Tài liệu Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thông khí áp lực dương liên tục boussignac (cpap b) trong xử trí trước bệnh viện khó thở cấp cứu file gốc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------- NGUYỄN THÀNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC BOUSSIGNAC (CPAP-B) TRONG XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN KHÓ THỞ CẤP CỨU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Hà Nội - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------- NGUYỄN THÀNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC BOUSSIGNAC (CPAP-B) TRONG XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN KHÓ THỞ CẤP CỨU Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS. VŨ VĂN ĐÍNH 2. GS.TS. LÊ ANH TUẤN Hà Nội – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Thành, nghiên cứu sinh chuyên ngành Gây mê hồi Hồi sức, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của: - GS. Vũ Văn Đính, Nguyên Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai. - GS. TS. Lê Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Sở Y tế Hà Nội 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thành LỜI CẢM ƠN Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của các Thầy, Cô, các đồng nghiệp, tôi đã hoàn thành luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến:  GS. Vũ Văn Đính, nguyên Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên trưởng khoa Hồi sức cấp cứu A9. Thầy không chỉ là người động viên, hướng dẫn tôi thực hiện công trình nghiên cứu này mà còn là người truyền cảm hứng, cho tôi quyết tâm dấn thân vào chuyên  ngành Y học cấp cứu trước bệnh viện. GS. TS Lê Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, những ý kiến hướng dẫn và sự giúp đỡ của Thầy có ý nghĩa rất quan trọng trong quá  trình triển khai nghiên cứu này. Đảng ủy, Ban giám đốc Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Bộ môn Gây mê – Hồi sức Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Ban giám đốc Trung tâm Cấp cứu 115 Hà Nội, các đồng nghiệp công tác tại Trung tâm Cấp cứu 115 Hà Nội và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện, phối hợp, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án. PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS Lê Việt Hoa, các Thầy, Cô Bộ môn  Gây mê – Hồi sức Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Phòng sau đại học Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 đã hết sức tạo điều kiện, động  viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. PGS.TS Mai Xuân Hiên, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu Học viện Quân Y 103, những ý kiến đóng góp quý báu của Thầy trong suốt quá trình nghiên cứu đã giúp tôi hoàn thiện luận án của mình. Tôi xin trân trọng cảm ơn:  TS Đặng Văn Chính, nguyên Giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn, nguyên Phó giám đốc Sở Y tế Hà Nội, Chánh thanh tra Bộ y tế, Thầy là người luôn động viên, giúp đỡ, tiếp thêm nghị lực cho tôi trong cuộc sống cũng như trong toàn bộ quá trình thực hiện nghiên cứu này Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện được luận án này Cuối cùng Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất đến Cha, Mẹ, Vợ, Con, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, giúp đỡ, động viên chia sẻ cùng tôi những khó khăn vất vả để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án này. Nguyễn Thành MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………….. 3 1.1. Khó thở cấp cứu ………………………………………………….. 3 1.1.1. Khái niệm khó thở cấp cứu …………………………………. 3 1.1.2. Dịch tễ học khó thở cấp cứu ………………………………… 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của khó thở cấp cứu ……………………… 4 1.1.4. Nguyên tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện ………… 5 1.2. Suy hô hấp cấp …………………………………………………… 7 1.2.1. Định nghĩa …………………………………………………... 7 1.2.2. Phân loại …………………………………………………….. 7 1.2.3. Nguyên nhân ………………………………………………... 7 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và biến đổi khí máu ………………….. 8 1.2.5. Nguyên tắc xử trí suy hô hấp cấp trước bệnh viện …………… 8 1.3. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước bệnh viện ...………………… 9 1.3.1. Oxy liệu pháp ………………………………………………... 9 1.3.2. Bóp bóng AMBU ……………………………………………. 11 1.3.3. Hô hấp nhân tạo miệng miệng ………………………………. 12 1.3.4 Hô hấp nhân tạo miệng mũi …………………………………. 14 1.3.5. Hô hấp nhân tạo miệng - van một chiều …………………….. 14 1.3.6. Hô hấp nhân tạo miệng - mặt nạ ……………..……………… 14 1.3.7. TKNT xâm nhập bằng máy thở trước bệnh viện …………….. 15 1.3.8. TKNT áp lực dương liên tục trước bệnh viện ……………….. 18 1.4. CPAP Boussignac …..……………..……………..………………. 20 1.4.1. lịch sử ra đời của CPAP-B ……………..……………..……… 20 1.4.2. Nguyên lý hoạt động và cấu tạo của van CPAP-B …………… 21 1.4.3. Chỉ định, chống chỉ định và ứng dụng lâm sàng của CPAP-B 24 1.4.4. Hiệu quả của CPAP-B xử trí SHH cấp tại bệnh viện ………… 31 1.4.5. Hiệu quả của CPAP-B xử trí SHH cấp trước bệnh viện 32 1.4.6. Tác dụng không mong muốn của CPAP-B ……………..…… 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ………...…..……………..……………….. 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……………..……………….. 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu ….……………… 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu …………..……………..……………... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………..…………………………… 40 2.2.2. Cỡ mẫu ……………..……………..……………..………….. 40 2.2.3. Cách chọn mẫu ……………………………………………… 41 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ……………………………………... 41 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………… 44 2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu ……………………………………….. 52 2.2.7. Các tiêu chí đánh giá ………………………………………… 53 2.3. Phương pháp xử lý thống ê ……………..……………..………. 58 2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài nghiên cứu ………………………. 59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………..…………………… 61 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………….. 61 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hí máu của bệnh nhân nghiên cứu ……. 65 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………... 65 3.2.2. Đặc điểm các chỉ số sinh tồn ………………………………… 68 3.2.3. Đặc điểm khí máu ……………..……………..……………… 68 3.3. Hiệu quả của CPAP Boussignac trong xử trí hó thở cấp cứu trước bệnh viện ………………………………………………... 69 3.3.1. Tình hình sử dụng CPAP Boussignac .………………………. 69 3.3.2. So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau khi sử dụng CPAP-B 71 3.3.3. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp ……………. 75 3.3.4. Thay đổi khí máu động mạch trước và sau can thiệp ………… 79 3.3.5. So sánh hiệu quả TKNT KXN bằng CPAP Boussignac đối với các nhóm bệnh ………………………………………………... 79 3.4. Kết quả xử trí hó thở cấp cứu bằng CPAP Boussignac trước bệnh viện và một số tác dụng hông mong muốn liên quan ….. 84 3.4.1. Kết quả xử trí cấp cứu trước bệnh viện ………………………. 84 3.4.2. Sự thích nghi và tác dụng không mong muốn ………………. 85 Chương 4: BÀN LUẬN ……………..……………..……………..……… 88 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ……………..………………… 88 4.1.1. Đặc điểm về tuổi …………………………………………… 88 4.1.2. Đặc điểm về giới tính ……………………………………… 88 4.1.3. Thời điểm xảy ra cấp cứu ………………………………….. 89 4.1.4. Thời gian cấp cứu và vận chuyển ………………………….. 89 4.1.5. Nguyên nhân khó thở cấp cứu ……………………………… 91 .......... 4.2. Đặc điểm lâm sàng và hí máu của bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………….. 4.2.2. Đặc điểm hí máu . ………………………………………….. 4.3. Hiệu quả của CPAP Boussignac trong xử trí hó thở cấp cứu trước bệnh viện .............................................................................. 98 4.3.1. Quá trình áp dụng CPAP Boussignac ……………………….. 98 4.3.2. So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau can thiệp …………… 99 4.3.3. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp …………… 102 4.3.4. So sánh biến đổi hí máu trước và sau can thiệp …………… 109 4.3.5. So sánh hiệu quả của CPAP-B đối với các nhóm bệnh nhân ... 112 4.3.6. Kết quả xử trí hó thở cấp cứu bằng CPAP-B trước bệnh viện 117 4.4. Mức độ thích ứng và một số tác dụng hông mong muốn hi áp dụng ỹ thuật CPAP Boussignac …………………………… 120 4.4.1. Mức độ thích ứng với CPAP Boussignac …………………… 120 4.4.2. Tác dụng hông mong muốn liên quan đến CPAP Boussignac 121 KẾT LUẬN ……………..……………..……………..…………………... 124 KIẾN NGHỊ ……………..……………..……………..………………….. 125 Danh mục công trình của tác giả Tài liệu tham hảo Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân nghiên cứu 92 92 96 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN AMBU Artificial Manual Breathing Unit Bộ hỗ trợ hô hấp nhân tạo bằng tay BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure Thông khí hai mức áp lực dương đường thở CPAP Continuous Positive Airway Pressure Áp lực dương đường thở liên tục CPAP-B CPAP Boussignac CPR Cardiopulmonary resuscitation Hồi sinh tim phổi CC TBV Cấp cứu trước bệnh viện COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính EtCO2 End-Tidal CO2 CO2 cuối thì thở ra FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ FETCO2 End-tidal CO2 fraction Phân số CO2 cuối thì thở ra FiO2 Fraction of inspired Oxygen Phân lượng oxy trong khí thở vào HPQ Hen phế quản HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HATB Huyết áp trung bình MKQ Mở khí quản n Number Số lượng NKQ Nội khí quản PTP Trans-pulmonary pressure Áp lực xuyên phổi PPC Phù phổi cấp PEEP Positive End-Expiratory Pressure Áp lực dương cuối thì thở ra SpO2 Peripheral Capillary Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy máu mao mạch SHH Suy hô hấp TKNT Thông khí nhân tạo TKNT KXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập TBV Trước bệnh viện TBMMN Tai biến mạch máu não TNGT Tai nạn giao thông VP Viêm phổi V/Q ventilation/perfusion ratio Thông khí/tưới máu DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính ………………. 62 Bảng 3.2. Phân bố giới tính theo chẩn đoán cấp cứu trước bệnh viện …. 62 Bảng 3.3. Thời gian xảy ra cấp cứu ……………….…………………… 63 Bảng 3.4. Tiền sử bệnh tật ……………….……………….…………….. 64 Bảng 3.5. Tình trạng ý thức ……………….…………………………… 65 Bảng 3.6. Triệu chứng xanh tím ……………….……………….………. 65 Bảng 3.7. Khả năng nói của bệnh nhân khó thở cấp cứu ………………. 65 Bảng 3.8. Tình trạng vã mồ hôi ……………….……………………….. 66 Bảng 3.9. Dấu hiệu thở bụng nghịch thường ……………….………….. 66 Bảng 3.10. Co kéo cơ hô hấp phụ ……………….……………………… 66 Bảng 3.11. Mức độ suy hô hấp lâm sàng ……………….………………. 67 Bảng 3.12. Dấu hiệu thần kinh khu trú ……………….………………… 67 Bảng 3.13. Các chỉ số sinh tồn trước can thiệp …………………………. 68 Bảng 3.14. Khí máu trước can thiệp ……………….…………………… 68 Bảng 3.15. Thăng bằng toan kiềm trước can thiệp …………………….. 69 Bảng 3.16. Đường dùng CPAP Boussignac ……………….…………… 70 Bảng 3.17. Điều chỉnh mức áp lực dương trong quá trình can thiệp …… 70 Bảng 3.18. So sánh mức độ xanh tím trước và sau can thiệp ……………. 71 Bảng 3.19. Thay đổi khả năng nói trước và sau can thiệp ………………. 72 Bảng 3.20. Dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ trước và sau can thiệp ……… 73 Bảng 3.21. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp …………. 75 Bảng 3.22. Sự thay đổi SpO2 diễn biến theo các thời điểm can thiệp …… 76 Bảng 3.23. Thay đổi SpO2 so với điểm cắt 95% theo thời gian ………… 77 Bảng 3.24. Thay đổi tần số tim tại từng thời điểm sử dụng CPAP-B …… 78 Bảng 3.25. So sánh khí máu động mạch trước và sau can thiệp ……….. 79 Bảng 3.26. So sánh sự thay đổi tần số tim giữa các nhóm bệnh ……….. 80 Bảng 3.27. So sánh sự thay đổi HATT giữa các nhóm bệnh ……………. 80 Bảng 3.28. So sánh sự thay đổi HATTr giữa các nhóm bệnh …………… 81 Bảng 3.29. so sánh sự thay đổi tần số thở giữa các nhóm bệnh ………… 81 Bảng 3.30. So sánh sự thay đổi SpO2 giữa các nhóm bệnh ……………. 82 Bảng 3.31. So sánh sự thay đổi PaO2 máu giữa các nhóm bệnh ……….. 82 Bảng 3.32. So sánh sự thay đổi PaCO2 máu giữa các nhóm bệnh ……… 83 Bảng 3.33. So sánh sự thay đổi HCO3- máu giữa các nhóm bệnh ……… 83 Bảng 3.34. So sánh sự thay đổi pH máu giữa các nhóm bệnh …………. 84 Bảng 3.35. Kết quả xử trí khó thở cấp cứu TBV bằng CPAP-B ……….. 84 Bảng 3.36. Biện pháp xử trí tiếp tục tại khoa cấp cứu …………………. 85 Bảng 3.37. Lí do ngừng sử dụng CPAP Boussignac ……………………. 85 Bảng 3.38. Mức độ thích nghi với CPAP Boussignac …………………. 86 Bảng 3.39. Lý do gây khó chịu cho bệnh nhân khi sử dụng CPAP-B….. 86 Bảng 3.40. Tác dụng không mong muốn liên quan đến CPAP-B ……….. 87 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……………………….. 61 Biểu đồ 3.2. Thời gian vận chuyển và cấp cứu trên xe cứu thương ……. 63 Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp cứu …………………. 64 Biểu đồ 3.4. Thời gian sử dụng CPAP Boussignac …………………….. 69 Biểu đồ 3.5. Thay đổi tình trạng ý thức trước và sau can thiệp …………. 71 Biểu đồ 3.6. Thay đổi tình trạng vã mồ hôi trước và sau can thiệp ……… 72 Biểu đồ 3.7. Dấu hiệu thở bụng nghịch thường trước và sau can thiệp … 73 Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ suy hô hấp trước và sau can thiệp ……….. 74 Biểu đồ 3.9. Diễn biến SpO2 tại các thời điểm sử dụng CPAP-B ……….. 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.Thông khí nhân tạo miệng - miệng …………………………….. 13 Hình 2. Hô hấp nhân tạo miệng - mặt nạ ………………………………. 15 Hình 3. Nguyên lý hoạt động của CPAP Boussignac ………………….. 21 Hình 4. Thành phần của hệ thống CPAP Boussignac …………………… 22 Hình 5. Cấu tạo chi tiết của CPAP Boussignac ………………………… 22 Hình 6. Bộ dụng cụ CPAP Boussignac ………………………………… 41 Hình 7. Các bộ phận của thiết bị ……………………………………….. 42 Hình 8. Van CPAP Boussignac ………………………………………… 42 Hình 9. Van gắn vào mặt nạ …………………………………………… 42 Hình 10. Máy đo SpO2 cầm tay ………………………………………. 43 Hình 11. Dụng cụ lấy khí máu Comfort Sampler ……………………… 44 Hình 12. Hình ảnh bệnh nhân thở CPAP-B trên xe cứu thương ……….. 51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở cấp cứu là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong cấp cứu trước bệnh viện, chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân được cấp cứu và vận chuyển bằng xe cứu thương [49]. Khó thở cấp cứu là biểu hiện của tình trạng đe dọa tính mạng, đặc biệt khi có các dấu hiệu cảnh báo kèm theo như suy giảm tri giác, suy hô hấp, rối loạn huyết động, độ bão hòa oxy < 95%. Khi xem xét các nguyên nhân gây ra khó thở cấp cứu, các tác giả cho thấy xấp xỉ 80% là các bệnh lý cấp tính hoặc đợt cấp của các bệnh lý mạn tính ở tim hoặc phổi, trong đó nhiều nhất là nguyên nhân tại phổi (53,9%), thứ hai là nguyên nhân tim mạch (20,2%) và các bệnh lý kết hợp tim phổi (5,8%) [27]. Nguyên tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao gồm: Kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn. Những bệnh nhân khó thở cấp cứu có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do các nguyên nhân đe dọa tính mạng cần được mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, điện tâm đồ và SpO 2 liên tục. Sử dụng oxy liệu pháp cho bất cứ bệnh nhân nào có triệu chứng giảm oxy mô, suy hô hấp, sốc, thậm chí bệnh nhân COPD. Việc cung cấp oxy cho mô được ưu tiên hơn so với việc cân nhắc nguy cơ ức chế cơ chế điều hòa hô hấp ở bệnh nhân COPD. Thông khí nhân tạo không xâm nhập, BiPAP, CPAP có thể áp dụng cho các bệnh nhân khó thở cấp cứu kèm suy hô hấp [14]. Tại các bệnh viện thông khí nhân tạo không xâm nhập đã được áp dụng ngày càng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp do nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó phương thức thở CPAP qua mặt nạ được coi là phương thức thông khí nhân tạo ưu tiên cho phù phổi cấp, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, đồng thời CPAP cũng được áp dụng cho suy hô hấp cấp do nhiều nguyên nhân khác: đợt cấp COPD, suy hô hấp sau mổ… [101]. Gần đây một nghiên cứu của Skule cho thấy việc áp dụng thêm CPAP trước bệnh viện giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản so với các biện pháp điều trị 2 thường quy, như vậy đồng nghĩa với việc giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và thông khí nhân tạo xâm nhập sau này [112] Hệ thống CPAP Boussignac là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp lực dương đường thở liên tục giúp tăng thông khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu. Hệ thống này có thể áp dụng hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân qua mặt nạ hoặc qua nội khí quản. CPAP Boussignac là thiết bị đơn giản, gọn nhẹ có thể sử dụng dễ dàng trên xe cứu thương [13]. Ngày càng có nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng thiết bị này hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện. Các nghiên cứu về vấn đề này tại nước ngoài đã cho thấy những kết quả tích cực. Tại Việt Nam hiện nay, trên các xe cấp cứu, biện pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân chủ yếu là Oxy liệu pháp và bóp bóng AMBU, chưa có bất cứ nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của CPAP Boussignac trong hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục (CPAP-Boussignac) để xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và khí máu ở bệnh nhân kho thở ccấ ccu trước bệnh viện 2. Đánh giá hiệu quả của thông khí áấ lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) trong xư trí trước bệnh viện ở bệnh nhân kho thở ccấ ccu. 3. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn khi áấ dụng kỹ thuật CPAP-B 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Khó thở cấp cứu 1.1.1. Khái niệm kho thở ccấ ccu Khó thở cấp cứu được định nghĩa là tình trạng khó thở mới xuất hiện hoặc khó thở tăng lên trong vòng 24 đến 48 giờ kèm theo một trong các “dấu hiệu cảnh báo” như:  Tắc nghẽn đường thở: thở rít, dị vật đường thở  Suy hô hấp, giảm oxy mô: xanh tím, suy giảm tri giác, khó nói, co kéo cơ hô hấp, mệt cơ, tần số thở tăng, mím môi để thở, giảm hoặc mất rì rào phế nang một bên hoặc cả hai bên  Huyết động không ổn định: đau ngực, nhịp tim tăng, huyết áp tụt  Độ bão hòa oxy giảm [41, 49] Các dấu hiệu cảnh báo đi kèm tình trạng khó thở cấp cứu là thông tin quan trọng để nhân viên cấp cứu trước bệnh viện phải có những biện pháp xử trí cấp cứu tích cực để bảo đảm tính mạng bệnh nhân, đồng thời những dấu hiệu cảnh báo này cũng rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh [82] Khó thở cấp cứu là cảm giác khó khăn khi thở, thường được bệnh nhân mô tả bằng cụm từ “ đói không khí” hoặc “không thể thở được” hoặc “tắc thở” [26,109]. Tình trạng này gây ra cảm giác cực kỳ sợ hãi và lo lắng, nhiều bệnh nhân có cảm giác chuẩn bị tận thế hoặc chuẩn bị chết. Sau khi trải qua tình trạng khó thở cấp cứu, một số bệnh nhân cho biết đó là “một sự sợ hãi tột đỉnh” và “không thể nào quên được”. Khó thở cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân có rối loạn quá trình vận chuyển oxy (suy tim, tắc mạch phổi, mất máu cấp) hoặc có tăng áp lực mạch phổi cấp tính (suy tim xung huyết) hoặc tăng công thở (tăng kháng trở đường thở, căng dãn phổi quá mức trong hen phế quản, đợt cấp 4 COPD) Jennife và cộng sự cho rằng khó thở cấp cứu là một biến số quan trọng để dự báo của tỷ lệ tử vong và kết quả điều trị của nhiều quần thể bệnh nhân [64]. 1.1.2. Dịch tễ học kho thở ccấ ccu Tỷ lệ bệnh nhân phải vào khoa cấp cứu vì khó thở tùy thuộc vào từng khu vực. Jenifer và cộng sự khảo sát tại một bệnh viện ở Massachusets cho thấy tỷ lệ này là 13% (95%, khoảng tin cậy 11%-16%) [64]. Một nghiên cứu khác được tiến hành bởi Anne và cộng sự trên 3044 bệnh nhân vào cấp cứu tại Australia, New Zealand, Singapore, Hongkong, Malaysia cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khó thở cấp cứu là 5,2% (95%, khoảng tin cậy 5,0%-5,4%). Khảo sát của Hutchinson năm 2017 [24] và số liệu của trung tâm thống kê y tế quốc gia Hoa Kỳ năm 2014 [86] cũng cho kết quả tương tự. Kết quả nghiên cứu của Anne cho thấy 53,9% bệnh nhân nghiên cứu được xác định có nguyên nhân tại phổi gây khó thở cấp cứu, 20,2% có nguyên nhân do tim, 5,8% có nguyên nhân tim-phổi phối hợp. 64% phải nhập viện trong đó 3,3% phải vào khoa hồi sức tích cực. Cũng theo các tác giả này, các bệnh lý cụ thể của tim phổi gây ra khó thở cấp cứu bao gồm nhiễm khuẩn hô hấp dưới 20,2%, Suy tim 15%, COPD 13,6%, cơn HPQ 12,7%, bệnh lý mạch vành cấp 3,1%, tràn dịch màng phổi 2,2%, tắc mạch phổi 1,2%, tràn khí màng phổi 0,9%. Ngoài nghiên cứu của Anne, một số nghiên cứu khác cũng công nhận các bệnh lý tại tim phổi và nguyên nhân chính gây ra tình trạng khó thở cấp cứu với các tỷ lệ tương tự. [41, 43, 104] Tại Việt Nam hiện nay chưa có số liệu đầy đủ điều tra dịch tễ học về khó thở cấp cứu và các yếu tố liên quan. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của kho thở ccấ ccu Cảm giác hô hấp là kết quả của của sự tương tác giữa sợi vận động ly tâm từ vỏ não đến các cơ hô hấp và sợi cảm giác hướng tâm từ các receptor trên cơ thể, cũng như quá trình xử lý thống nhất các thông tin trong não bộ. Một bệnh lý nhất định có thể dẫn tới khó thở bằng một hay nhiều cơ chế [94]. 5 1.1.3.1. Tăng tín hiệu vận động ly tâm Rối loạn của phổi có liên quan đến tăng công thở hoặc có cảm giác gắng sức để thở. Khi các cơ hô hấp yếu hoặc mệt, cần gắng sức nhiều hơn để thở, mặc dù các cơ chế điều hòa của hệ hô hấp vẫn bình thường. Sự gia tăng tín hiệu thần kinh từ vùng vỏ vận động được cho là có ý nghĩa trong việc gây ra cảm giác khó thở [38]. 1.1.3.2. Tăng tín hiệu cảm giác hướng tâm Các receptor hóa học cảm giác hướng tâm ở thân động mạch cảnh và tủy được hoạt hóa bởi tình trạng thiếu oxy máu, tăng thán cấp, và toan hóa máu. Kích thích từ các receptor này dẫn đến tăng thông khí, gây ra cảm giác đói không khí. Các receptor cơ học trong phổi bị kích thích khi phế quản co thắt dẫn đến cảm giác bó ngực. Các receptor J và các receptor mạch máu phổi bị hoạt hóa bởi các thay đổi cấp tính của áp lực động mạch phổi góp phần gây ra cảm giác đói khí. Dãn phổi quá mức liên quan đến cảm giác không thể thở sâu hoặc thở không thoải mái. Cảm giác này gây ra bởi các receptor trong phổi hay thành ngực còn chưa rõ. Các receptor chuyển hóa trong cơ xương được cho là bị hoạt hóa bởi các thay đổi của tình trạng sinh hóa của mô trong quá trình vận động và góp phần gây ra khó thở [97]. 1.1.3.3. Không phù hợp ly tâm – hướng tâm Thiếu đồng nhất hay không phù hợp giữa tín hiệu gửi đến các cơ hô hấp và tín hiệu phản hồi từ các receptor nhận cảm đáp ứng hô hấp làm gia tăng mức độ khó thở. Điều này đặc biệt quan trọng khi có sự rối loạn cơ chế điều hòa hô hấp ví dụ trong hen phế quản hoặc COPD. 1.1.4. Nguyên tắc xư trí kho thở ccấ ccu trước bệnh viện Khó thở cấp cứu thường là biểu hiện của nhiều tình trạng bệnh lý nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân ngay lập tức, vì vậy trong cấp cứu trước bệnh viện, xử trí các trường hợp khó thở cấp cứu tập trung vào đánh giá và hỗ trợ ABC (đường thở, hô hấp, tuần hoàn) nhằm kịp thời bảo vệ tính mạng bệnh nhân và đưa đến bệnh viện an toàn