm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là cần thiết vì nếu điều trị sớm, kiếm soát tốt HbA1c và một số yếu tố nguy cơ khác có thể làm chậm, thậm chí ngăn chặn bệnh lý thận tiến triển. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu biến chứng thận bằng chỉ số Albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ số albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số albumin/creatinin niệu với một số yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học của bệnh đái tháo đƣờng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organization - WHO): “Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng đường huyết do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” [5]. Theo Ủy ban Chẩn đoán và Phân loại bệnh Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2003: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của việc thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [5]. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) năm 2008: “Bệnh đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin; khiếm khuyết về tác động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose huyết mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [29]. Bệnh đái tháo đường týp 2 là một bệnh rối loạn chuyển hóa với đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính, đề kháng insulin và thiếu insulin ở nhiều mức độ khác nhau, bệnh âm thầm kín đáo nên thường không được chẩn đoán sớm. Tuy nhiên ngay trong giai đoạn âm thầm, bệnh đã có nguy cơ biến chứng mạch máu. Bệnh đái tháo đường týp 2 có xu hướng gia tăng nhanh chóng trong 4 những năm gần đây, đặc biệt tỉ lệ tăng nhanh ở các nước có thu nhập từ thấp đến trung bình, trong đó có Việt Nam và trở thành một thách thức của y học, bệnh chiếm trên 90 % các trường hợp đái tháo đường [5], [9], [18]. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organization WHO) năm 2000, toàn thế giới có khoảng 157,3 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự báo đến năm 2025 con số này sẽ là 300 triệu người [5]. Tuy nhiên sự phát triển của bệnh ngày càng nhanh chóng, vượt xa so với dự báo trước đó theo thông báo mới nhất của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation - DF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị đái tháo đường (ở độ tuổi 20 - 79), dự báo tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu. Nó không chỉ tác động ảnh hưởng đến sức khỏe của từng bệnh nhân, mà còn ảnh hưởng đến gánh nặng kinh tế cho hệ thống y tế và toàn xã hội [29], [43]. Ở Việt Nam theo nghiên cứu: năm 1991, tại Hà Nội, tác giả Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu cho kết quả điều tra thấy tỉ lệ ĐTĐ chung là 1,1 % ở dân số trên 15 tuổi [trích từ 18]; năm 1993, điều tra tại thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình thấy tỉ lệ ĐTĐ là 2,5 % dân số [trích từ 18]; năm 1996 điều tra tại Huế, tác giả Trần Hữu Dàng cho kết quả mắc bệnh ĐTĐ là 0,96 % dân số [trích từ 18]; năm 1999 đến 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường tỉ lệ ĐTĐ đã tăng lên 2,42 % ở đối tượng điều tra trên 15 tuổi [trích từ 18]; theo điều tra Quốc gia về bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003, với phương pháp nghiên cứu khoa học, theo quy chuẩn quốc tế, tỉ lệ đái tháo đường toàn quốc là 2,7 %, tỉ lệ này khác nhau giữa các khu vực, trong đó khu vực núi cao là 2,1 %, trung du 2,2%, đồng bằng 2,7 %, thành thị tỉ lệ ĐTĐ chung là 4,4 % [4], [5]. Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy, tỉ lệ đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42 %, điều đặc biệt quan tâm là tỉ lệ đái tháo đường trong cộng 5 đồng chưa được chẩn đoán có tỷ lệ cao tới 63,6 % và Việt Nam là một trong 10 quốc gia có số người mắc bệnh đái tháo đường cao nhất Châu Á [29]. 1.1.2. Phân loại đái tháo đƣờng - Đái tháo đường týp 1: do tế bào bêta bị phá hủy, đưa đến thiếu hụt insulin hoàn toàn. - Đái tháo đường týp 2: do kháng insulin kết hợp với thiếu hụt insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin. - Đái tháo đường thai kỳ: bệnh được xác định vào ba tháng giữa hay ba tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó. - Các thể đái tháo đường có nguyên nhân đặc hiệu như: + Do thương tổn chức năng tế bào di truyền: có các thể MODY 1, MODY 2, MODY 3. + Thương tổn tác dụng insulin di truyền: có đề kháng insulin týp A, hội chứng Rabson - Mendenhall + Bệnh lý tụy ngoại tiết: do viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật tụy, xơ sỏi tụy, ung thư tụy + Các bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi, hội chứng cushing, cường giáp, u tiết glucagon, u tiết aldosteron + Do thuốc, hóa chất: như thuốc glucocorticoid, hocmon giáp, diazoxid, thiazide, pentamidine…, một số hóa chất khác [5], [18], [29]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2 Có hai khía cạnh sinh bệnh lý liên hệ mật thiết với nhau trong bệnh đái tháo đường týp 2 đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin, ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường. - Rối loạn sự tiết insulin: ở người bình thường, insulin sẽ được bài tiết qua hai pha rõ rệt là pha sớm và pha muộn, khi glucose trong máu tăng sẽ xuất hiện quá trình bài tiết insulin pha sớm, đủ để kiểm soát nồng độ glucose ổn định trong máu. Với người bệnh đái tháo đường týp 2, sự bài tiết insulin 6 với kích thích tăng đường trong máu diễn ra chậm hơn đặc trưng là giảm phóng thích pha đầu kèm theo đáp ứng tiết insulin chậm và kéo dài (không còn pha sớm, xuất hiện pha muộn). Hậu quả suy giảm tiết insulin, làm gan tiếp tục sản xuất ra glucose đưa vào tuần hoàn, còn thu nhận glucose của cơ vân bị giảm xuống. Quá trình trên kéo dài, khả năng làm việc của tế bào Beta ngày càng giảm, giảm bài tiết insulin làm cho đường máu sau ăn tăng lên do vậy không kiểm soát được nồng độ glucose trong máu [5], [6], [18]. - Kháng Insulin: là tác dụng sinh học của insulin trên các mô đích bị giảm xuống (kháng insulin). nsulin là hormon độc nhất mà trong những tình huống sinh lý thông thường tác dụng trên tất cả các mô điều hoà đường huyết: gan, cơ và mô mỡ. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin kém hiệu lực chính vì các mô đích kém nhạy cảm với insulin, gan sản sinh quá nhiều glucose, các cơ sử dụng ít glucose liên quan đến bắt giữ glucose - tích lũy glycogen - ôxy hoá glucose lúc hết năng lượng, mô mỡ phóng thích quá nhiều acid béo tự do, kết hợp tế bào  giảm tiết insulin dẫn đến tăng glucose huyết. Nhiều nghiên cứu cho thấy người ĐTĐ týp 2, khi lượng glucose máu tăng mà insulin máu bình thường thậm chí còn tăng cao, tức là kháng insulin máu xảy ra khi tế bào mô đích không đáp ứng hoặc bản thân tế bào này chống lại sự tăng insulin máu, đây được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có tám yếu tố gây ra tăng đường huyết đó là: rối loạn tiết insulin, giảm tác dụng incretin tại ruột, tăng ly giải mô mỡ, tăng tiết glucagon, tăng tái hấp thu glucose tại thận, tăng sản xuất glucose tại gan, rối loạn chức năng chất dẫn truyền thần kinh và giảm thu nhận glucose tại các mô đích [5], [6], [18], [26]. 1.2. BỆNH THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 Bệnh lý cầu thận trong bệnh đái tháo đường thường được gọi tắt là bệnh thận đái tháo đường thuộc biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh là 7 nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu chu kỳ và ghép thận ở các nước phát triển. Tại Việt nam, bệnh thận ĐTĐ cũng là nguyên nhân chính gây suy thận giai đoạn cuối và lọc máu chu kỳ, cứ 3 người bị suy thận giai đoạn cuối thì có một người phải lọc máu, biến chứng thận do đái tháo đường thường đi cùng với bệnh võng mạc, bệnh lý thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, đây cũng là nguyên nhân làm gia tăng các biến cố tim mạch, đột quỵ não. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thể có albumin niệu ngay từ lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực khoảng 15 - 20 % sẽ có bệnh thận do đái tháo đường, sự xuất hiện bệnh thận do ĐTĐ týp 2 sẽ làm gia tăng bệnh tim mạch và đột quỵ não lên gấp 10 lần, thời gian sống của bệnh nhân sẽ giảm đi 20 - 25 % so với nguyên nhân khác, ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị bệnh nhân [17], [29]. 1.2.1. Cấu trúc và chức năng đơn vị thận (Nephron) Con người có hai quả thận nằm dọc hai bên cột sống. Đơn vị chức năng thận là nephron, mỗi thận có khoảng 1,2 triệu nephron gồm có một tiểu cầu thận và ống thận. * Cầu thận: có kích thước 200 - 300 µmét, gồm một lưới mao mạch nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và đưa máu ra khỏi cầu thận thông qua tiểu động mạch đi. Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào, màng đáy cầu thận có cấu trúc dạng lưới có lỗ, không định hình nó có tính chất chọn lọc cho phép nước khuếch tán tự do nhưng không cho các tế bào và các phân tử lớn đi qua, đặc biệt là chênh lệch về áp suất tạo ra áp lực lọc cầu thận, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng. hi cơ thể người bị nhiễm độc tố, có tự kháng thể, có kháng thể không cố định bổ thể, có phức hợp miễn dịch, có miễn dịch trung gian tế bào thì hàng rào kích thước và hàng rào điện tích bị phá vỡ gây nên protein niệu, hồng cầu niệu [8]. 8 * Ống thận: bao gồm ống lượn gần, quai henle, ống lượn xa, ống góp có chức năng tái hấp thu một số chất từ lòng ống thận trở về tổ chức kẽ quanh ống thận rồi vào máu thông qua cơ chế khuếch tán thụ động do chênh lệch nồng độ và chủ động do chênh lệch thế năng điện hóa. Đồng thời nhiều chất được tế bào ống thận bài tiết thêm vào nước tiểu [8]. 1.2.2. Sinh lý bài xuất microalbumin niệu - Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: Một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95 % tại các ống thận nhờ một hiện tượng tích cực. Albumin có đi được qua cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thân và các mao mạch, phụ thuộc bản thân màng lọc về bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. ình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10 mg/ngày [18], [34], [50]. - Ở giai đoạn sớm sau khi mắc bệnh đái tháo đường, mức lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận tăng, thận tăng về kích thước. Khi màng lọc cầu thận bị tổn thương do tăng sinh tế bào gian mạch và dày màng đáy, ảnh hưởng đến tỉ lệ lọc cầu thận nhưng không có protein niệu. Khi nồng độ Albumin > 30 mg/24 giờ được xem là có protein niệu vi thể - microalbumin niệu, đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận [5]. Các nghiên cứu chứng minh rằng bệnh lý thận tiến triển từ từ, lượng protein niệu của người bệnh được đào thải tăng dần theo thời gian. Bằng các phương pháp thông thường như: đun nóng nước tiểu để quan sát sự hình thành đông vón protein, sau này là các test que thử... chỉ đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300 mg/24 giờ. Để phát hiện sớm các tổn thương thận nhiều nhà khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được Albumin niệu với hàm lượng thấp hơn < 300 mg/24 giờ. Năm 1963 een và Chlauverakis là người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm phóng xạ cho phép phát hiện lượng nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ Albumin niệu (MAU - Micro Albumin Uria) được sử