Tài liệu Luận văn nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ====== NGUYỄN VĂN ĐÁNG Nghiªn cøu ¶nh h­ëng cña dÞch röa sorbitol 3% hoÆc natriclorid 0,9% trªn mét sè chØ sè xÐt nghiÖm trong phÉu thuËt néi soi c¾t tuyÕn tiÒn liÖt qua niÖu ®¹o Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.72.01.21 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 Công trình được hoàn thành tại: Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108. Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Hoàng Văn Chương 2. PGS.TS. Nguyễn Phú Việt Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện Lúc giờ phút, ngày tháng năm 2019. Địa chỉ: Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện: - Thư Viện Quốc gia - Thư Viện Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo vẫn là tiêu chuẩn tham khảo cho các phương pháp điều trị ngoại khoa rối loạn tiểu tiện đường tiểu dưới do TSLTTTL. Quá trình thực hiện phẫu thuật gắn liền với dịch rửa liên tục. Hấp thu dịch rửa vào hệ thống tuần hoàn làm biến đổi thể tích dịch cơ thể cùng với các chỉ số nội môi. Các loại dịch rửa được sử dụng gồm nước cất, các dd chứa chất tan và các dịch rửa chứa điện giải. Từ năm 2012, nội soi cắt TTL bằng dao điện lưỡng cực với dịch rửa NaCl 0,9% được áp dụng ở nước ta. Dung dịch NaCl 0,9 % là dịch truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, môi trường tưới rửa khi nội soi cắt TTL khác với truyền tĩnh mạch và vì vậy dịch rửa natriclorid 0,9% ảnh hưởng như thế nào đến nồng độ các chất có trong máu? Tác động của dịch rửa natriclorid 0,9% so với dịch rửa phổ biến ở Việt Nam trong nội soi cắt TTL có như nhau không? Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo” với mục tiêu: 1- Đánh giá biến đổi một số chất điện giải, áp lực thẩm thấu, glucose và hemoglobin máu ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo có dùng dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9%. 2- Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan ở bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm.  Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án Dịch rửa đầu tiên sử dụng trong nội soi cắt TTL là nước cất nhưng rất nhược trương (ALTT=0) và gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như tan máu, hội chứng nội soi. Sau đó nhiều loại dịch rửa không điện giải như glycine, mannitol, sorbitol …thay thế cho nước cất, ít gây tan máu hơn nhưng không loại trừ được hạ natri máu và hội chứng nội soi. Luận án là một công trình khoa học khẳng định hiệu quả và tính 2 an toàn hơn của dịch rửa natriclorid 0,9 % là loại trừ pha loãng hạ natri máu và hội chứng nội soi trong nội soi cắt TTL.  Những đóng góp mới của luận án Luận án góp phần so sánh ảnh hưởng của 2 loại dịch rửa sorbitol 3% hoặc NaCl 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân được cắt nội soi TTL và khẳng định hạ natri máu kết hợp hội chứng nội soi với các biểu hiện lâm sàng vẫn xảy ra khi sử dụng dịch rửa sorbitol 3%, đồng thời làm sáng tỏ một số yếu tố liên quan đến pha loãng hạ natri máu và những biểu hiện lâm sàng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng dd NaCl 0,9% trong nội soi cắt TTL an toàn hơn dd sorbitol 3%, đã loại trừ pha loãng hạ natri máu và hội chứng nội soi.  Bố cục của luận án - Luận án có 124 trang, gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (36 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết quả nghiên cứu (25 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). - Luận án có 31 bảng, 19 hình, 6 biểu đồ và 159 tài liệu tham khảo (tiếng Việt và tiếng Anh). CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.1.1. Khái niệm Bệnh TSLTTTL là sự tăng sản các thành phần cấu tạo TTL, chủ yếu là tổ chức xơ, cơ và tuyến khi tuổi bắt đầu cao. Bệnh làm cho TTL to ra, thay đổi kích thước và có thể gây ra các rối loạn tiểu tiện. 1.1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt 1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh. 1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 3 1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo 1.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) 1.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo 1.2.3. Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) 1.2.3.1. Máy cắt Máy cắt (resector) được nối với nguồn điện cao tần đơn cực (monopolar) hoặc lưỡng cực (bipolar) và tích hợp với hệ thống tưới rửa liên tục 2 dòng chảy đồng trục. Hình 1.5. Máy cắt đơn cực (monopolar-resector) Hình 1.6. Máy cắt lưỡng cực (bipolar) 1.2.3.2. Dàn máy nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 1.2.3.3. Nhược điểm của dòng điện đơn cực và dòng điện lưỡng cực trong TURP * Nhược điểm khi sử dụng dòng điện đơn cực trong cắt nội soi TTL * Nhược điểm khi sử dụng dòng điện lưỡng cực trong nội soi cắt TTL 1.2.4. Các loại dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt 1.2.4.1. Dung dịch nước cất 1.2.4.2. Dịch rửa chứa glycine 1.2.4.3. Dịch rửa chứa mannitol (C6H11O6) 1.2.4.4. Dịch rửa chứa sorbitol 1.2.4.5. Dung dịch rửa chứa glucose 5% 1.2.4.6. Dung dịch ringerlactat 1.2.4.7. Dung dịch nước muối đẳng trương NaCl 0,9% (isotonic saline) 4 1.2.5. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo 1.2.5.1. Phương pháp gây mê toàn thể 1.2.5.2. Phương pháp gây tê vùng 1.2.5.2.1. Phương pháp gây tê tủy sống (GTTS) 1.2.5.2.2. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng 1.2.5.2.3. Phương pháp gây tê cùng cụt 1.2.5.3. Phương pháp gây tê tại chỗ 1.2.6. Tai biến và biến chứng của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 1.2.6.1. Biến chứng toàn thân 1.2.6.2. Biến chứng chảy máu 1.2.6.3. Biến chứng nhiễm khuẩn 1.2.6.4. Hội chứng hấp thu dịch rửa (TURP syndrome) Phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) phải dùng dịch rửa. Các dịch rửa thường dùng không chứa điện giải, nhược trương, áp lực rửa thường cao hơn áp lực máu tĩnh mạch và dịch rửa trào qua lỗ mở mạch máu vào tuần hoàn, hoặc thấm qua diện cắt vào khoang xung quanh bàng quang gây ra thay đổi thể tích dịch cơ thể, hạ natri máu do pha loãng gần giống ngộ độc nước. Các hiện tượng này kết hợp với tác dụng dược lý của chất tan hình thành hội chứng hấp thu dịch rửa hay còn gọi là hội chứng nội soi. 1.2.6.4.1. Dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng hấp thu dịch rửa  Các triệu chứng chung  Mối liên quan giữa các triệu chứng và nồng độ natri máu  Một số triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho loại dịch rửa 1.2.6.4.2. Điều trị hội chứng hấp thu dịch rửa * Các biện pháp điều trị chung * Các điều trị đặc biệt - Hạ Na+ máu có triệu chứng lâm sàng, không có quá tải dịch, không có suy tim, suy thận và phù phổi. Điều trị Na+ máu <125 5 mmol/l bằng dd natriclorua (NaCl) ưu trương nhằm tránh biến chứng thần kinh nặng hơn. Dung dịch natriclorua ưu trương 3% hoặc 5%: với dd NaCl 3%: truyền tĩnh mạch 20-80ml/giờ không quá 100ml/giờ. Tốc độ sửa chữa Na+ máu là 1,5-2,0 mmol/l/giờ là an toàn - Hạ Ca++ máu:hạ Ca++ máu dẫn đến tụt HA không đáp ứng với thuốc vận mạch, bổ sung CaCl2; canxigluconat - Tăng K+: dịch rửa nhược trương có thể gây tan máu và K+ máu tăng, tăng K+ máu có thể chỉ là tạm thời, nhờ bơm Na+- K+ ATPaza nên K+ trở lại bình thường 6 giờ sau mổ; điều trị bằng thuốc lợi tiểu, insulin + glucose - Tăng Cl-: tăng quá cao kèm rối loạn kiềm toan, điều chỉnh bằng natribicarbonat hoặc lợi tiểu, tăng thông khí - Tăng đường máu: khi tăng quá cao cần điều trị bằng insulin - Điều trị tăng ammoniac: sử dụng L-arginin và dự phòng bằng truyền L-arginine: liều lượng 4-38 g. 1.3. Một số điện giải chủ yếu và áp lực thẩm thấu huyết thanh 1.3.1. Nồng độ natri máu 1.3.2. Nồng độ kali máu 1.3.3. Nồng độ canxi máu 1.3.4. Nồng độ clo máu 1.3.5. Áp lực thẩm thấu huyết thanh 1.4. Nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP 1.4.1. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở nước ngoài Creevy (1947) là người đầu tiên báo cáo hội chứng tan máu giống ngộ độc nước khi nội soi cắt TTL với dịch rửa nước cất. Goodwin (1951) đề nghị hạn chế thời gian phẫu thuật dưới một giờ. Harrison (1956) chứng minh hấp thu nước tỉ lệ thuận với thời gian mổ, áp lực 6 dịch rửa, số lượng xoang mạch bị mở. Nồng độ Na+ máu< 120 mmol/l xuất hiện sốc, phù não, đau đầu, nôn, co giật, hôn mê. Tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa là 10%. Henderson DJ (1980) nhận thấy có tới 23% bệnh nhân giảm natri máu <135 mmol/l. Đặc biệt, có trường hợp mới cắt 21 đến 25 phút đã hôn mê. Rhymer J C (1985) thấy rằng mức độ Na+ máu giảm từ 6-32 mmol/l. Tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa là 7% và tử vong là 1%. Akan H (1997) nhận thấy Na+, K+ sau mổ giảm nhiều hơn có ý nghĩa (p<0,05) ở nhóm sorbitol. Nồng độ glucose máu tăng ở cả 2 nhóm. Miyao H (2001) nghiên cứu với dd sorbitol 3% nhận thấy giảm Na+ máu không thường xuyên gây ra hạ ALTT. Bishop (2003) giới thiệu kỹ thuật dao điện lưỡng cực (bipolar) cho phép nội soi cắt TTL với dịch rửa NaCl 0,9%. Michielsen DP (2010) nhận thấy Na+ máu khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, p<0,001; 2 bệnh nhân mắc hội chứng hấp thu dịch rửa ở nhóm monopolar và không xảy ra ở nhóm bipolar. Tác giả kết luận bipolar TURP với dịch rửa NaCl 0,9% là an toàn hơn. Nakahira J (2014) nghiên cứu nội soi cắt TTL với dịch rửa sorbitol 3% ở bệnh nhân >70 tuổi nhận thấy có 23,5% bệnh nhân mắc hội chứng hấp thu dịch rửa. Ishio J (2015) cho rằng thay đổi giảm nồng độ Na+ >7 mmol/l; >7% có giá trị dự báo sự xuất hiện các triệu chứng tim mạch và thần kinh. 1.4.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu và nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo ở trong nước 1.4.2.1. Một số nghiên cứu về nội soi cắt TTL qua niệu đạo ở trong nước Cao Xuân Thành (2012) đánh giá kết quả cắt nội soi TTLvới dịch rửa sorbitol 3% cho thấy thời gian mổ 30-60 phút chiếm 51,22%; chảy máu sau mổ là 2,44%. Hội chứng hấp thu dịch rửa 1,22%. Nguyễn Công Bình (2012) nghiên cứu với dịch rửa sorbiol 3% thấy rằng Na+ máu sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê. 7 Bipolar TURP áp dụng ở Việt Nam từ năm 2012. Có ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của nội soi cắt TTL với dịch rửa NaCl 0,9%. Trần Văn Hinh (2012) nhận thấy rằng nồng độ Na+ máu sau mổ là 136,52 ± 4,48 mmol/l thay đổi so với trước mổ là 137,48 ± 4,29 mmol/l không có ý nghĩa thống kê, p> 0,05. Chỉ số Hb sau mổ giảm so với trước mổ với p<0,05. Chảy máu xoang không gây ra hội chứng hấp thu dịch rửa. Tác giả kết luận bipolar TURP an toàn hơn so với monopolar. Trương Thanh Tùng (2015) cho rằng bipolar TURP là phương pháp an toàn, hiệu quả, ít biến chứng. Nồng độ Na+ máu thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 1.4.2.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở trong nước Có ít nghiên cứu về vấn đề này, Hoàng Thị Thu Hà (2007) nghiên cứu nội soi cắt TTL với dịch rửa sorbitol 3%. Tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa là 7%; với các triệu chứng thần kinh chiếm 100%; tuần hoàn 42,9%; hô hấp 21,4%; Na + máu sau mổ giảm đáng kể 130,2 mmol/l so với trước mổ 139,4 mmol/l (p<0,05); Hct giảm có ý nghĩa thống kê p<0,05; nồng độ glucose tăng đáng kể 7,5 mmol/l so với 4,8 mmol/l trước mổ; ALTT thay đổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Thể tích dd tưới > 20 lít, thời gian mổ là những yếu tố nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa. Lê Thị Cẩm Thanh (2014) nghiên cứu với dịch rửa sorbitol 3% nhận thấy Na+ máu sau mổ giảm có ý nghĩa, p<0,001 (Na+ sau mổ 137,4 mmol/l so với trước mổ 139,6 mmol/l). Kali và clo thay đổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Mối liên quan với giảm nồng độ Na+ máu là tuổi và trọng lượng TTL. 8 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu: Những trường hợp sau đây sẽ bị loại khỏi nhóm nghiên cứu: - Phân loại ASA trước mổ là IV và V. - CCĐ GTTS; rối loạn điện giải chưa được điều chỉnh; ĐTĐ chưa được kiểm soát; thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển, nhồi máu cơ tim < 6 tháng; THA chưa ổn định, tai biến mạch não < 6 tháng, tri giác tiếp xúc khó khăn. - Suy thận có chỉ số creatinine máu >120 μmol/l, chỉ số PSA trước mổ ≥ 10 ng/ml. 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu - Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư biểu mô TTL, chuyển phương pháp phẫu thuật hay phải thay đổi loại dịch rửa trong mổ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc có so sánh. Các bệnh nhân TSLTTTL có chỉ định phẫu thuật TURP dưới gây tê tủy sống tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện 19.8 từ tháng 3/2012 đến tháng 1/2014. 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1. Công thức tính cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của các thử nghiệm lâm sàng so sánh tỉ lệ giữa hai nhóm: n1  n 2 Z /2 ( 2 p .q )  Z 1   ( p 1q 1  p 2 q 2 )  2 (p1  q1 ) 2 Trong đó: (p1, p2 dựa trên kết quả nghiên cứu của Nakahira J và Akman T) 9 n1: cỡ mẫu nhóm đối chứng; n2: cỡ mẫu nhóm nghiên cứu p1: tỉ lệ 76,5% bệnh nhân không mắc hội chứng nội soi, không giảm natri máu với dịch rửa sorbitol 3%. Nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỉ lệ thành công ở nhóm 1 là 75% sẽ có p1=0,75 p2: tỉ lệ 99% bệnh nhân thay đổi nồng độ natri máu không có ý nghĩa với dịch rửa NaCl 0,9%. Nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỉ lệ thành công ở nhóm 2 là 95% sẽ có p2=0,95. p= (p1+ p2)/2; q1= 1-p1 ; q2=1-p2; q=1-p Ζ1- α/2: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96 ); Ζ1-β = 0,84 (lực mẫu = 80%) Thay vào ta tính được n1=n2=48; làm tròn lấy n=50. 2.2.2.2. Cách chia nhóm nghiên cứu 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu. 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân cho nghiên cứu. 2.2.4.2. Phương pháp gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt TTL:  Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện trước khi gây tê tủy sống: + Chuẩn bị bệnh nhân + Chuẩn bị dụng cụ + Chuẩn bị thuốc và phương tiện hồi sức  Thực hiện kỹ thuật gây tê tủy sống: + Tư thế bệnh nhân: + Các bước tiến hành kỹ thuật  Phương pháp theo dõi, xử trí các biến chứng và thu thập số liệu liên quan gây tê tủy sống 2.2.4.3.Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện tương tự nhau ở hai nhóm, nhóm 1 dùng dịch rửa sorbitol 3% chứa trong can 5 lít, nhóm 2 dùng dịch rửa natriclorid 0,9% chứa trong can 5 lít (phụ lục 2). 10 2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá. 2.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu chung của hai nhóm liên quan thời gian tưới rửa trong mổ Thời gian mổ, trọng lượng tuyến TTL trước mổ, trọng lượng tuyến cắt được, tai biến phẫu thuật, tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa, thể tích dịch rửa sử dụng, thể tích dịch rửa thu hồi, thể tích máu mất, thể tích dịch rửa hấp thu Chỉ số huyết học Hb, Hct, tPSA, ALTT, nồng độ Na+; K+; Ca++; Cl-, đường máu 2.3.3. Đánh giá sự biến đổi một số điện giải chủ yếu và ALTT huyết thanh Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ các điện giải chủ yếu, ALTT ở các thời điểm khác nhau và so sánh giữa hai nhóm nghiên cứu - Xét nghiệm nồng độ các điện giải trong huyết tương chủ yếu gồm: Na+; K+; Ca++; Cl- và ALTT huyết thanh - Thời điểm lấy mẫu máu đánh giá: + t0: xét nghiệm ngay trước mổ + t1: phút thứ 15 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật theo các tác giả Hurlbert, Henderson, Ladevic + t2: phút thứ 30 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật + t3: phút thứ 45 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật + t4: phút thứ 60 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật + t5: phút thứ 75 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật + t6: ngay sau mổ. + t7: sau mổ 5 giờ theo các tác giả Collins, Norris, Hahn, Michielsen. 2.3.4. Đánh giá các chỉ số đường máu, Hb ở các thời điểm trước mổ, ngay sau mổ, 5 giờ sau mổ và so sánh giữa hai nhóm - Lấy mẫu xét nghiệm chỉ số nồng độ Hemoglobin, đường máu ngay trước mổ, ngay sau mổ và thời điểm giờ thứ 5 sau mổ theo Đỗ Trung Phấn, Hb dịch rửa thu hồi theo Akan, Đỗ Trung Phấn 11 -Thể tích máu mất theo công thức: Thể tích máu mất (ml) = {thể tích dịch rửa thu hồi (ml)× nồng Hb dịch rửa thu hồi (g/l)}: nồng độ Hb máu trước mổ (g/l) theo tác giả Akan, Hahn. - So sánh các chỉ số giữa 2 nhóm nghiên cứu 2.3.5. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm và yếu tố liên quan 2.3.5.1. Một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm + Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có hội chứng hấp thu dịch rửa. + Triệu chứng cảnh báo sớm sự xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa. + Các triệu chứng lâm sàng ở các bệnh nhân khi có chỉ số: - Nồng độ 1302 triệu chứng lâm sàng về tim mạch, thần kinh và Na+ <125 mmol/l (Collins, Ishio, Michielsen, Porter M). Hội chứng hấp thu dịch rửa không điển hình khi có ≤ 2 triệu chứng lâm sàng và 125 mmol/l ≤ Na+ ≤ 130 mmol/l (Ishio, Michielsen, Porter M).  Phân loại mức độ của hội chứng hấp thu dịch rửa 2.4.5. Biến chứng trong khi phẫu thuật: tỉ lệ truyền máu, thủng vỏ bao tuyến, xoang mạch 2.5. Phương pháp xử lý số liệu Kết quả được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình phần mềm Stata 12.0. Ngưỡng thống kê được chọn với độ tin cậy 95% và giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 13 Dịch rửa sorbitol 3% đã được sử dụng từ lâu, dd NaCl 0,9% là dịch truyền tĩnh mạch và được chấp nhận sử dụng ở nhiều nơi trên thế giới trong cắt nội soi TTL. Bệnh nhân có quyền tự nguyện tham gia và từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu ở bất kỳ thời diểm nào mà không bị phân biệt đối xử. 2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân hai nhóm Kết quả trình bày ở bảng 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 cho thấy đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu trước, trong và sau mổ chung của hai nhóm. 3.1.2.1. Các chỉ số nghiên cứu chung trong mổ liên quan thời gian tưới rửa Bảng 3.5 duy nhất có chỉ số V dịch rửa hấp thu khác nhau giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.1.2.2. Các chỉ số tuần hoàn, hô hấp trước, trong và sau mổ của hai nhóm 3.2. Nồng độ trung bình các chất điện giải chủ yếu ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm 3.2.1. Nồng độ Na+ máu trung bình theo thời gian nghiên cứu 3.2.1.1. Nồng độ Na+ máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 14 Bảng 3.9. So sánh nồng độ natri máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu giữa hai nhóm Nồng độ Na+ máu (mmol/l) ( X  SD) Nhóm 1 (sorbitol Nhóm 2 (NaCl 3%) 0,9%) n Na+ máu n Na+ máu 50 137,18±3,10 50 138,06±2,53 50 136,82±2,28 50 137,84±2,88 33 135,76±4,01 34 138,44±3,01 15 134,27±5,71 15 138,53±1,19 8 131,63±6,70 10 138,00±1,76 3 131,67±6,51 1 136 50 135,58±3,79 50 137,54±2,71 50 136,52±3,69 50 137,70±2,27 >0,05 <0,05 Thời điểm t0 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 p0-6 p >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 Mức độ giảm natri máu trước và sau mổ ở nhóm 1 khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05); ở nhóm 2 thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh giữa hai nhóm ở từng thời điểm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.2.1.2. Một số yếu tố liên quan đến thay đổi nồng độ Na+ máu Nhóm 1 Nhóm 2 Độ giảm Na -5 0 0 5 5 10 15 10 Độ giảm Na -5 20 20 40 namaxmin r=0,41 tgmo 60 Fitted values 80 Thời gian mổ 40 60 tgmo namaxmin 80 Fitted values 100 Thời gian mổ r=0,17 p>0,05 p<0,01* Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa mức độ giảm natri máu (mmol/l) của mỗi nhóm theo thời gian mổ (phút) Phân tích mối tương quan giữa giảm natri máu theo thời gian mổ cho thấy natri máu giảm mạnh hơn ở nhóm 1, tỉ lệ thuận với thời gian 15 mổ và có mối tương quan ở mức độ trung bình (p<0,01). Nhưng ở nhóm 2 nồng độ natri máu không có mối liên hệ với thời gian mổ (p>0,05) (Biểu đồ 3.4). 3.2.2. Nồng độ K+ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 3.2.3. Nồng độ Ca++ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 3.2.4. Nồng độ Cl- máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.17. So sánh nồng độ Cl- máu trung bình trước, trong và sau mổ ở hai nhóm Nồng độ Cl- máu (mmol/l) ( X  SD) Thời điểm Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) p n Cl- máu n Cl- máu t0 50 107,24±2,70 50 106,4±2,81 >0,05 t1 50 107,04±3,26 50 106,9±3,22 >0,05 t2 33 106,42±3,05 34 109±3,16 <0,05 t3 15 106,6±2,06 15 111,67±2,02 <0,05 t4 8 106±2,20 10 113,7±2,95 <0,05 t5 3 105,5±0,71 1 109 <0,05 t6 50 106,88±2,70 50 112,78±3,24 <0,05 t7 50 107,78±3,13 50 109,88±3,22 >0,05 ptrước-sau(tot6) >0,05 <0,001 Nồng độ ion clo máu trung bình trước, trong và sau mổ là khác nhau có ý nghĩa thống kê ở nhóm 2 (p<0,001); so sánh giữa hai nhóm cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên, nồng độ Clthay đổi không có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 (p>0,05). 16 3.3. Áp lực thẩm thấu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 3.4. Chỉ số Hb và đường máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 3.5. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng hấp thu dịch rửa và yếu tố liên quan 3.5.1. Các triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm liên quan với hội chứng hấp thu dịch rửa Bảng 3.22. Phân nhóm Na+ máu (mmol/l) liên quan với các triệu chứng lâm sàng Na+(mmol/l) < 130 (n=5)(%) 130 - < 135  135 Tổng (n=85)(%) (n=100) p (n=10)(%) Triệu chứng Đau đầu 2 (40) 1 (10) 5 (5,88) 8 <0,05 Buồn nôn, nôn 4 (80) 5 (50) 11 (12,94) 20 <0,001 Đau ngực 0 2 (20) 2 (2,35) 4 -- Bồn chồn, kích thích 2 (40) 0 5 (5,88) 7 >0,05 Đau bụng 1 (20) 0 4 (4,71) 5 >0,05 Run 1 (20) 4 (40) 22 (25,88) 27 >0,05 Nồng độ Na+ máu <130 mmol/l liên quan với triệu chứng lâm sàng khá cao buồn nôn, nôn 80%, bồn chồn 40%, đau đầu 40%. Trong khi nồng độ Na+ ≥135 mmol/l có tỉ lệ đau đầu 5,88%; buồn nôn, nôn 12,94%; bồn chồn 5,88%. 3.5.2. Kết quả chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa 3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa và giảm nồng độ Na+ máu 17 Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan gây giảm Na+ <135 mmol/l ở từng nhóm nghiên cứu Nồng độ Na+ máu < 135 mmol/l Yếu tố liên quan RR 95%CI p Nhóm 1 (n=50) 0,98 0,34-2,79 >0,05 Nhóm tuổi ≥70 Nhóm 2 (n=50) 0,28 0,03-2,54 >0,05 Nhóm 1 (n=50) 1,55 0,42-5,67 >0,05 Hút thuốc lá Nhóm 2 (n=50) 3,27 0,42- … >0,05 Nhóm 1 (n=50) 0,91 0,24-3,49 >0,05 Uống rượu Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,5 20,46 >0,05 Nhóm 1 (n=50) 1,25 0,30-5,39 >0,05 ĐTĐ Nhóm 2 (n=50) 0,62 0-4,86 >0,05 Nhóm 1 (n=50) 1,45 0,34-6,37 >0,05 THA Nhóm 2 (n=50) 5,57 0,83-37,75 >0,05 14,25 1,73 - … <0,05 Thủng vỏ bao tuyến, Nhóm 1 (n=50) cắt vào xoang mạch Nhóm 2 (n=50) 0 0-… -Nhóm 1 (n=50) 10 2,03- 49,2 <0,01 Thời gian mổ ≥ 60 phút Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,5-20,46 >0,05 4,1 1,15-14,51 <0,05 Trọng lượng tuyến Nhóm 1 (n=50) trước mổ ≥60g Nhóm 2 (n=50) 4,67 0,60- … >0,05 Nhóm 1 (n=50) 10,8 1,34- … <0,05 Trọng lượng cắt được ≥40g Nhóm 2 (n=50) 7,3 80,45 >0,05 2,53 0,62-10,11 >0,05 V dịch rửa hấp thu Nhóm 1 (n=50) ≥500 ml Nhóm 2 (n=50) 2,83 0,45-18,05 >0,05 15,42 2,7-85,71 <0,01 V dịch rửa hấp thu Nhóm 1 (n=50) ≥1000 ml Nhóm 2 (n=50) 0 0-26,63 -Nhóm 1 (n=50) 2,26 0,60-8,49 >0,05 V dịch rửa sử dụng ≥20 lít Nhóm 2 (n=50) 3,27 0,42- … >0,05 10 2,03- 49,2 <0,01 V dịch rửa sử dụng Nhóm 1 (n=50) ≥30 lít Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,49- 20,46 >0,05 18 Các yếu tố thủng vỏ bao tuyến, cắt phải xoang mạch, trọng lượng tuyến ≥ 60g, trọng lượng cắt ≥40g; thể tích dịch rửa hấp thu ≥1000 ml; thể tích dịch rửa sử dụng ≥30 lít là những yếu tố liên quan đến nguy cơ gây ra giảm natri máu dưới mức bình thường chỉ có ở nhóm 1 (dịch rửa sorbitol 3%); (p<0,05) và không thấy xuất hiện ở nhóm 2 (dịch rửa natriclorid 0,9%); (p>0,05). CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Các chỉ số nghiên cứu chung và so sánh giữa hai nhóm 4.1.1. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu so sánh ảnh hưởng của 2 loại dịch rửa trên một số chỉ số xét nghiệm trong TURP. Kết quả bảng 3.1; bảng 3.2; bảng 3.3; bảng 3.4 cho thấy đặc điểm chung bệnh nhân giữa 2 nhóm tương đối đồng nhất và sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 4.1.2. Bàn luận về phương pháp vô cảm và một số chỉ số liên quan đến gây tê tủy sống cho nội soi cắt TTL 4.1.3. Một số chỉ số nghiên cứu chung giữa hai nhóm liên quan thời gian tưới rửa trong mổ 4.2. Ảnh hưởng của dịch rửa trong TURP lên một số chỉ số xét nghiệm 4.2.1. Bàn luận về sự lựa chọn dịch rửa trong phẫu thuật TURP 4.2.2. Sự biến đổi một số chất điện giải chủ yếu trong máu 4.2.2.1. So sánh sự biến đổi nồng độ Na+ máu giữa hai nhóm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu ở nhóm 1 với dịch rửa sorbitol 3%, nồng độ + Na máu ở các thời điểm nghiên cứu và ngay sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, p<0,05 (Bảng 3.9). Kết quả này tương tự với Akan H (1996) có mức độ giảm Na+ sau mổ là 3,5 mmol/l và phù hợp với công bố của Miyao H (2001). Georgiadou T I (2007) và Nakahira (2014) cũng nhận thấy nồng độ Na+ máu thay đổi giảm có mối tương quan tuyến tính với thời gian của quy trình với p< 0,001. Các tác giả như Hoàng Thị Thu Hà (2007), Lê Thị Cẩm Thanh