Tài liệu Luận văn thực trạng tình hình thu bảo hiểm y tế và 1 số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở bảo hiểm y tế hà nội

Lêi nãi ®Çu Trong cuéc sèng con ngêi lu«n gÆp ph¶i nhiÒu lo¹i rñi ro, mét trong nh÷ng lo¹i rñi ro thêng nhËt mµ con ngêi gÆp ph¶i thêng ngµy lµ èm ®au bÖnh tËt, tõ ®ã ph¸t sinh c¸c kho¶n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. Do ®ã viÖc ®¶m b¶o kh¶ n¨ng tµi chÝnh cho viÖc chi tr¶ c¸c kho¶n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh lµ rÊt quan träng ®èi víi tÊt c¶ mäi ngêi trong x· héi. Qu¸ tr×nh chuyÓn ®æi kinh tÕ tõ nÒn kinh tÕ kÕ ho¹ch ho¸ tËp trung sang nÒn kinh tÕ thÞ trêng th× c¸c kho¶n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cña ngêi bÖnh còng kh«ng cßn ®îc bao cÊp miÔn phÝ nh tríc ®©y n÷a. MÆt kh¸c khi thùc hiÖn ®êng lèi ®æi míi vÒ kinh tÕ x· héi, kh¶ n¨ng bao cÊp cña Nhµ níc trong viÖc thùc hiÖn kh¸m ch÷a bÖnh kh«ng cßn phï hîp n÷a. Do vËy, BHYT ra ®êi theo NghÞ ®Þnh 229/H§BT ngµy 15/08/1992 chÝnh lµ ph¬ng thøc trî gióp h÷u hiÖu nhÊt ®èi víi ngêi kh«ng may gÆp ph¶i rñi ro åm ®au bÖnh tËt víi ®iÒu kiÖn cã tham gia BHYT. Víi c¬ chÕ huy ®éng sù ®ãng gãp cña c¸ nh©n, tËp thÓ vµ cña c¶ céng ®ång x· héi ®Ó tõ ®ã h×nh thµnh nªn nguån quü phôc vô cho c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh. Tõ ®iÒu nµy cho thÊy, nguån thu BHYT ®Ó h×nh thµnh nªn quü lµ rÊt quan träng nã quyÕt ®Þnh ®Õn chÊt lîng c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh vµ quan träng h¬n n÷a nã cßn quyÕt ®Þnh ®Õn sù thµnh b¹i cña chÝnh s¸ch nµy. Do vËy trong qu¸ tr×nh thùc tËp ë Phßng Khai Th¸c - BHYT Hµ néi, víi tinh thÇn muèn hiÓu s©u h¬n vÒ nguån thu còng nh c«ng t¸c huy ®éng nguån thu ë t¹i c¬ quan trªn ®Þa bµn thµnh phè t«i ®· chän ®Ò tµi: “Thùc tr¹ng t×nh h×nh thu B¶o hiÓm y tÕ vµ mét sè biÖn ph¸p nh»m t¨ng nguån thu ë B¶o hiÓm y tÕ Hµ néi”. KÕt cÊu cña chuyªn ®Ò gåm c¸c phÇn sau: Lêi nãi ®Çu. PhÇn I : Kh¸i qu¸t chung vÒ BHYT. PhÇn II : Thùc tr¹ng cña viÖc huy ®éng nguån thu ë BHYT Hµ néi. PhÇn III : Mét sè vÊn ®Ò tån t¹i vµ nh÷ng biÖn ph¸p nh»m t¨ng cêng nguån thu cho BHYT Hµ néi. KÕt luËn. Do h¹n chÕ vÒ mÆt thêi gian vµ tr×nh ®é, kinh nghiÖm b¶n th©n, ch¾c ch¾n chuyªn ®Ò nµy sÏ cßn nhiÒu thiÕu sãt. T«i rÊt mong nhËn ®îc sù gãp ý cña c¸c thÇy c«, quý c¬ quan vµ c¸c b¹n sinh viªn ®Ó cã thÓ hoµn thiÖn thªm kiÕn thøc cña m×nh. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n thÇy gi¸o TS. M¹c V¨n TiÕn vµ c¸c anh chÞ 1 ë Phßng Khai Th¸c - B¶o hiÓm y tÕ Hµ néi ®· t©n t×nh híng dÉn t«i hoµn thµnh chuyªn ®Ò nµy. 2 PhÇn I: Kh¸i qu¸t chung vÒ BHYT I. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vµ vai trß cña BHYT. 1. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan cña BHYT. Con ngêi trong cuéc sèng, còng nh trong qu¸ tr×nh lao ®éng lu«n ph¶i chÞu ¶nh hëng vµ chÞu sù t¸c ®éng cña m«i trêng xung quanh. Sù t¸c ®éng nµy bao gåm c¸c ®iÒu kiÖn vµ hoµn c¶nh cô thÓ. Trong thêi ®¹i c«ng nghiÖp ho¸ hiÖn ®¹i ho¸, loµi ngêi l¹i chÞu ¶nh hëng cña nh÷ng thø do chÝnh m×nh g©y ra, ®ã lµ nÒn s¶n xuÊt c«ng nghiÖp ®· ph¸ vì m«i trêng sinh th¸i do chÊt th¶i tõ c¸c khu c«ng nghiÖp t¹o ra. Thªm vµo ®ã lao ®éng kh«ng cßn ®¬n thuÇn lµ mét hµnh vi cã ý thøc cña con ngêi, kh«ng chÞu bÊt cø mét ¶nh hëng hay t¸c ®éng nµo kh¸c, mµ ë nhiÒu n¬i, nhiÒu ngêi ®· ph¶i lµm viÖc ë nh÷ng m«i trêng nguy hiÓm, ®éc h¹i. M«i trêng xung quanh cã t¸c ®éng lín ®Õn søc khoÎ cña con ngêi, nªn èm ®au bÖnh tËt lµ khã ai tr¸nh khái. §Æc biÖt ë níc ta, hËu qu¶ do chiÕn tranh ®Ó l¹i lµ rÊt nÆng nÒ tõ ®ã ¶nh hëng lín ®Õn søc khoÎ cña nh©n d©n. ChÝnh v× vËy mµ nhu cÇu ®îc ch¨m sãc søc khoÎ, b¶o vÖ søc khoÎ lµ mét nhu cÇu tÊt yÕu cña mäi ngêi d©n trong céng ®ång x· héi. X· héi cµng ph¸t triÓn th× nhu cÇu nµy cµng t¨ng lªn. Tuy vËy khi èm ®au kh«ng ph¶i ai còng ®ñ kh¶ n¨ng ®Ó trang tr¶i c¸c kho¶n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh, ®Æc biÖt lµ nh÷ng ngêi nghÌo. V× vËy, §¶ng vµ Nhµ níc ta ®· x¸c ®Þnh BHYT lµ mét trong nh÷ng lo¹i h×nh ho¹t ®éng cã b¶n chÊt nh©n v¨n, nh©n ®¹o cÇn ph¶i ®îc triÓn khai. Trong ®iÒu kiÖn khoa häc kü thuËt ngµy cµng hiÖn ®¹i, ngµnh y tÕ còng ®· cã nh÷ng bíc chuyÓn biÕn lín, ®i s¸t víi sù ph¸t triÓn cña khoa häc kü thuËt, do ®ã mµ ph¬ng tiÖn kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng hiÖn ®¹i vµ ®¾t tiÒn. HÖ thèng dÞch vô ®îc n©ng cÊp, ®éi ngò c¸n bé y tÕ ®îc ®µo t¹o ngµy mét chu ®¸o h¬n, lµnh nghÒ h¬n, tr×nh ®é qu¶n lý kinh tÕ vµ hÖ thèng y tÕ ngµy cµng chÆt chÏ h¬n, tõ ®ã lµm cho chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh t¨ng lªn rÊt nhiÒu. §Æc biÖt, ngµy nay y häc ®· ph¸t triÓn m¹nh mÏ, nhiÒu lo¹i thuèc ®Æc trÞ ra ®êi, nªn viÖc ch¨m sãc søc khoÎ vµ ch÷a bÖnh ngµy cµng ®¾t ®á. T×nh tr¹ng nµy lµm cho mét bé phËn lín d©n c kh«ng cã kh¶ n¨ng chi tr¶ khi èm ®au, bÖnh tËt, buéc ph¶i cã sù hç trî cña BHYT. MÆt kh¸c khi chuyÓn sang nÒn kinh tÕ thÞ trêng, dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh thêng ®¾t ®á, cã thÓ nãi lµ cao nhÊt trong tÊt c¶ c¸c dÞch vô x· héi. Khi kh«ng may bÞ èm ®au bÖnh tËt bÊt ngê, ®¹i ®a sè ngêi d©n kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng tµi chÝnh ®Ó b¶o vÖ søc khoÎ cña m×nh còng nh gia ®×nh. §iÒu nµy dÉn ®Õn sù cÇn thiÕt ph¶i cã mét gi¶i ph¸p ®Ó gi¶i quyÕt vÊn ®Ò trªn vµ B¶o hiÓm y tÕ ra ®êi trªn c¬ së ®ã. 3 H¬n n÷a nÒn kinh tÕ t¨ng trëng, ®êi sèng nh©n d©n ngµy cµng ®îc n©ng cao, tuæi thä cña ngêi d©n ngµy cµng ®îc t¨ng lªn, c¬ cÊu d©n sè ®îc chuyÓn dÞch theo chiÒu híng sè ngêi giµ nhiÒu lªn, lµm cho nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh kh«ng ngõng t¨ng lªn. V× vËy hÖ thèng kh¸m ch÷a bÖnh, c¬ së vËt chÊt y tÕ cha ®¸p øng næi, ®Æc biÖt ng©n s¸ch Nhµ níc kh«ng thÓ tho¶ m·n ®îc nhu cÇu nµy. ChÝnh v× thÕ chØ cã BHYT míi ®¸p øng ®îc víi tÝnh chÊt huy ®éng sù ®ãng gãp cña sè ®«ng ngêi khoÎ m¹nh ®Ó bï ®¾p cho sè Ýt ngêi èm ®au, gióp c¸c gia ®×nh, doanh nghiÖp th¸o gì ®îc khã kh¨n. ë níc ta ®· cã mét thêi gian dµi, Nhµ níc dïng tiÒn tõ ng©n s¸ch ®Ó lo viÖc ch÷a bÖnh cho nh©n d©n. §Õn nay kh¶ n¨ng ®ã rÊt h¹n chÕ v× nhu cÇu ch÷a bÖnh ngµy cµng t¨ng, chi phÝ y tÕ ngµy cµng ®¾t, trong khi ®ã c¬ së vËt chÊt ngµnh y tÕ ngµy cµng gi¶m sót, cÇn ph¶i söa ch÷a còng nh cÇn cã thªm c¸c ph¬ng tiÖn ®Ó ®iÒu trÞ h÷u hiÖu. ViÖc thu mét phÇn viÖn phÝ trong nh÷ng n¨m qua kh«ng nh÷ng kh«ng ®ñ chi phÝ cho ngµnh y tÕ, v× møc thu ®îc lµ qu¸ Ýt so víi thùc chi kh¸m ch÷a bÖnh, mµ cßn t¹o ra sù bÊt c«ng míi, g©y khã kh¨n cho ngêi nghÌo. §Ó kh¾c phôc tõng bíc nh÷ng ®iÒu cha tèt trong viÖc thu viÖn phÝ cÇn ph¶i sím tæ chøc thùc hiÖn BHYT. Tõ nh÷ng vÊn ®Ò trªn, BHYT ra ®êi lµ tèi cÇn thiÕt v× nã ®¸p øng ®îc nguyÖn väng cña ®¹i ®a sè ngêi d©n trong x· héi. 2. Vai trß vµ tÇm quan träng cña BHYT. BHYT lµ mét chÝnh s¸ch x· héi do nhµ níc tæ chøc thùc hiÖn, nh»m huy ®éng sù ®ãng gãp cña ngêi sö dông lao ®éng, ngêi lao ®éng, c¸c tæ chøc vµ c¸ nh©n cã nhu cÇu ®îc b¶o hiÓm, tõ ®ã h×nh thµnh nªn mét quü vµ quü nµy sÏ ®îc dïng ®Ó chi tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh, khi mét ngêi nµo ®ã kh«ng may m¾c ph¶i bÖnh tËt mµ hä cã tham gia BHYT. MÆc dï ë mçi níc kh¸c nhau th× sÏ cã c¸c h×nh thøc tæ chøc kh¸c nhau, cã níc tæ chøc ®éc lËp víi lo¹i h×nh b¶o hiÓm kh¸c, cã níc l¹i coi ®©y lµ mét trong nh÷ng chÕ ®é cña BHXH. ë níc ta BHYT ®· x¸c nhËp vµo BHXH kÓ tõ ngµy 24/01/2002. Nhng mÆc dï ®îc tæ chøc nh thÕ nµo ®i ch¨ng n÷a, th× BHYT vÉn cã vai trß riªng biÖt mang tÝnh x· héi réng r·i nh sau: + Thø nhÊt BHYT chÝnh lµ biÖn ph¸p ®Ó xo¸ ®i sù bÊt c«ng gi÷a ngêi giµu vµ ngêi nghÌo, ®Ó mäi ngêi cã bÖnh ®Òu ®îc ®iÒu trÞ víi ®iÒu kiÖn hä cã tham gia BHYT. Víi BHYT, mäi ngêi sÏ ®îc b×nh ®¼ng h¬n, ®îc ®iÒu trÞ theo bÖnh, ®©y lµ mét ®Æc trng u viÖt cña BHYT. BHYT mang tÝnh nh©n ®¹o cao c¶ vµ ®îc x· héi ho¸ theo nguyªn t¾c “Sè ®«ng bï sè Ýt”. Sè ®«ng ngêi tham gia ®Ó h×nh thµnh quü vµ quü nµy ®îc dïng ®Ó chi tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho mét sè Ýt ngêi kh«ng may gÆp ph¶i rñi ro bÖnh tËt. Tham gia BHYT võa cã lîi cho m×nh, 4 võa cã lîi cho x· héi. Sù ®ãng gãp cña mäi ngêi chØ lµ ®ãng gãp phÇn nhá so víi chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh khi hä gÆp ph¶i rñi ro èm ®au, thËm chÝ sù ®ãng gãp cña c¶ mét ®êi ngêi còng kh«ng ®ñ cho mét lÇn chi phÝ khi m¾c bÖnh hiÓm nghÌo. Do vËy sù ®ãng gãp cña céng ®ång x· héi ®Ó h×nh thµnh nªn quü BHYT lµ tèi cÇn thiÕt vµ ®îc thùc hiÖn theo ph¬ng tr©m: “M×nh v× mäi ngêi, mäi ngêi v× m×nh”, khi khoÎ th× ®Ó hç trî ngêi èm ®au, khi kh«ng may èm ®au th× ta l¹i nhËn ®îc sù ®ãng gãp cña céng ®ång, ®iÒu nµy ®· thùc sù mang l¹i sù c«ng b»ng trong kh¸m ch÷a bÖnh. + Thø hai: BHYT gióp cho ngêi tham gia kh¾c phôc khã kh¨n còng nh æn ®Þnh vÒ mÆt tµi chÝnh khi kh«ng may gÆp ph¶i rñi ro èm ®au. Nhê cã BHYT, ngêi d©n sÏ an t©m ®îc phÇn nµo vÒ søc khoÎ còng nh kinh tÕ, bëi v× hä ®· cã mét phÇn nh lµ quü dù phßng cña m×nh giµnh riªng cho vÊn ®Ò ch¨m sãc søc khoÎ, ®Æc biÖt víi nh÷ng ngêi nghÌo ch¼ng may m¾c bÖnh. Nh vËy BHYT ra ®êi cã t¸c dông kh¾c phôc hËu qu¶ vµ kÞp thêi æn ®Þnh ®îc cuéc sèng cho ngêi d©n khi hä bÞ èm ®au, t¹o cho hä mét niÒm l¹c quan trong cuéc sèng, tõ ®ã gióp hä yªn t©m lao ®éng s¶n xuÊt t¹o ra cña c¶i vËt chÊt cho chÝnh b¶n th©n hä vµ sau ®ã lµ cho x· héi, gãp phÇn ®Èy m¹nh sù ph¸t triÓn cña x· héi. + Thø ba: B¶o hiÓm y tÕ ra ®êi cßn gãp phÇn gi¸o dôc cho mäi ngêi d©n trong x· héi vÒ tÝnh nh©n ®¹o theo ph¬ng ch©m: “L¸ lµnh ®ïm l¸ r¸ch”, ®Æc biÖt lµ gióp gi¸o dôc cho trÎ em ngay tõ khi cßn nhá tuæi vÒ tÝnh céng ®ång th«ng qua lo¹i h×nh BHYT häc sinh - sinh viªn. + Thø t: BHYT lµm t¨ng chÊt lîng kh¸m ch÷a bÖnh vµ qu¶n lý y tÕ th«ng qua ho¹t ®éng quü BHYT ®Çu t. Lóc ®ã trang thiÕt bÞ vÒ y tÕ sÏ hiÖn ®¹i h¬n, cã kinh phÝ ®Ó s¶n xuÊt c¸c lo¹i thuèc ®Æc trÞ ch÷a bÖnh hiÓm nghÌo, cã ®iÒu kiÖn n©ng cÊp c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh mét c¸ch cã hÖ thèng vµ hoµn thiÖn h¬n, gióp ngêi d©n ®i kh¸m ch÷a bÖnh ®îc thuËn lîi. §ång thêi ®éi ngò c¸n bé y tÕ sÏ ®îc ®µo t¹o tèt h¬n, c¸c y, b¸c sü sÏ cã ®iÒu kiÖn n©ng cao tay nghÒ, tÝch luü kinh nghiÖm, cã tr¸ch nhiÖm ®èi víi c«ng viÖc h¬n, dÉn ®Õn sù qu¶n lý dÔ dµng vµ chÆt chÏ h¬n trong kh¸m ch÷a bÖnh. + Thø n¨m: BHYT cßn cã t¸c dông gãp phÇn gi¶m nhÑ g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch Nhµ níc. HiÖn nay kinh phÝ cho y tÕ ®îc cÊu thµnh chñ yÕu tõ 4 nguån: - Tõ ng©n s¸ch Nhµ níc. - Tõ quü BHYT. - Thu mét phÇn viÖn phÝ vµ dÞch vô y tÕ. - TiÒn ®ãng gãp cña c¸c tæ chøc quÇn chóng, cña c¸c tæ chøc tõ thiÖn vµ viÖn trî quèc tÕ. Trong bèn nguån trªn tõ khi cha cã BHYT th× nguån do ng©n s¸ch Nhµ n¬c cÊp lµ chñ yÕu. Do vËy BHYT ra ®êi ®· thùc sù gãp phÇn gi¶m bít g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch Nhµ níc. 5 + Thø s¸u: ChØ tiªu phóc lîi x· héi trong mçi níc còng biÓu hiÖn tr×nh ®é ph¸t triÓn cña níc ®ã. Do vËy, BHYT lµ mét c«ng cô vÜ m« cña Nhµ níc ®Ó thùc hiÖn tèt phóc lîi x· héi, ®ång thêi t¹o nguån tµi chÝnh hç trî, cung cÊp cho ho¹t ®éng ch¨m sãc søc khoÎ cña ngêi d©n. + Thø b¶y: BHYT cßn gãp phÇn ®Ò phßng vµ h¹n chÕ nh÷ng bÖnh hiÓm nghÌo theo ph¬ng ch©m “Phßng bÖnh h¬n ch÷a bÖnh”. Víi viÖc kÕt hîp víi c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh BHYT kiÓm tra søc khoÎ, ch¨m sãc søc khoÎ cho ®¹i ®a sè nh÷ng ngêi tham gia BHYT, tõ ®ã ph¸t hiÖn kÞp thêi nh÷ng c¨n bÖnh hiÓm nghÌo vµ cã ph¬ng ph¸p ch÷a trÞ kÞp thêi, tr¸nh ®îc nh÷ng hËu qu¶ xÊu, mµ nÕu kh«ng tham gia BHYT t©m lý ngêi d©n thêng sî tèn kÐm khi ®i bÖnh viÖn, do ®ã mµ coi thêng hoÆc bá qua nh÷ng c¨n bÖnh cã thÓ dÉn ®Õn tö vong. + Thø t¸m: B¶o hiÓm y tÕ cßn gãp phÇn ®æi míi c¬ chÕ qu¶n lý y tÕ, cô thÓ: - §Ó cã mét lùc lîng lao ®éng trong x· héi cã thÓ lùc vµ trÝ lùc, kh«ng thÓ kh«ng ch¨m sãc bµ mÑ vµ trÎ em, kh«ng thÓ ®Ó ngêi lao ®éng lµm viÖc trong ®iÒu kiÖn vÖ sinh kh«ng ®¶m b¶o, m«i trêng « nhiÔm... V× thÕ viÖc ch¨m lo b¶o vÖ søc khoÎ lµ nhiÖm vô cña mçi ngêi, mçi tæ chøc, mçi doanh nghiÖp vµ còng lµ nhiÖm vô chung cña toµn x· héi. §ång thêi ®Ó ®¶m b¶o cho mäi ngêi lao ®éng khi èm ®au ®îc kh¸m ch÷a bÖnh mét c¸ch thuËn tiÖn, an toµn, chÊt lîng th× cÇn cã m¹ng líi y tÕ ®a d¹ng vµ réng kh¾p, cã ®éi ngò thÇy thuèc giái vµ tËn t©m víi ngêi bÖnh, cã c¬ së vËt chÊt y tÕ ®Çy ®ñ, hiÖn ®¹i... Th«ng qua BHYT, m¹ng líi kh¸m ch÷a bÖnh sÏ ®îc s¾p xÕp l¹i, sÏ kh«ng cßn ph©n tuyÕn theo ®Þa giíi hµnh chÝnh mét c¸ch m¸y mãc, mµ ph©n theo tuyÕn kü thuËt, ®¶m b¶o thuËn lîi cho ngêi bÖnh, t¹o ®iÒu kiÖn cho hä lùa chän c¬ së ®iÒu trÞ cã chÊt lîng phï hîp. - BHYT ra ®êi ®ßi hái ngêi ®îc sö dông dÞch vô y tÕ vµ ngêi cung cÊp dÞch vô nµy ph¶i biÕt râ chi phÝ cña mét lÇn kh¸m ch÷a bÖnh ®· hîp lý cha, chi phÝ cho qu¸ tr×nh vËn hµnh bé m¸y cña khu vùc kh¸m ch÷a bÖnh ®· ®¶m b¶o cha, nh÷ng chi phÝ ®ã ph¶i ®îc h¹ch to¸n vµ quü b¶o hiÓm ph¶i ®îc trang tr¶i, th«ng qua t×nh h×nh ®ã ®ßi hái c¬ chÕ qu¶n lý cña ngµnh y tÕ ph¶i ®æi míi, ®Ó t¹o ra chÊt lîng míi trong dÞch vô y tÕ. Nh vËy, BHYT ra ®êi kh«ng nh÷ng gióp cho ngêi tham gia BHYT kh¾c phôc khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi rñi ro èm ®au x¶y ra, mµ cßn gi¶m bít g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch Nhµ níc, gãp phÇn ®æi míi c¬ chÕ qu¶n lý, n©ng cao chÊt lîng vµ c«ng b»ng trong kh¸m ch÷a bÖnh. II. Sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña B¶o hiÓm y tÕ. 1. Sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña BHYT ë mét sè níc trªn thÕ giíi. B¶o hiÓm y tÕ lµ mét bé phËn cña chÝnh s¸ch x· héi ®· ®îc ChÝnh phñ c¸c níc quan t©m vµ ngêi d©n nhiÖt t×nh hëng øng. Cho ®Õn nay hµng tr¨m níc trªn 6 thÕ giíi ®· thùc hiÖn BHYT víi nhiÒu h×nh thøc, møc ®é, ph¹m vi ho¹t ®éng kh¸c nhau. Tuy vËy vÒ môc ®Ých triÓn khai, BHYT lµ t¬ng ®èi thèng nhÊt, ®ã lµ: + Nh»m ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ ban ®Çu cho mäi ngêi d©n trong céng ®ång. + Gi¶m bít phÇn nµo khã kh¨n ®èi víi nh÷ng gia ®×nh nghÌo khã, thu nhËp thÊp trªn c¬ së tham gia BHYT céng ®ång ®ãng gãp. + Gãp phÇn n©ng cÊp c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, trang bÞ thiÕt bÞ y tÕ hiÖn ®¹i. §Ó hiÓu râ h¬n sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña BHYT, ta xem xÐt B¶o hiÓm y tÕ ë mét sè níc: 1.1. BHYT ë Ph¸p. HÖ thèng BHYT Ph¸p n»m trong hÖ thèng chung vÒ BHXH vµ ho¹t ®éng rÊt cã hiÖu qu¶ víi sù tham gia cña 99% ®èi tîng b¾t buéc vµ 69,3% ®èi tîng tù nguyÖn. NhiÖm vô cña BHYT lµ thanh to¸n tõng phÇn hay toµn bé chi phÝ trong dÞch vô y tÕ cho ngêi ®îc b¶o hiÓm vµ bï l¹i phÇn l¬ng bÞ mÊt khi ngêi b¶o hiÓm bÞ nghØ viÖc lµm ®Ó ®i kh¸m ch÷a bÖnh (chÕ ®é trî cÊp tiÒn l¬ng). BHYT Ph¸p ®îc thùc hiÖn tèt nhÊt hiÖn nay víi m« h×nh sau: + Thµnh lËp tiÓu ban BHYT thuéc Bé y tÕ - x· héi, tiÓu ban nµy ®îc chia thµnh bèn bé phËn: - Bé phËn chØ ®¹o c¸c c¬ së y tÕ. - Bé phËn chØ ®¹o quan hÖ c¸c ®èi tîng b¶o hiÓm, c¸c ho¹t ®éng y tÕ x· héi vµ bé phËn dù phßng. - Bé phËn chØ ®¹o nhiÖm vô y dîc vµ trang thiÕt bÞ. - Bé phËn chØ ®¹o BHYT kh«ng hëng l¬ng. + Tæ chøc BHYT cña Ph¸p quan t©m ®Õn c¸c vÊn ®Ò sau: - Gi¸o dôc søc khoÎ ban ®Çu cho céng ®ång. - Dù phßng khi cã nh÷ng viÖc bÊt tr¾c trong x· héi x¶y ra. - Tuyªn truyÒn vËn ®éng tham gia BHYT. - Th«ng tin y tÕ. Tæ chøc BHYT Ph¸p bao gåm: 97.000 nh©n viªn ngµnh BHYT. 150 c¬ quan BHYT. 11.000 c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vµ y tÕ x· héi. 22.345 thÇy thuèc t vÊn ho¹t ®éng cho ngµnh BHYT nh»m b¶o vÖ quyÒn lîi cho ngêi ®îc b¶o hiÓm. + Quü BHYT ®îc h×nh thµnh tõ sù ®ãng gãp cña c¸c ®èi tîng tham gia, quü nµy ®îc ph©n thµnh 3 cÊp: - Quü BHYT trung ¬ng: ®Æt t¹i Paris (lµ c¬ quan qu¶n lý Nhµ níc), gåm cã Héi ®ång qu¶n lý vµ Ban qu¶n lý. 7 - Quü BHYT ®Þa ph¬ng: tù h¹ch to¸n ho¹t ®éng nhng theo quy chÕ cña Nhµ níc, bao gåm: 16 quü khu vùc (liªn tØnh). 129 quü c¬ së (cì tØnh, thµnh). 4 quü BHYT h¶i ngo¹i (4 vïng h¶i ®¶o). - Quü BHYT c¬ së. Mçi lo¹i quü nµy ®Òu ph¶i tæ chøc qu¶n lý chÆt chÏ díi sù ®iÒu hµnh cña tiÓu ban BHYT vµ ®îc h¹ch to¸n theo c¬ chÕ c©n ®èi thu chi. B¶o hiÓm y tÕ ¬ Ph¸p còng ®îc thùc hiÖn díi hai h×nh thøc b¾t buéc vµ tù nguyÖn. B¾t buéc ®èi víi ngêi lµm c«ng ¨n l¬ng. C¶ hai lo¹i ®èi tîng nµy khi ®i kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ ®Òu cã quyÒn b×nh ®¼ng ngang nhau. VÊn ®Ò thanh to¸n ®îc thùc hiÖn theo ph¬ng thøc thùc thanh, thùc chi. Nguån thu BHYT cña Ph¸p bao gåm: - Ngêi sö dông lao ®éng ®ãng gãp 66% cña quü BHYT. - Ngêi lao ®éng ®ãng gãp 29,5% cña quü BHYT. - Nhµ níc hç trî 1,9% cña quü BHYT. - C¸c nguån kh¸c 2,6% cña quü BHYT. 1.2. B¶o hiÓm y tÕ ë Hµn Quèc. Hµn Quèc ®· x©y dùng luËt BHYT tõ n¨m 1963. Lóc ®Çu ChÝnh phñ Hµn Quèc ¸p dông ch¬ng tr×nh BHYT tù nguyÖn, nhng hÇu nh kh«ng cã ngêi tham gia, dÉn ®Õn luËt nµy bÞ v« hiÖu ho¸. M·i ®Õn n¨m 1976 ChÝnh phñ Hµn Quèc ®· x©y dùng luËt BHYT míi dùa trªn c¬ së BHYT b¾t buéc. Tõ th¸ng 7 n¨m 1977, theo luËt míi nµy nh÷ng doanh nghiÖp cã tõ 10 lao ®éng trë lªn tham gia ®ãng BHYT b¾t buéc. §Õn n¨m 1978 th× nh÷ng doanh nghiÖp cã tõ 5 lao ®éng trë lªn b¾t buéc ph¶i tham gia BHYT. N¨m 1981 BHYT ®îc më réng thÝ ®iÓm ®Õn c¶ nh÷ng ngêi lao ®éng tù do, ë c¶ n«ng th«n vµ thµnh thÞ. Ngay tõ khi thùc hiÖn, Nhµ níc ®· x¸c ®Þnh vµ giao nhiÖm vô cho ngµnh y tÕ ph¶i tõng bíc n©ng cao tr¸ch nhiÖm ch¨m sãc ngêi bÖnh, ®¸p øng cã hiÖu qu¶ nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh cña nh©n d©n. - BHYT Hµn Quèc ®îc chia thµnh 4 lo¹i: + B¶o hiÓm cho c«ng nh©n c¸c xÝ nghiÖp c«ng th¬ng chiÕm 53,2%. + B¶o hiÓm cho c¸n bé Nhµ níc vµ gi¸o viªn trêng t chiÕm 15,4%. + B¶o hiÓm cho c¸c nhãm lao ®éng c¸ thÓ chiÕm 1%. + B¶o hiÓm cho ngêi lao ®éng ë n«ng th«n chiÕm 27,3%. - Nguån quü BHYT ë ®©y ®îc h×nh thµnh tõ 3 lo¹i sau: + Thu tõ c¸c ®¬n vÞ tæ chøc x· héi. + Thu tõ c¸c tÇng líp d©n c. + Thu tõ c¸c tæ chøc, hiÖp héi tõ thiÖn. Trong c¸c nguån thu nãi trªn, thu tõ phÝ BHYT vÊn lµ chñ yÕu, chiÕm xÊp xØ 82%. 8 Quü nµy ®îc sö dông nh sau: + Chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh vµ ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu chiÕm 80%. + Chi cho qu¶n lý chiÕm 12%. + PhÇn cßn l¹i lËp quü dù phßng, riªng viÖc n©ng cÊp c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh th× Nhµ níc tµi trî lµ chñ yÕu. Møc ®ãng gãp ®îc quy ®Þnh cô thÓ nh sau: + Viªn chøc ®ãng gãp tõ 2-8% tiÒn l¬ng hµng th¸ng hoÆc thu nhËp cña m×nh. + C«ng nh©n lµm viÖc trong c¸c doanh nghiÖp ®ãng gãp tõ 5-7% thu nhËp. + NÕu c¨n cø vµo mèi quan hÖ trong qu¸ tr×nh lao ®éng th× ngêi sö dông lao ®éng ph¶i ®ãng gãp tõ 34-50%, phÇn cßn l¹i ngêi lao ®éng ®ãng gãp tõ 50-66%. Ngoµi viÖc thu phÝ ®ãng BHYT, quü BHYT cña Hµn Quèc trong thêi gian ®Çu cßn ®îc Nhµ níc cÊp kinh phÝ cho mét lo¹t c¸c c«ng viÖc sau: + Trî cÊp cho c¸c ®èi tîng x· héi. + Sö dông cho th«ng tin y tÕ. + Kinh phÝ gi¸o dôc søc khoÎ. + Cho mét sè môc ®Ých nh©n ®¹o. Tuy vËy, tõ n¨m 1990 trë l¹i ®©y kinh phÝ cÊp cho gi¸o dôc y tÕ vµ th«ng tin Nhµ níc ®· c¾t, v× vËy nh÷ng kho¶n nµy ®· ph¶i lÊy vµo quü. - C¬ chÕ BHYT Hµn Quèc ®îc s¾p xÕp nh sau: BHYT do sù phèi hîp gi÷a c¬ quan lµ Bé Y TÕ vµ Bé Lao §éng - X· Héi thùc hiÖn, tuy vËy vÉn cã sù tµi trî cña Nhµ níc vÒ nhiÒu mÆt, do ®ã thµnh lËp Héi ®ång qu¶n trÞ ®Ó ®øng ra tæ chøc qu¶n lý, héi ®ång nµy do Bé y tÕ chñ tr×. C¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ë Hµn Quèc ®îc Nhµ níc quy ®Þnh thèng nhÊt ë mét sè nhiÖm vô cô thÓ sau: + Tæ chøc kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi cã thÎ theo ®óng LuËt BHYT vµ LuËt D©n sù. + Tù n©ng cÊp c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh cña m×nh, ®Æc biÖt lµ thêi ®Çu míi thµnh lËp ®îc Nhµ níc tµi trî thªm. + Thêng xuyªn liªn hÖ giao dÞch thanh to¸n trªn c¬ së chøng tõ ho¸ ®¬n do Bé Tµi ChÝnh quy ®Þnh ®èi víi c¬ quan BHYT. C¬ quan BHYT ®îc Nhµ níc giao cho nh÷ng nhiÖm vô sau: + T vÊn cho Nhµ níc mµ ®¹i diÖn lµ Bé y tÕ vµ Bé lao ®éng - X· héi ®Ó hoµn thiÖn ®¹o luËt BHYT. + Tæ chøc thùc hiÖn luËt BHYT mét c¸ch toµn diÖn vµ triÖt ®Ó, bao gåm: thanh tra, kiÓm tra c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh; tæ chøc b¸n b¶o hiÓm; gi¶i quyÕt ®¬n th khiÕu n¹i cña c¸c bªn; thanh quyÕt to¸n quü BHYT. 1.3. B¶o hiÓm y tÕ ë NhËt B¶n. 9 B¶o hiÓm y tÕ ë NhËt B¶n ra ®êi n¨m 1922, ®Õn nay ®· ph¸t triÓn víi hiÖu qu¶ ®¸p øng ngµy cµng cao nhu cÇu ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ cho nh©n d©n. BHYT thùc sù gãp phÇn lµm t¨ng trëng kinh tÕ cña NhËt B¶n trong nh÷ng n¨m cña thËp kû 80 vµ 90. - §èi tîng tham gia BHYT. + BHYT b¾t buéc víi nh÷ng ngêi lµm c«ng ¨n l¬ng t¹i c¸c doanh nghiÖp thêng xuyªn thuª Ýt nhÊt 5 ngêi vµ nh÷ng ngêi lµm viÖc cho c¸c tæ chøc c¬ quan Nhµ níc, ®oµn thÓ x· héi; nh÷ng ngêi vÒ hu ®îc ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ t¹i cac nghiÖp ®oµn BHYT qu¶n lý. + §èi tîng BHYT tù nguyÖn lµ nh÷ng ngêi kh«ng thuéc diÖn tham gia BHYT b¾t buéc, ngoµi ra cßn cã nh÷ng ngêi ¨n theo lµ th©n nh©n cña ngêi ®îc BHYT, bao gåm: bè, mÑ ®Î, vî hoÆc chång, con ch¸u ruét, anh chÞ em ngêi ®îc hëng BHYT. - Nguån tµi chÝnh cña BHYT ë NhËt B¶n bao gåm: tiÒn ®ãng gãp BHYT cña nh÷ng ngêi tham gia vµ tiÒn trî cÊp cña Nhµ níc. Møc ®ãng gãp BHYT do ChÝnh phñ qu¶n lý trong ph¹m vi tõ 6,6% ®Õn 9,1% thu nhËp, trong ®ã ngêi lao ®éng ®ãng gãp 50%, ngêi sö dông lao ®éng ®ãng gãp 50%. Møc ®ãng BHYT do nghiÖp ®oµn qu¶n lý, ph¹m vi tõ 3% ®Õn 9,5% thu nhËp, trong ®ã ngêi lao ®éng ®ãng 43% vµ ngêi sö dông lao ®éng ®ãng 57%. Nhµ níc hç trî tµi chÝnh cho phÝ hµnh chÝnh cña BHYT trong ph¹m vi tõ 16,4% ®Õn 20% nhu cÇu ch¨m sãc BHYT. - QuyÒn lîi cña ngêi tham gia BHYT: C¬ quan BHYT chi tr¶ chi phÝ cho ngêi tham gia BHYT vµ ngêi ¨n theo khi hä èm ®au, th¬ng tËt, thÊt nghiÖp, hä ®îc ch¨m sãc y tÕ theo møc ®ãng. 2. Sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña BHYT ViÖt Nam. NhËn thøc ®îc sù cÇn thiÕt cña BHYT trong giai ®o¹n míi, §¶ng vµ Nhµ níc ta ®· chÝnh thøc giao cho Bé y tÕ vµ Bé tµi chÝnh xem xÐt vµ thùc hiÖn chÝnh s¸ch BHYT ë ViÖt Nam, vµ lÊy H¶i Phßng lµm n¬i thÝ ®iÓm ®Çu tiªn vµo n¨m 1989. Thªm vµo ®ã ngay khi ChÝnh phñ ®ang xem xÐt ban hµnh NghÞ ®Þnh vÒ BHYT, Bé y tÕ ®· tæ chøc c¸c líp tËp huÊn cho ®éi ngò c¸n bé t¬ng lai cña BHYT, trang bÞ cho hä nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vÒ tæ chøc ho¹t ®éng cña BHYT. §©y lµ mét viÖc lµm hÕt søc cÇn thiÕt vµ kÞp thêi ®ãn nhËn sù ra ®êi cña hÖ thèng BHYT t¹i ViÖt Nam. Ngµy 25/08/1992, c¨n cø vµo luËt tæ chøc H§BH ngµy 04/07/1981 vµ c¨n cø vµo HiÕn ph¸p níc céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam theo ®Ò nghÞ cña Bé trëng Bé y tÕ, Héi ®ång Bé trëng ®· ban hµnh NghÞ ®Þnh N§ 299/H§BT chÝnh thøc c«ng bè sù ra ®êi cña BHYT t¹i níc céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam, 10 vµ cã hiÖu lùc tõ ngµy 01/10/1992, kÌm theo N§ 299/H§BT cã ®iÒu lÖ BHYT cïng: - ChØ thÞ 05/BYT/CT ngµy 26/08/1992. - QuyÕt ®Þnh 958/BYT- Q§ ngµy 11/09/1992. - Th«ng t 11/BYT-TT ngµy 15/12/1992. - Th«ng t 12/LB: Bé Y TÕ. Tµi ChÝnh. Bé L§TBXH ngµy 18/09/1992. - Th«ng t 16/BYT-TT ngµy 15/12/1992. - Vµ mét sè th«ng t, chØ thÞ kh¸c. C¸c v¨n b¶n ph¸p quy trªn ®· ®¸nh dÊu sù ra ®êi cña BHYT t¹i ViÖt Nam. Sau N§ 299/H§BT, ®Õn cuèi n¨m 1992, ®· cã 53 c¬ quan BHYT bao gåm 51 c¬ quan BHYT tØnh thµnh phè vµ BHYT ViÖt Nam, chi nh¸nh BHYT ViÖt Nam t¹i thµnh phè Hå ChÝ Minh ®· ®îc thµnh lËp, cßn 2 ®Þa ph¬ng H¶i Phßng vµ Gia Lai ®Õn th¸ng 4/1993 míi ®îc thµnh lËp c¬ quan BHYT. §Õn n¨m 1996 c¶ níc cã 59 c¬ quan bao gåm 53 tØnh thµnh phè, 4 BHYT cña c¸c ngµnh: DÇu khÝ (1656/TCL§ ngµy 5/3/1993), Cao su (6403/TCL§ ngµy 5/10/1993), Giao th«ng (7083/TCL§ ngµy 1/10/1993), Than (1870/TCL§ ngµy 25/4/1994) cïng víi BHYT ViÖt Nam vµ chi nh¸nh cña BHYT t¹i thµnh phè Hå ChÝ Minh. NhiÒu BHYT tØnh, thµnh phè ®· x©y dùng chi nh¸nh BHYT t¹i c¸c huyÖn vµ khu vùc, nh÷ng n¬i BHYT tù nguyÖn ph¸t triÓn ®· cã BHYT ë x·, phêng, cho ®Õn nay c¶ níc ta ®· cã 66 c¬ quan BHYT. §i ®èi víi sù ph¸t triÓn cña hÖ thèng BHYT lµ sù lín m¹nh kh«ng ngõng cña ®éi ngò c¸n bé ngµnh BHYT. Tõ khi ra ®êi cho ®Õn nay ®· cã trªn 2000 c¸n bé lµm viÖc trong hÖ thèng BHYT víi tû lÖ ®îc ®µo t¹o tõ ®¹i häc trë lªn chiÕm h¬n 50% trong tæng sè lao ®éng ®ang tham gia lµm viÖc ë hÖ thèng BHYT. Víi sù lín m¹nh vµ ph¸t triÓn kh«ng ngõng, BHYT ®· thùc sù kh¼ng ®Þnh ®îc vai trß cña m×nh trong giai ®o¹n míi. Trong giai ®o¹n ®Çu thùc hiÖn ®iÒu lÖ 299/H§BT, Bé y tÕ giao cho BHYT ViÖt Nam chÞu tr¸ch nhiÖm tæ chøc thùc hiÖn trong ph¹m vi toµn quèc. Ngoµi chøc n¨ng qu¶n lý vÒ chuyªn m«n nghiÖp vô ®èi víi BHYT c¸c tØnh thµnh phè trùc thuéc Trung ¬ng vµ c¸c ngµnh ®Æc thï trong c¶ níc, BHYT ViÖt Nam cßn trùc tiÕp khai th¸c vµ qu¶n lý c¸c c¬ quan xÝ nghiÖp thuéc Trung ¬ng ®ãng trªn ®Þa bµn thµnh phè Hµ Néi vµ thµnh phè Hå ChÝ Minh. Qua s¸u n¨m ho¹t ®éng (1992-1998), tuy thêi gian cha dµi song víi kÕt qu¶ vµ hiÖu qu¶ ®¹t ®îc ®· gãp phÇn kh¼ng ®Þnh chÝnh s¸ch BHYT cña §¶ng vµ Nhµ níc lµ ®óng ®¾n vµ tiÒm n¨ng ph¸t triÓn cña BHYT lµ rÊt lín. Theo sè liÖu thèng kª ta thÊy sè ngêi tham gia BHYT ngµy cµng t¨ng qua c¸c n¨m, cô thÓ: n¨m 1993 cã 3.799.000 ngêi tham gia, n¨m 1995 lµ 7.104.000 ngêi, n¨m 1997 lµ 9.551.000 ngêi, n¨m 1998 con sè nµy t¨ng lªn lµ 9.800.000 ngêi chiÕm h¬n 12,6% d©n sè trong c¶ níc, víi sè thu ®îc xÊp xØ 670 tû ®ång, ®Õn n¨m 2001 ®· 11 cã h¬n 12,5 triÖu ngêi tham gia BHYT víi sè thu h¬n 1.150 tû ®ång. Ngoµi ra hµng n¨m BHYT còng tiÕn hµnh chi tr¶ cho hµng chôc triÖu ngêi ®i kh¸m ch÷a bÖnh, cô thÓ n¨m 1996 sè ngêi ®i kh¸m ch÷a bÖnh theo chÕ ®é lµ 11 triÖu lît ngêi, n¨m 1997 con sè nµy ®îc n©ng lªn 14 triÖu lît ngêi ®i kh¸m ch÷a bÖnh, n¨m 1998 h¬n 15 triÖu lît ngêi. Trong sè nh÷ng ngêi tham gia kh¸m ch÷a bÖnh cã rÊt nhiÒu ngêi m¾c c¸c c¨n bÖnh hiÓm nghÌo, nÕu nh hä kh«ng cã thÎ BHYT th× sÏ gÆp rÊt nhiÒu khã kh¨n, thÕ nhng nhê cã thÎ BHYT hä ®· ®îc chi tr¶ toµn bé chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. Nh vËy BHYT thùc sù ®em l¹i lîi Ých cho ngêi tham gia, ®Æc biÖt lµ nh÷ng ngêi nghØ hu, ngêi mÊt søc lao ®éng, ngêi kh«ng n¬i n¬ng tùa. Bªn c¹nh nh÷ng kÕt qu¶ thu ®îc, sau mét thêi gian cä s¸t víi thùc tÕ vµ qu¸ tr×nh ®æi míi ®Êt níc, chÝnh s¸ch BHYT ®· béc lé nh÷ng ®iÓm cha phï hîp lµm h¹n chÕ hiÖu qu¶ BHYT vµ g©y ra sù mÊt an toµn cña quü BHYT. §iÒu lÖ ban hµnh kÌm NghÞ ®Þnh N§ 299/H§BT quy ®Þnh møc ®ãng BHYT theo mét tû lÖ nhÊt ®Þnh, nhng møc ®ãng thÊp trong khi møc hëng l¹i kh«ng h¹n chÕ, mÆt kh¸c nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng t¨ng, vµ do ¸p dông tiÕn bé khoa häc trong viÖc ch÷a trÞ nhiÒu ®Þa ph¬ng ®· kh«ng c©n ®èi ®îc thu chi g©y thÊt thu nguån quü BHYT. M«i trêng ph¸p lý ®Ó híng dÉn thùc hiÖn chÝnh s¸ch BHYT cha ®îc hoµn chØnh, c¬ chÕ ho¹t ®éng cña BHYT cha ®îc râ, viÖc ph©n cÊp qu¶n lý tõ Trung ¬ng tíi ®Þa ph¬ng kh«ng thèng nhÊt, tæ chøc BHYT ®îc qu¶n lý riªng rÏ ë tõng ®Þa ph¬ng dÉn ®Õn sù thiÕu ®ång bé trong tæ chøc thùc hiÖn chÝnh s¸ch, viÖc ®iÒu hoµ kinh phÝ kh¸m ch÷a bÖnh gi÷a c¸c vïng kh«ng thùc hiÖn ®îc. ViÖc tæ chøc BHYT tù nguyÖn cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n do cha cã nh÷ng quy ®Þnh phï hîp ®Ó cã thÓ më réng cho ®«ng ®¶o nh©n d©n tham gia, trong ®ã cha cã chÕ ®é BHYT cho ®èi tîng u ®·i x· héi, ®¹i biÓu héi ®ång nh©n d©n c¸c cÊp, c¸n bé c«ng t¸c t¹i x· phêng. §Ó phï hîp víi ®iÒu kiÖn kinh tÕ x· héi hiÖn nay vµ kh¾c phôc nh÷ng ®iÓm cha phï hîp trong c¬ chÕ tæ chøc qu¶n lý BHYT, t¹o ®iÒu kiÖn cho BHYT ho¹t ®éng cã hiÖu qu¶ vµ ngµy cµng lín m¹nh, ngµy 13/08/1998 ChÝnh phñ ®· ban hµnh NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP vµ ®iÒu lÖ míi vÒ BHYT. Cã thÓ nãi NghÞ ®Þnh 58/CP ®· ®¸nh dÊu mét bíc ®æi míi quan träng, nã ®· gi¶i quyÕt ®îc nh÷ng ®iÒu bÊt hîp lý trong thêi gian tríc ®©y, ®ång thêi hoµ nhËp vµo quü ®¹o cña nÒn kinh tÕ thÞ trêng mµ vÉn gi÷ v÷ng vµ ph¸t huy truyÒn thèng nh©n ¸i cña d©n téc. §iÒu lÖ BHYT míi ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh sè 58/CP cã mét sè ®iÓm míi c¬ b¶n so víi ®iÒu lÖ cò ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh 299/H§BT, ®ã lµ: + Më réng c¸c ®èi tîng tham gia BHYT. + T¨ng cêng quyÒn lîi cña ngêi cã thÎ BHYT. 12 + Thùc hiÖn ngêi tham gia cïng chi tr¶ 20% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®iÒu nµy gi¶m ®îc phÇn nµo g¸nh nÆng cho quü BHYT, cóng nh n©ng cao ®îc ý thøc cña ngêi tham gia BHYT. + Tæ chøc hÖ thèng theo ngµnh däc, qu¶n lý quý thèng nhÊt trong toµn quèc. + Quy ®Þnh chi tiÕt møc ®ãng, tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT, chÕ ®é BHYT quyÒn vµ tr¸ch nhiÖm cña c¸c bªn tham gia. + Cã nh÷ng quy ®Þnh ph¸p lý c¬ b¶n ®¶m b¶o cho viÖc triÓn khai thùc hiÖn BHYT tù nguyÖn. Sau h¬n 3 n¨m thùc hiÖn theo NghÞ ®Þnh 58/CP BHYT ®· thu ®îc nh÷ng kÕt qu¶ quan träng, cô thÓ: N 1999 2000 2001 ¨m ChØ tiªu Tæng sè ngêi tham gia (ng9.660.525 10.500.000 12.500.000 êi) Tæng thu phÝ BHYT (triÖu 661.494 943.800 1.150.000 ®) (Nguån: T¹p trÝ BHYT + Chuyªn ®Ò B¶o hiÓm tù chän) Cho ®Õn ngµy 24/01/2002 BHYT ViÖt Nam ®· s¸c nhËp vµo BHXH ViÖt Nam, viÖc nµy nh»m môc ®Ých c¶i c¸ch bé m¸y qu¶n lý còng nh phôc vô tèt h¬n c¸c ®èi tîng tham gia BHYT. III. Nh÷ng néi dung c¬ b¶n cña BHYT ViÖt Nam. 1. §Æc ®iÓm cña BHYT ViÖt Nam. BHYT ViÖt Nam lµ mét chÝnh s¸ch x· héi do Nhµ níc tæ chøc thùc hiÖn, nh»m huy ®éng ®ãng gãp cña ngêi sö dông lao ®éng, c¸c tæ chøc vµ c¸ nh©n ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi cã thÎ BHYT khi kh«ng may bÞ èm ®au. ChÝnh v× vËy mµ nã lµ mét tæ chøc tù h¹ch to¸n kh«ng thu lîi nhuËn nh»m phôc vô c«ng t¸c b¶o vÖ søc khoÎ vµ c«ng b»ng x· héi trong kh¸m ch÷a bÖnh. B¶n chÊt cña BHYT lµ sù san sÎ rñi ro, nh»m gi¶m nhÑ nh÷ng khã kh¨n cho ngêi bÖnh vµ gia ®×nh hä khi kh«ng may m¾c ph¶i èm ®au, bÖnh tËt mµ vÉn ®¶m b¶o ®îc yªu cÇu ch÷a trÞ tèt nhÊt, gi¶m thiÓu sù ¶nh hëng xÊu ®Õn kinh tÕ cña gia ®×nh hä, gãp phÇn ch¨m sãc søc khoÎ cho d©n c. B¶o hiÓm y tÕ kh«ng ph¶i lµ ho¹t ®éng y tÕ mµ chØ lµ lÜnh vùc liªn quan trùc tiÕp ®Õn viÖc ch÷a trÞ bÖnh cho ngêi tham gia khi cã ph¸t sinh bÖnh tËt trong khu«n khæ quy ®Þnh cña c¬ quan BHYT. 13 ViÖc triÓn khai BHYT nãi chung còng nh BHYT ViÖt Nam nãi riªng nã cã c¸c ®Æc ®iÓm c¬ b¶n sau: + §èi tîng cña BHYT lµ réng r·i nhÊt, v× vËy nâ còng phøc t¹p nhÊt, nÕu thùc hiÖn tèt nã sÏ ®¶m b¶o ®îc quy luËt lÊy sè ®«ng bï sè Ýt. Quy luËt nµy ®èi víi b¶o hiÓm nãi chung vµ BHYT nãi riªng lµ v« cïng quan träng, nã quyÕt ®Þnh ®Õn sù tån t¹i hay kh«ng tån t¹i cña b¶o hiÓm. NÕu quy luËt nµy ®îc ®¶m b¶o nã sÏ lµ mét trong nh÷ng nh©n tè quyÕt ®Þnh ®Õn sù tån t¹i vµ ph¸t triÓn cña b¶o hiÓm nãi chung vµ BHYT nãi riªng. Vµ ngîc l¹i nÕu quy luËt nµy kh«ng ®îc b¶o ®¶m th× ch¾c ch¾n b¶o hiÓm sÏ kh«ng ho¹t ®éng ®îc. + B¶o hiÓm y tÕ lµ mét lo¹i h×nh b¶o hiÓm mang tÝnh chÊt nh©n ®¹o, nã ®¸p øng ®îc nh÷ng nhu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ víi chÊt lîng ngµy cµng cao ®èi víi ®¹i bé phËn d©n c. Víi BHYT mäi ngíi sÏ b×nh ®¼ng h¬n, ®îc ®iÒu trÞ theo bÖnh. §©y lµ ®Æc trng u viÖt thÓ hiÖn tÝnh nh©n ®¹o s©u s¾c cña BHYT, tham gia BHYT võa cã lîi cho m×nh, võa cã lîi cho x· héi. + ViÖc triÓn khai BHYT liªn quan chÆt chÏ ®Õn toµn bé ngµnh y tÕ kÓ c¶ nh÷ng y b¸c sü, c¬ s¬ vËt chÊt kü thuËt, c¬ chÕ ho¹t ®éng cña ngµnh y tÕ. Bëi v× ngêi tham gia b¶o hiÓm ®ãng tiÒn BHYT cho c¬ quan BHYT nhng c¬ quan BHYT kh«ng trùc tiÕp ®øng ra tæ chøc kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi ®îc BHYT khi hä kh«ng may gÆp ph¶i rñi ro èm ®au bÖnh tËt mµ c¬ quan BHYT chØ lµ trung gian thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi tham gia th«ng qua hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi c¸c c¬ së y tÕ. + B¶o hiÓm y tÕ gãp phÇn cïng víi c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm con ngêi kh¸c kh¾c phôc nhanh trãng nh÷ng hËu qu¶ x¶y ra ®èi víi con ngêi. V× vËy nã lu«n ®îc ChÝnh phñ c¸c níc quan t©m. + B¶o hiÓm y tÕ cßn gãp phÇn n©ng cao chÊt lîng kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ, n©ng cÊp c¸c c¬ së y tÕ, tõ ®ã lµm cho chÊt lîng phôc vô cña ngµnh y tÕ kh«ng ngõng ®îc n©ng cao. Trong khi nguån ng©n s¸ch Nhµ níc ®Çu t cho y tÕ cßn h¹n hÑp th× viÖc huy ®éng c¸c nguån vèn kh¸c bæ sung cho chi tiªu cña ngµnh cßn triÓn khai rÊt chËm vµ thiÕu ®ång bé. ViÖc thu viÖn phÝ chØ thu ®îc khèi lîng rÊt Ýt song l¹i t¹o rÊt nhiÒu khe hë cho rÊt nhiÒu lo¹i tiªu cùc ph¸t triÓn, dÉn ®Õn mét thùc tÕ lµ trong khi bÖnh nh©n ph¶i t¨ng phÝ tæn kh¸m ch÷a bÖnh, ®Çu t ng©n s¸ch Nhµ níc kh«ng hÒ bÞ gi¶m bít mµ bÖnh viÖn vÉn xuèng cÊp. Bªn canh ®ã, viÖc khai th¸c c¸c nguån ®ãng gãp cña nh©n d©n, cña c¸c tæ chøc kinh tÕ, nguån viÖn trî trùc tiÕp chËm ®îc thÓ chÕ ho¸ vµ cha ®îc hoµ chung vµo ng©n s¸ch y tÕ lµm h¹n chÕ viÖc ph¸t huy c¸c nguån vèn quan träng nµy. Do ®ã khi thùc hiÖn, BHYT sÏ t¹o ra mét nguån kinh phÝ hç trî cho ngµnh y tÕ nh»m gãp phÇn n©ng cao chÊt lîng kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ, n©ng cÊp c¸c c¬ së y tÕ, lµm cho chÊt lîng phôc vô cña ngµnh y tÕ ngµy cµng tèt h¬n, ®¸p 14 øng ®îc nhu cÇu vÒ ch¨m sãc søc khoÎ nh©n d©n trong giai ®o¹n hiÖn nay, còng nh qu¸ tr×nh x· héi ho¸ c«ng t¸c ch¨m sãc søc khÎo trong t¬ng lai. 2. Tæ chøc cña hÖ thèng BHYT ViÖt Nam. HÖ thèng BHYT ViÖt Nam, hiÓu theo nghÜa réng lµ mét hÖ thèng c¸c mèi quan hÖ ba bªn: tæ chøc BHYT, ngêi tham gia BHYT vµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh theo hîp ®ång BHYT. Trong ®ã, tham gia BHYT bao gåm 3 ®èi tîng lµ: ngêi sö dông lao ®éng kÕt hîp víi ngêi lao ®éng vµ ngêi tham gia BHYT tù nguyÖn. NÕu hiÓu theo nghÜa hÑp, th× hÖ thèng BHYT chØ bao gåm c¸c bé phËn vµ c¸c mèi quan hÖ trong néi bé BHYT. Tríc hÕt xin m« t¶ mét c¸ch s¬ bé hÖ thèng BHYT theo nghÜa réng nh sau: + Ngêi tham gia BHYT ®ãng phÝ BHYT cho c¬ quan BHYT. + BHYT thu phÝ ®ãng BHYT vµ ký hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi c¸c c¬ së y tÕ. + C¬ së kh¸m ch÷a bÖnh thùc hiÖn kh¸m ch÷a bÖnh theo hîp ®ång ®· ký kÕt víi c¬ quan BHYT. Trong mèi quan hÖ nµy, c¸c bªn tham gia cã quyÒn lîi vµ nghÜa vô theo quy ®Þnh cña ®iÒu lÖ BHYT. Nh vËy, theo c¸ch tæ chøc nµy næi lªn râ rÖt quan hÖ trùc tiÕp gi÷a c¸c c¬ quan BHYT vµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh theo hîp ®ång víi BHYT, nhÊt lµ trong khi ngêi tham gia BHYT chñ yÕu lµ ®èi tîng b¾t buéc, mét bªn lµ tæ chøc qu¶n lý tiÒn, chi tiÒn, nãi c¸ch kh¸c lµ tæ chøc vµ qu¶n lý ho¹t ®éng BHYT. Trong khi ®ã, ngêi tham gia BHYT ®ãng vai trß lµ h¹t nh©n chÝnh t¹o nªn hÖ thèng BHYT th× cã vai trß vµ quyÒn lîi hÕt søc mê nh¹t, mèi quan hÖ gi÷a ngêi tham gia BHYT vµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh lµ mèi quan hÖ gi¸n tiÕp thèng qua trung gian lµ BHYT. Cã thÓ nãi r»ng trong mèi quan hÖ ba bªn nµy, ngêi tham gia BHYT lµ ngêi mua dÞch vô BHYT, ngêi b¸n dÞch vô BHYT lµ c¬ quan BHYT, song ngêi cung cÊp dÞch vô l¹i lµ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. ChÝnh mèi quan hÖ nµy ®· kh«ng ®¶m b¶o ®îc quyÒn lîi cña ngêi tham gia BHYT, lµm mÊt lßng tin cña ngêi tham gia BHYT ®èi víi dÞch vô BHYT. XÐt theo nghÜa hÑp, hÖ thèng BHYT ®îc tæ chøc ph©n t¸n theo ®Þa ph¬ng, ngµnh. Qu¶n lý Nhµ níc vµ qu¶n lý nghiÖp vô ®éc lËp nhau do hai c¬ quan kh¸c nhau chÞu tr¸ch nhiÖm thùc hiÖn. XÐt theo nghÜa nµy th× hÖ thèng BHYT ViÖt Nam bao gåm c¸c bé phËn nh ®îc tr×nh bµy theo s¬ ®å sau: BHYT ViÖt Nam Ngêi tham gia BHYT C¬ së kh¸m ch÷a bÖnh 15 3. §èi tîng vµ ph¹m vi cña BHYT. 3.1. §èi tîng cña BHYT. BHYT cã hai h×nh thøc chñ yÕu lµ: BHYT tù nguyÖn vµ BHYT b¾t buéc. 3.1.1. BHYT b¾t buéc: Theo ®iÒu lÖ BHYT kÌm theo NghÞ ®Þnh 58/1998/CP cña ChÝnh phñ 13/8/1998 ban hµnh söa ®æi mét sè ®iÒu lÖ BHYT ban hµnh theo NghÞ ®Þnh 2999/1992/H§BT cña Héi ®ång Bé trëng (nay lµ ChÝnh phñ) ®èi tîng cña BHYT ®îc quy ®Þnh nh sau: a. Ngêi sö dông lao ®éng, ngêi lao ®éng ViÖt Nam trong danh s¸ch lao ®éng thêng xuyªn, lao ®éng tõ 3 th¸ng trë lªn lµm viÖc trong: + C¸c doanh nghiÖp Nhµ níc, kÓ c¶ c¸c doanh nghiÖp thuéc lùc lîng vò trang. + C¸c tæ chøc kinh tÕ thuéc c¬ quan hµnh chÝnh sù nghiÖp, c¬ quan §¶ng, ®oµn thÓ, tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi. + C¸c doanh nghiÖp cã vèn ®Çu t níc ngoµi, khu chÕ xuÊt, khu c«ng nghiÖp tËp trung, c¸c c¬ quan, tæ chøc níc ngoµi, tæ chøc quèc tÕ t¹i ViÖt Nam, trõ trêng hîp c¸c ®iÒu íc Quèc tÕ mµ níc ta tham gia ký kÕt hoÆc quy ®Þnh kh¸c. + C¸c ®¬n vÞ, tæ chøc kinh tÕ ngoµi quèc doanh cã tõ 10 lao ®éng trë lªn. b. C¸n bé, c«ng chøc vµ ngêi lao ®éng lµm viÖc trong c¸c c¬ quan hµnh chÝnh sù nghiÖp, c¬ quan §¶ng, c¸c tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi, héi ®oµn thÓ quÇn chóng hëng l¬ng tõ ng©n s¸ch Nhµ níc kÓ c¶ ngêi trong thêi gian tËp sù vµ ngêi cã hîp ®ång lao ®éng thêng xuyªn tõ 3 th¸ng trë lªn. Riªng ®èi víi c¸n bé sù nghiÖp ë x· ®îc thùc hiÖn theo quy ®Þnh hiÖn hµnh cña Nhµ níc. c. C¸n bé hëng sinh ho¹t phÝ hµng th¸ng t¹i x· phêng, thÞ trÊn theo quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh sè 09/1998/N§-CP, ngµy 23/01/1998 cña ChÝnh phñ bao gåm: + BÝ th, Phã bÝ th §¶ng uû x· (BÝ th, Phã bÝ th chi bé x· ë nh÷ng n¬i cha cã §¶ng bé). + Chñ tÞch Héi ®ång nh©n d©n x·, Phã Chñ tÞch UBND x·, Chñ tÞch MÆt trËn, Trëng c¸c ®oµn thÓ nh©n d©n x· (Héi Phô n÷, Héi N«ng d©n, Héi Cùu chiÕn binh, §oµn Thanh niªn Céng s¶n Hå ChÝ Minh), ChØ huy trëng Ban chØ huy qu©n sù x·, Trëng c«ng an x·. + Uû viªn UBND x·. + Bèn chøc danh chuyªn m«n thuéc UBND x·: T ph¸p - Hé tÞch; §Þa chÝnh; Tµi chÝnh - KÕ to¸n; V¨n phßng UBND - Thèng kª tæng hîp. Tæng sè c¸n bé cña c¸c chøc danh trªn kh«ng ®îc vît qu¸ sè lîng c¸n bé ®îc quy ®Þnh cho tõng lo¹i x·. 16 d. §¹i biÓu Héi ®ång nh©n d©n ®¬ng nhiÖm c¸c cÊp kh«ng thuéc biªn chÕ Nhµ níc hoÆc kh«ng hëng chÕ ®é BHXH hµng th¸ng. e. Ngêi ®ang hëng chÕ ®é BHXH dµi h¹n (hu trÝ, mÊt søc lao ®éng, tai n¹n lao ®éng, c«ng nh©n cao su nghØ viÖc hëng trî cÊp BHXH hµng th¸ng) theo quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh sè 12/CP ngµy 26/01/1995 cña ChÝnh phñ ban hµnh §iÒu lÖ BHXH. f. Ngêi cã c«ng víi C¸ch m¹ng theo quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh sè 28/CP ngµy 29/04/1995 cña ChÝnh phñ, gåm: + Ngêi ho¹t ®éng c¸ch m¹ng tríc C¸ch m¹ng Th¸ng 8 n¨m 1945 ®ang hëng trî cÊp hµng th¸ng. + Vî hoÆc chång, bè mÑ ®Î, con liÖt sü, ngêi cã c«ng nu«i liÖt sü ®ang hëng trî cÊp hµng th¸ng. + Anh hïng lùc lîng vò trang, Anh hïng lao ®éng, Bµ mÑ ViÖt Nam anh hïng. + Th¬ng binh, ngêi hëng chÝnh s¸ch nh th¬ng binh bÞ mÊt søc lao ®éng do th¬ng tËt tõ 21% trë lªn. + Ngêi ho¹t ®éng c¸ch m¹ng hoÆc ho¹t ®éng kh¸ng chiÕn bÞ ®Þch b¾t tï ®µy cã giÊy chøng nhËn theo quy ®Þnh. + BÖnh binh bÞ mÊt søc lao ®éng do bÖnh tËt tõ 61% trë lªn. + Ngêi cã c«ng gióp ®ì C¸ch m¹ng ®ang hëng trî cÊp hµng th¸ng. + Ngêi ®îc hëng trî cÊp phôc vô vµ con thø nhÊt, thø hai díi 18 tuæi cña th¬ng binh, bÖnh binh bÞ mÊt søc lao ®éng tõ 81% trë lªn. g. C¸c ®èi tîng b¶o trî x· héi ®îc thùc hiÖn theo quy ®Þnh hiÖn hµnh. C¸c ®èi tîng quy ®Þnh t¹i môc a, b, c, d, trong thêi gian ®i häc ng¾n h¹n hoÆc dµi h¹n trong níc vÉn thuéc diÖn tham gia BHYT b¾t buéc. C¬ quan ®¬n vÞ tr¶ l¬ng hoÆc sinh ho¹t phÝ cho ®èi tîng cã tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT theo quy ®Þnh. 3.1.2. B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn. B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn lµ mét trong hai h×nh thøc BHYT ®îc ChÝnh phñ cho phÐp triÓn khai vµ tæ chøc thùc hiÖn trong ph¹m vi toµn quèc. BHYT tù nguyÖn ¸p dông cho tÊt c¶ c¸c ®èi tîng ngoµi nh÷ng ®èi tîng BHYT b¾t buéc, kÓ c¶ ngêi níc ngoµi ®Õn lµm viÖc vµ häc tËp, du lÞch t¹i ViÖt Nam. Nh vËy, ®èi tîng cña BHYT tù nguyÖn cã sè lîng rÊt ®«ng ®¶o, ®a d¹ng vÒ thµnh phÇn vµ nhËn thøc x· héi, cã ®iÒu kiÖn kinh tÕ vµ nhu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ kh¸c nhau. HiÖn nay BHYT ViÖt Nam ®ang thùc hiÖn BHYT tù nguyÖn cho nh÷ng ®èi tîng sau: + BHYT tù nguyÖn cho häc sinh - sinh viªn ®ang häc c¸c trêng quèc lËp, d©n lËp b¸n c«ng tõ bËc TiÓu häc ®Õn bËc §¹i häc, trõ c¸c ®èi tîng thuéc diÖn chÝnh s¸ch u ®·i x· héi cña Nhµ níc, ®· ®îc Nhµ níc cÊp thÎ BHYT nh: c¸c häc 17 sinh - sinh viªn ®· ®îc cÊp thÎ T8 (cho ngêi nghÌo) vµ c¸c ®èi tîng ®· cã thÎ BHYT nh©n ®¹o. + §èi tîng lµ ngêi n«ng d©n. + §èi tîng lµ ngêi nghÌo. Ngêi thuéc diÖn qu¸ nghÌo ®îc miÔn nép mét phÇn viÖn phÝ quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh 95/CP ngµy 24/08/1994 cña ChÝnh phñ. ViÖc x¸c ®Þnh hé ®ãi, nghÌo ®îc ¸p dông thèng nhÊt theo chuÈn mùc cña Nhµ níc c«ng bè theo tõng thêi kú. Ngêi thuéc diÖn qu¸ nghÌo ®îc cÊp thÎ BHYT thanh to¸n 100% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. Trong th¸ng 12/2001, BHYT Hµ néi ®· chÝnh tæ chøc thÝ ®iÓm BHYT toµn d©n ë huyÖn Sãc S¬n. §iÒu nµy ®· thùc sù më réng ®èi tîng tham gia tù nguyÖn vµ nÕu ch¬ng tr×nh nµy thµnh c«ng th× nã sÏ lµ c¬ së ®Ó nh©n réng m« h×nh ra c¶ níc. Tõ ®ã sù nghiÖp ch¨m sãc søc khoÎ cña nh©n d©n ngµy cµng ®îc phôc vô tèt h¬n. 3.2. Ph¹m vi B¶o hiÓm y tÕ. a. ngêi cã thÎ BHYT b¾t buéc ®îc hëng chÕ ®é BHYT khi kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ néi tró gåm: + Kh¸m bÖnh, chuÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. + XÐt nghiÖm, chiÕu chôp X-quang, th¨m dß chøc n¨ng. + Thuèc trong danh môc cña Bé y tÕ. + M¸u, dÞch truyÒn. + C¸c thñ thuËt, phÉu thuËt. + Sö dông vËt t, thiÕt bÞ y tÕ vµ giêng bÖnh. b. Ngêi cã thÎ BHYT chØ ®îc hëng chÕ ®é BHYT khi: + Kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ ®· ®¨ng ký trªn thÎ ®Ó qu¶n lý vµ ch¨m sãc søc khoÎ. + Kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ kh¸c theo giíi thiÖu chuyÓn viÖn phï hîp víi tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt theo quy ®Þnh cña Bé y tÕ. + Kh¸m ch÷a bÖnh t¹i bÊt kú c¬ s¬ y tÕ nµo cña Nhµ níc trong trêng hîp cÊp cøu. c. Trong trêng hîp kh¸m ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng cña bÖnh nh©n nh: tù chän thÇy thuèc, tù chän buång bÖnh, tù chän c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, tù chän c¸c dÞch vô y tÕ, kh¸m ch÷a bÖnh vît tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt theo quy ®Þnh cña Bé y tÕ, kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ kh«ng cã hîp ®ång víi c¬ quan BHYT th× quü BHYT chØ thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo gi¸ viÖn phÝ t¹i c¸c tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt phï hîp theo quy ®Þnh cña Bé y tÕ. PhÇn chªnh lÖch t¨ng thªm (nÕu cã) do ngêi cã thÎ BHYT tù tr¶ cho c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. d. Ngêi cã thÎ BHYT kh«ng ®îc thanh to¸n trong c¸c trêng hîp sau: 18 + §iÒu trÞ bÖnh phong, sö dông thuèc ®iÒu trÞ c¸c bÖnh lao, sèt rÐt, t©m thÇn ph©n liÖt, ®éng kinh, dÞch vô kÕ ho¹ch ho¸ gia ®×nh, bÖnh d¹i, tiªm chñng phßng bÖnh, ®iÒu dìng, an dìng. + Phßng bÖnh, xÐt nghiÖm, chuÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ HIV - AIDS, lËu, giang mai. + ChØnh h×nh vµ t¹o thÈm mü, lµm ch©n gi¶, r¨ng gi¶, m¾t gi¶, kÝnh m¾t, m¸y trî thÝnh, thuû tinh thÓ nh©n t¹o, æ khíp nh©n t¹o, van tim nh©n t¹o. + C¸c bÖnh bÈm sinh vµ dÞ tËt bÈm sinh. + BÖnh nghÒ nghiÖp, tai n¹n lao ®éng, tai n¹n giao th«ng, tai n¹n chiÕn tranh vµ thiªn tai. + Tù tö, cè ý g©y th¬ng tÝch, nghiÖn chÊt ma tuý, vi ph¹m ph¸p luËt. + Ngoµi ra mçi quèc gia ®Òu cã nh÷ng ch¬ng tr×nh søc khoÎ quèc gia kh¸c nhau. C¬ quan BHYT còng kh«ng cã tr¸ch nhiÖm ®èi víi ngêi ®îc BHYT nÕu hä kh¸m ch÷a nh÷ng bÖnh thuéc ch¬ng tr×nh nµy. 4. Møc ®ãng vµ ph¬ng thøc ®ãng BHYT. 4.1. Møc phÝ B¶o hiÓm y tÕ. PhÝ BHYT lµ mét kho¶n tiÒn mµ ngêi tham gia BHYT ®ãng cho c¬ quan BHYT trªn c¬ së tæng quü l¬ng hµng th¸ng, nhê ®ã c¬ quan BHYT sÏ ®øng ra thanh to¸n c¸c kho¶n chi phÝ BHYT cho ngêi tham gia khi hä gÆp ph¶i nh÷ng rñi ro èm ®au, bÖnh tËt. PhÝ BHYT cã ý nghÜa rÊt lín ®èi víi sù nghiÖp y tÕ, nã lµ nguån h×nh thµnh chÝnh cho quü BHYT, quü kh¸m ch÷a bÖnh, tõ ®ã c¬ quan BHYT cã thÓ trî cÊp, chi tr¶ cho ngêi tham gia khi hä gÆp rñi ro èm ®au, bÖnh tËt. Nã lµ c¬ së ®Ó thùc hiÖn c«ng b»ng x· héi trong kh¸m ch÷a bÖnh, gióp cho BHYT thùc hiÖn ®îc chøc n¨ng cña m×nh, thùc hiÖn tÝnh nh©n ®¹o s©u s¾c gi÷a ngêi víi ngêi. §iÒu lÖ BHYT quy ®Þnh møc phÝ ®ãng BHYT cho c¸c ®èi tîng tham gia BHYT b¾t buéc cô thÓ tõng lo¹i sau: - C¸c ®èi tîng lµ ngêi lao ®éng ViÖt Nam lµm viÖc trong c¸c doanh nghiÖp Nhµ níc, kÓ c¶ c¸c doanh nghiÖp thuéc lùc lîng vò trang, c¸c tæ chøc kinh tÕ thuéc c¬ quan hµnh chÝnh sù nghiÖp, c¬ quan §¶ng, c¸c tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi møc ®ãng BHYT b»ng 3% tiÒn l¬ng cÊp bËc, chøc vô, hÖ sè chªnh lÖch b¶o lu (nÕu cã) ghi trong hîp ®ång lao ®éng vµ c¸c kho¶n phô cÊp khu vùc ®¾t ®á, chøc vô th©m niªn, trong ®ã ngêi sö dông lao ®éng ®ãng 2%, ngêi lao ®éng ®ãng 1%. - C¸c ®èi tîng lµ c¸c doanh nghiÖp cã vèn ®Çu t níc ngoµi, khu chÕ xuÊt, khu c«ng nghiÖp tËp trung, c¸c c¬ quan tæ chøc níc ngoµi, tæ chøc quèc tÕ t¹i ViÖt Nam, c¸c ®¬n vÞ, tæ chøc kinh tÕ ngoµi quèc doanh cã tõ 10 lao ®éng trë lªn, møc ®ãng BHYT b»ng 3% tiÒn l¬ng, tiÒn c«ng vµ c¸c kho¶n phô cÊp (nÕu 19 cã) ghi trong hîp ®ång lao ®éng theo quy ®Þnh cña Nhµ níc, trong ®ã ngêi sö dông lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm ®ãng 2%, ngêi lao ®éng ®ãng 1%. - C¸c ®èi tîng lµ c¸n bé, c«ng chøc lµm viÖc trong c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh sù nghiÖp, ngêi lµm viÖc trong c¸c c¬ quan §¶ng, tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi, c¸c c¸n bé phêng, x·, thÞ trÊn hëng sinh ho¹t phÝ hµng th¸ng, ngêilµm viÖc trong c¸c c¬ quan d©n cö tõ Trung ¬ng ®Õn x·, phêng. + §èi víi ngêi hëng l¬ng: møc ®ãng BHYT b»ng 3% tiÒn l¬ng cÊp bËc, l¬ng chøc vô, hÖ sè chªnh lÖch b¶o lu (nÕu cã) vµ c¸c kho¶n trî cÊp chøc vô, khu vùc ®¾t ®á, th©m niªn theo quy ®Þnh cña Nhµ níc. C¬ quan sö dông c«ng chøc, viªn chøc ®ãng 2%; c«ng chøc, viªn chøc ®ãng 1%. + §èi víi ngêi hëng sinh ho¹t phÝ lµ c¸n bé c«ng t¸c §¶ng, c«ng t¸c chÝnh quyÒn, c«ng t¸c ®oµn thÓ vµ sù nghiÖp ë x·, phêng, thÞ trÊn møc ®ãng BHYT b»ng 3% tiÒn sinh ho¹t phÝ vµ c¸c kho¶n phô cÊp (nÕu cã). C¬ quan cÊp sinh ho¹t phÝ ®ãng 2%, ngêi hëng sinh ho¹t phÝ ®ãng 1%. + §èi víi ngêi hëng sinh ho¹t phÝ lµ ®¹i biÒu Héi ®ång nh©n d©n ®¬ng nhiÖm c¸c cÊp, kh«ng thuéc diÖn biªn chÕ Nhµ níc hoÆc kh«ng hëng chÕ ®é BHXH hµng th¸ng møc ®ãng BHYT b»ng 3% møc l¬ng tèi thiÓu hiÖn hµnh do c¬ quan cÊp sinh ho¹t phÝ ®ãng. - C¸c ®èi tîng lµ ngêi ®ang hëng chÕ ®é hu trÝ, hëng trî cÊp BHXH hµng th¸ng do suy gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng th× møc ®ãng BHYT b»ng 3% tiÒn l¬ng hu, tiÒn trî cÊp BHXH hµng th¸ng do c¬ quan BHXH trùc tiÕp ®ãng. - C¸c ®èi tîng lµ ngêi cã c«ng víi c¸ch m¹ng, c¸c ®èi tîng b¶o trî x· héi, møc ®ãng BHYT b»ng 3% møc l¬ng tèi thiÓu hiÖn hµnh do c¬ quan trùc tiÕp qu¶n lý kinh phÝ cña ®èi tîng ®ãng. - Møc ®ãng BHYT häc sinh - sinh viªn. Møc ®ãng Møc ®ãng BHYT khu vc néi BHYT khu vùc STT CÊp häc thµnh ngo¹i thµnh (®/hs/n¨m) (®/hs/n¨m) TiÓu häc - Trung häc c¬ 1 25000 20000 së - Trung häc phæ th«ng §¹i häc - Cao ®¼ng 2 Trung häc chuyªn nghiÖp vµ 40000 40000 d¹y nghÒ. - Møc ®ãng BHYT cho ngêi nghÌo lµ 30.000 ®ång/thÎ/ngêi/n¨m. 4.2. Ph¬ng thc ®ãng BHYT. Thñ trëng c¸c c¬ quan, ®¬n vÞ, ngêi sö dông lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm lËp danh s¸ch c¸n bé, c«ng chøc, ngêi lao ®éng hoÆc ®èi tîng ®îc giao qu¶n lý vµ 20