Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến trung ương ( h...

Tài liệu Lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến trung ương ( hạng đặc biệt ) tại hà nội

.DOCX
168
144
138

Mô tả:

ĐẠI HỌC QUỐỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC Xà HỘI VÀ NHÂN VĂN HOÀNG THỊ THU CÚC LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỐỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN CỐNG TUYẾỐN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ Luận văn thạc sỹỹ ngành lƣu trữ Hà Nội - 2014 ĐẠI HỌC QUỐỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC Xà HỘI VÀ NHÂN VĂN HOÀNG THỊ THU CÚC LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỐỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN CỐNG TUYẾỐN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ Luận văn thạc sỹỹ ngành lƣu trữ Mã: 62 32 03 01 Ngƣời hƣớng dẫỹn: PGS.TS.Nguỹễỹn Minh Phƣơng Hà Nội - 2014 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: (i) Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của tôi (ii) Số liệu trong luận văn được điều tra trung thực (iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU 9 CHƢƠNG 1: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH 15 ÁN VÀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ 1.1. KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN 15 1.1.1 Khái niệm 15 1.1.2. Đặc điểm của hồ sơ bệnh án bằng giấy 17 1.1.3. Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án 23 1.2. HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ 25 1.2.1. Sự ra đời của hồ sơ bệnh án điện tử và tác dụng 25 của nó 1.2.2. Các thuộc tính của hồ sơ bệnh án điện tử 29 1.2.3. Công nghệ trong hồ sơ bệnh án điện tử 40 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH 61 ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG 1 ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 2.1. TỔ CHỨC CÁN BỘ LƢU TRỮ ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN 61 CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG 1 ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 2.2. THU THẬP, TỔ CHỨC VÀ BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN 65 ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG 1 ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 2.2.1. Cách thức tạo lập hồ sơ bệnh án điện tử 67 2.2.2. Tình hình thu thập hồ sơ bệnh án điện tử vào lưu 78 trữ 2.2.3. Xác định giá trị hồ sơ bệnh án điện tử 83 2.2.4.Phân loại và thống kê hồ sơ bệnh án điện tử 85 2.2.5. Xây dựng cơ sở dữ liệu tra cứu hồ sơ bệnh án 94 điện tử 2.2.6. Bảo quản hồ sơ bệnh án điện tử 101 2.3. QUẢN LÝ, TỔ CHỨC KHAI THÁC VÀ SỬ DỤNG HỒ SƠ 111 BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG 1 ĐẶC BIỆT ) TẠI HÀ NỘI 2.3.1. Những quy định về tổ chức khai thác, sử dụng 112 hồ sơ bệnh án điện tử 2.3.2. Số lượng, thành phần độc giả khai thác sử dụng 119 hồ sơ bệnh án điện tử 2.3.3. Các hình thức khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án 121 điện tử 2.3.4. Những kết quả đã đạt được trong việc khai thác, 121 sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến Trung Ương (hạng I đặc biệt ) tại Hà Nội 2.4. ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC LƢU TRỮ VÀ 124 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 2.4.1. Ưu điểm của công tác lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh 124 án điện tử và nguyên nhân 2.4.2.Hạn chế của công tác lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh 136 án điện tử và nguyên nhân CHƢƠNG 3: CÁC GIẢI PHÁP KIỆN TOÀN VÀ NÂNG CAO HIỆU 140 QUẢ LƢU TRỮ VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Ở BỆNH VIỆN CÔNG TUYẾN TRUNG ƢƠNG (HẠNG I ĐẶC BIỆT) TẠI HÀ NỘI 3.1. Những giải pháp để nâng cao nhận thức về giá trị 140 và các mục đích của việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 3.2. Hoàn thiện hệ thống văn bản về tổ chức khai thác, 140 sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 3.3. Đào tạo, sử dụng hợp lý cán bộ, viên chức làm 147 công tác lưu trữ 3.4. Tổ chức khoa học hồ sơ bệnh án điện tử 147 3.5. Đầu tư cơ sở vật chất về kỹ thuật và kinh phí cho 148 công tác tổ chức, khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 3.6. Mở rộng các hình thức tổ chức khai thác, sử dụng 148 hồ sơ bệnh án điện tử 3.7. Hoàn thiện hệ thống phương tiện theo dõi, quản lý 148 việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 3.8. Thường xuyên kiểm tra, đánh giá kết quả công tác 148 tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử KẾT LUẬN 156 TÀI LIỆU THAM KHẢO 159 PHỤ LỤC 167 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CSDL Cơ sở dữ liệu HTML Hyper Text Markup Language – Ngôn ngữ đánh dấu văn bản LAN Local Area Network - Mạng cục bộ HSBAĐT Hồ sơ bệnh án điện tử HSBA Hồ sơ bệnh án VBQPPL Văn bản quy phạm pháp luật PHẦN MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài: Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. Hàng năm, trong quá trình hoạt động của mình, bệnh viện đã sản sinh ra một khối lượng rất lớn các loại Hồ sơ bệnh án. Điều 59 luật khám chữa bệnh năm 2009 có ghi Hồ sơ bệnh án là “tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật và các chế độ điều trị, có ý nghĩa quan trọng trong quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài chính và pháp y”. Hồ sơ bệnh án được xem như một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện, theo dõi sự tiến triển của người bệnh trong việc thực hiện các biện pháp điều trị bệnh nhân tại các bệnh viện hiện nay. Ví dụ như bác sĩ mổ sai, điều trị sai… người bệnh có thể kiện tới cơ quan pháp luật với bằng chứng là hồ sơ bệnh án. Vì thế hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất lớn. Hồ sơ bệnh án là một loại tài liệu lưu trữ đặc biệt cả về cấu tạo và ý nghĩa mang lại nhiều lợi ích cho nhiều người dân cũng như các cơ quan chức năng. Đặc biệt là hồ sơ bệnh án điện tử là một khái niệm mới tại Việt Nam, do đó còn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng bệnh án điện tử để thay thế bệnh án truyền thống. Hiện tại các bệnh viện hầu như đã được tin học hóa việc thủ tục giấy tờ và các khâu khám chữa bệnh cũng như sử dụng hồ sơ bệnh án nhưng để đưa vào lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử và dần thay thế hồ sơ bệnh án giấy mới chỉ có một số bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Việt Xô, bệnh viện 108…. và một số cơ sở tư nhân đã và đang áp dụng thí điểm. Nếu vấn đề này được nghiên cứu sẽ giúp bổ sung và hoàn chỉnh về mặt lý luận đối với công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử. Ngoài ra, tôi đang làm lưu trữ điện tử ở Công ty cổ phần Đầu tư thương mại và dịch vụ tin học A-Z thì kiến thức đó sẽ giúp tôi học hỏi nâng cao trình độ chuyên môn của mình. Trên đây là những lý do cơ bản để tôi quyết định chọn đề tài: “Lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện công tuyến Trung Ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội” 2.Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu thực trạng công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử ở các bênh viện tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội hướng tới các mục tiêu sau: Mô tả và phân tích được các đặc điểm và ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội. Mô tả và phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điệ n tử tại các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội, trình bày các kết quả, hạn chế và nguyên nhân. Trên cơ sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải pháp tổ chức lưu trữ và quản lý hiệu quả hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội 3.Mục đích nghiên cứu Tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích bước đầu tìm hiểu về hồ sơ bệnh án điện tử ở một số bệnh viện công tuyến Trung ương (hạng I đặc biệt) để mọi người có thêm một nguồn tư liệu tham khảo. Ngoài ra đối với cá nhân tôi được học hỏi thêm kiến thức về y tế, lưu trữ và công nghệ thông tin để phục vụ cho cuộc sống và công việc của tôi. 4.Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu Để thực hiện đề tài tôi đã đi khảo sát việc lưu trữ hồ sơ bệnh án ở bệnh viện 108, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức…v.v… và một số cơ sở y tế tư nhân nhưng tập trung chủ yếu là khảo sát 4 bệnh viện lớn tuyến Trung ương (hạng I đặc biệt): Bạch Mai, Việt Đức, Hữu Nghị, Bệnh viện 108. Thông qua đó so sánh đối chiếu việc lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử và hồ sơ bệnh án bằng giấy của 4 bệnh viện tuyến trung ương (hạng I đặc biệt). 5. Phƣơng pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu khác nhau trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, duy vật lịch sử. Và phương pháp luận chủ nghĩa Mác - Lê Nin chính là phương pháp chủ đạo xuyên suốt quá trình nghiên cứu Phương pháp khảo sát thực tế thông qua thiết kế bảng câu hỏi (xem phụ lục số 1) để phỏng vấn trực tiếp, gián tiếp về đặc điểm, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án điện tử trong công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án ở ở các bệnh viện tuyến trung ương hạng I đặc biệt Sử dụng phương pháp phân tích tổng hợp, thống kê, mô tả… các ưu điểm, hạn chế, nguyên nhân trong quá trình phân tích số liệu và thực trạng công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án. Liệt kê những ưu điểm và nhược điểm của hồ sơ bệnh án điện tử và hồ sơ bệnh án truyền thống từ đó sử dụng phương pháp so sánh để so sánh phương pháp quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng giấy và hồ sơ bệnh án điện tử. 6.Lịch sử nghiên cứu vấn đề Các bệnh viện ở Việt Nam áp dụng lưu trữ hồ sơ bệnh án từ lâu nhưng lưu trữ bệnh án điện tử hiện là một vấn đề mới và còn rất nhiều tranh cãi. Với các văn bản pháp lý như: Luật khám chữa bệnh 2009, Quy chế bệnh viện, Luật giao dịch điện tử, Nghị định 01/2013/NĐ-CP về quy định chi tiết thi hành một số điều của luật lưu trữ… Quyết định số 2824/2004/QĐ-BYT ngày 19/08/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành phần mềm ứng dụng tin học trong quản lý báo cáo thống kê bệnh viện và Hồ sơ bệnh án. Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án; hay các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ như phần mềm quản lý toàn diện bệnh viện và các bài nghiên cứu khác. Nhưng cho đến nay, đối với giới nghiên cứu, hiện nay mới chỉ có một đề tài khóa luận của Nguyễn Thị Mơ: "Công tác tổ chức khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án tại một số bệnh viện cấp trung ương trên địa bàn Hà Nội - thực trạng và giải pháp” K47 khoa lưu trữ học và Quản trị văn phòng; Những bài viết đơn lẻ mang tính khái quát về tình hình tổ chức khai thác, sử dụng Hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện, ví như bài viết của tác giả Nguyễn Minh Phương: “Một số ý kiến về lưu trữ Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện”, Tạp chí Văn thư Lưu trữ số 6/2003, hay tác giả Vũ Thị Phụng với bài viết: “Tài liệu lưu trữ ngành Y - dược và việc sử dụng chúng trong thực tiễn”, Tạp chí Văn thư Lưu trữ số 2/1992 được đăng trên tạp chí Văn thư - Lưu trữ Nhà nước Những bài viết này chỉ là những gợi mở ban đầu mà chưa đưa ra hệ thống các giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án. Phần mềm Ykhoa.net, nano-hospital, FPT-hospital…… dự thảo thông tư hướng dẫn về việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh. Và đặc biệt chưa có công trình hay bài nghiên cứu nào về việc lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử. Cho đến nay chưa có một công trình nào công bố về những nội dung mà đề tài này sẽ giải quyết. 7.Đóng góp của đề tài Hồ sơ bệnh án điện tử đang sản sinh rất nhiều ở các bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của đề tài bước đầu giúp các bệnh viện tham khảo để tổ chức lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử 8.Bố cục của đề tài Ngoài lời nói đầu và phần mở đầu, nội dung đề tài gồm 3 chương sau: Chương 1:Khái niệm, dặc điểm, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và bệnh án điện tử Chương 2: Thực trạng lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội. Chương 3: Các giải pháp kiện toàn và nâng cao hiệu quả lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bênh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội Chƣơng 1: Đây là chương mang tính dẫn luận cho phần nội dung chính ở các chương sau. Qua chương này, Hồ sơ bệnh án điện tử được phác hoạ một cách chi tiết, cụ thể, đầy đủ về đặc điểm và ý nghĩa. Qua đó, chúng ta có căn cứ khoa học vững chắc để đánh giá thực trạng, nhận thấy tính cấp thiết của việc lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội. Chƣơng 2: Đây là một trong hai chương chính của Khoá luận. Mô tả và phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội Chƣơng 3: Trên cơ sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải pháp tổ chức lưu trữ và quản lý hiệu quả hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội. Phần cuối cùng của là phần kết luận. Phần này khẳng định những nhiệm vụ mà tác giả luận văn đã thực hiện được và những vấn đề chưa được giải quyết. Do thời gian cũng như việc tiếp cận loại hồ sơ này trong thực tế là rất khó khăn vì tính chất bảo mật của Hồ sơ bệnh án và khả năng nghiên cứu có những hạn chế nhất định, những vấn đề đặt ra còn sơ khai ban đầu nhằm đề xuất một số giải pháp còn hết sức mới mẻ do đó không tránh khỏi những chủ quan của người nghiên cứu. Vì vậy để đưa ra những giải pháp hoàn thiện còn cần phải được phân tích kỹ hơn trong các nghiên cứu tiếp theo. Với mong muốn đó, tôi xin chân thành cảm ơn những đóng góp của các cơ quan, cá nhân và các đồng nghiệp đã góp ý cho luận văn. Bên cạnh đó tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Khoa Lưu trữ học và Quản trị văn phòng trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, Bộ Y Tế, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện 108, bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Việt Đức và các đồng nghiệp lớp Cao học Khóa 2011 đã giúp đỡ tôi rất nhiều để hoàn thành luận văn. Và đặc biệt xin cảm ơn PGS.TS.Nguyễn Minh Phƣơng, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các giảng viên của Khoa Lưu trữ học và Quản trị văn phòng đã tận tình động viên và góp ý cho những nghiên cứu của tôi. Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2014 Hoàng Thị Thu Cúc CHƢƠNG 1: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ 1.1.KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN 1.1.1 Khái niệm 1.1.1.1. Hồ sơ bệnh án trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe 1.1.1.1.1. §Þnh nghÜa hå s¬ bÖnh ¸n: Theo LuËt kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh sè 40/2009/QH12 trong ®iÒu 59 cã quy ®Þnh: “Hå s¬ bÖnh ¸n lµ tµi liÖu y häc, y tÕ vµ ph¸p lý; mçi ng•êi bÖnh chØ cã mét hå s¬ bÖnh ¸n trong mçi lÇn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ s¬ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh".[ 22] Hå s¬ bÖnh ¸n lµ mét tập tài liệu chøa th«ng tin vÒ từng bÖnh nh©n. Nh÷ng th«ng tin nµy ®•îc c¸c chuyªn gia y tÕ ®•a ra sau qu¸ tr×nh tiÕp xóc trùc tiÕp hoÆc gi¸n tiÕp víi ng•êi bÖnh. Theo truyÒn thèng, bÖnh ¸n ®•îc viÕt trªn giÊy vµ ®•îc sö dông ®Ó l•u tr÷ d÷ liÖu vÒ bÖnh nh©n hoÆc cã thÓ më réng ra mäi khÝa c¹nh nh• hå s¬ bÖnh ¸n ®iÖn tö. Bệnh án chính: được các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ sử dụng trong quá trình khám - chữa bệnh để xem xét lại dữ liệu bệnh nhân, những tài liệu theo dõi bệnh nhân hoặc các hoạt động trước đó. Bệnh án phụ: bắt nguồn từ bệnh án chính nhưng dữ liệu ở đây được chọn lựa nhằm phục vụ cho nhiều đối tượng sử dụng khác (không phải là bệnh nhân) trong việc hỗ trợ, đánh giá và chăm sóc bệnh nhân. Việc trợ giúp chăm sóc bệnh nhân liên quan tới các chức năng quản trị, quy định, trả tiền… Đánh giá công tác chăm sóc bệnh nhân dựa vào chất lượng, xem xét việc sử dụng và kiểm toán. Công tác chăm sóc bệnh nhân còn phụ thuộc vào quá trình nghiên cứu cải thiện công tác quản lý. Mét hå s¬ bÖnh ¸n cã thÓ ®•îc coi lµ mét phÇn cña hÖ thèng th«ng tin bÖnh viÖn - qu¶n lý c¶ chøc n¨ng hµnh chÝnh còng nh• l©m sµng. Ngoµi ra, nã cßn lµ thµnh phÇn cña mét hÖ th«ng tin Y häc - ®•îc coi lµ tËp hîp cña sù s¾p xÕp c«ng viÖc liªn quan tíi c«ng t¸c ch¨m sãc søc kháe, chóng ®•îc l•u tr÷ vµ xö lý trong m¸y tÝnh. Trong hầu hết các dịch vụ khám và chữa bệnh, hồ sơ bệnh án điện tử được sử dụng như một phương tiện tối ưu để trao đổi giữa bệnh nhân và bác sĩ. Việc ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng các bệnh án bệnh nhân trên máy - hồ sơ bệnh án điện tử (HSBAĐT) là một kết quả tất yếu. Thời gian qua, Bệnh án điện tử đã được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng tại các bệnh viện. Bệnh án điện tử ngày càng khẳng định được vị thế quan trọng trong vấn đề cải thiện chăm sóc sức khoẻ cho người bệnh; đồng thời Bệnh án điện tử góp phần giảm thiểu công sức, tiền của trong cách quản lý, khám chữa bệnh trong ngành Y tế. Bệnh án điện tử không chỉ đơn thuần là một sự tự động hoá đơn giản cho các bệnh án hiện nay; Xa hơn nữa, Bệnh án điện tử cho phép chúng ta đặt niềm tin hoàn toàn cho một phương thức tiếp cận mới của người bệnh và bác sĩ dựa trên khoa học công nghệ. Bệnh án điện tử chính là chiếc chìa khoá vàng về cơ sở hạ tầng để giúp các cán bộ ngành Y tế quản lý thông tin khám và chữa bệnh. 1.1.1.1.2. Nh÷ng ®èi t•îng sö dông hå s¬ bÖnh ¸n Chất lượng của hồ sơ cũng như hệ thống hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào khả năng đáp ứng nhu cầu và đòi hỏi của người sử dụng. Những đối tượng sử dụng bao gồm các thầy thuốc, bác sỹ, y tá - những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân. Người sử dụng hồ sơ bệnh án còn là những cá nhân truy nhập, xác minh, sửa chữa, phân tích và thu thập thông tin từ hồ sơ một cách trực tiếp hoặc gián tiếp. Như vậy có thể thấy những người sử dụng hồ sơ bệnh án đều hỗ trợ cho công tác chăm sóc sức khoẻ. Mức độ tiếp cận, thời gian làm việc với hồ sơ bệnh án của những người sử dụng không giống nhau. Tất cả những đối tượng trên được gọi là USER – người sử dụng - của hồ sơ bệnh án, và hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng được những nhu cầu của họ. 1.1.1.1.3. Môc ®Ých sö dông hå s¬ bÖnh ¸n Ph¹m vi phæ biÕn cña hå s¬ bÖnh ¸n lµ rÊt réng r·i nªn ®èi t•îng sö dông kh«ng chØ lµ b¸c sÜ, y t¸ hay c¸c chuyªn gia ch¨m sãc søc kháe - nh÷ng ng•êi trùc tiÕp ch¨m sãc bÖnh nh©n mµ cßn më réng ra rÊt nhiÒu ®èi t•îng kh¸c nhau. Môc ®Ých sö dông chÝnh cña hå s¬ bÖnh ¸n liªn quan tíi c«ng t¸c ch¨m sãc søc kháe nh• cung cÊp, sö dông, qu¶n lý, xem xÐt l¹i, hç trî, thanh to¸n vµ hoµn tr¶ dÞch vô y tÕ. Môc ®Ých sö dông phô kh«ng n»m trong ph¹m vi trao ®æi gi÷a ng•êi bÖnh vµ b¸c sÜ, nã t¸c ®éng ®Õn m«i tr•êng ch¨m sãc søc kháe. Gi¸o dôc, nghiªn cøu, ph¸t triÓn, quy ®Þnh vµ lµm chÝnh s¸ch lµ nh÷ng nghiªn cøu, ph¸t triÓn, quy ®Þnh vµ lµm chÝnh s¸ch lµ nh÷ng môc ®Ých sö dông phô. Bốn môc ®Ých sö dông quan träng nhÊt lµ: ch¨m sãc bÖnh nh©n, hµnh chÝnh vµ qu¶n trÞ, hoµn tr¶ vµ nghiªn cøu. 1.1.2. Đặc điểm của hồ sơ bệnh án bằng giấy 1.1.2.1 Đặc điểm về sự hình thành của Hồ sơ bệnh án bằng giấy Theo quy định của Bộ Y tế trong quy chế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997: “Hồ sơ bệnh án được hình thành ngay trong vòng 24 giờ với người bệnh cấp cứu và trong vòng 36 giờ với người bệnh không thuộc diện cấp cứu”. [57; 83] Hồ sơ bệnh án do Bác sỹ và y tá chính (trưởng) của khoa điều trị bệnh nhân lập. Trong đó, các bác sỹ có nhiệm vụ hoàn tất các giấy tờ liên quan đến việc khám và điều trị còn y tá chính (trưởng) thì phải tập hợp các văn bản đó lại theo trật tự nhất định. Ngoài ra, y tá chính của bệnh viện phải hoàn chỉnh các yếu tố trong bản khai chung, tờ đầu bệnh án, tờ cuối bệnh án của Hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên khâu này được hoàn thành dần trong quá trình điều trị cho đến khi ra viện. Những giấy tờ trong hồ sơ bệnh án phải rõ ràng, chính xác và đảm bảo giá trị pháp lý. Khi ghi chép và điền các yếu tố của Hồ sơ bệnh án là phải tuân theo các quy định: “Phải ghi chép đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, không tẩy xóa, họ tên người bệnh phải ghi bằng chữ in hoa, viết chữ rõ ràng, có dấu [47; 17]. Ngoài ra các thông tin ở bìa bệnh án được hoàn tất dần trong quá trình điều trị nhưng riêng phần xuất viện, phần mã bệnh, số phim chụp X quang chỉ được hoàn tất tại khoa điều trị cuối cùng của bệnh nhân trước khi đưa Hồ sơ bệnh án về phòng Kế hoạch Tổng hợp. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể phải điều trị tại các khoa khác nhau, vì thế người bệnh chuyển khoa, bệnh án mới hay gáy mới của bệnh án được đóng hay dán vào gáy của bệnh án cũ. Qua khảo sát thực tế tại các bệnh viện tuyến Trung ương (hạng I đặc biệt), tôi nhận thấy việc ghi chép các loại Hồ sơ bệnh án của các bệnh viện này khá tốt, tuân theo đúng những quy định. Sau khi hoàn tất Hồ sơ bệnh án, y tá trưởng kiểm tra lại hồ sơ để chuyển bác sỹ trưởng khoa ký nhận vào phần “Bác sỹ tổng kết bệnh án” ở tờ cuối của Hồ sơ bệnh án sau đó chuyển phòng Kế hoạch Tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa rồi trình giám đốc kí duyệt và chuyển lưu trữ Nói chung, Hồ sơ bệnh án được hình thành từ khoa điều trị. Và được mô tả chu trình hình thành chung bằng sơ đồ sau: Sơ đồ quy trình hình thành Hồ sơ bệnh án chung (Theo quy định của Bộ Y tế) Bác sỹ điều trị Y tá chính Mẫu Hồ sơ bệnh án (1 ) - Hoàn chỉnh các yếu tố thông tin trong Hồ sơ bệnh án. - Tập hợp tài liệu trong Hồ sơ bệnh án. - Nộp Hồ sơ bệnh án vào lưu trữ (6) (2) (3) (4) Hoàn tất các giấy tờ liên quan đến khám và điều trị Bác sỹ Trưởng khoa (5) Kiểm tra lại Hồ sơ bệnh án và ký tên Phòng lưu trữ Hồ sơ bệnh án Thực hiện các bước của công tác lưu trữ Hồ sơ bệnh án Chú thích sơ đồ: (1) Mẫu Hồ sơ bệnh án được chuyển đến cho các y tá chính để hoàn chỉnh các yếu tố thông tin trong tờ đầu bệnh án. (2) Y tá chính chuyển Hồ sơ bệnh án cho các bác sỹ điều trị hoàn tất các giấy tờ liên quan đến khám và điều trị. (3) Sau khi hoàn tất các giấy tờ liên quan đến khám và điều trị của bệnh nhân, bác sỹ điều trị giao lại hồ sơ cho y tá chính để họ sắp xếp và dán gáy các tài liệu trong hồ sơ, hoàn tất các yếu tố thông tin trong tờ bìa, tờ cuối bệnh án. (4) Y tá chính tiếp tục chuyển hồ sơ cho các bác sỹ Trưởng khoa kiểm tra lại trình tự các tài liệu trong hồ sơ và ký tên vào phần “bác sỹ tổng kết bệnh án”. (5) Bác sỹ Trưởng khoa sau khi đã kiểm tra và ký tên, chuyển hồ sơ lại cho y tá chính. (6) Y tá chính nộp hồ sơ vào lưu trữ. Như vậy, so với tài liệu hành chính, quy trình hình thành Hồ sơ bệnh án có những đặc thù riêng. Hồ sơ bệnh án không chỉ có tính đặc thù về quy trình hình thành mà còn có những đặc điểm riêng về cấu tạo. 1.1.2.2. Đặc điểm về cấu tạo của Hồ sơ bệnh án giấy Bộ Y tế đã quy định trong Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu Hồ sơ bệnh án. Việc quy định cụ thể cấu tạo của các Hồ sơ bệnh án sẽ giúp cho các bác sĩ làm tốt trách nhiệm của mình trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân.Vì cấu tạo của Hồ sơ bệnh án theo quy định phản ánh đúng trình tự khám và điều trị bệnh nhân nên dựa vào cấu tạo này các bác sĩ sẽ thực hiện đúng các trình tự theo quy định đã đề ra. Theo quy định đó, Hồ sơ bệnh án có 24 loại đối với bệnh viện đa khoa. Ở bệnh viện chuyên khoa, số loại hồ sơ bệnh án tùy thuộc vào chuyên khoa mà Bộ Y tế quy định riêng. Mỗi loại Hồ sơ bệnh án có cấu tạo riêng nhưng về cơ bản đều có các phần chính: *Bìa Hồ sơ bệnh án Bìa hồ sơ bệnh án có kích thước 270x530mm. Mặt sau của tờ bìa là quy chế Hồ sơ bệnh án. Quy chế này giúp những người lập Hồ sơ bệnh án tiện theo dõi khi lập và giúp người nghiên cứu Hồ sơ bệnh án hiểu khái quát về loại Hồ sơ bệnh án. Hầu hết các bệnh viện mà tôi tiến hành khảo sát đều sử dụng theo mẫu bìa của Bộ Y tế gồm các yếu tố thông tin: Tên bệnh viện; bệnh nhân; Bệnh án; năm; địa chỉ của bệnh nhân; Viện/Khoa nhập; ngày vào viện; giường số; tên Viện/Khoa được chuyển; ngày chuyển viện; ngày ra viện; số phim XQ; số phim CT; số phim khác. Tuy nhiên, cũng có bệnh viện
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan