Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp i phân tích danh mục thuốc được sử d...

Tài liệu Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp i phân tích danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện quân y 7b tỉnh đồng nai năm 2015.

.PDF
77
513
87

Mô tả:

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THU HƯƠNG PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7B TỈNH ĐỒNG NAI NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THU HƯƠNG PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7B TỈNH ĐỒNG NAI NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Quân Y 7B Thời gian thực hiện: 18/07/16-18/11/16 HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin chân thành cảm ơn: TS. Đỗ Xuân Thắng - Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược. Thầy là người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tinh thần tôi trong suốt quá trình làm luận văn tốt nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, các thầy, cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Phòng sau đại học cùng toàn thể các thầy cô trong trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ, dìu dắt tôi trong thời gian học tập, làm luận văn tốt nghiệp. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 7B đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt khóa học. Cuối cùng tôi cảm ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình và những người thân yêu của tôi, những người đã chăm sóc, chia sẻ, động viên giúp đỡ tôi trưởng thành và vươn lên trong cuộc sống. Đồng Nai, ngày 18 tháng 11 năm 2016 HỌC VIÊN Đặng Thu Hương MỤC LỤC 1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 4 DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN 4 1.1.1 Khái niệm 4 1.1.2 Xây dựng danh mục thuốc 4 1.1.3 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc 5 1.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC BỆNH VIỆN VIỆT 11 NAM 1.2.1 Thực trạng về cơ cấu danh mục thuốc được sử dụng 11 1.2.2 Thực trạng về kinh phí sử dụng thuốc tại một số bệnh viện 12 1.3 THỰC TRẠNG VỀ PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC 14 1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUÂN Y 7B THÀNH PHỐ BIÊN HÒA 15 1.4.1 Giới thiệu về bệnh viện 15 1.4.2 Mô hình bệnh tật của bệnh viện Quân y 7B 15 1.4.3 Chức năng, nhiệm vụ và mô hình tổ chức của khoa Dược 17 1.4.4 Hội đồng thuốc và điều trị 20 2.1 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 22 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Các biến số nghiên cứu 22 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24 2.2.4 Phương pháp phân tích 24 2.3 3.1 PHƯƠNG PHÁP TRÌNH BÀY VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 28 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 PHÂN TÍCH CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7B NĂM 2015 29 3.1.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị sử dụng của thuốc theo nhóm tác dụng 29 dược lý 3.1.2 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ trong danh mục thuốc sử dụng 32 3.1.3 Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần trong danh mục thuốc sử dụng 34 3.1.4 Cơ cấu thuốc theo tên INN và thuốc theo tên biệt dược trong danh mục thuốc sử dụng 35 3.1.5 Cơ cấu thuốc theo đường dùng trong danh mục thuốc sử dụng 36 3.1.6 Cơ cấu thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất, thuốc hạn chế sử dụng trong danh mục thuốc sử dụng 37 3.2 PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG THEO PHƯƠNG PHÁP ABC/VEN 37 3.2.1 Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp ABC 37 3.2.2 Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp VEN 42 3.2.3 Phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp ABC/ VEN 44 4.1 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 46 VỀ CƠ CẤU SỐ LƯỢNG VÀ GIÁ TRỊ SỬ DỤNG CỦA DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7B NĂM 2015 THEO MỘT SỐ CHỈ TIÊU 46 4.1.1 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 46 4.1.2 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 50 4.1.3 Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần 52 4.1.4 Cơ cấu thuốc theo tên biệt dược, INN 52 4.1.5 Cơ cấu thuốc theo đường dùng 53 4.1.6 Cơ cấu thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất, thuốc hạn chế sử dụng 54 4.2 55 VỀ PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7B NĂM 2015 THEO PHƯƠNG PHÁP ABC/VEN 4.2.1 Phương pháp phân tích ABC 55 4.2.2 Phương pháp phân tích VEN 57 4.2.3 Phân tích ma trận ABC/VEN 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT INN : Tên chung quốc tế QĐ : Quyết định TT : Thông tư WHO : Tổ chức Y tế thế giới DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ mô hình tổ chức khoa dược bệnh viện Quân y 7B 19 Hình 3.2 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 32 Hình 3.3 Kết quả phân tích ABC theo số lượng khoản mục 37 Hình 3.4 Kết quả phân tích VEN theo số lượng khoản mục 42 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại VEN theo WHO Bảng 1.2 So sánh ưu điểm, nhược điểm của ba phương pháp Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật của bệnh viện được phân loại theo bảng phân loại Quốc tế ICD 10 15 Bảng 2.4 Các chỉ số nghiên cứu 21 Bảng 2.5 Ma trận ABC/VEN 25 Bảng 2.6 Các chỉ số phân tích 26 Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý trong danh mục thuốc sử dụng 28 Bảng 3.8 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ trong danh mục thuốc sử dụng 32 Bảng 3.9 Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần trong danh mục thuốc sử dụng 33 Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc theo tên INN, thuốc theo tên biệt dược trong danh mục thuốc sử dụng 34 Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc theo đường dùng trong danh mục thuốc sử dụng 35 Bảng 3.12 Cơ cấu thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất, thuốc hạn chế sử dụng trong danh mục thuốc sử dụng 36 Bảng 3.13 Kết quả phân tích ABC 37 Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc nhóm A theo tác dụng dược lý 38 Bảng 3.15 Kháng sinh nhóm A được sử dụng tại bệnh viện 40 Bảng 3.16 Cơ cấu thuốc nhóm A theo nguồn gốc xuất xứ 41 Bảng 3.17 Kết quả phân tích VEN 41 9 Bảng 3.18 Kết quả phân tích ma trận ABC/VEN 43 Bảng 3.19 Các thuốc trong nhóm AN 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam thuốc giữ vai trò quan trọng trong việc cứu chữa, chăm sóc sức khỏe cho người dân. Cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế, nhu cầu sử dụng thuốc của người dân ngày càng lớn, không chỉ yêu cầu về đủ số lượng mà còn yêu cầu sử dụng thuốc có chất lượng đảm bảo, hợp lý, an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên việc lựa chọn, sử dụng thuốc như thế nào lại không do người bệnh quyết định mà phụ thuộc vào quyết định của y bác sỹ[3].Chính vì vậy thuốc được phân phối chủ yếu qua hệ thống bệnh viện, hơn 70% doanh thu thuốc đến từ các bệnh viện[12]. Do ảnh hưởng của nhiều yếu tố mà tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện còn nhiều bất cập như: sử dụng nhiều thuốc ngoại đắt tiền, theo kết quả khảo sát của Bộ Y tế thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 11,9% tổng giá trị tiêu thụ thuốc tại 34 bệnh viện tuyến TƯ năm 2010 [4]; nhiều thuốc bị lạm dụng trong kê đơn như: kháng sinh, vitamin và các thuốc bổ trợ…Tất cả những yếu tố đó sẽ làm tăng chi phí trong điều trị, tăng gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và xã hội đồng thời làm giảm chất lượng công tác khám chữa bệnh. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã chú trọng đến công tác sử dụng thuốc nhằm hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả cao mà chi phí điều trị thấp để phục vụ tốt cho công tác khám chữa bệnh. Bệnh viện Quân y 7B là bệnh viện hạng II nằm trên địa bàn thành phố Biên Hòa tỉnh Đồng Nai; chịu sự quản lý trực tiếp của Cục Quân y với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho thương bệnh binh, sỹ quan, chiến sỹ, quân nhân, công nhân viên quốc phòng, nhân dân đóng trên địa bàn tỉnh. Để đảm bảo hoạt động sử dụng thuốc đạt hiệu quả cao, Ban Giám đốc, Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện luôn bám sát, triển khai thực hiện các Thông tư, Chỉ thị hướng dẫn Bộ 1 Y tế ban hành như: Chỉ thị 05/2004/QĐ- BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện và được sửa đổi, bổ sung trong Quyết định 05/2008/QĐ-BYT, Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trị , công tác sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý, kinh tế. Tại bệnh viện Quân y 7B những năm gần đây chưa có đề tài nghiên cứu nào về công tác quản lý, sử dụng thuốc. Chính vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Phân tích danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện Quân y 7B năm 2015” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích cơ cấu số lượng và giá trị của danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Quân y 7B năm 2015 theo một số chỉ tiêu. 2. Phân tích danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện Quân y 7B năm 2015 theo phương pháp ABC và VEN. Trên cơ sở đó, đưa ra được những đề xuất để xây dựng danh mục thuốc hợp lý, góp phần nâng cao tính an toàn, hiệu quả trong việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Quân y 7B trong thời gian tới. 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1 Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện 1.1.1 Khái niệm Danh mục thuốc bệnh viện là danh mục những loại thuốc cần thiết thỏa mãn nhu cầu khám chữa bệnh và thực hiện y học dự phòng của bệnh viện, phù hợp với mô hình bệnh tật, kỹ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính của từng bệnh viện và khả năng chi trả của người bệnh. Những thuốc này trong một phạm vi thời gian, không gian, trình độ xã hội, khoa học kỹ thuật nhất định luôn sẵn có bất kỳ lúc nào với số lượng cần thiết, chất lượng tốt, dạng bào chế thích hợp, giá cả phải chăng. Danh mục thuốc đóng vai trò quan trọng trong chu trình mua sắm, dự trữ, quản lý, sử dụng thuốc tại bệnh viện. 1.1.2 Xây dụng danh mục thuốc * Nguyên tắc xây dựng danh mục: - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện. - Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật. - Phù hợp với phạm vi chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện. - Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành. - Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. * Tiêu chí lựa chọn thuốc: 3 - Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng. - Thuốc có sẵn ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định. - Ưu tiên lựa chọn các thuốc ở dạng đơn chất. - Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế. * Các bước xây dựng danh mục thuốc: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC-VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị trên nguồn thông tin tin cậy. - Đán giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng mọt cách khách quan. - Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN. - Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc (ví dụ: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần…) - Tập huấn cho cán bộ y tế sử dụng danh mục thuốc. - Định kỳ hàng năm đánh giá, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc. 1.1.3 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc * Phương pháp phân tích ABC - Định nghĩa: 4 Là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Đây là phương pháp tiếp cận hiệu quả để quản lý ngân sách dựa trên nguyên lý Pareto (20/80) thiểu số quan trọng, số nhiều ít quan trọng. Tùy từng trường hợp mà ta vận dụng và đánh giá một cách tương đối như sau: + CácthuốcloạiAchiếm10-20%tổngsố thuốc,tương ứngchiếmkhoảng70-80% tổng ngânsách. + CácthuốcloạiBvớitỷlệsửdụngtrungbình, chiếm khoảng 15-20% tổng ngân sách. + Cácthuốcloại Cchiếm đại đa sốcácthuốc cócách sửdụng riêng lẻ ở mứcthấp,màtổng chi phí củachúngchỉchiếm 10-20%tổngngânsách. - Mục đích: Phântích ABCđượcdùngđểkiểm soátcácthuốcthuộcloạiA được sử dụng có hợp lý, hiệu quả hay không; đây là nhóm ưu tiên để xem xét đưaracácquyếtđịnhlựachọnvàmuathuốc. - Đối với nhóm A: + Số lượng mặt hàng ít, giá trị tồn kho cao, cần có chính sách quản lý hàng tồn kho chặt chẽ. + Thời gian đặt hàng cần thường xuyên (mỗi tuần thậm chí mỗi ngày) + Tránh tồn trữ hàng với số lượng lớn. + Lựa chọn nhà cung ứng tốt để tiết kiệm chi phí. + Cần thiết phải xác định nhu cầu và dự báo doanh thu để tiết kiệm chi phí tồn kho. 5 - Đối với nhóm B: + Số lượng mặt hàng dự trữ vừa phải, giá trị tồn kho vừa phải. + Thời gian đặt hàng lại ít thường xuyên hơn (mỗi tháng). + Cần theo dõi sự thay đổi chuyển sang nhóm A hoặc C. - Đối với nhóm C: + Số lượng mặt hàng dự trữ lớn, giá trị tồn kho ít. + Thời gian đặt hàng ít thường xuyên nhất. - Ưu, nhược điểm: - Ưu điểm: giúp xác định xem phần lớn ngân sách được chi trả cho những thuốc nào trong danh mục thuốc của Bệnh viện. - Nhược điểm: không cung cấp được đủ thông tin để so sánh những thuốc có hiệu lực điều trị khác nhau. * Phương pháp phân tích VEN - Định nghĩa: Là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn. - Ưu, nhược điểm: - Ưu điểm: là công cụ giúp cho Hội đồng thuốc và điều trị đưa ra ưu tiên trong mua sắm và dự trữ thuốc. - Nhược điểm: việc phân loại thuốc vào nhóm “ N” khá dễ dàng nhưng để phân biệt các thuốc nhóm “V” và nhóm “E” lại khó khăn. Vì vậy , người ta thường phân loại thuốc theo hai nhóm thiết yếu hay không thiết yếu. 6 - Phân loại: Bảng 1.1. Phân loại VEN theo WHO Tiêu chí phân loại V E N >5% 1-5% <1% >5 1-5 <1 Tần suất sử dụng (bệnh liên quan) % dân số ảnh hưởng Số người bệnh được điều trị trung bình mỗi ngày tại bệnh viện Độ nặng (bệnh liên quan) Đe dọa tính mạng (Life-threatening) Có Di chứng (Disabling) Có Thỉnh thoảng Thỉnh thoảng Hiếm Hiếm Hiệu quả điều trị Phòng ngừa bệnh nặng Có Không Không Chữa khỏi bệnh nặng Có Có Không Không Có thể Có Chữa bệnh nhẹ, tự giới hạn, triệu chứng Hiệu quả rõ ràng Luôn luôn Hiệu quả còn bàn cãi Không 7 Thường gặp Hiếm Có thể Có thể - Các bước tiến hành: + Từng thành viên hội đồng thuốc sắp xếp các nhóm thuốc theo 3 loại V, E, N. + Tổng hợp, bàn luận để thống nhất phân loại V, E,N. + Xem xét lại số lượng dự kiến mua có phù hợp theo V, E,N. + Thuốc nhóm N được xem xét giảm thiểu hoặc loại bỏ. + Tìm nguồn ngân sách bổ sung khi cần thiết cho nhóm V, E. * Phương pháp phân tích nhóm điều trị -Mục đích: - Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất. - Trên cơ sở thông tin về mô hình bệnh tật xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý. - Xác định những thuốc bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể. - Hội đồng thuốc và điều trị chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế. - Các bước tiến hành: Các bước phân tích nhóm điều trị cũng giống như phân tích ABC, một số ít nhóm điều trị có chi phí cao chiếm phần lớn chi phí. Có thể tiến hành các bước phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm có chi phí điều trị cao để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp điều trị thay thế có chi phí thấp, hiệu quả cao. * So sánh ưu, nhược điểm của các phương pháp 8 Từ đánh giá, so sánh bảng 1.2, Hội đồng thuốc và điều trị áp dụng vào điều kiện thực tế và đưa ra những chiến lược trong từng giai đoạn phù hợp với mô hình bệnh tật ở địa phương, để có những kế hoạch cung ứng, sử dụng thuốc hợp lý. 9 Bảng 1.2. So sánh ưu, nhược điểm của các phương pháp Ưu điểm Phân tích ABC Nhược điểm - Xác định xem phần lớn ngân sách chi trả cho thuốc nào - Không cung cấp được đủ thông tin để so sánh những thuốc có hiệu lực khác nhau - Phân tích VEN phải tiến - Lựa chọn những thuốc ưu tiên để hành cùng với phân tích ABC để xác định xem có mối liên Phân mua và dự trữ trong bệnh viện. tích - Cho phép so sánh những thuốc có không. hiệu lực điều trị và khả năng sử dụng - Tìm điểm chưa hợp lý trong khác nhau cung ứng, sử dụng thuốc VEN hệ nào giữa các thuốc ưu tiên nhóm AN - Xác định những vấn đề sử dụng Phân thuốc bất hợp lý trên cơ sở thông tin về tích tình hình bệnh tật nhóm - Xác định được những thuốc bị lạm thuốc có cùng chung hiệu lực điều dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu điều trị. trị thụ không mang tính đại diện cho - Chỉ so sánh được những những ca bệnh cụ thể. 1.2Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam 1.2.1 Thực trạng về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng 10
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan