Mô tả:
BẢN KÊ KHAI THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ; BẢN KÊ KHAI CỦA SĨ QUAN, QNCN, HSQ-BS VỀ TÌNH HÌNH THÂN NHÂN
ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ; DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ THÂN NHÂN QNCN NĂM 2014-2015
Mẫu số 01C/BHYT-QĐ
BẢN KÊ KHAI THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên quân nhân:……………………………….……… ; Đối tượng:………………………………………..
Tháng, năm nhập ngũ:……………………………………… ; Diện quản lý:………………………………….
Cấp bậc ( hệ số lương):……………………………………… ; Chức vụ:……………………………………..
Đơn vị: Đồn Biên phòng Roòn - Bộ đội Biên phòng tỉnh Quảng Bình
TT
Quan hệ
với người
kê khai
Họ và tên
Dân
tộc
Nơi cư trú (xã ,
huyện, tỉnh)
Ngày, tháng,
năm sinh
Nam
Nữ
Mã sổ
BHXH
Nghề
Nơi đăng ký
nghiệp KCB ban đầu
Ghi chú
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
CHỈ HUY ĐƠN VỊ
Quảng Bình, ngày
tháng
NGƯỜI KÊ KHAI
năm 2015
Mẫu số 01
BẢN KÊ KHAI CỦA SĨ QUAN, QNCN, HSQ-BS VỀ TÌNH HÌNH THÂN NHÂN
ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên SQ, QNCN:…………………………………………………. ; Cấp bậc:…………………………………..
Chức vụ:…………………………………………………………………………………………………………….………….
Đơn vị: Đồn Biên phòng Roòn - Bộ đội Biên phòng tỉnh Quảng Bình
Số
TT
Họ và tên thân nhân
được hưởng chế độ
BHYT
Ngày, tháng,
năm sinh
Nam
Nữ
Quan
Chỗ ở hiện nay
hệ với
của thân nhân
SQ, Số nhà, ngõ, ngách, đường, phố,xóm, thôn
QNCN ( bản), xã ( phường),huyện ( quận), tỉnh
Nơi đăng ký khám
chữa bệnh ban đầu
Ghi
chú
( thành phố)
CƠ QUAN NHÂN SỰ
Quảng Bình, ngày
tháng
NGƯỜI KÊ KHAI
năm 2015
BỘ CHỈ HUY BỘ ĐỘI BIÊN PHÒNG
TỈNH QUẢNG BÌNH
ĐỒN BIÊN PHÒNG ………
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
Quảng Nình, ngày 30 tháng 3 năm 2015
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ THÂN NHÂN QNCN NĂM 2014-2015
Kính gửi: Phòng chính trị - Bộ đội Biên phòng tỉnh ………..
Căn cứ ……………………………………………………………………………………………….
Đơn vị tổng hợp danh sách các đồng chí bị sai đề nghị cấp đổi lại thẻ gồm những đồng chí sau.
T
T
HỌ VÀ TÊN
(Quân nhân- cấp
bậc)
NĂM SINH
HỌ VÀ TÊN
(Thân nhân)
Nam
Nữ
SỐ THẺ
BHYT
THỜI HẠN
SỬ DỤNG
Từ
ngày
Đến
ngày
NỘI DUNG
THAY ĐỔI
Nội
Nội
dung dung
cũ
mới
LÝ DO CẤP
LẠI
1
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH
(Ký, ghi rỏ họ tên, chức danh)
CHÍNH TRỊ VIÊN
GH
I
CH
Ú
- Xem thêm -