Tài liệu Mối liên quan giữa nồng độ nt probnp huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THỊ HỒNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT TƢƠNG VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - 2016 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý tim mạch [3], [8]. Từ lâu, suy tim vẫn là một bệnh khó điều trị, làm giảm hoặc mất hẳn sức lao động của người bệnh và là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [2], [8], [47]. Suy tim đang là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng và tần suất suy tim tăng theo tuổi [3], [9], [50]. Suy tim có tỷ lệ hàng năm từ 5% - 75% [44]. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim, 300.000 đến 400.000 trường hợp tử vong do tim mạch [44]. Theo thống kê 10 năm từ năm 2000-2010 tại Hoa Kỳ, có khoảng 1 triệu ca nhập viện do suy tim mạn tính, đa phần là những bệnh nhân trên 65 tuổi nhưng đáng nói là số bệnh nhân tuổi dưới 65 điều trị suy tim tăng lên 23%29% và tăng nhiều ở nam giới [37], [44]. Tại Châu Âu với trên 500 triệu dân, ước tính tần suất suy tim từ 0,4-2%. Nhiều tài liệu cho thấy sau 6 năm triệu chứng đầu tiên của suy tim, không còn quá 35% số bệnh nhân sống sót và một nửa số bệnh nhân suy tim bị đột tử do tim [9]. Tại Việt Nam chưa thống kê con số chính xác, tuy nhiên số bệnh nhân suy tim cần điều trị ngày càng gia tăng, nhưng chẩn đoán bệnh sớm vẫn còn nhiều giới hạn do suy tim thường biểu hiện với những triệu chứng không điển hình như khó thở, mệt và phù, các triệu chứng này cũng gặp trong các bệnh khác, đặc biệt là bệnh hô hấp, bệnh thận mạn. Hiện nay phần lớn các thầy thuốc chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim và hiệu quả điều trị dựa trên các triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim [3], [7], [8]. Vì vậy, việc cần thiết phải có một phương pháp giúp nhanh chóng chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim và 3 “không xâm lấn” được đặt ra. Trên thế giới, trong những năm gần đây việc sử dụng dấu ấn sinh học trở nên phổ biến, đó là thời kỳ của các biomarkers. Peptide lợi niệu typ B đặc biệt là nồng độ N–terminal pro-brain natriuretic peptide (NT–proBNP) đã được nhiều nghiên cứu chứng minh không những phát hiện sớm suy tim khi chưa có triệu chứng rõ ràng, đánh giá mức độ bệnh và hữu ích cho việc hướng dẫn điều trị, việc đo nồng độ NT-proBNP cũng giúp dự đoán biến cố xấu ở bệnh nhân có suy tim mạn tính [3], [7], [8], [9]. FDA cho phép sử dụng NT-proBNP như một xét nghiệm để chẩn đoán suy tim từ năm 2002 tại Hoa Kỳ [3]. Trong thời gian gần đây, tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam đã ứng dụng kỹ thuật định lượng NT-proBNP huyết tương và có nhiều nghiên cứu về dấu ấn sinh học này đối với bệnh lý suy tim đều chỉ ra rằng định lượng NTproBNP huyết tương là một công cụ hữu ích để chẩn đoán và đánh giá mức độ suy tim [3], [7], [8]. Như vậy, việc định lượng nồng độ NT-proBNP có giúp chẩn đoán suy tim, đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh không? Để trả lời cho câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết tương ở những bệnh nhân suy tim mạn tính được điều trị tại Khoa Tim mạch - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu: 1. Xác định nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ NT–proBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim. 4 Chƣơng I TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về suy tim 1.1. Định nghĩa Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu). Theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình ( ví dụ: Khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( ví dụ: Tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress” [4], [12]. Như vậy biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch. Mệt và khó thở dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, ứ dịch sẽ dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi. Tất cả các triệu chứng trên có thể không biểu hiện đồng thời trên bệnh nhân [7], [15]. 1.2. Nguyên nhân Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch. Theo định nghĩa về suy tim của ESC 2016 thì chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện và điều trị nguyên nhân bệnh bên dưới, giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọng vì có thể làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng [4]. Nguyên nhân suy tim luôn luôn được tìm kiếm, việc tìm nguyên nhân rất quan trọng, giúp cho thầy thuốc quyết định hướng điều trị [7], [15], [28], [59]. Trong các bệnh lý tim mạch thì tăng huyết áp là loại bệnh phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Theo điều tra gần đây nhất (2008) của Viện tim 5 mạch Việt Nam, thì tỷ lệ tăng huyết áp của người từ 25 tuổi trở lên ở nước ta đã là 25,1% như vậy bệnh lý tăng huyết áp đang được trẻ hóa và các biến chứng của nó ngày càng tăng. Nguyên nhân suy tim phổ biến ở bệnh nhân lớn tuổi tại các nước phát triển là bệnh mạch vành, tăng huyết áp thường phối hợp với bệnh đái tháo đường type 2 có tổn thương vi mạch làm trầm trọng thêm bệnh cảnh suy tim. Bệnh van tim ít gặp ở người cao tuổi, thường hay gặp hẹp hở van động mạch phổi do xơ hóa, vôi hóa các lá van. Có thể gặp ở bệnh nhân lớn tuổi các rối loạn nhịp tim, loạn nhịp nhanh thường gặp là rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhanh kịch phát trên thất hay loạn nhịp chậm như block nhĩ thất cấp 1, 2, 3 và nguyên nhân thường là do bệnh lý mạch vành như hội chứng vành cấp hay bệnh tim thiếu máu cục bộ. 1.2.1. Suy tim trái do suy chức năng tâm thu thất trái Suy tim do suy chức năng tâm thu thất trái chiếm khoảng 60 – 70% bệnh suy tim. Nguyên nhân thường gặp là bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đã có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc động mạch vành bị hẹp không đủ khả năng cung cấp máu cho vùng cơ tim còn sống. Bệnh cơ tim giãn Bệnh van tim Bệnh tăng huyết áp Bệnh cơ tim nhiễm độc Bệnh tim bẩm sinh 1.2.2. Suy tim phải thường do hậu quả của rối loạn chức năng tâm thu thất trái, cũng có thể là hậu quả hoặc tiến triển của nhồi máu cơ tim thất phải, tăng áp động mạch phổi, hở van ba lá mạn tính. 6 1.2.3. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường là hậu quả của bệnh tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một số nguyên nhân khác là bệnh cơ tim hạn chế, thâm nhiễm hoặc phì đại. 1.2.4. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải có thể do viêm màng ngoài tim co thắt hoặc ép tim. 1.2.5. Suy tim cung lượng tim cao ít gặp hơn, thường do nhiễm độc giáp, rò động tĩnh mạch, bệnh paget, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân thiếu máu nặng. 1.3. Phân loại suy tim 1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính - Suy tim cấp tính: Là những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu suy tim trước đó. Có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn. Ngoài ra còn có thuật ngữ suy tim sung huyết mô tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích. Suy tim tiến triển được sử dụng ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng, mất bù tái phát, rối loạn chức năng tim nặng. - Suy tim mạn tính: Diễn biến từ từ, trải qua nhiều giai đoạn như sau bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, suy tim do tăng huyết áp, suy tim do thiếu máu cơ tim. Trong suy tim mạn tính, cơ thể thích nghi một cách từ từ, tim phì đại dần. Những thay đổi này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạp hiện tượng giảm cung lượng tim dễ dàng hơn. Gồm 2 loại: Suy tim mạn ổn định với các triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít nhất 1 tháng và suy tim mạn mất bù khi triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn có thể diễn biến chậm hoặc đột ngột [4]. 1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương Suy tim tâm thu: Là tim bị suy do bệnh lý cơ tim hoặc do cơ tim giảm khả năng tống máu. 7 Suy tim tâm trương: Là suy tim do giảm khả năng giãn thất hoặc giảm độ đàn hồi của thất để nhận máu từ nhĩ về thất. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim có thể do bất thường chức năng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) hoặc bất thường chức năng tâm trương của cơ tim dẫn đến bất thường về sự đổ đầy thất (suy tim tâm trương). Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương gây giảm thể tích nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, tăng áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của sung huyết phổi. Ban đầu là do rối loạn chức năng tâm trương và có thể xảy ra ở một sổ bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bình thường. Nhiều nghiên cứu được chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn chức năng tâm trương. Một vài yếu tố có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương trong trường hợp chức năng tâm thu thất trái bình thường * Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim gồm [15] - Không tiết chế. - Giảm liều thuốc điều trị suy tim không đúng. - Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim - Rối loạn nhịp (nhanh, chậm) - Nhiễm trùng - Thiếu máu - Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim: Chẹn kênh canxi, kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp... - Uống rượu. - Có thai. - Huyết áp tăng cao. 8 - Hở van tim cấp. Hiện nay thuật ngữ chính mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi là suy tim với EF bảo tồn), những người có phân suất tống máu EF giảm (thường <40% gọi là suy tim với EF giảm), bệnh nhân có phân suất tống máu EF trong khoảng 40-49% gọi là suy tim với EF khoảng giữa. Các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện từ sau năm 1990 đều mô tả suy tim dựa trên phân suất tống máu EF và chỉ với EF giảm thì các phương pháp điều trị mới được chứng minh có hiệu quả. 1.3.3. Suy tim trái và suy tim phải - Suy tim phải: Là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, chủ yếu là suy thất phải làm tăng áp lực trung bình nhĩ phải >6mmHg, tăng áp lực và ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi. - Suy tim trái: Là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, chủ yếu là suy thất trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái >12mmHg, gây thiếu oxy so với nhu cầu chuyển hóa của tổ chức. - Suy tim toàn bộ: Là tim bị suy chức năng cả nửa bên phải (nhĩ phải và thất phải), cả nửa bên trái (nhĩ trái và thất trái). Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: Trong nhồi máu cơ tim). Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh mạch toàn thân bên phải và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèm theo của suy tim trái xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn. Mặc dù quá trình bệnh ban đầu có thể chỉ liên quan đến một thất, nhưng về sau thường cả hai thất đều bị suy, nhất là khi thất trái bị tổn thương trước. Suy tim trái thường gây suy tim phải, nhưng suy tim phải đơn độc (ví dụ: Tâm phế mạn) hiếm khi gây suy tim trái nếu không có một bệnh lý tim trái kèm theo (ví dụ: Bệnh mạch vành với thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ 9 tim). Ở các bệnh nhân bị suy thất trái, tim phải suy có thể làm giảm các triệu chứng hô hấp (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở về đêm) thường có trong suy tim trái. 1.4. Sinh lý bệnh suy tim Suy tim thường là cung lượng tim giảm xuống. Cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trù của tim và của các hệ thống ngoài tim để có duy trì cung lượng. Khi các cơ chế bù trù này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và tần số tim. * Tiền gánh: Đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương. Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm trương trước lúc thất co bóp. Tiền gánh phụ thuộc vào: - Áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất. - Độ giãn cơ tâm thất. * Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank - Starling) Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng sẽ làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp tăng lên. Nhưng đến một lúc nào đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích của nhát bóp cũng không tăng tương ứng, thậm chí còn giảm, mức đó gọi là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”. Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim. Sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm [12]. * Hậu gánh: Là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức cản càng cao thì sự co bóp càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm 10 sự co bóp của tâm thất, nhưng sức cản tăng cao làm công của tim tăng lên và tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Lâu dần sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và giảm lưu lượng tim. * Tần số tim: Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trù tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó duy trì được cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên, tăng công tim và tim sẽ suy yếu nhanh chóng. Cơ chế bù trừ trong suy tim * Cơ chế bù trừ tại tim - Giãn tâm thất: Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra làm kéo dài các sợi cơ tim và theo định luật Frank - Starling sẽ tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn. - Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim. - Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. * Cơ chế bù trừ ngoài tim Để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co lại tăng cường thể tích tuần hoàn hữu ích. Có ba hệ thống co mạch ngoại vi được huy động: - Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm làm co mạch ngoại vi như da, cơ, thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim. 11 - Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron: Tăng hoạt hóa giao cảm và giảm tưới máu tới thận kích thích bộ máy cận cầu thận chế tiết nhiều Renin và làm tăng nồng độ Renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là chất co mạch rất mạnh đồng thời lại tham gia kích thích tổng hợp và giải phóng Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu natri và nước ở ống thận. - Hệ Arginin – Vasopressin: Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra Arginin -Vasopressin (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận. Những yếu tố khác: Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch khu trú hay toàn thân qúa mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng sản xuất như: Bradykinin, prostaglandin (PGI2, PGE2), endothelin và đặc biệt là yếu tố lợi niệu nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố quan trọng trong việc chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình trạng suy tim. Hệ thống thần kinh thể dịch được hoạt hóa, thất trái tái cấu trúc bằng cách giãn ra và phì đại nhằm tăng thể tích nhát bóp, tăng phân suất tống máu. Tuy nhiên áp lực thành thất tăng làm tưới máu dưới nội mạc kém đi. Hiện tượng thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện và biểu hiện rõ nhất ở những bệnh nhân trước đó động mạch vành đã bị hẹp do vữa xơ động mạch. Giãn thất trái gây hở van hai lá do giãn vòng van. Hở van hai lá càng làm sung huyết phổi và tình trạng suy tim ứ huyết càng nặng thêm. 12 Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với các hậu quả là giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi * Giảm cung lượng tim - Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi. - Phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: Giảm lưu lượng máu ở da, cơ, thận và một số tạng khác để ưu tiên máu cho não và động mạch vành. Nếu cung lượng tim rất thấp thì lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận sẽ rất ít. * Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi - Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải làm tăng áp lực ở nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái ... - Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi làm giảm thể tích khí ở các phế nang, sự trao đổi oxy giảm làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi, huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang gây hiện tượng phù phổi. 1.5. Phân độ suy tim * Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork (NewYork Heart Assosiation) viết tắt là NYHA hay là phân độ chức năng. Được sử dụng chỉ để mô tả độ nặng của triệu chứng và không dung nạp với gắng sức. Độ I: Không hạn chế, vận động thể lực bình thường. Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhiều. Độ III: Hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. Triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức ít. Độ IV: Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên [12], [15]. 13 * Phân loại các giai đoạn suy tim theo Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA). Dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh cho thấy diễn tiến của suy tim và các can thiệp điều trị tương ứng. Giai đoạn A tại mức nguy cơ tiến triển sang suy tim, hiện tại chưa có biến đổi về cấu trúc tim. Là những bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh mạch vành, nhiễm độc cơ tim và tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim. Giai đoạn B gồm những bệnh nhân có bệnh lý về cấu trúc tim nhưng chưa có triệu chứng, dấu hiệu suy tim. Giai đoạn C bệnh nhân có bệnh tim và triệu chứng suy tim. Giai đoạn D là những bệnh nhân suy tim dai dẳng, taí phát nhiều lần, suy tim giai đoạn cuối. Bảng 1.1. Phân giai đoạn ACCF/AHA và phân độ NYHA 2013 [59] Giai đoạn suy tim theo NYHA ACCF/AHA Nguy cơ cao suy tim không A bệnh tim thực thể hoặc triệu Không chứng cơ năng suy tim Có bệnh tim thực thể nhưng B không có triệu chứng suy Không hạn chế vận động thể lực I tim Có bệnh tim thực thể trước khó thở, hồi hộp. I kia hoặc hiện tại có triệu Hạn chế nhẹ vận động thể lực. chứng cơ năng suy tim bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. II C thông thường, không gây mệt, Vận động thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. 14 Hạn chế nhiều vận động thể lực. III Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Triệu chứng cơ năng của suy tim Suy tim kháng trị cần can D IV xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một số vận dộng thể lực, triệu thiệp đặc biệt chứng cơ năng gia tăng. 1.6. Chẩn đoán suy tim Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp các thầy thuốc có hướng chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng nồng độ BNP hoặc NT-proBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp, làm điện tâm đồ, chụp Xquang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. Trong đó điện tâm đồ, Xquang ngực và siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim. Khám lâm sàng ĐTĐ, X-quang, siêu âm tim NT-proBNP, BNP BNP<100 pg/mL BNP 100-400 pg/mL BNP>400 pg/mL NT-proBNP<400 pg/mL NT-proBNP 400 - 2000pg/mL NT-proBNP>2000 pg/mL Chẩn đoán chưa chắc chắn Khả năng cao suy tim mạn Ít khả năng suy tim Hình 1.1. Quy trình chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Châu Âu 2008 [15], [28]. 15 * Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Châu Âu ESC 2008 [28]. Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim: Khó thở lúc gắng sức hay khi nghỉ, mệt mỏi, phù mắt cá chân. Và Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim: Nhịp tim nhanh; Ran ẩm ở đáy phổi, tràn dịch màng phổi; Tăng áp lực tĩnh mạch cổ; Phù ngoại vi; Gan to. Và Tiêu chuẩn 3: Có chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu trúc tim lúc nghỉ: Tim to; Có tiếng T3; Có tiếng thổi bất thường ở tim; Bất thường trên siêu âm tim; Tăng peptid bài niệu (NT-proBNP) * Cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim trong thực hành lâm sàng. Điện tâm đồ Điện tâm đồ thường có những biến đổi ở những bệnh nhân suy tim. Các dấu hiệu điện tâm đồ của phì đại nhĩ trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương đơn thuần nhưng giá trị thấp. Điện tâm đồ rất quan trọng để phát hiện rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ, các rối loạn nhịp thất. Điện tâm đồ có giá trị đáng kể trong chẩn đoán suy tim khi đồng thời có sự hiện diện các dấu hiệu lâm sàng của suy tim. Xquang tim phổi Dấu hiệu của Xquang có giá trị cao khi có kết hợp với các kết quả lâm sàng và bất thường điện tâm đồ. Trên phim Xquang chủ yếu phát hiện hình ảnh tim to (giãn các buồng tim, tràn dịch màng tim...), phì đại tâm thất trong tăng huyết áp, hẹp động mạch phổi... và sung huyết phổi, phù phổi cấp, giúp loại trừ các bênh lý hô hấp. Với bệnh nhân suy tim cấp, rối loạn chức năng tâm trương thường không có biểu hiện trên phim. Ở bệnh nhân suy tim mạn trên phim thấy tim tăng kích thước với chỉ số tim ngực >0,5 và sung huyết phổi [28]. 16 Siêu âm tim Là phương pháp thăm dò chẩn đoán hữu ích nhất để đánh giá bệnh nhân có suy tim vì có khả năng đánh giá không xâm lấn chức năng thất cũng như nguyên nhân của bệnh lý cấu trúc tim. Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an toàn và có giá trị giúp đánh giá kích thước buồng tim, bề dày, hình dạng thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm thu, chức năng tâm trương. Đánh giá các rối loạn chức năng tâm thu thất trái: EF là thông số chính đánh giá chức năng tâm thu. Ngày nay mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi là suy tim với phân suất tống máu bảo tồn), những người có EF giảm (thường <40% gọi là suy tim với phân suất tống máu giảm), bệnh nhân có EF trong khoảng 40-49% gọi là suy tim với EF khoảng giữa. Các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện từ sau năm 1990 đều mô tả suy tim dựa trên phân suất tống máu EF và chỉ với EF giảm thì các phương pháp điều trị mới được chứng minh có hiệu quả [2], [15], [18], [56], [59]. Ngoài ra, đánh giá các rối loạn chức năng tâm trương thất trái gồm đánh giá hai chỉ số là kích thước nhĩ trái (LA), đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) cũng đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới là thông số giúp theo dõi, đánh giá mức độ, đồng thời tiên lượng suy tim [7], [18], [25], [27], [28]. Các dấu ấn sinh học Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng, suy tim không chỉ là hậu quả của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về thần kinh – nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa ... tác động lên tế bào cơ tim và mô kẽ. Các yếu tố như men, chất sinh học, các dấu của stress, rối loạn chức năng 17 cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu ấn sinh học [22]. Trong đó việc sử dụng BNP đặc biệt là NT-proBNP được ứng dụng nhiều hơn cả. Trong những thử nghiệm lâm sàng gần đây trên thế giới đã hướng tới sự liên quan của nồng độ natri huyết thanh, kali huyết thanh đến mức độ trầm trọng của suy tim, tiên lượng dài hạn với tử vong do tim [28], [31], [49]. 2. N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) 2.1. Lịch sử phát hiện các Natriuretic Peptid Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptipe lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo. Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormon của tim [58]. Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ thất. Phân tử BNP người được mã hóa bởi gen sao chép đơn ở vị trí nhiễm sắc thể số 1 gồm 3 exon xen kẽ 2 intron nên BNP có cấu trúc nhẫn gồm 17 acide amin nối với nhau bằng cầu nối disulfite giống các natriuretic peptide khác. Peptide thải natri niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích nội mô, thẩm thấu và điều hòa áp lực hệ thống tuần hoàn. Gần đây, chứng cứ khoa học chứng minh các peptide thải natri niệu của hệ tim mạch đóng vai trò nội tiết tự động và bán tự động trong việc kiểm soát cấu trúc và chức năng cơ tim [7], [58], [48]. Peptide thải natri niệu của hệ tim mạch bao gồm 6 loại: Type A (ANP), type B (BNP), type C (CNP), type D (DNP), type V (VNP) và urodilatin ở thận. Ngoài ra, có 3 loại thụ thể của peptide thải natri niệu gồm: Thụ thể A và B giữ vai trò tác động sinh học và thụ thể C có vai trò thanh thải peptide và ức chế tăng sinh tế bào [7], [13]. Các thành phần của peptide thải natri niệu hệ tim mạch bao gồm ANP, BNP, DNP và VNP được tiết ra từ tim và ở các tế bào khác ngoài tế bào cơ tim. Riêng peptide thải natri niệu type-C (CNP) được tiết ra từ những tế bào nội mô và đóng 18 vai trò nội-ngoại tiết ở não và hệ mạch máu. Mặc dù vậy, mỗi loại peptid thải natri niệu đều có tác dụng giãn mạch, lợi niệu và thải natri niệu [7], [58]. 2.2. Cấu trúc phân tử và tác dụng sinh học của NT-proBNP Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP 1-134. Peptide này nhanh chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormon BNP với 108 acid amin là pro-BNP 1-108. Sau đó, pro-BNP được tách bởi men thủy phân protein gồm furin hoặc corin thành 2 phần Sơ đồ 1.1. Sự chia cắt pre-proBNP thành NT-proBNP và BNP Đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP 1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP 1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối disulfua cystein [42], [45]. Phân tử NT-proBNP được đào thải chủ yếu qua thận [45]. NT-proBNP có thời gian bán huỷ dài hơn khoảng 120 phút so với ước tính khoảng 20 phút với BNP. Vì vậy, giải thích tại sao nồng độ NT-proBNP 19 tồn tại trong hệ tuần hoàn với nồng độ cao hơn BNP từ 5 - 10 lần dù cả hai phân tử này được phóng thích với nồng độ cân bằng [7], [42], [58]. Bảng 1.2. Đặc điểm của BNP và NT–proBNP Đặc điểm BNP NT-proBNP Acid amin 32 76 Trọng lượng phân tử (kd) 3,5 8,5 Thời gian bán hủy (phút) 22 60 -120 Tính ổn định 6 giờ 72 giờ Thanh thải: Endopeptidase trung tính  Cơ chế chủ yếu NPR – C  Thụ thể thanh thải Thận Thận Tương quan với độ lọc cầu thận Trung bình Mạnh Tác dụng sinh học Có Không Giới hạn lâm sàng (pg/ml) 0 - 5000 0 – 35000 2.3. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [45]. Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh [52]. Sự phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực và thể tích thất trái [7], [58]. Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh. Trong nhiều thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (<1 giờ ) của mRNA – BNP sau tình trạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi này dẫn đến tăng tiết nồng độ NT–proBNP huyết thanh. 20 Sơ đồ 1.2. Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và NT-proBNP Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-pro BNP, những yếu tố như tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tế bào tăng sinh cũng kích thích tổng hợp NT–proBNP. Ngoài ra các yếu tố khác gây tiết ra NT–pro BNP cũng đang được làm rõ. Những hormon peptid thải natri niệu có tác động mạnh trên hệ tim mạch, dịch cơ thể và cân bằng điện giải. Tác động sinh học chính của BNP huyết thanh là lợi niệu, thải natri niệu, gây giãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm. 2.4. Nồng độ NT –proBNP và các yếu tố ảnh hưởng 2.4.1. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptid thải natri niệu týp C và bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông qua hoạt động của men endopeptidase trung tính trong máu. Ngược lại NT-proBNP không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận