Tài liệu Nghiên cứu áp dụng phương pháp tẩy trắng răng sống ở lứa tuổi 20-45 bằng opalescence 10%

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ tr−êng ®¹i häc y Hμ Néi [ \ trÇn thÞ h−¬ng giang nghiªn cøu ¸p dông ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng sèng ë løa tuæi 20-45 b»ng opalescence 10% luËn v¨n th¹c sÜ y häc Hμ Néi - 2008 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ tr−êng ®¹i häc y Hμ Néi [ \ trÇn thÞ h−¬ng giang nghiªn cøu ¸p dông ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng sèng ë løa tuæi 20-45 b»ng opalescence 10% luËn v¨n th¹c sÜ y häc Chuyªn ngµnh : R¨ng Hµm MÆt M· sè : 60.72.28 Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: PGS. TS. §ç Quang Trung Hμ Néi - 2008 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - PGS.TS. Đỗ Quang Trung, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn này. - PGS. TS. Mai Đình Hưng - PGS. TS. Trương Uyên Thái - PGS. TS. Lê Gia Vinh - TS. Nguyễn Mạnh Hà - TS. Lê Văn Thạch. Là những người thầy, nhà khoa học đã giảng dạy, hướng dẫn, quan tâm, động viên và có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, y tá Khoa Răng Hàm Mặt Phòng khám 1 - Trung tâm Y tế quận Đống Đa, những người đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi học tập và nghiên cứu tại khoa. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Khoa Sau Đại học, Ban giám hiệu Trường Đại học y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đến người thân trong gia đình tôi, những người luôn bên tôi, nâng đỡ và mang đến cho tôi niềm vui, lòng tự tin cũng như sự say mê trong công việc. Hà nội, ngày 28 tháng 11 năm 2008 Trần Thị Hương Giang môc lôc §Æt vÊn ®Ò ........................................................................................................ 1 Ch−¬ng 1. Tæng quan tµi liÖu ......................................................................... 3 1.1. Mèc ph¸t triÓn cña mÇm r¨ng vÜnh viÔn ................................................ 3 1.1.1. Mèc ph¸t triÓn cña c¸c mÇm r¨ng vÜnh viÔn ................................... 4 1.1.2. Thµnh phÇn vµ ®Æc tÝnh lý häc cña men r¨ng tr−ëng thµnh ............ 4 1.1.3. §Æc ®iÓm qu¸ tr×nh t¹o ngµ, thµnh phÇn cÊu t¹o vµ ®Æc tÝnh cña ngµ . 6 1.2. LÞch sö cña ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng ................................................ 9 1.3. Ph©n lo¹i, c¬ chÕ vµ ®Æc ®iÓm nhiÔm s¾c r¨ng..................................... 10 1.3.1. NhiÔm s¾c r¨ng ngo¹i lai............................................................... 10 1.3.2. NhiÔm s¾c r¨ng néi sinh................................................................ 13 1.4. TÈy tr¾ng r¨ng ...................................................................................... 19 1.4.1. C¬ chÕ tÈy tr¾ng r¨ng .................................................................... 19 1.4.2. C¸c ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng.................................................... 20 1.4.3. Mét sè ®iÒu cÇn biÕt tr−íc khi tÈy tr¾ng r¨ng ............................... 21 1.5. Thuèc Opalescence .............................................................................. 23 1.5.1. Nguån gèc xuÊt hiÖn Opalescence ................................................ 23 1.5.2. Thµnh phÇn vµ ®Æc tÝnh hãa häc vµ lý häc cña Opalescence ........ 24 1.5.3. Kem ®¸nh r¨ng Opalescence chèng sù ª buèt .............................. 25 Ch−¬ng 2. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu..................................... 26 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu........................................................................... 26 2.1.1. §èi t−îng nghiªn cøu.................................................................... 26 2.1.2. Tiªu chuÈn lùa chän bÖnh nh©n..................................................... 26 2.1.3. Tiªu chuÈn lo¹i trõ ........................................................................ 26 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu ...................................................................... 27 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu....................................................................... 27 2.2.2. Cì mÉu nghiªn cøu........................................................................ 27 2.2.3. Kü thuËt chän mÉu nghiªn cøu ..................................................... 27 2.2.4. Kü thuËt thu thËp th«ng tin ........................................................... 28 2.2.5. C¸c b−íc tiÕn hµnh tÈy tr¾ng r¨ng................................................. 29 2.2.6. Tiªu chÝ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ.................................................. 31 2.2.7. Xö lý sè liÖu .................................................................................. 35 2.2.8. KhÝa c¹nh ®¹o ®øc nghiªn cøu ...................................................... 35 2.2.9. Thêi gian nghiªn cøu..................................................................... 35 Ch−¬ng 3. KÕt qu¶ nghiªn cøu..................................................................... 36 3.1. §Æc ®iÓm chung cña ®èi t−îng nghiªn cøu.......................................... 36 3.2. Nguyªn nh©n vµ møc ®é r¨ng bÞ nhiÔm mµu ....................................... 39 3.3. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ tÈy tr¾ng r¨ng b»ng Opalescence 10% vµ t¸c dông phô.... 45 Ch−¬ng 4. Bµn luËn....................................................................................... 56 4.1. §Æc ®iÓm chung cña ®èi t−îng nghiªn cøu.......................................... 56 4.1.1. §Æc ®iÓm vÒ giíi ........................................................................... 56 4.1.2. §Æc ®iÓm vÒ tuæi ........................................................................... 56 4.1.3. §Æc ®iÓm vÒ nghÒ nghiÖp vµ lý do ®Õn tÈy tr¾ng r¨ng .................. 56 4.2. Nguyªn nh©n g©y nhiÔm mµu r¨ng vµ møc ®é bÞ nhiÔm mµu................... 57 4.2.1. NhiÔm mµu r¨ng do yÕu tè ngo¹i lai............................................. 57 4.2.2. NhiÔm mµu r¨ng do fluor .............................................................. 58 4.2.3. NhiÔm mµu r¨ng do tetracycline ................................................... 58 4.3. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ tÈy tr¾ng r¨ng vµ t¸c dông phô ................................... 59 4.3.1. ChØ ®Þnh cho qu¸ tr×nh tÈy tr¾ng r¨ng ........................................... 59 4.3.2. KÕt qu¶ cña tõng nhãm nguyªn nh©n trong qu¸ tr×nh tÈy tr¾ng r¨ng.. 59 4.3.3. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 6-12 th¸ng theo dâi ............................ 61 4.3.4. C¸c triÖu chøng phô trong qu¸ tr×nh tÈy tr¾ng r¨ng ...................... 63 KÕt luËn .......................................................................................................... 67 KhuyÕn nghÞ................................................................................................... 69 Tµi liÖu tham kh¶o Phô lôc Danh môc c¸c b¶ng B¶ng 1.1. Ph©n lo¹i Nathoo vÒ nhiÔm s¾c ngo¹i lai ........................................ 10 B¶ng 1.2. Ph©n lo¹i nhiÔm tetracycline ........................................................... 15 B¶ng 1.3. Ph©n lo¹i nhiÔm fluor ..................................................................... 16 B¶ng 1.4. Ph©n lo¹i nhiÔm fluor theo Dean (1933 - 1934) ............................. 17 B¶ng 1.5. Ph©n lo¹i nhiÔm fluor cho viÖc tÈy tr¾ng r¨ng ................................ 17 B¶ng 2.1. B¶ng tiªu chÝ ®¸nh gi¸ trong qu¸ tr×nh tÈy ...................................... 34 B¶ng 3.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo tuæi, giíi................................................... 36 B¶ng 3.2. Ph©n bè bÖnh nh©n theo nghÒ nghiÖp ............................................. 37 B¶ng 3.3. Ph©n bè thãi quen ¨n uèng chÊt cã mµu, hót thuèc l¸ theo giíi ..... 38 B¶ng 3.4. T×nh tr¹ng cao r¨ng, viªm lîi theo giíi ........................................... 39 B¶ng 3.5. Nguyªn nh©n g©y nhiÔm mµu r¨ng theo giíi .................................. 39 B¶ng 3.6. Nguyªn nh©n g©y nhiÔm mµu r¨ng theo nhãm tuæi........................ 40 B¶ng 3.7. Møc ®é r¨ng nhiÔm tetracycline theo giíi ...................................... 41 B¶ng 3.8. Møc ®é r¨ng nhiÔm tetracycline theo tuæi ...................................... 41 B¶ng 3.9. Møc ®é r¨ng nhiÔm fluor theo giíi ................................................. 42 B¶ng 3.10. Møc ®é r¨ng nhiÔm fluor theo tuæi ............................................... 42 B¶ng 3.11. Møc ®é r¨ng nhiÔm s¾c ngo¹i lai theo giíi................................... 43 B¶ng 3.12. Møc ®é r¨ng nhiÔm s¾c ngo¹i lai theo tuæi................................... 44 B¶ng 3.13. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 1 tuÇn ................................................. 45 B¶ng 3.14. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 2 tuÇn ................................................. 46 B¶ng 3.15. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 3 - 4 tuÇn ............................................ 47 B¶ng 3.16. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng tõ 5 - 6 tuÇn víi nhãm r¨ng nhiÔm tetracycline ......................................................................... 48 B¶ng 3.17. KÕt qu¶ cña qu¸ tr×nh tÈy tr¾ng r¨ng............................................. 49 B¶ng 3.18. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 6 th¸ng theo giíi ................................ 50 B¶ng 3.19. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 6 th¸ng theo tuæi ................................ 50 B¶ng 3.20. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 6 th¸ng theo nguyªn nh©n.................. 51 B¶ng 3.21. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 12 th¸ng theo giíi .............................. 52 B¶ng 3.22. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 12 th¸ng theo tuæi .............................. 52 B¶ng 3.23. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 12 th¸ng theo nguyªn nh©n................ 53 B¶ng 3.24. Møc ®é ª buèt r¨ng sau 1 tuÇn tÈy tr¾ng r¨ng............................... 54 B¶ng 3.25. C¸c triÖu chøng phô kh¸c xuÊt hiÖn trong qu¸ tr×nh tÈy tr¾ng r¨ng .. 55 Danh môc c¸c biÓu ®å BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo tuæi vµ giíi........................................... 36 BiÓu ®å 3.2. Ph©n bè bÖnh nh©n theo nghÒ nghiÖp ......................................... 37 BiÓu ®å 3.3. Tû lÖ nguyªn nh©n g©y nhiÔm mµu r¨ng theo nhãm tuæi ........... 40 BiÓu ®å 3.4. Møc ®é r¨ng nhiÔm s¾c ngo¹i lai theo tuæi................................. 44 BiÓu ®å 3.5. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 1 tuÇn ............................................... 45 BiÓu ®å 3.6. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 2 tuÇn ............................................... 46 BiÓu ®å 3.7. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 3 - 4 tuÇn .......................................... 47 BiÓu ®å 3.8. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng tõ 5-6 tuÇn víi nhãm r¨ng nhiÔm tetracycline ....................................................................... 48 BiÓu ®å 3.9. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 6 th¸ng theo nguyªn nh©n................ 51 BiÓu ®å 3.10. KÕt qu¶ tÈy tr¾ng r¨ng sau 12 th¸ng theo nguyªn nh©n............ 53 BiÓu ®å 3.11. Møc ®é ª buèt r¨ng sau 1 tuÇn tÈy tr¾ng r¨ng .......................... 54 danh môc c¸c h×nh H×nh 1.1. H×nh ¶nh chôp men ........................................................................... 8 H×nh 1.2. H×nh ¶nh men vµ ngµ r¨ng chôp d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö ............... 8 H×nh 1.3. H×nh ¶nh men r¨ng vµ ngµ r¨ng c¾t ngang d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö................................................................................................ 8 H×nh 1.4. R¨ng nhiÔm s¾c ngo¹i lai ................................................................ 10 H×nh 1.5. B¶ng so mµu Chromascop ............................................................... 13 H×nh 1.6. R¨ng nhiÔm mµu do tetracycline..................................................... 14 H×nh 1.7. R¨ng nhiÔm mµu do fluor................................................................ 18 H×nh 1.8. Thuèc Opalescence ......................................................................... 25 1 §Æt vÊn ®Ò TÈy tr¾ng r¨ng lµ mét kü thuËt trong chuyªn ngµnh r¨ng hµm mÆt. Khi kinh tÕ ngµy cµng cao, x· héi ngµy cµng ph¸t triÓn th× nhu cÇu ®Ó cã mét bé r¨ng kháe, ®Ñp cña ng−êi d©n còng ngµy cµng t¨ng. C¸c nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy ®iÒu nµy ngµy cµng quan träng h¬n ®èi víi mäi ng−êi c¶ trong cuéc sèng vµ nghÒ nghiÖp. Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®Ó ®em l¹i nô c−êi ®Ñp cho bÖnh nh©n nh− tr¸m r¨ng thÈm mü b»ng composite, chôp bäc sø toµn bé hay mét phÇn, tÈy tr¾ng r¨ng... §a sè bÖnh nh©n ®Òu mong muèn b¸c sÜ Ýt can thiÖp vµo r¨ng cña m×nh, ®em l¹i kÕt qu¶ cao vµ kinh tÕ. §Ó lµm ®−îc ®iÒu nµy th× gi¶i ph¸p h÷u hiÖu nhÊt lµ tÈy tr¾ng r¨ng. ChÝnh v× vËy, hiÖn nay tÈy tr¾ng r¨ng lµ ph−¬ng ph¸p lùa chän phæ biÕn cho nh÷ng ng−êi cã bé r¨ng kh«ng ®−îc nh− ý vµ ®−îc ¸p dông réng r·i ë nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi. TÈy tr¾ng r¨ng kh«ng ph¶i lµ mét kü thuËt míi trong nha khoa, lÞch sö cña nã ®· cã c¸ch ®©y h¬n 100 n¨m. Tuy nhiªn, m·i cho ®Õn 20 n¨m trë l¹i ®©y, kü thuËt nµy míi b¾t ®Çu phæ biÕn vµ ph¸t triÓn mét c¸ch nhanh chãng. Theo mét ®iÒu tra vµo n¨m 1991 [5], [9], trong tæng sè 9.846 nha sÜ sö dông tÈy tr¾ng r¨ng t¹i nhµ cã ®Õn 79% nhËn thÊy sù thµnh c«ng cña kü thuËt. HiÖp héi nghiªn cøu l©m sµng cña Mü (CRA - Clinical Research Associates) vµo n¨m 1995 ®· b¸o c¸o trong tæng sè 8143 nha sÜ ®−îc pháng vÊn vÒ sö dông ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng th× cã ®Õn 91% sö dông ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng sèng t¹i nhµ vµ 79% thµnh c«ng [6]. Mét b¸o c¸o gÇn ®©y nhÊt cña HiÖp héi nghiªn cøu l©m sµng cña Mü (CRA) cho thÊy 92% trong tæng sè 7.600 nha sÜ sö dông ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng th× cã 90% b¸o c¸o r»ng bÖnh nh©n rÊt hµi lßng víi ph−¬ng ph¸p nµy [56]. TÈy tr¾ng r¨ng sèng b»ng m¸ng tÈy mang qua ®ªm víi carbamide peroxide 10% vµ khuyÕn c¸o mang tõ 6-8 giê ®−îc sö dông nhiÒu nhÊt. Kü thuËt nµy ®−îc chÊp nhËn réng r·i tõ khi Haywood vµ Haymann giíi thiÖu vµo 2 n¨m 1989 vµ ngµy cµng thu hót sù chó ý cña giíi nha khoa còng nh− d©n chóng [31]. Cã rÊt nhiÒu lo¹i thuèc tÈy tr¾ng r¨ng kh¸c nhau trªn thÞ tr−êng, nång ®é tõ 10%, 15%, 20% ®Õn 45%... vµ c¸c ph−¬ng thøc tÈy tr¾ng r¨ng kh¸c nhau. Tuy nhiªn, theo Gordon J. Christensen [11], cã 62% nha sÜ sö dông carbamide peroxide lo¹i 10% trong ®ã Opalescence (10%) ®−îc sö dông nhiÒu nhÊt. Mét trong nh÷ng vÊn ®Ò c¸c b¸c sü r¨ng hµm mÆt t¹i ViÖt Nam lóng tóng lµ thùc hiÖn ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng thÕ nµo cho thÝch hîp, ®−a ra chØ ®Þnh ®èi víi tõng tr−êng hîp r¨ng nhiÔm mµu cô thÓ ra sao vµ liÖu tÈy tr¾ng r¨ng b»ng m¸ng tÈy víi carbamide peroxide cã thùc sù an toµn vµ hiÖu qu¶ kh«ng. T¹i ViÖt Nam, tuy ®· cã ®Ò tµi nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò nµy nh−ng ch−a thiÕt lËp râ rµng mét ph−¬ng thøc tÈy tr¾ng r¨ng cô thÓ, ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña ph−¬ng ph¸p nµy ra sao trong khi ®ã vÊn ®Ò nµy ngµy cµng trë nªn quan träng c¶ ®èi víi bÖnh nh©n vÒ mÆt thÈm mü, thêi gian vµ kinh tÕ. ChÝnh v× vËy, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi víi c¸c môc tiªu: 1. M« t¶ nguyªn nh©n vµ møc ®é r¨ng bÞ nhiÔm mµu. 2. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tÈy tr¾ng r¨ng sèng b»ng Opalescence 10% ë løa tuæi 20-45 vµ t¸c dông phô cña nã. 3 Ch−¬ng 1 Tæng quan tμi liÖu 1.1. mèc ph¸t triÓn cña mÇm r¨ng vÜnh viÔn [2] H×nh thµnh mÇm r¨ng lµ mét qu¸ tr×nh liªn tôc, sù ph¸t triÓn cña r¨ng b¾t ®Çu ë tuÇn thø n¨m cña giai ®o¹n bµo thai, r¨ng s÷a b¾t ®Çu mäc khi trÎ ®−îc 5 - 6 th¸ng tuæi, trong khi ®ã qu¸ tr×nh h×nh thµnh giai ®o¹n mÇm r¨ng kh«n b¾t ®Çu tõ vµi tuæi sau khi ®Î vµ th©n r¨ng ®−îc hoµn thµnh vµo kho¶ng 15 tuæi, mäc lóc 18 - 25 tuæi. Sù ph¸t triÓn cña mÇm r¨ng tr¶i qua ba giai ®o¹n: giai ®o¹n nô, giai ®o¹n chám vµ giai ®o¹n chu«ng. * Giai ®o¹n nô (hay gäi lµ giai ®o¹n t¨ng sinh): Giai ®o¹n nô cña c¸c mÇm r¨ng tr−íc ®¹t ®−îc vµo cuèi tuÇn thø b¶y, cuèi tuÇn thø t¸m ®èi víi r¨ng cèi s÷a I, tuÇn thø m−êi ®èi víi r¨ng cèi s÷a II. Thêi gian h×nh thµnh nô biÓu b× mÇm r¨ng nh− sau: - R¨ng s÷a: + R¨ng cöa vµ r¨ng nanh hµm d−íi: ph«i tuÇn thø 7 (17 mm). + R¨ng cöa vµ r¨ng nanh hµm trªn: ph«i tuÇn thø 8 (24 mm). + R¨ng hµm s÷a thø nhÊt trªn vµ d−íi: ph«i tuÇn thø 8 - 9 (25 - 30 mm). + R¨ng hµm s÷a thø hai hµm trªn vµ d−íi: ph«i tuÇn thø 10 - 11 (45 50 mm). - R¨ng vÜnh viÔn: + R¨ng cöa vµ r¨ng nanh: ph«i th¸ng thø 4. + R¨ng hµm nhá thø nhÊt: xuÊt hiÖn ngay sau ®Î. + R¨ng hµm nhá thø hai: khi trÎ ®−îc 8 th¸ng tuæi. + R¨ng hµm lín thø nhÊt: ph«i th¸ng thø 3 - 4. + R¨ng hµm lín thø hai: khi trÎ 9 th¸ng tuæi. 4 * Giai ®o¹n chám (hay gäi lµ giai ®o¹n ch−a biÖt ho¸): ®¹t ®−îc vµo tuÇn thø 8 - 12 sau thô tinh. Sù ph©n bµo diÔn ra víi tèc ®é cao liªn tôc dÉn tíi võa sù lín lªn cña nô võa thay ®æi ®Þnh h−íng vÒ h×nh thÓ cña mÇm r¨ng. Trong giai ®o¹n nµy c¸c tÕ bµo cña c¬ quan men b¾t ®Çu biÖt hãa. * Giai ®o¹n chu«ng (hay cßn gäi lµ giai ®o¹n biÖt hãa): ®Ó t¹o thµnh nguyªn bµo men vµ nguyªn bµo ngµ. C¸c r¨ng tr−íc ®¹t ®Õn giai ®o¹n nµy tõ 12 - 16 tuÇn sau thô tinh. R¨ng cèi s÷a ®¹t ®−îc tõ tuÇn thø 15 ®Õn 21. 1.1.1. Mèc ph¸t triÓn cña c¸c mÇm r¨ng vÜnh viÔn Nguyªn mÇm cña r¨ng cèi lín I xuÊt hiÖn tõ tuÇn 13 - 15 sau thô tinh, ®¹t ®−îc giai ®o¹n chu«ng ë kho¶ng tuÇn thø 24 vµ b¾t ®Çu t¹o thµnh ngµ tr−íc khi sinh (tuÇn thø 28 - 32). C¸c mÇm cña r¨ng cèi lín II ®¹t ®Õn giai ®o¹n chu«ng s¸u th¸ng sau ®Î, r¨ng cèi lín III lóc 6 tuæi. B¾t ®Çu sù t¹o ngµ ë r¨ng cèi lín II tõ 2 - 3 tuæi, ë r¨ng cèi lín III lµ 7 - 10 tuæi. Nh÷ng r¨ng vÜnh viÔn thÕ chç c¸c r¨ng s÷a ®−îc gäi lµ nh÷ng r¨ng thay thÕ. Sù ph¸t triÓn cña chóng diÔn ra trong mét thêi gian dµi. B¾t ®Çu ë th¸ng thø 5 sù thô tinh víi sù t¹o thµnh cña c¸c nô r¨ng cöa gi÷a, kÕt thóc ë 2 - 3 tuæi víi sù b¾t ®Çu h×nh thµnh m« cøng ë r¨ng cèi nhá II. 1.1.2. Thµnh phÇn vµ ®Æc tÝnh lý häc cña men r¨ng tr−ëng thµnh 1.1.2.1. Thµnh phÇn cña men r¨ng Men r¨ng tr−ëng thµnh lµ s¶n phÈm tÕ bµo cã ®é kho¸ng ho¸ cao nhÊt vµ cøng nhÊt trong c¬ thÓ. Men r¨ng tr−ëng thµnh chøa mét sè vi l−îng nh−: vanadium, manganese, selenium, molybdenum vµ strontium cã thÓ cã vai trß trong øc chÕ s©u r¨ng. Men bao gåm chñ yÕu nh÷ng hîp chÊt phèt pho, canxi d−íi d¹ng apatit ®ã lµ hydroxy apatit: 3{(PO4)2Ca3}Ca(OH)2. Nh÷ng thµnh phÇn nµy chiÕm kho¶ng 90-95% träng l−îng khèi v« c¬ cña men. Thµnh phÇn h÷u c¬ trong men chiÕm kho¶ng trªn 1%. 5 - Thµnh phÇn n−íc trong men r¨ng ë men r¨ng non ®ang trong qu¸ tr×nh h×nh thµnh lµ kho¶ng 50%, sau ®ã gi¶m trong qu¸ tr×nh tr−ëng thµnh. - Khu«n h÷u c¬ cña men r¨ng tr−ëng thµnh chøa chñ yÕu lµ c¸c protein hßa tan vµ kh«ng hßa tan cïng mét l−îng nhá carbohydrate vµ chÊt bÐo. - Thµnh phÇn tinh thÓ cña men ®−îc t¹o bëi calci vµ phospho víi mét l−îng nhá sodium, magnesium, chlorine vµ potassium. - Fluor th−êng cã mÆt trong men r¨ng víi mét l−îng thay ®æi. Hµm l−îng cao nhÊt lu«n lµ ë 50μm cña líp men bÒ mÆt ngoµi cïng, kho¶ng 300 ®Õn 1.200ppm hoÆc cao h¬n. Nh÷ng líp men ë s©u cã hµm l−îng fluor thÊp h¬n ®Õn 20 lÇn. Hµm l−îng fluor thay ®æi phô thuéc vµo c¸c yÕu tè: hµm l−îng trong n−íc uèng, l−îng flour th©m nhËp tõ thøc ¨n, kem ®¸nh r¨ng, yÕu tè tuæi, bÒ mÆt cña r¨ng, sù hiÖn diÖn cña c¸c diÖn mßn, vËt liÖu ®· sö dông (xim¨ng silicat chøa 120.000 ppm fluoride…). 1.1.2.2. TÝnh chÊt vËt lý cña men - Men r¨ng lµ bé phËn cøng nhÊt vµ gißn nhÊt trong c¬ thÓ (®é cøng Mohs: 5-8; ®é cøng Knoop: 260-360; ®é cøng Vickers: 300-430) øng víi møc ®é kho¸ng ho¸, men r¨ng bÒ mÆt cøng h¬n men ë líp trong. - Men r¨ng trong, mµu r¨ng ®−îc quyÕt ®Þnh bëi chiÒu dµy líp men, mµu vµng nh¹t cña ngµ vµ møc ®é trong vµ tÝnh ®ång nhÊt cña men r¨ng, ®iÒu nµy, ng−îc l¹i, phô thuéc vµo møc ®é kho¸ng ho¸ vµ ®é ch¾c ®Æc cña men. - Men r¨ng cã mét tÝnh thÊm giíi h¹n. ChÊt mµu cã thÓ ngÊm vµo c¶ tõ m«i tr−êng bªn ngoµi lÉn tõ phÝa tñy r¨ng qua ®−êng tiÕp gi¸p men ngµ. §iÒu nµy ®· ®−îc chøng minh b»ng thùc nghiÖm víi ph©n tö ®¸nh dÊu C14 vµ I131. Nghiªn cøu vÒ tÝnh thÊm cña men r¨ng cho thÊy sau khi r¨ng mäc, men r¨ng râ rµng trë nªn Ýt thÊm h¬n, Ýt xèp h¬n vµ t¨ng lªn vÒ ®é ch¾c ®Æc. ThÝ nghiÖm vÒ sù thÊm còng cho thÊy n−íc vµ cån cã thÓ ch¶y xuyªn qua men t−¬ng ®èi dÔ dµng (víi l−u l−îng cña n−íc lµ 4mm3/cm2/24 giê); ®iÒu nµy chøng tá men r¨ng cã thÓ cã vai trß nh− mét mµng thÊm vµ trao ®æi ion. Theo 6 c¸ch thÝch hîp, nh÷ng thay ®æi ho¸ häc cã thÓ diÔn ra ë men r¨ng, ®iÒu nµy cã lÏ gãp phÇn vµo sù duy tr× vµ biÕn ®æi thµnh phÇn cña men, ngay c¶ khi men r¨ng lµ mét cÊu tróc giµu v« c¬ kh«ng cã tÕ bµo. 1.1.3. §Æc ®iÓm qu¸ tr×nh t¹o ngµ, thµnh phÇn cÊu t¹o vµ ®Æc tÝnh cña ngµ 1.1.3.1. §Æc ®iÓm qu¸ tr×nh t¹o ngµ Kh¸c víi qu¸ tr×nh t¹o men, qu¸ tr×nh t¹o ngµ kh«ng bÞ giíi h¹n mµ cßn tiÕp tôc diÔn ra trong suèt toµn bé ®êi sèng cña r¨ng ®ã. Khi mét r¨ng s÷a hoÆc mét r¨ng vÜnh viÔn b¾t ®Çu mäc, ch©n r¨ng cña nã míi chØ cã kho¶ng 1/2 - 3/4 chiÒu dµi. PhÇn ngµ cßn l¹i cña ch©n r¨ng tiÕp tôc ®−îc t¹o thµnh trong khi r¨ng mäc còng nh− sau khi r¨ng ®¹t møc mÆt ph¼ng nhai. Kho¶ng thêi gian tõ khi kÕt thóc viÖc t¹o th©n r¨ng cho ®Õn khi ch©n r¨ng hoµn thµnh thay ®æi tõ 6 n¨m ë r¨ng cöa vÜnh viÔn vµ r¨ng cèi lín thø nhÊt cho tíi 9 n¨m ë r¨ng nanh vÜnh viÔn. Qu·ng thêi gian tõ lóc r¨ng b¾t ®Çu mäc cho ®Õn khi kÕt thóc qu¸ tr×nh h×nh thµnh ch©n r¨ng, vïng chãp vµ ngµ quanh tñy nguyªn ph¸t kÐo dµi tõ 1 - 2 n¨m ®èi víi r¨ng s÷a vµ tõ 2 - 3 n¨m ®èi víi r¨ng vÜnh viÔn. 1.1.3.2. Thµnh phÇn cÊu t¹o cña ngµ r¨ng Ngµ r¨ng lµ mét m« cøng kho¸ng hãa, chiÕm phÇn lín thÓ tÝch cña r¨ng vµ mang l¹i h×nh d¹ng ®Æc tr−ng cho r¨ng. Nã ®−îc che phñ ë th©n r¨ng bëi men r¨ng vµ ë ch©n r¨ng bëi xª m¨ng. Ngµ r¨ng cã thµnh phÇn cÊu t¹o t−¬ng tù xª m¨ng vµ x−¬ng, kh¸c hoµn toµn víi men r¨ng. - Thµnh phÇn h÷u c¬: Khu«n h÷u c¬ cña ngµ r¨ng chøa 91 - 92% collagen vµ 8 - 9% khu«n h÷u c¬ kh«ng collagen. Thµnh phÇn acid amin cña collagen ë r¨ng vÜnh viÔn chØ h¬i kh¸c r¨ng s÷a nh−ng thµnh phÇn khu«n l¹i hoµn toµn kh¸c. C¸c acid amin trong ngµ r¨ng lµ chondroitin sulfate, mucoprotein, sialoprotein, lipid, citrate, lactate trong ®ã chondroitin sulfate gi÷ vai trß trong viÖc kho¸ng hãa ngµ r¨ng. 7 Thµnh phÇn chÊt h÷u c¬ rÊt cao ë phÇn ngµ vá vµ thÊp ë ngµ quanh èng. Ngµ thø ph¸t cã thÓ ®−îc kho¸ng hãa nhiÒu h¬n hoÆc Ýt h¬n so víi ngµ nguyªn ph¸t. - Thµnh phÇn v« c¬: TÊt c¶ c¸c d¹ng cña ngµ r¨ng nh− ngµ vá, ngµ quanh tñy, ngµ gian èng vµ ngµ quanh èng ®Òu cã thµnh phÇn tinh thÓ phosphat calci d¹ng apatite. C¸c tinh thÓ cña ngµ r¨ng nhá h¬n c¸c tinh thÓ ë men r¨ng. Thµnh phÇn kho¸ng cña ngµ r¨ng (c¸c tinh thÓ hydroapatite) chøa calci vµ phospho víi tØ lÖ 1:2,13 tÝnh theo khèi l−îng. Trong thµnh phÇn cña ngµ r¨ng cã mét l−îng nhá carbon, magnesium vµ fluor víi nång ®é thay ®æi. Trong ®ã, fluor, ch× vµ kÏm cã nång ®é cao h¬n ë gÇn tñy so víi vïng gÇn men r¨ng. Thµnh phÇn fluor t¨ng lªn theo tuæi cã thÓ lµ kÕt qu¶ cña viÖc hÊp thu fluor sau khi r¨ng ®· mäc, thªm vµo ®ã lµ thµnh phÇn fluor cña ngµ thø ph¸t. 1.1.3.3. §Æc tÝnh cña ngµ r¨ng - §é cøng: Ngµ r¨ng mÒm h¬n h¼n so víi men r¨ng nh−ng cøng h¬n x−¬ng vµ xª m¨ng. §é cøng cña ngµ ë th©n r¨ng, cæ r¨ng vµ ch©n r¨ng t−¬ng tù nhau. Cµng gÇn tñy ngµ r¨ng cµng mÒm, ngµ r¨ng cøng nhÊt ®−îc thÊy lµ ë c¸ch tñy 0,4 - 0,6 mm cho tíi kho¶ng gi÷a líp ngµ. - Ngµ r¨ng tù nhiªn cã mµu vµng nh¹t - Ngµ cã ®é ®µn håi cao - Ngµ r¨ng xèp vµ cã tÝnh thÊm. Kh¶ n¨ng thÈm thÊu t¨ng lªn khi líp ngµ máng vµ ®èi víi c¸c ph©n tö kÝch th−íc nhá, kh¶ n¨ng thÈm thÊu gi¶m khi møc x¬ ho¸ t¨ng. BÒ mÆt ngµ khi ®−îc söa so¹n b»ng ®Üa khoan vµ mòi kim c−¬ng trë nªn Ýt thÈm thÊu h¬n víi bÒ mÆt ngµ bÞ xö lý b»ng acid. Fluoride vµ chlohexidine chØ th©m nhËp ®−îc vµo mét líp ngµ máng do chóng b¸m vµo thµnh cña c¸c èng ngµ. 8 Men Ngµ H×nh 1.1. H×nh ¶nh chôp men d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö JSM-5410LV (phãng ®¹i 3500 lÇn) H×nh 1.2. H×nh ¶nh men vµ ngµ r¨ng chôp d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö (phãng ®¹i 750 lÇn H×nh 1.3. H×nh ¶nh men r¨ng vµ ngµ r¨ng c¾t ngang d−íi kÝnh hiÓn vi ®iÖn tö (phãng ®¹i 5000 lÇn) [40] * Trô men: Lµ mét trô ch¹y dµi suèt theo chiÒu dµy cña men, tõ ®−êng ranh giíi men ngµ cho ®Õn bÒ mÆt men r¨ng, h−íng cña trô men nãi chung th¼ng gãc víi ®−êng ranh giíi ngoµi vµ trong cña líp men. Men r¨ng vïng cöa dµy nhÊt ë r×a c¾n vµ gãt r¨ng máng nhÊt ë cæ r¨ng. 9 1.2. LÞch sö cña ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng Ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng ®· cã c¸ch ®©y trªn 100 n¨m. Vµo n¨m 1864, Truman ®· sö dông ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng trªn r¨ng chÕt tñy b»ng chloride, sodium hypochlorite, sodium perborate vµ hydrogen peroxide [19]. N¨m 1877, Chappel ®· tr×nh bµy mét ph−¬ng ph¸p tÈy tr¨ng r¨ng sèng b»ng oxalic. N¨m 1884, Harlan sau hµng lo¹t c¸c thÝ nghiÖm víi nhiÒu lo¹i chlorine, b¶n chÊt lµ dung dÞch s¸t khuÈn cã c«ng thøc hãa häc lµ ClO2 (chlorine dioxide) dïng lµm n−íc sóc miÖng hay kem ®¸nh r¨ng. Chlorine ®−îc Harlan sö dông ®Ó tÈy tr¾ng r¨ng nh−ng phøc t¹p vµ kh«ng hiÖu qu¶ b»ng hydrogen dioxide nªn «ng ®· chuyÓn sang sö dông hydrogen peroxide vµ gäi lµ hydrogen dioxide. N¨m 1889, Taft vµ Atkinson vÉn dïng chlorine, nh−ng nãi chung c¸c nha sÜ c«ng nhËn r»ng hydrogen peroxide lµ t¸c nh©n tÈy tr¾ng r¨ng sèng hiÖu qu¶ nhÊt. N¨m 1918, Abbot ®· b¸o c¸o ph−¬ng ph¸p phèi hîp c¬ b¶n ®Ó tÈy tr¾ng r¨ng: ¸nh s¸ng c−êng ®é cao lµm t¨ng nhanh nhiÖt ®é hydrogen peroxide, lµm t¨ng tèc qu¸ tr×nh tÈy tr¾ng ho¸ häc. Ngµy nay tiÕn tr×nh nµy gäi lµ quang oxi ho¸ vµ ®−îc tiÕn hµnh víi dßng ¸nh s¸ng th−êng hay ¸nh s¸ng laser. TÈy tr¾ng r¨ng chÕt tñy ®−îc b¾t ®Çu tõ Garretson víi viÖc dïng chlorine vµo n¨m 1895, cho ®Õn ph−¬ng ph¸p dïng nhiÖt vµ hydrogen peroxide cña Pearson vµo n¨m 1950. Sau ®ã, n¨m 1963, Nutting vµ Poe giíi thiÖu kü thuËt “tÈy tõng b−íc” (“walking bleach”), dïng bét nh·o (paste) cã 35% hydrogen peroxide vµ sodium perborate ®Æt vµo buång tñy vµ bÝt l¹i víi gßn. Dung dÞch ®−îc thay ®æi mçi tuÇn vµ t¸c ®éng tÈy tr¾ng diÔn ra trong kho¶ng thêi gian gi÷a c¸c lÇn hÑn [5]. Vµo cuèi thËp niªn 1960 mét sè nha sÜ ®· kÕt hîp sö dông ¸nh s¸ng ®Ó t¨ng tÝnh tÈy tr¾ng. H¬n 20 n¨m qua, ph−¬ng ph¸p tÈy tr¾ng r¨ng qua ®ªm sö dông 10% carbamide peroxide ®· ®−îc giíi thiÖu réng r·i bëi Haywood vµ Heymann [33]. Víi sù c«ng nhËn réng r·i vµ qua nh÷ng thµnh c«ng cña c¸c kü thuËt tÈy tr¾ng ë c¶ r¨ng sèng vµ 10 r¨ng chÕt tñy, c¸c nha sÜ cã thÓ ®−a ra c¸c chän lùa ®iÒu trÞ tÈy tr¾ng r¨ng cho bÖnh nh©n cã d¹ng ®æi mµu r¨ng kh¸c nhau. 1.3. Ph©n lo¹i, c¬ chÕ vμ ®Æc ®iÓm nhiÔm s¾c r¨ng 1.3.1. NhiÔm s¾c r¨ng ngo¹i lai * §Þnh nghÜa: NhiÔm s¾c ngo¹i lai lµ sù thay ®æi mµu s¾c r¨ng do c¸c chÊt b¸m dÝnh trªn bÒ mÆt men r¨ng nhê c¸c lo¹i lùc hót kh¸c nhau mµ g©y l¾ng ®äng c¸c chÊt mµu vµo bÒ mÆt men r¨ng. * Ph©n lo¹i nhiÔm s¾c ngo¹i lai: dùa trªn hãa häc cña sù ®æi mµu r¨ng theo hÖ thèng ph©n lo¹i N (Nathoo) B¶ng 1.1. Ph©n lo¹i Nathoo vÒ nhiÔm s¾c ngo¹i lai - NhiÔm s¾c r¨ng lo¹i N1 hoÆc - ChÊt cã mµu (chÊt t¹o mµu) g¾n vµo bÒ nhiÔm s¾c r¨ng trùc tiÕp mÆt r¨ng g©y ra sù ®æi mµu. Mµu cña chÊt t¹o mµu t−¬ng tù nh− mµu cña sù nhiÔm s¾c. - NhiÔm s¾c r¨ng lo¹i N2 hoÆc - ChÊt cã mµu thay ®æi mµu sau khi g¾n nhiÔm s¾c r¨ng trùc tiÕp. vµo r¨ng. - NhiÔm s¾c r¨ng lo¹i N3 hoÆc - ChÊt kh«ng mµu hoÆc mét chÊt tiÒn t¹o nhiÔm s¾c r¨ng gi¸n tiÕp. mµu g¾n vµo r¨ng vµ chÞu mét ph¶n øng hãa häc t¹o ra sù nhiÔm s¾c. H×nh 1.4. R¨ng nhiÔm s¾c ngo¹i lai * C¬ chÕ hãa häc cña sù nhiÔm s¾c trªn r¨ng Søc hót cña vËt liÖu ®ãng mét vai trß quan träng trong sù l¾ng ®äng chÊt mµu ngo¹i lai. C¸c lo¹i lùc hót gåm nh÷ng lùc t−¬ng t¸c yÕu nh− lùc Vanderweals vµ lùc tÜnh ®iÖn. Nh÷ng lùc t−¬ng t¸c m¹nh nh−: lùc hydrat hãa 11 (hydration force), t−¬ng t¸c kÞ n−íc, lùc l−ìng cùc vµ c¸c mèi nèi hydrogen. Nh÷ng lùc nµy gióp cho chÊt t¹o mµu hoÆc chÊt tiÒn t¹o mµu ¸p vµo trªn mÆt r¨ng. Sù b¸m dÝnh chÊt t¹o mµu thay ®æi tïy theo vËt liÖu vµ c¬ chÕ x¸c ®Þnh lùc g¾n dÝnh. Thùc tÕ l©m sµng ng−êi ta thÊy r¨ng bÞ nhiÔm s¾c do trµ, cµ phª do tanins rÊt khã lo¹i bá theo thêi gian. - NhiÔm s¾c r¨ng lo¹i N1 Sù nhiÔm s¾c cã mµu ®ång ®Òu vµ mét sè chÊt g©y ra sù nhiÔm s¾c thuéc c¬ chÕ lo¹i N1. Kh¶ n¨ng cña sù t¹o mµu tïy thuéc vµo sù hÊp thu nh÷ng thµnh phÇn n−íc bät vµo men vµ sù kÕt hîp cña nh÷ng lùc hót m¹nh hoÆc yÕu. Gi¶i thÝch ®iÒu nµy, ng−êi ta cho r»ng lùc tÜnh ®iÖn cã lÏ chiÕm −u thÕ bëi v× men r¨ng cã mét ®iÖn tÝch ©m nªn cã thÓ g©y ra mét sù kÕt dÝnh protein cã chän läc. Lùc kÕt dÝnh nµy x¶y ra qua cÇu calcium. Thøc ¨n vµ n−íc uèng nh− trµ, cµ phª, r−îu vang còng cã thÓ t¹o ra sù nhiÔm s¾c trªn r¨ng bëi sù l¾ng ®äng chÊt t¹o mµu gi¸n tiÕp trªn bÒ mÆt r¨ng. Trong tr−êng hîp nµy mµu cña r¨ng nhiÔm s¾c t−¬ng tù nh− mµu vËt liÖu ®−îc gi¶i thÝch theo c¬ chÕ g¾n dÝnh trùc tiÕp. Nh÷ng chÊt cã trong c¸c lo¹i n−íc gi¶i kh¸t g©y ra sù nhiÔm s¾c lµ chÊt tanin vµ c¸c chÊt cã cÊu thµnh lµ c¸c polyphenol nh− leucocinthocyanine t¹o ra mµu do sù hiÖn diÖn cña c¸c nèi ®«i kÕt hîp vµ t−¬ng t¸c víi bÒ mÆt r¨ng qua c¬ chÕ trao ®æi ion. Vi khuÈn dÝnh vµo mµng phÝm n−íc bät còng cã thÓ g©y ra sù nhiÔm s¾c r¨ng lo¹i N1. Sù b¸m dÝnh cña vi khuÈn lµ mét qu¸ tr×nh chän läc, chÞu ¶nh h−ëng cña c¸c lo¹i lùc vËt lý nh−: n¨ng l−îng tù do bÒ mÆt, lùc tÜnh ®iÖn hoÆc lùc kÞ n−íc. Sù kh¸m ph¸ c¸c surfactant vµ c¸c t¸c nh©n ph¸ vì c¸c lùc vËt lý cho thÊy cã t¸c dông lµm gi¶m sè l−îng vi khuÈn tÝch tô trªn bÒ mÆt r¨ng. §iÒu nµy chøng tá vai trß cña c¸c lo¹i lùc nµy trong sù h×nh thµnh nhiÔm s¾c r¨ng. Sù cã mÆt cña mét sè kim lo¹i còng cã thÓ g©y ra sù nhiÔm s¾c lo¹i N1. Ng−êi ta thÊy, khi men ngËp trong n−íc bät c¸c ®iÖn tÝch ©m nhanh chãng bÞ