Tài liệu Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở trạm y tế xã tân trào, huyện thanh miện, tỉnh hải dương

0 HÀ NỘI, 2005 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG MỤC LỤC CHU VĂN TUYẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI DÂN Ở TRẠM Y TẾ XÃ TÂN TRÀO, HUYỆNTHANH MIỆN, TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2004 Hướng dẫn khoa học: Ths VŨ XUÂN PHÚ DANH MỤC CÁC CỤM TỪ VIẾT TẮT HÀ NỘI, 2005 1 CBCNV........................................ Cán bộ công nhân viên CBYT .......................................... Cán bộ y tế CSSK ............................................ Chăm sóc sức khoẻ CS&BVSKND………………….. Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân CSSKBĐ ……………………….. Chăm sóc sức khoẻ ban đầu DVYT............................................Dịch vụ y tế HGĐ ............................................ Hộ gia đình KCB.............................................. Khám chữa bệnh KHHGĐ ....................................... Kế hoạch hoá gia đình THCS ……………………………Trung học cơ sở THPT …………………………… Trung học phổ thông TYT .............................................. Trạm y tế xã 2 TÓM TẮT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Y tế cơ sở là đơn vị y tế đầu tiên thực hiện nhiệm vụ chuyên môn CSSK trực tiếp cho người dân. Hoạt động của các trạm y tế hiện nay còn phần nào chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Theo một số nghiên cứu thì chỉ có 12,3% đến 22,3% người ốm lần đầu đến trạm y tế xã khám chữa bệnh. Chúng tôi xây dựng đề cương nghiên cứu: Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân xã Tân Trào, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương, năm 2004. Với mục tiêu: 1- Mô tả thực trạng mắc bệnh và mức độ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở trạm y tế của người dân xã Tân Trào, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương. 2 - Xác định một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở trạm y tế xã trên địa bàn xã. Thời gian nghiên cứu từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 2 năm 2005. Kết quả thu được qua phỏng vấn 259 hộ gia đình, tổng số người tong các hộ gia đình 907, tỷ lệ người ốm trong 2 tuần trước điều tra là 30,9 %, bình quân có 32 người ốm trên 100 HGĐ, ước tính bình quân số lượt người ốm trong năm là 241 lượt/ 100 người. Người ốm thuộc nhóm nghèo chiếm 14,3 %, nhóm giầu 29,8%. Các chứng bệnh và nhóm bệnh của người ốm có tỷ lệ cao là nhóm bệnh đường hô hấp và đau nhức xương khớp 39,3% và 27,4, lựa chọn KCB của người ốm tại trạm y tế chiếm 42,9%. Ốm nhẹ là lý do chính để người bệnh khi ốm đau sử dụng dịch vụ KCB ở trạm y tế 33,3%, lý do người ốm không sử dụng dịch vụ KCB tại trạm y tế ốm nhẹ 37,5%, bệnh nặng 33,3% và đi xa 14,6%. Chi phí bình quân cho một đợt khám chữa bệnh tại trạm y tế xã là 50 757 đồng, đa số người sử dụng dich vụ KCB cho rằng hài lòng về chuyên môn 83,3%, thái độ phục vụ 91,7% và mức độ có sẵn của thuốc 75%. Các yếu tố như tuổi, giới, tình trạng học vấn, tình trạng bệnh và thu nhập của người ốm chưa thấy có liên quan chặt chẽ đến việc lựa chọn KCB của người ốm ở trạm y tế. Người ốm có thẻ bảo hiểm đến KCB tại trạm y tế cao hơn 2,71 lần người ốm không có thẻ bảo hiểm y tế. Chúng tôi nhận thấy việc người dân sử dụng dịch vụ KCB tại trạm y tế là vẫn còn thấp và cần có biện pháp củng cố, xây dựng trạm y tế để đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân . 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................................2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................................4 1. Mục tiêu chung:...................................................................................................................4 2. Mục tiêu cụ thể:...................................................................................................................4 Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................................................5 1.2 Thực trạng công tác CSSK của nước ta trong quá trình cải cách kinh tế:.........................6 1.3. Hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh:..................................................................................8 1.3.1 Bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương:..........................................................................8 1.3.2 Y tế tuyến huyện........................................................................................................8 1.3.3 Y tế tuyến xã:..............................................................................................................9 1.3.4 Y tế thôn, bản:.............................................................................................................9 1.3.5 Hệ thống y dược tư nhân:...........................................................................................9 1.4 Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế:................................................................................10 1.4.1 Cơ sở lý thuyết cho nghiên cứu tiếp cận và sử dụng DVYT....................................10 1.4.2 Các yếu ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT.................................12 1.5 Một số nghiên cứu về sử dụng dịch vụ y tế:................................................................15 1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài:.....................................................................................15 1.5.2 Các nghiên cứu trong nước:......................................................................................16 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................18 2.1 Đối tượng nghiên cứu:.....................................................................................................18 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:...................................................................................18 2.3 Các bước nghiên cứu:......................................................................................................18 2.4 Phương pháp nghiên cứu:................................................................................................18 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.................................18 2.4.2 nghiên cứu định lượng..................................................................................................18 2.4.3 Nghiên cứu định tính....................................................................................................20 2.5 Công cụ thu thập số liệu..................................................................................................20 2.6 Xử lý số liệu:....................................................................................................................20 2.7 Những hạn chế của đề tài:................................................................................................21 2.8 Cách hạn chế sai số:.........................................................................................................21 2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................................................21 2.10 Đóng góp của đề tài:.....................................................................................................22 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................................23 3.1 Nghiên cứu định lượng....................................................................................................23 3.1.1 Thông tin chung về hộ gia đình................................................................................23 3.1.2 Thông tin về người ốm.............................................................................................30 3.1.3 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ KCB tại trạm y tế xã..........................38 3.2 Kết quả nghiên cứu định tính..........................................................................................42 Chương 4 BÀN LUẬN.............................................................................................................46 4.2 Thông tin về người ốm....................................................................................................47 4.3 Liên quan giữa việc lựa chọn khám chữa bệnh tại trạm y tế xã và nơi khác...................51 4 Chương 5 KẾT LUẬN..............................................................................................................54 5.1 Thông tin chung về chủ hộ..............................................................................................54 5.2 Thông tin về người ốm....................................................................................................54 5.3 Các yếu tố liên quan........................................................................................................54 Chương 6 KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................................55 TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................................56 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ là quyền lợi của mỗi người dân đã được Hiến pháp và Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân của Nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam công nhận. Mọi người dân đều được hưởng sự chăm sóc sức khoẻ với sự bình đẳng như nhau trong các loại hình y tế từ hệ thống y tế công lập. Y tế cơ sở là đơn vị y tế đầu tiên thực hiện nhiệm vụ chuyên môn CSSK trực tiếp cho người dân, đảm nhiệm một khối lượng công việc chính trong ngành y tế. Trước những năm 1990 mọi công dân Việt Nam đều được khám chữa bệnh (KCB) không mất tiền, từ khi đất nước bước vào thời kỳ mở cửa, chuyển sang nền kinh tế thị trường thì chi phí KCB đã vượt quá khả năng bao cấp của nhà nước. Trước tình hình đó, chính sách thu một phần viện phí ra đời đã bổ sung nguồn kinh phí cần thiết, góp phần nâng cao chất lượng hoạt động của các cơ sở y tế. Tuy nhiên, việc thực hiện thu một phần viện phí cũng đã ảnh hưởng nhất định đến khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế (DVYT) của người dân [31]. Việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong giai đoạn này giảm một cách đáng kể. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân cả ngoại trú và nội trú giảm một nửa từ năm 1996- 1990, tỷ lệ người dân đến khám tại cơ sở y tế còn 1lần/ người/ năm [41]. Trong đó khả năng tiếp cận của người nghèo với cơ sở y tế là rất kém vì: Không có tiền chi trả khám chữa bệnh, có nhu cầu khám chữa bệnh cao hơn người giầu, khả năng tiếp cận nguồn thông tin y tế thấp và phương tiện đi lại khó khăn [20]. Với sự phát triển hiện nay nhu cầu đòi hỏi về khám chữa bệnh của người dân ngày càng lớn, với chất lượng cao hơn, trong khi đó thì khả năng đáp ứng về dịch vụ y tế của y tế cơ sở thì lại thấp và không phù hợp. Để cho người dân tiếp cận và sử dụng được dịch vụ y tế thì thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Khoảng cách, giá cả, tính sẵn có, sự hiểu biết về dịch vụ y tế[1]. 6 Trong những năm gần đây, Đảng và nhà nước ta đã có nhiều chính sách nhằm nâng cao chất lượng hệ thống y tế cơ sở như: Chỉ thị 06-CT/TW về củng cố mạng lưới y tế cơ sở, Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân đến năm 2010, Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001-2010. . . [2,15]. Chính từ những chính sách này hoạt động của hệ thống y tế cơ sở đã được nâng cao về chất lượng như: Trạm y tế có bác sĩ, được trang bị các trang thiết bị y tế hiện đại và đầy đủ, nhà trạm khang trang, nhưng sức thu hút người dân đến sử dụng dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ khám chữa bệnh nói riêng vẫn còn chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân. Theo kết quả điều tra của Hà Văn Giáp thì chỉ có 22,3% số người ốm lần đầu đến trạm y tế xã khám chữa bệnh, tác giả Trần Thu Thuỷ là 19,29%, Tác giả Trương Việt Dũng là 12,3 % [ 41,20,21]. Tân Trào là một xã thuộc huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương có dân số 7420 người, 1904 hộ gia đình, bao gồm có 6 thôn, người dân chủ yếu làm nghề nông, có một trạm y tế xã với 4 nhân viên. Tại xã đã triển khai đầy đủ các chương trình y tế và được sự quan tâm của Chính quyền và các đoàn thể. Hoạt động của trạm y tế trong những năm qua đã có sự chuyển biến tốt. Tuy nhiên, qua báo cáo của trạm y tế và xem xét chúng tôi thấy bình quân lượt khám bệnh/ năm của người dân rất thấp: 0,33 lượt người khám/ năm so với chỉ tiêu là 0,6 lượt/ năm, mỗi ngày trung bình có từ 2-4 người đến trạm khám chữa bệnh. Thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở trạm y tế xã của người dân tại xã này hiện nay như thế nào, có những yếu tố nào ảnh hưởng đến mức độ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở trạm y tế, có những khó khăn gì trong việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của trạm y tế xã là những câu hỏi cần được giải đáp. Hiện chưa có nghiên cứu nào được tiến hành trên địa bàn huyện để góp phần cung cấp những cơ sở thực tiễn nhằm tăng tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế xã của người dân. Từ những lý do trên chúng tôi xây dựng đề cương nghiên cứu: Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của 7 người dân và một số yếu tố liên quan tại xã Tân Trào, huyện Thanh Miện tỉnh Hải Dương, năm 2004 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu chung: Mô tả thực trạng và một số yếu liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở trạm y tế tại xã Tân Trào, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương. Từ đó đề xuất một số khuyến nghị nhằm tăng cường khả năng thu hút người dân sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở trạm y tế xã. 2. Mục tiêu cụ thể: 2.1 Mô tả thực trạng mắc bệnh và mức độ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở trạm y tế của người dân xã Tân Trào, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương, năm 2004 2.2 Xác định một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở trạm y tế xã trên địa bàn xã. Từ đó đề xuất một số kiến nghị nhằm tăng cường khả năng thu hút người dân sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở trạm y tế. 8 Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Trong hơn nửa thế kỷ qua thực hiện đường lối đúng đắn của Đảng về phát triển sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ (CSSK) nhân dân, nghành y tế đã thu được những thành tựu to lớn trên các lĩnh vực phòng bệnh, chữa bệnh, sản xuất thuốc, phát triển khoa học y dược cũng như chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ). Trong những thành tựu quan trọng đó, xây dựng và phát triển y tế cơ sở được đánh giá là một trong những thành tựu quan trọng nhất, nổi bật nhất mang lại lợi ích thiết thực trong CSSK nhân dân khắp mọi miền từ đồng bằng đến miền núi, vùng cao, vùng sâu, vùng xa mà không phải ở nơi nào trên thế giới cũng có thể làm được. 1.1 Vai trò và vị trí của công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân Đảng và Nhà nước đã xác định: Sức khoẻ là vốn quí nhất của con người và của toàn xã hội, là nhân tố quan trọng trong sự nghiệp xây dựng và bảo vệ tổ quốc. Vì vậy chúng ta phấn đấu để mọi người được chăm sóc sức khoẻ[43]. Sức khoẻ là tổng hoà của nhiều mặt, nhiều quá trình của từng con người và sự phát triển chung của toàn xã hội. CSSK nhân dân là nhiệm vụ của mỗi người, của Đảng và Nhà nước, là trách nhiệm đặc biệt của ngành y tế. Sức khoẻ và bảo vệ sức khoẻ là một bộ phận quan trọng trong chiến lược con người và trong sự nghiệp hiện đại hoá công nghiệp hoá của Đảng ta[32]. Năm 1993, Ban chấp hành Trung ương Đảng khoá VII tại kỳ họp thứ 4 đã có quyết định quan trọng của công tác CSSKBĐ. Ngày 20/6/1996 Chính phủ đã ban hành Nghị định 37/CP về định hướng chiến lược công tác chăm sóc và BVSKND trong giai đoạn 1996 -2000 và 2020. Trong đó xác định “CSSKBĐ là một công tác trọng yếu để 9 đạt được các mục tiêu giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng, tăng cường sức khoẻ và thể lực, tăng tuổi thọ, tạo điều kiện để mọi người dân đều được hưởng một cách công bằng những dịch vụ CSSK”[23]. Lời kêu gọi của Hội nghị Altamata (năm 1984) cho rằng mọi người phải được giáo dục để biết CSSK cho chính mình, phải được bảo vệ an toàn thực phẩm và dinh dưỡng hợp lý, phải được sống trong môi trường lành mạnh và thanh khiết, có nước uống an toàn, phải được chữa bệnh và tật thông thường, được bảo vệ và chống lại các loại dịch ở địa phương, phải được tiêm chủng chống lại các loại bệnh nhiễm trùng đã có vacxin dự phòng, phải thực hiện các biện pháp KHHGĐ, nâng cao sức khỏe các bà mẹ và trẻ em[26]. Trên cơ sở các quan điểm về chăm sóc sức khoẻ đó chúng ta đã xây dựng một hệ thống y tế hoàn chỉnh, chính quy và hiện đại, trước hết lấy việc kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở, y tế huyện, quản lý là khâu quyết định nhất để giải quyết được các yêu cầu cơ bản của y tế phổ cập, nghành y tế đã đưa kỹ thuật xuống xã để phục vụ tận người dân[11,12]. Đa dạng hoá các loại hình CSSK (Nhà nước, dân lập và tư nhân trong đó y tế nhà nước giữ vai trò chủ đạo, phát triển các loại hình CSSK nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng và đa dạng của nhân dân, chống lại mọi biểu hiện tiêu cực trong các dịch vụ CSSK[32]. Theo đánh giá của Nghị quyết Trung ương Đảng lần thứ VI thì “ Công tác KCB có tiến bộ, nhưng nhìn chung còn chuyển biến chậm”, các tuyến dưới như TYT, các bệnh viện huyện thì chất lượng chưa được nâng cao do hạn chế nhiều mặt. Những khó khăn nổi bật nhất vẫn là sự thiếu thốn trang thiết bị phục vụ công tác KCB, kinh phí đầu tư ít, trình độ cán bộ còn hạn chế là những vấn đề mà người cung ứng dịch vụ cần phải quan tâm[30]. 1.2 Thực trạng công tác CSSK của nước ta trong quá trình cải cách kinh tế: Sau khi nền kinh tế nước ta chuyển đổi sang cơ chế thị trường theo định hướng XHCN, nguồn ngân sách cho y tế giảm nhiều do quỹ tập thể giảm sút làm cho hàng 10 loạt TYT xã bị ảnh hưởng, dẫn đến làm việc hoạt động cầm chừng do thiếu nguồn lực. Có lúc, có nơi nhiều tháng liền CBYT xã không có tiền lương, hoạt động thất thường. Nhiều TYT xã xuống cấp, nhiều xã không còn trạm y tế, nhiều xã không xây dựng được trạm y tế. Trong những năm gần đây, Nhà nước đã tăng cường đầu tư qua các chương trình y tế, mặt khác tình hình kinh tế xã hội có nhiều thay đổi tiến bộ, đời sống của người dân ngày càng được nâng cao hơn trước, mối quan hệ giữa người cung ứng và sử dụng các dịch vụ theo phương thức "bên cho" - "bên nhận" không còn tiếp tục như trước nữa. Song song với việc tồn tại theo phương thức DVYT theo kiểu cũ thì trong dịch vụ y tế hình thành một quan hệ phục vụ theo kiểu cơ chế thị trường. Đó là quan hệ giữa một bên là " người bán" và một bên là "người mua". Đến nay, mọi người đều có quyền lựa chọn dịch vụ KCB như nhau, nhưng phải trả tiền. Nhà nước chỉ cung cấp các DVYT cơ bản và cho những đối tượng chính sách, chương trình quốc gia như người nghèo, trẻ em, bệnh xã hội… . Khả năng lựa chọn DVYT theo nhu cầu lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều kiện kinh tế, khoảng cách tới cơ sở y tế, các yếu tố tập quán… Đây là vấn đề khó khăn đối với người nghèo, vùng sâu và vùng xa. Sự mất công bằng trong tiếp cận với DVYT giữa người giầu và người nghèo, nông thôn với thành thị, miền xuôi và miền núi…. Chỉ có thể giải quyết thông qua hệ thống y tế công cộng. Do vậy, đối với khu vực y tế Nhà nước cần được tăng cường để giữ vững vai trò chủ đạo trong việc CS &BVSKND, tập trung ưu tiên vào những DVYT mà y tế tư nhân không có khả năng thực hiện, hỗ trợ cho những người có công với nước, vùng sâu, vùng xa và người nghèo. Đối với khu vực y tế tư nhân, cần có cơ chế, chính sách khuyến khích, mặt khác phải tăng cường quản lý bằng pháp luật, tập hợp họ thành các tổ chức nghề nghiệp, khuyến khích và yêu cầu tư nhân tham gia vào công tác CS &BVSKND, dưới sự chỉ đạo của y tế địa phương [7] 11 Do vậy, cần cải tiến hệ thống quản lý, tổ chức CSSKND, tiếp tục phục hồi và củng cố, bảo đảm cho sự phát triển cân đối và năng động, nâng cao hiệu suất hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở, bằng cách hợp lý hoá việc bố trí cán bộ, đảm bảo đời sống cho CBYT, tăng cường trang thiết bị, cung cấp thuốc men, nâng cao tay nghề và tạo nguồn kinh phí. Quan điểm của Đảng ta đã nêu trong văn kiện Đại Hội VII: "Tăng trưởng kinh tế phải đi đôi với công bằng xã hội" và " Tăng trưởng kinh tế sẽ là điều kiện để thực hiện công bằng xã hội và ngược lại chính sự công bằng xã hội sẽ huy động được mọi nguồn lực thúc đẩy kinh tế phát triển hơn"[44]. Với quan điểm sức khoẻ cho mọi người, nghành y tế có chủ trương nhấn mạnh đến quan điểm công bằng trong CSSK: Xây dựng các cơ chế, các chính sách tập trung CSSK cho người nghèo, người có công với nước, vùng sâu, vùng xa… Chính vì vậy cần phải quan tâm hơn sự bất công trong CSSK, xác định và giải quyết những vấn đề y tế với sự phân cực giàu nghèo trong các tầng lớp xã hội, điều phối hợp lý và giải quyết những vấn đề y tế gắn với sự phát triển kinh tế không đồng đều giữa các địa phương có chính sách điều chỉnh mối quan hệ giữa các DVYT. 1.3. Hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh: Trong hệ thống y tế của nhà nước ta bao gồm 4 tuyến là trung ương, tỉnh, huyện và xã. Hiện nay ngoài loại hình y tế công lập thì chúng ta còn có hệ thống y tế tư nhân cũng đang hoạt động song song. 1.3.1 Bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: Đây là những cơ sở KCB được trang bị các phương tiện kỹ thuật tốt, tập trung hầu hết các bác sỹ có chuyên môn cao, đặc biệt là tuyến tỉnh thành phố và nhất là tuyến trung ương, có khả năng chẩn đoán và điều trị những trường hợp bệnh phức tạp. 12 1.3.2 Y tế tuyến huyện Là nơi cứu chữa cơ bản phục vụ nhân dân, đồng thời là tuyến hỗ trợ trực tiếp cho tuyến xã. Củng cố y tế tuyến huyện, không những nâng cao chất lượng cứu chữa cơ bản tại chỗ mà còn hỗ trợ cho công tác CSSKBĐ của tuyến xã, đồng thời có tác dụng giảm bớt gánh nặng cho y tế tuyến tỉnh và trung ương, để các tuyến này tập trung vào nghiên cứu khoa học và cứu chữa có chất lượng, những trường hợp nặng và phức tạp[31]. 1.3.3 Y tế tuyến xã: Là đơn vị đầu tiên tiếp xúc với nhân dân nằm trong hệ thống y tế Nhà nước có nhiệm vụ thực hiện các nội dung CSSKBĐ cho nhân dân trên địa bàn. Hiện nay cán bộ y tế xã trong toàn quốc không thiếu, trừ vùng núi cao, vùng xa, nhưng cơ cấu chất lượng còn thiếu và hạn chế. Tăng cường công tác khám chữa bệnh và dự phòng cả về tổ chức, đào tạo và đầu tư nâng cấp các cơ sở chuyên môn, khôi phục và phát triển các phong trào vệ sinh phòng bệnh và bảo vệ môi trường sống[31,26]. Trong những năm gần đã có nhiều chính sách về hoạt động y tế xã như Chỉ thị 06-CTTW của Ban chấp hành Trung ương về củng cố màng lưới y tế cơ sở, Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001-2101 để củng cố và nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã, đáp ứng được nhu cầu CSSK của nhân dân. 1.3.4 Y tế thôn, bản: Là chân rết của y tế xã, phường, ở ngay trong dân, bám sát dân có nhiệm vụ tuyên truyền giáo dục sức khoẻ, phát hiện sớm bệnh dịch, sơ cứu và xử trí cấp cứu ban đầu, chăm sóc người mắc bệnh nhẹ mãn tính...Vì vậy, y tế thôn, bản có ý nghĩa quan trọng và rất cần thiết trong việc CSSK tại cộng đồng nhất là khu vực nông thôn miền núi. Củng cố và nâng cao chất lượng hoạt động của mạng lưới này để y tế thôn, bản thực sự là cánh tay vươn dài của y tế cơ sở. 13 1.3.5 Hệ thống y dược tư nhân: Việc cho phép hành nghề y dược tư nhân đã làm cho các DVYT trở nên đa dạng, không những chỉ có cán bộ y tế về hưu làm tư mà ngay cả những người đang làm việc nhà nước cũng được phép hành nghề tư nhân ngoài giờ. Với sự phát triển y tế tư nhân, Nhà nước cần phải có chính sách về vai trò của y tế nhà nước trong việc cung cấp DVYT, cần thiết phải phân bổ lại y tế nhà nước giữa nông thôn và thành thị, đặc biệt là những vùng núi, vùng cao, nơi mà cả những y tế nhà nước và y tế tư nhân đều thiếu. Cũng cần thiết phải có sự phối hợp và phân công trách nhiệm giữa y tế nhà nước và y tế tư nhân, phải có cơ chế quản lý về mặt chất lượng KCB, cũng như giá thành chi phí KCB [31]. Tuy nhiên người nghèo, vùng nghèo vẫn nhận được sự bao cấp của nhà nước nhiều hơn. Nhìn chung, y tế tư nhân ở Việt Nam phát triển khá nhanh, song vẫn còn ở quy mô nhỏ, phân bố rộng khắp ở cả vùng thành thị, nông thôn và miền núi. Tuy nhiên, nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa là những nơi có điều kiện kinh tế và địa lý khó khăn thì lực lượng này còn mỏng, song cũng đã và đang đáp ứng nhu cầu khá lớn về KCB cho nhân dân [24]. Tóm lại, y tế cơ sở có vị trí chiến lược quan trọng, bởi vì y tế cơ sở là đơn vị gần dân nhất, phát hiện ra những vấn đề của CSSK sớm nhất: Giải quyết tới 80% khối lượng phục vụ y tế tại chỗ, thể hiện sự công bằng trong CSSK rõ nhất, là nơi trực tiếp thực hiện và kiểm nghiệm các chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về y tế, là bộ phận quan trọng nhất của ngành y tế tham gia vào ổn định chính trị - xã hội. 1.4 Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế: "Tiếp cận dịch vụ y tế" là khả năng mà người sử dụng dịch vụ y tế khi cần có thể đến sử dụng DVYT tại nơi cung cấp [56]. Tiếp cận còn bao hàm cả đánh giá, cách nhìn nhận DVYT trong tầm suy nghĩ của người dân về loại dịch vụ này qua các yếu tố không gian, thời gian, chi phí và chất lượng dịch vụ. 14 1.4.1 Cơ sở lý thuyết cho nghiên cứu tiếp cận và sử dụng DVYT Để biết được sự lựa chọn DVYT của người dân (sử dụng gì, khi nào và tại sao) thì chúng ta cần phải có những nghiên cứu rất phức tạp và công phu. Việc sử dụng DVYT của người dân trong cộng đồng là cả một quá trình tương tác nhiều yếu tố. Để làm sáng tỏ được các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn DVYT của người dân với nhiều loại hình hiện nay cần phải có mô hình tương tác các yếu tố tiếp cận và sử dụng DVYT. Cho đến nay có nhiều cách đề cập để xây dựng mô hình giải thích các mối quan hệ giữa các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng DVYT của người dân. Nhưng có 3 cách đề cập chính được nói đến nhiều nhất đó là kinh tế học, nhân học và ứng xử xã hội trong CSSK. - Cách đề cập kinh tế học: Cách đề cập này dựa trên nhận định rằng con người khi phải lựa chọn một dịch vụ nào đó, luôn tuân theo các nguyên lý kinh tế học nhằm đạt được được lợi ích tối đa với mức chi phí có thể bỏ ra. - Cách đề cập nhân học: Cơ sở của cách đề cập này là sự lựa chọn cụ thể của người dân được xem là kết quả của quá trình ra quyết định nhiều bậc, do vậy các mô hình phát triển từ cách đề cập này còn có tên gọi là mô hình lý thuyết quyết định (Theoretical decision models). Cách đề cập này tỏ ra có ưu thế trong việc xem xét trình tự trong đó người dân tiếp cận thực tế với các dịch vụ: Dịch vụ nào được họ sử dụng trước tiên, loại nào thứ hai, thứ ba. Vì sao, người dân lại chuyển từ sử dụng DVYT này sang DVYT kia. Do vậy cách đề cập này thường được nhiều nhà nhân học y học sử dụng trong nghiên cứu sự lựa chọn DVYT của người dân trước một vấn đề y tế cụ thể. - Cách đề cập những mô hình quyết định: Cách đề cập này tập trung vào việc xem xét đồng thời sự tác động của tập hợp các biến giải thích sự lựa chọn DVYT của người dân. Nhiều mô hình được phát triển từ mô hình này như: + Mô hình niềm tin sức khoẻ (Health belief model) + Mô hình lý thuyết ứng xử chủ định (Behavior intention theory) 15 + Mô hình sử dụng DVYT ( Heath service utilization model) + Mô hình ứng xử khi ốm (Sick role models) Trong những năm 1950 và 1960, thịnh hành sử dụng mô hình niềm tin sức khoẻ. Những năm 1970 và 1980 có sự chuyển đổi trong việc sử dụng các mô hình còn lại. Trong số đó mô hình được sử dụng rộng rãi nhất trong nghiên cứu và dự báo ứng xử của người dân khi ốm là mô hình sử dụng DVYT hay còn gọi là mô hình ứng xử trong CSSK của Andersen [51]. 1.4.2 Các yếu ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT Khả năng tiếp cận DVYT tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có 4 nhóm yếu tố chính: - Nhóm các yếu tố về khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế: Khoảng cách chính là quãng đường đi được tính bằng km từ nhà tới cơ sở cung cấp dịch vụ y tế. Nhiều ý kiến cho là một khoảng cách đi từ đầu này đến đầu kia bằng xe máy chỉ mất 15 phút để đi hết 5 km với đường xá tốt thì được coi là khoảng cách tiếp cận được[34,19,48]. Một quan điểm khác như cách tính của chương trình CBM lại cho rằng khoảng cách tới cơ sở y tế bằng phương tiện thông thường và sẵn có tại địa phương dưới 1 giờ là tiếp cận được [8]. Nhóm này bao gồm khoảng cách đường đi, chất lượng đường xá, phương tiện giao thông, thông thường và các biến động thời tiết theo mùa... Đối với trường hợp bệnh hiểm nghèo, nặng thì khoảng cách không phải là yếu tố quyết định. - Nhóm các yếu tố về kinh tế: Thông thường thì càng nghèo càng hạn chế đến cơ sở y tế. Sự chênh lệch về thu nhập dẫn đến sự tiêu dùng DVYT giữa người giàu và người nghèo ở thành thị cũng như nông thôn không giống nhau. Hộ gia đình có thu nhập cao, người ta dễ dàng quyết định đi KCB kể cả ở nơi xa nhất, nhưng có chất lượng nhất, ngược lại những người nghèo thường có xu hướng tự chữa ở nhà hoặc có xu hướng đến thầy thuốc gần nhà để giảm bớt chi phí hoặc hạn chế đến cơ sở y tế có chất lượng cao, thu phí cao [49,25,48,54]. 16 Đối với các nước đang phát triển thì yếu tố kinh tế quyết định rất lớn tới khả năng tiếp cận DVYT của người dân. Để biết được tình trạng kinh tế người ta dựa trên cách tính thu nhập bình quân đầu người tháng. Ở Việt nam theo quyết định số 1143/2000/QĐ - LĐTBXH của Bộ lao động thương binh và xã hội ngày 01/11/2000 thì hộ nghèo có thu nhập bình quần đầu người dưới 80.000đồng/ người/ tháng ở vùng nông thôn, miền núi và hải đảo, dưới 100.000 đồng cho nông thôn đồng bằng và dưới 150.000 đối với vùng thành thị. Nhìn chung thì thu nhập bình quân đầu người/ năm của HGĐ ở Việt Nam còn đang ở mức thấp [36]. - Nhóm các yếu tố dịch vụ y tế: Trong nhóm này đề cập tới tính thuận tiện về giờ giấc, thời gian mở cửa, tính thường trực, tính sẵn sàng của các DVYT mà người dân cần, đạo đức thái độ của người cung ứng dịch vụ và chất lượng các dịch vụ theo yêu cầu của người dân[14]. - Nhóm các yếu tố văn hoá: Đó là các tập quán về chữa bệnh, như coi trọng chữa bệnh cho nam hơn nữ, coi trọng trẻ em hơn người già, ngại đến thầy thuốc nam giới...Các yếu tố về trình độ hiểu biết, văn hoá của người ốm và chủ hộ cũng ảnh hưởng tới quá trình quyết định tới sự tiếp cận DVYT [33]. Năm 1968 Anderson và Rosentock đã đưa ra mô hình sử dụng DVYT ở Hoa Kỳ và các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn DVYT như sau[50,53]: Nhóm yếu tố khả năng Nhu cầu KCB Yếu tố đặc trưng của GĐ Nguồn lực của gia đình Tình trạng SK bản thân Cấu trúc xã hội Nguồn lực của cộng đồng Tình trạng SK do người cung cấp DVYT đánh giá Nhóm yếu tố cơ bản Lòng tin y tế Sơ đồ: Mô hình sử dụng dịch vụ y tế Sử dụng DVYT 17 Như vậy, Trên mô hình có 3 nhóm yếu tố ảnh hưởng tới việc sử dụng các DVYT của người dân. Theo các tác giả nhận xét thì khi tách riêng từng yếu tố không thấy ảnh hưởng rõ rệt. Nhưng khi tác động tổng hợp của cả 3 yếu tố thì lại có ảnh hưởng. Năm 1981 Fiedler đã sửa lại mô hình này. Cho đến nay, 2 mô hình của Anderson và Rosentock vẫn thường đựơc sử dụng để thiết kế nghiên cứu về sử dụng DVYT [14,52]. Hành vi tìm kiếm sức khoẻ (Health seeking behavior) là sự lựa chọn ưu tiên các loại DVYT của người dân khi họ bị ốm theo từng mức độ khác nhau của bệnh. Các hành vi tìm kiếm sức khoẻ của người dân được thể hiện như sau: + Tự điều trị: Là hình thức người dân tự đi mua thuốc hay sử dụng các lá cây thuốc thông thường để tự điều trị. Đây là loại hình hay được sử dụng cho các bệnh nhẹ và thông thường mà người dân cho là không cần phải khám và điều trị tại các cơ sở y tế. + Đến các phòng khám và thầy thuốc tư nhân thường khi họ tự mua thuốc điều trị không có kết quả họ sẽ lựa chọn hình thức này vì: Họ tin vào chất lượng của việc khám chữa bệnh và sự thuận tiện, thái độ phục vụ chu đáo của các thầy thuốc. + Đến bệnh viện khi họ tự điều trị và điều trị tư không có kết quả. + Đến trạm y tế xã: Phần lớn người dân đến đây để sinh đẻ và nhận các dịch vụ phòng bệnh như: Tiêm chủng, dịch vụ KHHGĐ… . Cũng có một số lượng người đến để khám chữa bệnh. Tình trạng sức khoẻ hay bệnh tật của người dân là yếu tố quyết định và quan trọng nhất dẫn đến sử dụng DVYT. Sự hài lòng của người sử dụng: Biểu thị thái độ của người tiếp xúc trực tiếp và sử dụng thực tế DVYT đối với cơ sở cung cấp DVYT. Sự hài lòng được đánh giá bằng chính người sử dụng hay bằng ý kiến chung của người dân với loại hình cung cấp DVYT đó. Phạm vi hài lòng của người dân bao gồm những mặt thái độ của nhân viên y tế, chất lượng cung cấp dịch vụ, trang thiết bị y tế, kết quả điều trị, giá dịch vụ …[16]. Các khó khăn của người dân khi sử dụng dịch vụ y tế: 18 + DVYT tư nhân: Thường là giá cao và không ổn định, có sự lạm dụng sử dụng thuốc để thu nhiều lợi nhuận, các điều kiện về quy định chuyên môn thường không thực hiện tốt…[17.33. 58]. + Bệnh viện: Giá viện phí cao, khó khăn khi muốn chuyển viện, phiền hà các thủ tục hành chính, thái độ của nhân viên y tế, phải trả ngay viện phí. + Trạm y tế xã: Trình độ chuyên môn hạn chế, trang thiết bị không đủ, thực hiện các quy định chuyên môn và thủ tục, niềm tin của người dân về DVYT của trạm y tế, trách nhiệm của các nhân viên y tế. Tóm lại việc quyết định chọn sử dụng loại hình DVYT nào là hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng chi trả của người dân, chất lượng và giá cả, sự thuận tiện và khả năng cung cấp dịch vụ của cơ sở y tế. 1.5 Một số nghiên cứu về sử dụng dịch vụ y tế: 1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài: Các nghiên cứu sử dụng DVYT trên thế giới đều cho thấy quyết định người bệnh đi đâu, làm gì khi ốm phụ thuộc vào khá nhiều vào chất lượng DVYT, giá thành và loại bệnh, mức độ bệnh cũng như mức độ khoảng cách từ nhà tới cơ sở y tế và khả năng tiếp cận tới các DVYT của người dân. Cuộc điều tra phỏng vấn HGĐ về việc sử dụng DVYT của người dân đã được thực hiện nhiều năm nay, đầu tiên là ở Mỹ vào đầu những năm 1920, tăng nhanh mạnh vào những năm 1960. Từ những năm 1970 các cuộc điều tra này được tiến hành rộng rãi khắp các nước châu Á, châu Phi, châu Mỹ La Tinh [55]. Andersen và Rosentock từ cuối những năm 1960 đầu năm 1970 đã đưa ra mô hình hành vi CSSK ở Hoa Kỳ và các yếu tố ảnh hưởng. Có 3 nhóm yếu tố ảnh hưởng tới việc sử dụng DVYT của người dân là: Nhóm yếu tố cơ bản (đặc trưng cá nhân, gia đình, cấu trúc xã hội và niềm tin vào hệ thống y tế), nhóm yếu tố khả năng (gia đình và cộng đồng) và nhóm nhu cầu KCB của người dân (tình trạng sức khoẻ). Điểm mạnh 19 của cách đề cập Andersen là đưa ra sơ đồ lý thuyết về lựa chọn các biến nghiên cứu. Nhận biết các biến liên quan đến sử dụng DVYT và tỷ lệ đúng cao hơn[50]. Tại Hoa Kỳ hằng năm giành 14% GDP cho y tế nhưng vẫn còn khoảng 35 triệu người không được hưởng các dịch vụ CSSK cần thiết vì giá thành cao so với khả năng chi trả của người bệnh[22]. Tại Trung Quốc chi phí cho y tế vào khoảng 12% so với tổng chi phí của hộ gia đình, trong đó 15,7% số hộ phải vay tiền để chi phí cho việc CSSK, 8,8% số hộ phải nợ tiền bệnh viện, 5,6% hộ phải bán tài sản của gia đình sau khi đi KCB và 3,3% số hộ phải nhờ đến sự cứu trợ của Chính Phủ dành cho bệnh tật. [25] Cuộc điều tra tìm hiểu nhu cầu sử dụng DVYT ở trẻ em Philipin thấy 55,2% sử dụng y học hiện đại 11% sử dụng y học cổ truyền 37% tự xử lý. Các tác giả thấy rằng chi phí là yếu tố nhỏ không đáng kể. Việc lựa chọn y học cổ truyền không phụ thuộc vào thu nhập mà phụ thuộc vào trình độ người mẹ [47]. Điều tra về việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ở vùng nông thôn Ấn Độ trên 200 HGĐ thấy rằng 52% sử dụng dịch vụ y học hiện đại, 26% sử dụng y học cổ truyền, 6% tự sử lý, 16% vừa sử dụng y học hiện đại vừa sử dụng y học cổ truyền [21]. Nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy, việc cung cấp DVYT và chất lượng ảnh hưởng tới tiếp cận và sử dụng của người dân. Ở nông thôn chỉ có 15,5 %(1970) và 0,8 lần tiếp xúc/người/năm tìm kiếm DVYT nhà nước [22]. 1.5.2 Các nghiên cứu trong nước: Trong thời kỳ đổi mới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến mô hình sử dụng DVYT tại cộng đồng. Mô hình sử dụng DVYT khác nhau theo từng vùng địa lý, theo đặc trưng của người ốm và khác nhau theo mức độ nặng nhẹ của bệnh tật. Nhìn chung các nghiên cứu đều đưa ra các kết quả là hình thức tự mua thuốc về nhà điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất dao động từ 50 đến 65% với các lý do bệnh nhẹ, trạm y tế ở xa, mất thời gian chờ đợi, nơi khám chữa bệnh của người dân cũng rất đa dạng Bệnh viện cao nhất, tiếp đến TYT xã, thầy thuốc tư và tại nhà[31,32,35].