Tài liệu Luận văn y học khoa dược nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực

  • Số trang: 169 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 41 |
  • Lượt tải: 0
okyeuniterd

Tham gia: 20/08/2016

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH VIẾT THÔNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH VIẾT THÔNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN NGỰC Chuyên ngành Mã số : Ngoại tiêu hóa : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN 2. PGS.TS. ĐỖ TRƯỜNG SƠN HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trịnh Viết Thông, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy: PGS.TS Phạm Đức Huấn và PGS.TS. Đỗ Trường Sơn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Trịnh Viết Thông CHỮ VIẾT TẮT ACS : Hội ung thư Hoa kỳ (American Cancer Society) AJCC BN : Hiệp hội ung thư Hoa kỳ : Bệnh nhân CLVT CRT DCPX : Cắt lớp vi tính : Cung răng trên : Dược chất phóng xạ ĐK ĐM ĐVPX EMR GĐ KPQ MRI PTNS PTV PET/CT SANS TH : Đường kính : Động mạch : Đồng vị phóng xạ : Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection) : Giai đoạn : Khí phế quản : Cộng hưởng từ : Phẫu thuật nội soi : Phẫu thuật viên : Chụp cắt lớp vi tính bằng phát xạ positron : Siêu âm nội soi : Tiêu hóa THMV THTQ TM TQ TQ-DD : Tạo hình môn vị : Tạo hình thực quản : Tĩnh mạch : Thực quản : Thực quản - dạ dày RLTK UICC UTBM UTTQ WHO : Rối loạn thông khí : Hội chống ung thư quốc tế : Ung thư biểu mô : Ung thư thực quản : Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Dịch tễ ung thư thực quản.................................................................... 3 1.2. Thực trạng bệnh ung thư thực quản ..................................................... 4 1.3. Giải phẫu thực quản và liên quan......................................................... 6 1.3.1. Hình dáng, kích thước và vị trí...................................................... 6 1.3.2. Liên quan của thực quản ............................................................... 7 1.4. Các phương pháp chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ đối với UTTQ ..... 17 1.4.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với UTTQ .................................................................... 17 1.4.2. Vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với UTTQ ......................................................................................... 18 1.4.3. Vai trò của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với ung thư thực quản (UTTQ) .................................... 20 1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính bằng phát xạ positron .................................. 22 1.5. Các phương pháp điều trị ung thư thực quản ..................................... 23 1.5.1. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản ............. 23 1.5.2. Vai trò của tia xạ và hóa chất trong điều trị ung thư thực quản ... 31 1.6. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản.... 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................41 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ..................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 41 2.2.3. Các nội dung nghiên cứu ............................................................ 42 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu........................................................... 60 2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu................................................ 61 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 63 3.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học.......................................................... 63 3.1.1. Giới ............................................................................................ 63 3.1.2. Tuổi ............................................................................................ 64 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 64 3.1.4. Thời gian mắc bệnh .................................................................... 65 3.2. Lâm sàng ........................................................................................... 65 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 65 3.2.2. Mức độ nuốt nghẹn ..................................................................... 66 3.2.3. Mức độ sút cân ........................................................................... 66 3.2.4. Chỉ số khối cơ thể ....................................................................... 67 3.2.5. Hóa xạ trị trước mổ ..................................................................... 67 3.3. Cận lâm sàng ..................................................................................... 67 3.3.1. Hình ảnh u .................................................................................. 67 3.3.2. Vị trí u ........................................................................................ 68 3.3.3. Chức năng hô hấp ....................................................................... 69 3.3.4. Xâm lấn động mạch chủ trên phim chụp CLVT .......................... 69 3.3.5. Siêu âm nội soi ........................................................................... 69 3.4. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị UTTQ...... 70 3.4.1. Số lượng Trocart ......................................................................... 70 3.4.2. Chiều dài đường mở bụng ........................................................... 70 3.4.3. Kỹ thuật tạo ống dạ dày .............................................................. 71 3.4.4. Kỹ thuật nối thực quản - dạ dày .................................................. 71 3.4.5. Tai biến trong mổ ....................................................................... 71 3.3.6. Tỷ lệ chuyển mổ mở ................................................................... 71 3.4.7. Lượng máu mất........................................................................... 72 3.4.8. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 72 3.4.9. Số hạch vét được......................................................................... 72 3.5. Kết quả sau mổ .................................................................................. 73 3.5.1. Kết quả sớm sau mổ.................................................................... 73 3.5.2. Kết quả xa................................................................................... 77 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 85 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .... 85 4.1.1. Tuổi, giới, tiền sử liên quan ........................................................ 85 4.1.2. Thời gian mắc bệnh .................................................................... 86 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 87 4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 87 4.2. Quy trình phẫu thuật .......................................................................... 93 4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ..................................................... 93 4.2.2. Kỹ thuật mổ ................................................................................ 94 4.2.3. Nạo vét hạch ............................................................................. 102 4.2.4. Chuyển mổ mở ......................................................................... 106 4.3. Tai biến và biến chứng .................................................................... 107 4.3.1. Chảy máu.................................................................................. 108 4.3.2. Rách khí phế quản .................................................................... 110 4.3.3. Biến chứng sớm sau mổ ............................................................ 111 4.3.4. Tử vong trong hoặc sau mổ ....................................................... 118 4.4. Chất lượng cuộc sống sau mổ .......................................................... 118 4.5. Thời gian sống thêm toàn bộ ........................................................... 120 4.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ ................... 121 KẾT LUẬN................................................................................................ 124 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Bảng 1.2. Bảng 1.3. Bảng 2.1. Bảng 2.2. Bảng 3.1. Bảng 3.2. Bảng 3.3. Bảng 3.4. Bảng 3.5. Bảng 3.6. Bảng 3.7. Bảng 3.8. Bảng 3.9. Bảng 3.10. Bảng 3.11. Bảng 3.12. Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. Bảng 3.21. Bảng 3.22. Bảng 3.23. Bảng 3.24. Bảng 3.25. Bảng 3.26. Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ trên MRI ................................. 20 Phân loại giai đoạn theo Tio và cs ............................................. 21 Phân loại giai đoạn theo Tio và cs ............................................. 21 Phân loại mức độ rối loạn thông khí .......................................... 45 Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào vảy......................... 48 Phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi ......................................... 64 Các yếu tố nguy cơ .................................................................... 64 Thời gian mắc bệnh ................................................................... 65 Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 65 Mức độ nuốt nghẹn.................................................................... 66 Mức độ sút cân .......................................................................... 66 Hình ảnh u qua nội soi ............................................................... 67 Vị trí u trên nội soi dạ dày và phẫu thuật ................................... 68 Vị trí u trên phim chụp CLVT ................................................... 68 Hình ảnh u liên quan với ĐMC trên chụp CLVT ....................... 69 Mức độ xâm lấn thành thực quản............................................... 69 Số Trocart.................................................................................. 70 Chiều dài đường mở bụng ......................................................... 70 Kỹ thuật tạo ống dạ dày ............................................................. 71 Thời gian phẫu thuật .................................................................. 72 Số hạch vét được ....................................................................... 72 Thời gian thở máy; thời gian trung tiện; thời gian rút dẫn lưu ngực .... 73 Các loại biến chứng sớm sau phẫu thuật .................................... 73 Chiều dài trung bình của khối u ................................................. 74 Khoảng cách từ bờ trên u đến diện cắt trên ................................ 74 Hình ảnh đại thể của u ............................................................... 75 Phân độ biệt hoá ung thư ........................................................... 75 Mức độ xâm lấn thành ............................................................... 76 Mức độ di căn hạch ................................................................... 76 Phân chia giai đoạn bệnh TNM ................................................. 77 Xếp loại chất lượng cuộc sống sau mổ....................................... 78 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Giới ...................................................................................... 63 Biểu đồ 3.2. Chỉ số BMI ........................................................................... 67 Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm toàn bộ................................................. 78 Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm toàn bộ theo tuổi .................................. 79 Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u .................... 80 Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí u.............................. 81 Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học .................... 82 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ theo độ biệt hóa....................... 83 Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh ................. 84 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình 1.2. Hình 1.3. Hình 1.4. Hình 1.5. Hình 1.6. Hình 1.7. Hình 1.8. Hình 1.9: Phân chia các đoạn của thực quản ............................................... 7 Thực quản cổ ............................................................................... 8 Thiết đồ cắt ngang cổ 7 ............................................................... 9 Liên quan bên trái của thực quản .............................................. 12 Liên quan bên phải của thực quản ngực .................................... 13 Cấu trúc của tâm vị và lỗ thực quản của cơ hoành .................... 15 Thực quản bụng và liên quan .................................................... 16 Sơ đồ 5 lớp hình ảnh SANS của thành thực quản ..................... 18 Sơ đồ điều trị ung thư thực quản từ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô thực quản .................................................... 34 Hình 2.1. Ấn bản 7th (AJCC) phân nhóm GĐ bệnh cho M0 adenocarcinoma dựa vào phân loại T và N và độ biệt hóa (G) ... 49 Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân thì ngực ......................................................... 54 Hình 2.3. Phẫu tích, buộc, Clip quai tĩnh mạch đơn .................................. 55 Hình 2.4. Bóc tách thực quản và hạch quanh thực quản ............................ 55 Hình 2.5. Vét hạch ngã 3 khí phế quản...................................................... 56 Hình 2.6. Hút rửa ngực, đặt dẫn lưu ngực ................................................. 56 Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân thì bụng ......................................................... 57 Hình 2.8. Đặt Trocart ................................................................................ 57 Hình 2.9. Giải phóng bờ cong lớn ............................................................. 58 Hình 2.10. Giải phóng bờ cong nhỏ cắt bó mạch vị trái & nạo vét hạch ...... 58 Hình 2.11. Tạo hình ống dạ dày .................................................................. 59 Hình 2.12. Làm miệng nối thực quản - dạ dày ............................................ 60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 9 trong số những ung thư thường gặp trên thế giới nói chung. Trên thế giới có khoảng 400.000 bệnh nhân (BN) ung thư thực quản được chẩn đoán mỗi năm [1]. Ở Mỹ UTTQ chiếm khoảng 6% các ung thư ống tiêu hóa, hàng năm số bệnh nhân UTTQ mới phát hiện khoảng 18.170 người [2]. Tỷ lệ ung thư thực quản khá cao ở một số nước như Trung Quốc, Iran và Nga, vào khoảng 100/100.000 dân [3]. Tại Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 4 trong các ung thư đường tiêu hóa và nằm trong số 10 loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới [4]. Ung thư thực quản là bệnh có tiên lượng xấu, điều trị rất phức tạp và khó khăn đòi hỏi phối hợp nhiều phương pháp (phẫu thuật, xạ trị và hóa trị). Trong đó phẫu thuật vẫn là một phương pháp điều trị ung thư thực quản có hiệu quả nhất. Phẫu thuật UTTQ đã có những tiến bộ rất đáng kể với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ giảm còn 2% - 10% [6], [7]. Tuy nhiên, thời gian sống 5 năm sau mổ chỉ đạt 10% - 30% [6], chỉ có các phẫu thuật triệt căn mới đạt được 40% - 50% sống 5 năm [6]. Phẫu thuật mở cắt thực quản có nhược điểm là phải phối hợp nhiều đường mổ để cắt thực quản nên cuộc mổ rất nặng nề, bệnh nhân rất đau đớn và có nhiều biến chứng, nhất là biến chứng hô hấp do phải mở ngực, tỷ lệ tử vong cao [6], [8]. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS) với nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở kinh điển như ít gây sang chấn, ít đau, nhanh phục hồi sức khỏe, thẩm mỹ. Phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi ngực phải kết hợp với mở bụng được Collard mô tả và áp dụng thành công lần đầu tiên vào năm 1991 [9]. Rất nhiều nghiên cứu về PTNS điều trị UTTQ đã chứng minh phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm so với mổ mở như: giảm đau, giảm biến chứng, tỷ lệ tử vong thấp, phục hồi sớm sau mổ [7], [11], [12], [13], [14]. Ở Việt Nam, PTNS điều trị UTTQ được thực hiện từ năm 2003 bởi hai nhóm nghiên cứu: nhóm nghiên cứu của tác giả Phạm Đức Huấn ở Khoa phẫu 2 thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức và nhóm nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải ở Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải sử dụng kỹ thuật cắt TQ qua nội soi ngực tư thế nằm nghiêng theo Luketich; cắt TQ qua nội soi ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30o và nội soi ổ bụng được tác giả Phạm Đức Huấn mô tả và áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức. Hai nhóm nghiên cứu đã có hai báo cáo đầu tiên đánh giá tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản [15], [16]. Sau đó phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản đã được áp dụng ở một số trung tâm khác như Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế; Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện 108… cũng đã có nhiều công trình khoa học được công bố [17], [18], [19]. Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới đều cho thấy PTNS cắt TQ có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở về kết quả sớm: giảm đau, nhanh hồi phục, ít biến chứng hô hấp… Tuy vậy, kết quả xa về mặt ung thư như khả năng cắt TQ rộng, vét hạch và đặc biệt thời gian sống sau mổ còn là vấn đề được bàn luận. Xuất phát từ những vấn đề khoa học và thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực”, thời gian nghiên cứu từ 01/01/2008 đến 31/12/2014 tại Bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu: 1. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30o và nội soi ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực. 2. Đánh giá kết quả cắt thực quản qua nội soi lồng ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30o và nội soi ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ ung thư thực quản Theo báo cáo vào năm 2002 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm trên toàn cầu có khoảng 11 triệu người mới mắc và 8,2 triệu người chết do ung thư, trong đó trên 60% là ở các nước đang phát triển [20]. Ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch ở các nước phát triển và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh lây nhiễm và bệnh tim mạch ở các nước phát triển [21], [22]. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới rất khác biệt giữa các nước và các vùng. Nơi có tỷ lệ mắc ung thư ghi nhận được cao nhất là vùng Bắc Mỹ và thấp nhất là vùng Bắc Phi. Sự khác biệt của một số loại ung thư có thể lên tới hàng trăm lần, tùy thuộc vào mức độ phơi nhiễm của cộng đồng với các yếu tố nguy cơ và yếu tố di truyền. Ngay trong một quốc gia, tỷ lệ mắc các ung thư khác nhau cũng dao động rất lớn. Ung thư thực quản (UTTQ) nằm trong số 10 bệnh ung thư trên toàn cầu và đứng thứ 7 trong số các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất do ung thư. Theo một báo cáo của M. Julieron và S. Teman (2004), năm 2000 trên thế giới UTTQ chiếm hàng thứ 8 các ung thư với khoảng 456.000 người mắc mới và 338.000 người chết hàng năm. Ở một số tỉnh tại Trung Quốc, UTTQ là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 6 trong các tử vong do ung thư. Tại Mỹ, UTTQ đứng hàng thứ 8 trong các ung thư. Tại Calvados UTTQ đứng hàng thứ 3 vào những năm 1980 [23]. Năm 2010, Hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society - ACS) ước tính có 16.640 người trưởng thành (13.130 nam và 3.510 nữ) tại Hoa Kỳ được chẩn đoán là ung thư thực quản trong đó có 14.500 tử vong (11.650 nam và 2.850 nữ) [24]. Trong 4 thập kỷ vừa qua, tỷ lệ 4 mới mắc ung thư thực quản tại Hoa kỳ đã tăng lên nhanh nhất so với bất kỳ loại u nào khác [25], [26]. Còn tại châu Á, tỷ lệ mắc mới và tử vong do UTTQ tại Trung Quốc cao hơn Nhật Bản. Theo ghi nhận của Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan) [4], UTTQ đứng thứ 10 (Trung Quốc) và thứ 7 (Nhật Bản) trong số các nguyên nhân chết do ung thư nói chung với số liệu ước tính 17.497 ca mới mắc (TQ) và 11.746 (NB) trong năm 2008. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi là 5.7/100.000 dân. Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 150.000 ca mắc ung thư, 75% trong số này ở giai đoạn tiến triển. Số trường hợp tử vong hàng năm do ung thư ước tính khoảng 70.000 trường hợp, UTTQ đứng hàng thứ năm trong số các ung thư nói chung [27]. 1.2. Thực trạng bệnh ung thư thực quản Ung thư thực quản là một bệnh nặng, chẩn đoán không khó. Đối với các bệnh ung thư nói chung và UTTQ nói riêng, việc phát hiện sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. UTTQ là bệnh thường phát hiện muộn. Thời gian phát hiện bệnh đã sớm hơn trước nhưng điều trị dù bằng phương pháp nào cũng rất khó khăn với nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng và tử vong rất cao mà kết quả chung cuộc về thời gian sống thêm sau mổ và chất lượng cuộc sống cũng chưa được như mong đợi. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các biện pháp điều trị, UTTQ vẫn còn là một trong số các ung thư gây tử vong cao với tỷ lệ sống 5 năm rất thấp, < 15%. Điều trị tối ưu cho các UTTQ còn khu trú tại chỗ cũng vẫn là vấn đề gây nhiều tranh cãi trong ngành ung thư. Phẫu thuật cắt thực quản được coi là chuẩn vàng đối với UTTQ còn khu trú. Đối với những bệnh nhân thuộc nhóm có mức độ tiến triển hơn, tuy có thể được hưởng lợi ích từ phẫu thuật nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các biện pháp điều trị 5 đa phương thức (hóa/và hoặc xạ trị tân bổ trợ sau phẫu thuật) có thể làm tăng thời gian sống thêm so với chỉ mổ đơn thuần [28]. Cắt thực quản qua nội soi trung thất với đường vào ở cổ được Siwert và cộng sự thực hiện thành công vào năm 1992. Depaula (1995) là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi bụng [29]. Swanstrom và cộng sự đã thông báo các kết quả bước đầu cắt thực quản qua nội soi bụng [30]. Năm 1996, Luketick và cộng sự đã thực hiện cắt thực quản hoàn toàn qua nội soi ngực và bụng. Cho tới năm 2003, tác giả đã thực hiện được 222 trường hợp với các kết qủa sớm là rất tốt [12], [13]: tỷ lệ thành công là 92,8%, chuyển mổ mở là 7,2%. Thời gian nằm tại khoa hồi sức tích cực trung bình 1 ngày, thời gian nằm viện trung bình 7 ngày, các biến chứng lớn sau mổ là 32%. Tử vong rất thấp (1,4%). Năm 2012 Luketich và công sự [14] đã nghiên cứu được 1011 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết quả rất khả quan: tỷ lệ tử vong sau mổ của phẫu thuật là 1,68%, rò miệng nối cần phẫu thuật lại là 5%, thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày. Những nghiên cứu khác cũng khẳng định rằng cắt thực quản qua nội soi nhẹ nhàng, ít đau, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở [31], [32], [33], [34], [35], [36]. Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 5 trong các ung thư tiêu hoá. Phẫu thuật cắt UTTQ vẫn là một vấn đề khó khăn thực sự và chỉ thực hiện được ở những trung tâm phẫu thuật lớn [37]. Có thể nói rằng, Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng để thay thế thực quản và đã công bố những kết quả đầu tiên tại Việt Nam vào năm 1959 [38]. Mãi tới những năm 1980 của thế kỷ XX, phẫu thuật cắt UTTQ mới được thông báo lại tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội và Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [39], [40]. Tuy vậy, phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi là loại PTNS được xếp vào loại khó nhất trong các PTNS, mặc dù nhiều kíp mổ thực hiện được loại phẫu 6 thuật này nhưng số liệu của các nghiên cứu cũng chưa đủ lớn và thời gian theo dõi sau mổ cũng chưa đủ dài để đánh giá kết quả về ung thư học cũng như thời gian sống thêm sau mổ [7], [41], [31], [11], [32], [33], [34], [42], [43], [44], [45]. 1.3. Giải phẫu thực quản và liên quan 1.3.1. Hình dáng, kích thước và vị trí Thực quản (TQ) là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá. TQ tận cùng bằng cách mở vào chỗ phình to nhất, đó là dạ dày. Khi nghỉ ngơi, TQ xẹp xuống tạo thành một ống cơ mềm dẹt ở 1/3 trên và giữa, đường kính đo được là 2,5 x 1,6cm. Phần thấp TQ là ống tròn, đường kính là 2,5 x 2,4cm [46]. Thực quản bị đè ép từ ngoài vào bởi một số tạng lân cận như mạch máu, cơ... tạo ra các chỗ hẹp của TQ, có thể nhận biết qua theo dõi trên màn huỳnh quang tăng sáng (Xquang) khi cho BN uống barit hoặc soi TQ ống mềm (endoscopy) [46], [47]. Quai động mạch (ĐM) chủ ngực đi ở bên trái và trước bên tạo thành chỗ đè ấn rõ nhất vào TQ, tâm nhĩ trái và phế quản gốc bên trái cũng tì đè vào TQ ở điểm cách cung răng trên (CRT) 22cm. Cũng có khi xảy ra trường hợp đè ấn do cơ hoành, nhưng thường thấy nhiều hơn là do 2 cơ thắt trên và dưới của TQ. Bằng cách đo áp lực trong lòng TQ có thể xác định được vị trí của các chỗ đè ép này là ở phần đầu TQ cách CRT 14-16cm và tại chỗ TQ đổ vào dạ dày, cách 40-45cm cách CRT (hình 1.1). Chiều dài của TQ được xác định về mặt giải phẫu là khoảng cách giữa sụn móng và lỗ tâm vị. Ở người trưởng thành, chiều dài này đo được từ 22-28cm (245), trong đó có đoạn nằm trong khoang bụng dài 2-6cm. 7 Hình 1.1. Phân chia các đoạn của thực quản (Nguồn: Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996)) [48] 1.3.2. Liên quan của thực quản  Phần thực quản cổ Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng. Trục tạng nằm trong bao tạng và chiếm vùng giữa dưới sụn nhẫn. a. Liên quan trong bao tạng - Phía trước: Thực quản nằm sau khí quản, liên quan với khí quản bởi mô liên kết và cơ khí quản-thực quản [49]. - Hai bên, thực quản liên quan với: + Hai thuỳ trái và phải của tuyến giáp. + Các tuyến cận giáp nằm ở các vị trí khác nhau ở mặt sau tuyến giáp. + Quai thứ 2 của động mạch giáp dưới, quai này chia 3 nhánh tận nằm ở mặt sau dưới của tuyến giáp. + Hai dây thần kinh quặt ngược: Thần kinh quặt ngược phải nằm dọc sau bên của khí quản, thần kinh quặt ngược trái nằm ở khe trước giữa khí quản-thực quản [49], [8]. 8 - Phía sau: Thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo nên việc phẫu tích vào khoang sau thực quản thường rất dễ dàng [49]. b. Liên quan ngoài bao tạng - Phía trước: Theo trục tạng, thực quản liên quan với các lớp cân cơ bao phủ ở vùng dưới móng, gồm cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ ức đòn chũm. - Phía sau: Mặt sau thực quản là khoang sau tạng. Khoang này nối tiếp với khoang sau hầu, khoang được giới hạn hai bên bởi các lam dọc của Charpy và phía sau bởi cân trước cột sống. Lớp cân này phủ lên lớp cơ trước cột sống, các lớp cơ này phủ lên mặt trước cột sống cổ và lưng. Hình 1.2. Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái) [8] 1. Xương móng. 2. Cơ vai móng. 3. Sụn giáp. 4. Cơ ức đòn móng. 5. Cơ ức giáp. 6. TM giáp giữa đã cắt. 7. ĐM giáp dưới. 8. Tuyến cận giáp dưới. 9. Khí quản. 10. TK quặt ngược. 11. Thực quản. 12. TM cảnh trong. 13. Giải nhẫn-hầu của cơ thắt dưới. 14. Cơ ức đòn chũm. 15. ĐM cảnh gốc. 16. Nhánh xuống của TK dưới lưỡi. 17. Cơ thắt dưới - Liên quan phía trước bên của thực quản: + Bó mạch thần kinh cảnh nằm trong bao cảnh, đi từ dưới lên ở phía ngoài và hơi trước thực quản. Động mạch cảnh gốc ở trong, tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, thần kinh X nằm trong khe sau của bao cảnh. 9 + Đi kèm theo bó mạch cảnh là chuỗi hạch, nằm ở trước ngoài của tĩnh mạch, các nhánh thần kinh tim trên của thần kinh X và thần kinh giao cảm, các rễ của đám rối thần kinh. Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang cổ 7 [8] 1. TM cảnh ngoài. 2. Cơ vai móng. 3. Cơ ức đòn chũm. 4. Cơ bám da cổ. 5. Cơ ức giáp. 6. Cơ ức đòn móng. 7. Thực quản. 8. Khí quản. 9. Tuyến giáp. 10. Nhánh trên của quai cổ. 11. ĐM cảnh trong. 12. TM cảnh trong. 13. Thần kinh X. 14. Hạch. 15.Thàn kinh hoành. 16. ĐM giáp dưới. 17. Cơ trước cột sống. 18. Khoang sau TQ. 19. Dây chằng khí-thực quản. 20. TK quặt ngược. 21. ĐM, TM đốt sống. 22. Hạch giao cảm cổ giữa. 23. Cơ thang trước. 24. Lá trước cột sống + Bó mạch cảnh bắt chéo phía sau, dưới củ Chassaignac 1cm bởi đoạn nằm ngang của động mạch giáp dưới [49], [50]. + Nông nhất là các thành phần ở phía trước ngoài của rãnh cảnh gồm: da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và tạo ra đường mổ trước bên để vào thực quản cổ. Đường mổ bờ trước cơ ức đòn chũm trái thường được sử dụng để đi vào thực quản cổ hơn là đường mổ cổ bên phải [8], [49], [51], [52], [53].  Phần thực quản ngực a. Liên quan phía trước Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính: khí quản, phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản-phổi, tim và màng ngoài tim. 10 - Liên quan với khí quản và phế quản gốc trái: Cũng như ở cổ, thực quản nằm sau khí quản và nằm vượt qua bờ trái của khí quản. Trong khe thực quản-khí quản, thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Thấp hơn, ngã ba khí-phế quản bị quai động mạch chủ đẩy lệch sang phải. Thực quản bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái. Ở xa hơn, trước khí quản, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ trên. Cuối cùng, nằm trước hai bình diện mạch máu, sau xương ức còn có tuyến ức hoặc vết tích của nó, cục mỡ sau xương ức. - Hình thoi giữa phế quản-phổi và cửa sổ chủ-phổi: Khoang hình thoi này được tạo ra ở dưới quai động mạch chủ bởi ngã ba khí phế quản, bị lệch sang phải và chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, bị lệch sang trái và ra trước. Khoang này chứa hạch bạch huyết, hạch ngã ba khí phế quản, các hạch này to có thể gây ra nuốt nghẹn. - Tim và màng tim: Xuống thấp hơn, thực quản nằm sau màng tim và tiếp xúc với màng tim. Qua màng tim, thực quản liên quan với mặt sau của tiểu nhĩ trái giữa chỗ đổ vào của hai nhóm tĩnh mạch phổi phải và trái. Tiểu nhĩ trái nằm trên nhất và sau nhất của 4 buồng tim. Khi nhĩ trái to sẽ đè vào thực quản. - Dưới cùng, thực quản tách khỏi màng tim và liên quan với một khoang mỡ, khoang Portal. Khoang này được giới hạn bởi màng tim, thực quản, phần đổ ra sau của cơ hoành. b. Liên quan phía sau Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột sống. - Cột sống ngực: Thực quản gần như tiếp xúc với cột sống ở phía trên của đốt sống ngực 4 (D4). Xuống dưới, thực quản tách xa dần cột sống và cách cột sống 3cm về phía trước đốt sống ngực 10, chỗ chui qua lỗ cơ hoành.
- Xem thêm -