Tài liệu Luận văn một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- LÊ CAO PHƯƠNG DUY Chuyên n M : Nội Tim mạc : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC H Nội - 2019 Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 N ười ướ dẫ k oa ọc: 1. GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn 2. PGS.TS. Phạm Thái Giang P ả biệ : 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2018 Có t ể tìm iểu luậ á tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1. Lê Cao P ươ Duy, Phạm Thái Giang (2018), “Hiệu quả sớm của thủ thuật hút huyết khối trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (13), tr. 57-65. 2. Lê Cao P ươ Duy, Phạm Thái Giang (2018), “Kết quả can thiệp mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (13), tr. 183-188. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong với chi phí điều trị rất lớn tại các nước đã phát triển, và đang tăng lên một cách nhanh chóng ở các nước đang phát triển. NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, và đây là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố chủ yếu xác định khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả và lợi ích của can thiệp mạch vành qua da (PCI) sớm cũng như sự kết hợp của thuốc tiêu sợi huyết (TSH) và PCI sau đó ở những bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên trên những tiêu chí như tỉ lệ tử vong chung, tái NMCT và đột quỵ. Tuy nhiên, trong PCI thì đầu, thuyên tắc do thủ thuật hoặc tự phát do những mảnh huyết khối xơ vữa từ tổn thương thủ phạm trên những mạch máu phần xa xảy ra ở hầu hết bệnh nhân. Sự tắc nghẽn những mạch máu này gây nên sự tắc nghẽn ở vi mạch và có thể dẫn đến tái tưới máu không tối ưu ở những vùng cơ tim khác nhau. Hút huyết khối (HHK) trong lòng mạch vành thủ phạm là một khâu quan trọng để tái lưu thông mạch vành bị tắc, cải thiện tuần hoàn vi mạch và tưới máu cơ tim. Một số nghiên cứu cho thấy, HHK trước khi đặt stent trong PCI ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cải thiện các biến cố như tử vong do mọi nguyên nhân; tử vong tim mạch, NMCT không tử vong ở thời điểm một năm, và hai năm; cải thiện tưới máu cơ tim và tỉ lệ tử vong trong khi thực hiện thủ thuật; cải thiện tưới máu vi mạch, cải thiện tái cấu trúc thất trái và giảm kích thước vùng nhồi máu ở thời điểm 90 ngày và 6 tháng. Tuy nhiên, dữ liệu về vai trò của HHK trong PCI thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên vẫn còn chưa đồng nhất. Tại Việt Nam, HHK trong PCI thì đầu là một vấn đề mới và chưa có nhiều công trình nghiên cứu. Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh 2 NMCT cấp nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành, thủ thuật can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp HHK. 2. Đánh giá kết quả, tính an toàn và mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp HHKở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. N ữ đó óp mới của luậ á :  Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mạch vành tổn thương và đặc điểm thủ thuật ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được PCI thì đầu có kết hợp HHK.  PCI thì đầu có kết hợp HHK ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cho thấy hiệu quả trên tiêu chí tái tưới máu cơ tim nhưng chưa cho thấy hiệu quả ngắn hạn (trong vòng 12 tháng) dựa trên các biến cố tim mạch chính.  Không nên chỉ định HHK một cách thường qui trong PCI thì đầu mà nên dựa vào từng tình huống lâm sàng cụ thể. B cục luận án: Luận án gồm 128 trang. Đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án có 4 chương bao gồm: Chương 1: Tổng quan 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 29 trang; Chương 4: Bàn luận 37 trang. Luận án gồm 50 bảng, 5 biểu đồ, 10 hình, và 120 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 13; tiếng Anh: 107). 3 C ươ 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cươ về ội c ứ mạc v cơ tim (NMCT) cấp có ST c ê lê cấp (HCMVC) v ồi máu HCMVC là thuật ngữ dùng để chỉ các biểu hiện liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, thường là do giảm đột ngột dòng máu qua động mạch vành (ĐMV). NMCT cấp có ST chênh lên là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi những triệu chứng đặc trưng của thiếu máu cục bộ đi kèm với những thay đổi ST chênh lên trên điện tâm đồ và sau đó là sự gia tăng có ý nghĩa của các dấu ấn sinh học do tình trạng hoại tử cơ tim. Chẩn đoán ST chênh lên trong trường hợp không có phì đại thất trái và bloc nhánh trái đi kèm đã được đồng thuận của các hiệp hội ESC, ACCF, AHA và World Heart Federation và được xem là đồng thuận toàn cầu trong chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên có thể tóm tắt như sau:  ST chênh lên với: ST chênh lên ≥ 2 mm ở nam hoặc 1,5 mm ở nữ trên chuyển đạo V2 V3 và / hoặc ≥ 1 mm ở chuyển đạo ngực khác và chuyển đạo chi.  Bloc nhánh trái mới xuất hiện hoặc xem như mới có ý nghĩa tương đương ST chênh lên.  ST chênh xuống ≥ 2 mm ớ V1-V4: nhồi máu cơ tim cấp thành sau.  ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo cùng với ST chênh lên ở aVR: tắc thân chung động mạch vành trái hoặc đoạn gần nhánh liên thất trước.  ST chênh lên ở V3R - V5R: nhồi máu cơ tim thất phải. 1.2. Điều trị NMCT cấp có ST c ê lê 1.2.1. Điều trị nội khoa Các thuốc đã chứng minh được hiệu quả qua nhiều nghiên cứu bao gồm: heparin, kháng kết tập tiểu cầu kép, statin, thuốc ức chế beta, thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể. 4 1.2.2. Các chiến lược tái tưới máu * Thuốc tiêu sợi huyết (TSH): được chỉ định khi thời gian từ lúc tiếp xúc y tế đầu tiên cho đến khi có thể can thiệp mạch vành hơn 120 phút. TSH nên được sử dụng càng sớm càng tốt với thời gian vàng là nhỏ hơn 12 giờ. * Can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu: PCI thì đầu mạch vành thủ phạm được ưu tiên hơn TSH khi thời gian trì hoãn điều trị ngắn, bệnh viện quy mô lớn, trang thiết bị đầy đủ, đội ngũ bác sĩ can thiệp giàu kinh nghiệm và nhân viên hỗ trợ có kĩ năng tốt. Chỉ định can thiệp mạch vành qua da thì đầu dựa vào hướng dẫn của ACCF/AHA 2013: gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp có ST chênh lên trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, hoặc sau 12 giờ nếu vẫn còn triệu chứng thiếu máu cơ tim (đau ngực nhiều và/ hoặc đoạn ST chênh lên nhiều trên ĐTĐ), hoặc có sốc tim trên lâm sàng. * Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG): CABG là một trong những phương pháp chính điều trị bệnh ĐMV. Ngày nay, thủ thuật này dần bị thế chỗ bởi điều trị TSH và PCI. CABG cấp cứu trong NMCT cấp có ST chênh lên được chỉ định trong các trường hợp sau: - Có biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú…). - Giải phẫu ĐMV không thích hợp để PCI 1.2.3. Kĩ thuật HHK trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên  Cơ sở lí luận của HHK trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu PCI thì đầu đã được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị NMCT cấp có ST chênh lên. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là PCI thông thường với bóng và stent có thể dẫn đến vỡ cục huyết khối hoặc mảng xơ vữa, hình thành nên các mảng vụn, trôi tới vi mạch vành đoạn xa, gây ra thuyên tắc phần xa và làm giảm tưới máu cơ tim những phần này. Thuyên tắc đoạn xa trong thủ thuật tái thông mạch vành góp phần không nhỏ trong rối loạn chức năng vi mạch máu và hiện tượng không có dòng chảy “no-reflow”. Do đó, bên cạnh điều trị 5 dược lý vàđặt stent trực tiếp, một số thiết bị HHK đãđược phát triển để giảm gánh nặng huyết khối, giảm thuyên tắc phần xa, cải thiện tưới máu cơ tim, và có tiềm năng cải thiện dự hậu lâm sàng.  Chỉ định HHK trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu Trong thực hành lâm sàng hiện nay, HHK được chỉ định sau khi đánh giá dòng chảy động mạch vành thủ phạm và hình thái huyết khối. Sau khi đưa được dây dẫn can thiệp qua sang thương thủ phạm, thủ thuật viên sẽ chụp động mạch vành thủ phạm kiểm tra trước khi quyết định có HHK hay không. Nếu dòng chảy động mạch vành thủ phạm có TIMI là 0 hay 1, thủ thuật viên sẽ tiến hành HHK bằng catheter. Nếu dòng chảy động mạch vành thủ phạm có TIMI là 2 hay 3, thủ thuật viên sẽ tiến hành HHK khi hình thái huyết khối có phân độ G4.  Đánh giá kết quả HHK HHK được đánh giá là thành công khi:  Thấy được hình ảnh huyết khối được bơm vào phin lọc.  Dòng chảy sau hút có cải thiện về độ TIMI, cho phép xác định rõ tổn thương xơ vữa và đoạn xa của mạch vành bị nhồi máu. 1.3. Tì ì iê cứu liê qua đế đề t i luậ á Nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của HHK trong PCI đã được công bố trên các tạp chí có bình duyệt, tuy nhiên kết quả không thống nhất. 3 nghiên cứu lớn và có giá trị khoa học về vấn đề này là nghiên cứu: TAPAS (Tone Svilaas và cộng sự), TASTE (Frobert O và cộng sự) và TOTAL (Jolly SS và cộng sự). Nghiên cứu TAPAS cho thấy HHK cải thiện tưới máu cơ tim, cải thiện sự phục hồi đoạn ST và cải thiện các biến cố tim mạch chính ở thời điểm 30 ngày. Tuy nhiên nghiên cứu TASTE và TOTAL lại cho kết quả ngược lại. Nghiên cứu TASTE trên 7244 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ tử vong và các kết cục lâm sàng khác như huyết khối trong stent, tái nhồi máu cơ tim không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Nghiên cứu TOTAL cũng cho kết quả tương tự, không có sự khác biệt về tử vong do tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, sốc tim hoặc suy tim NYHA IV giữa hai nhóm nghiên cứu. 6 C ươ 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu c uẩ lựa c ọ bệ â - Bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, có chỉ định HHK trong can thiệp mạch vành qua da thì đầu đến thăm khám và điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong khoảng thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2016. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu c uẩ loại trừ - Có chống chỉ định dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, clopidogrel… - Bệnh nhân đã sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước đó. - Mới bị tai biến mạch não, hoặc xuất huyết tiêu hoá trong vòng 3 tháng. - Suy thận nặng, suy gan nặng... - Có bệnh đi kèm nặng như: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường... 2.1.3. S lượ bệ â v p â nhân được chia làm hai nhóm: óm iê cứu: tất cả bệnh - Nhóm 1: gồm tất cả các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được HHK thành công trong PCI thì đầu. - Nhóm 2: gồm tất cả các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được HHK nhưng không thành công trong PCI thì đầu. 2.1.4. Địa điểm tiế iê cứu Khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. T iết kế 2.2.2. P ươ iê cứu:tiến cứu, can thiệp, theo dõi dọc. tiệ v dụ cụ iê cứu - Máy chụp mạch kỹ thuật số Philip CV20 7 - Dụng cụ can thiệp: ống thông can thiệp, dây dẫn, bóng, stent. Ống thông HHK chúng tôi sử dụng loại Export, kích thước 6F của hãng Medtronic. - Các phương tiện khác: máy siêu âm tim, máy tạo nhịp tạm thời, máy sốc điện chuyển nhịp, máy thở… để hỗ trợ cấp cứu bệnh nhân. 2.2.3. Các bước tiế iê cứu 2.2.3.1. Trước khi thực hiện PCI Bác sĩ trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện. Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm về lâm sàng sau đây: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), thời điểm nhập viện, tiền sử bệnh tim mạch, các yếu tố nguy cơ tim mạch, các bệnh lí đi kèm, triệu chứng đau thắt ngực, nhịp tim và huyết áp lúc nhập viện, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip. Bệnh nhân được thực hiện và ghi nhận các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản như: men tim (CK-MB, troponin I), các xét nghiệm huyết học, đường máu, điện giải đồ trong máu, phức hợp lipid máu, urê, creatinin máu, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim. Troponin I được thực hiện bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang trên hệ thống Architect i2000 (Abbott) với bách phân vị thứ 99 cho ngưỡng giới hạn trên ở nam là 0,034 ng/ml và ở nữ là 0,017 ng/ml. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận thông qua một bệnh án nghiên cứu thống nhất cho tất cả các bệnh nhân 2.2.3.2. Quy trình PCI thì đầu - Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%. - Đường vào: động mạch quay phải hoặc động mạch đùi phải. - Các thuốc điều trị trước khi thực hiện thủ thuật: Chống đông:sử dụng một trong hai loại sau: Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin tiêm tĩnh mạch 0,5 mg/kg trước khi can thiệp. Sau đó duy trì 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ. Heparin không phân đoạn: liều 70 - 100 đơn vị/kg tiêm mạch trước khi can thiệp mạch vành thì đầu và nhắc lại từ 1000 - 1500 đơn vị (hoặc 1/4 liều đầu tiên) tiêm tĩnh mạch sau mỗi giờ nếu quá trình can thiệp kéo dài hơn 1 giờ. 8 Kháng ngưng tập tiểu cầu kép: Aspirin: liều đầu 162 - 325 mg trước can thiệp (4 viên 81 mg uống hoặc nhai nuốt), duy trì liều 75 - 162 mg/ngày (1 viên 81 mg/ngày). Kết hợp với: Hoặc Clopidogrel: liều đầu 8 viên 75 mg (600 mg) cho tất cả các bệnh nhân can thiệp ĐMV thì đầu, duy trì 75 mg/ngày. Hoặc Ticargrelor: liều đầu 2 viên 90 mg (180 mg) uống trước khi can thiệp, sau đó duy trì 180 mg mỗi ngày (2 viên 90 mg), chia làm 2 lần. Statin: 60 - 80 mg atorvastatin hoặc 30 - 40 mg rosuvastatin uống ngay trước khi can thiệp, sau đó duy trì atorvastatin 20 - 40 mg/ngày hoặc rosuvastatin 10 - 20 mg/ngày. Mục tiêu điều trị lâu dài là LDL < 70 mg/dL. Các thuốc khác:Nitroglycerin, ức chế beta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể... Chỉ định tùy từng trường hợp cụ thể. Các bước tiế t ủ t uật - Thủ thuật chụp động mạch vành chọn lọc: đánh giá tổn thương động mạch vành thủ phạm và không phải thủ phạm bao gồm:  Số nhánh động mạch vành bị hẹp có ý nghĩa (hẹp ≥ 70% đường kính lòng mạch)  Vị trí động mạch vành bị hẹp và tính chất tổn thương bao gồm: mức độ vôi hóa, mức độ ngoằn ngoèo, hình thái huyết khối, chiều dài tổn thương.  Đánh giá tuần hoàn bàng hệ và cầu cơ nếu có.  Xác định tổn thương động mạch vành thủ phạm dựa theo các thay đổi trên điện tâm đồ và hình ảnh chụp động mạch vành.  Đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI.  Đánh giá các mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP (TIMI myocardial perfusion grading). - Thủ thuật can thiệp động mạch vành: Sau khi đánh giá và xác định tổn thương động mạch vành thủ 9 phạm, chúng tối tiến hành đưa dây dẫn can thiệp (guidewire) qua sang thương động mạch vành thủ phạm. Chụp lại động mạch vành thủ phạm ở hai tư thế trực giao để đánh giá lại tổn thương, hình thái huyết khối theo TIMI, mức độ dòng chảy theo TIMI và mức độ tưới máu cơ tim theo TMP. Nếu bệnh nhân có chỉ định HHK, chúng tôi sẽ tiến hành HHK bằng catheter trước khi can thiệp mạch vành tiêu chuẩn gồm: nong bóng và/hoặc đặt stent. Nếu bệnh nhân không có chỉ định HHK, chúng tôi sẽ tiến hành can thiệp động mạch vành tiêu chuẩn và kết thúc thủ thuật. - Thủ thuật HHK: . Nếu bệnh nhân có chỉ định HHK, thủ thuật viên sẽ đưa ống thông HHK theo dây dẫn này tiếp cận cục máu đông trong lòng mạch. Khi đầu xa của ống thông này qua khỏi vị trí hẹp hoặc tắc, dùng xy-lanh hút gắn với ống thông, tạo áp lực âm để hút cục máu đông vào xy-lanh. Ống thông sau đó có thể được di chuyển nhiều lần một cách nhẹ nhàng qua vị trí cần hút hoặc cho đến khi nhận thấy không còn áp lực hút, ống thông sẽ được rút ra ngoài. Trong khi rút ống thông HHK ra ngoài, đầu ống thông can thiệp (guiding) luôn gắn chặt vào lỗ xuất phát của động mạch vành và luôn giữ xy-lanh HHK ở áp lực âm để tránh làm rơi huyết khối vào tuần hoàn hệ thống. Cuối cùng, bơm máu trong xy-lanh HHK vào phin lọc, chụp mạch vành thủ phạm lại để đánh giá hiệu quả của việc HHK. Thủ thuật viên có thể thực hiện HHK nhiều lần nếu thấy cần thiết. Sau 3 lần HHK, nếu không thấy cải thiện về hình thái huyết khối và phân độ dòng chảy TIMI trên hình ảnh chụp mạch vành thì dừng thủ thuật HHK. Bệnh nhân sau đó sẽ được nong bóng và đặt stent nếu tổn thương thích hợp. 2.2.3.3. Theo dõi bệnh nhân sau PCI thì đầu  Điện tâm đồ và men tim được thực hiện tại các thời điểm sau: ngay sau can thiệp, sau 6 giờ, sau 24 giờ, và trước khi ra viện. Điện tâm đồ được thực hiện tại giường với 12 chuyển đạo tiêu chuẩn. Trong trường hợp nghi ngờ nhồi máu cơ tim thành sau hoặc nhồi máu cơ tim thất phải sẽ đo thêm các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V7, V8, V9.  Tất cả các bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hóa, huyết học trong vòng 24 giờ sau can thiệp. Tùy theo diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhân có thể thực hiện thêm một số xét nghiệm đặc hiệu khác nếu cần thiết như: điện giải đồ máu, khí máu động mạch, lactate máu,… 10  Siêu âm Doppler tim được thực hiện trong vòng 24 giờ sau nhập viện.  Đánh giá hiệu quả sớm sau PCI dựa vào:  Tình trạng huyết động.  Mức độ suy tim theo Killip.  Sự thuyên giảm đau ngực.  Mức độ dòng chảy theo TIMI.  Mức độ tưới máu cơ tim theo TMP.  Sự phục hồi của đoạn ST chênh lên.  Các biến cố tim mạch chính bao gồm: tử vong do mọi nguyên nhân, tái NMCT, huyết khối trong stent, và đột quỵ não.  Điều trị nội khoa khi ra viện Tất cả các bệnh nhân sau can thiệp mạch vành đều được tái khám tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Nguyễn Tri Phương mỗi tháng một lần. Chỉ định điều trị các thuốc sau PCI như sau: Aspirin: tất cả các bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành đều tiếp tục được sử dụng aspirin 81 mg mỗi ngày, vô thời hạn trừ trường hợp có chống chỉ định. Clopidogrel: nếu bệnh nhân đặt stent không bọc thuốc thì cho ít nhất là 6 tháng và tối ưu là 1 năm, trừ bệnh nhân nguy cơ cao bị chảy máu. Nếu can thiệp stent bọc thuốc thì cho ít nhất là 1 năm, liều dùng là 75 mg/ngày. Thuốc chẹn beta giao cảm: nếu không có chống chỉ định. Điều chỉnh liều thích hợp: khởi đầu liều thấp và tăng liều chậm, đặc biệt ở bệnh nhân có suy tim. Thuốc ức chế men chuyển: chỉ định đối với các bệnh nhân có suy tim, rối loạn chức năng thất trái (EF < 40%), tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin: chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển. Thuốc kháng aldosteron: chỉ định cho ở những bệnh nhân có suy 11 tim và không bị suy thận.  Đánh giá hiệu quả ngắn hạn (trong vòng 12 tháng): Theo dõi lâm sàng bằng khám bệnh trực tiếp. Các biến số được thu thập bao gồm: mức độ suy tim mạn theo NYHA. Đánh giá các biến chứng tim mạch chính bao gồm: tử vong do mọi nguyên nhân, huyết khối trong stent, tái nhồi máu cơ tim, và đột quỵ não ở thời điểm 30 ngày và thời điểm 12 tháng cho cả hai nhóm nghiên cứu. Các số liệu thu thập được đưa vào bệnh án nghiên cứu của bệnh nhân. 2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu - Phân độ suy tim cấp theo Killip. - Thời gian cửa bóng là thời gian từ lúc bệnh nhân vào bệnh viện đến khi được nong bóng lần đầu tiên. - Phân độ huyết khối theo tiêu chuẩn của TIMI. - Phương pháp đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI. - Đánh giá mức độ tưới máu cơ tim theo TMP. - TIMI frame count: Số khung hình TIMI được tính trên cơ sở số khung hình trên phim chụp mạch tính từ khi thuốc cản quang vào động mạch vành đến khi đi tới đích đoạn xa của động mạch vành thủ phạm. - Tiêu chuẩn can thiệp mạch vành thành công về mặt kĩ thuật: được định nghĩa là không hẹp tồn lưu trên 20% và dòng chảy trong động mạch thủ phạm trở về bình thường (TIMI = 3) và không có huyết khối lấp đoạn xa. - Tiêu chuẩn can thiệp mạch vành thành công về mặt lâm sàng: Thành công về mặt thủ thuật, cải thiện triệu chứng tim mạch trên lâm sàng và không có biến cố tim mạch bao gồm nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, choáng tim và tử vong do mọi nguyên nhân - Tiêu chuẩn đánh giá sự phục hồi của đoạn ST chênh lên:  Đoạn ST trở về bình thường: đoạn ST đỡ chênh lên ≥ 70% so với trước.  Đoạn ST cải thiện một phần: đoạn ST đỡ chênh lên từ 30 - 70% so với trước. 12  Đoạn ST không thay đổi: ST đỡ chênh lên < 30% so với trước. - Tiêu chuẩn tái tưới máu tối ưu sau can thiệp: tái tưới máu được gọi là tối ưu khi có đoạn ST trở về bình thường sau can thiệp và mức độ tưới máu cơ tim TMP = 3. - Huyết khối trong stent được định nghĩa theo tiêu chuẩn ARC (Academic Research Consortium). 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU - Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm R3.4.0. 13 C ươ 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm , cậ lâm , tổ t ươ độ mạc v , v t ủ t uật ca t iệp mạc v ở bệ â NMCT cấp có t chênh lê được PCI t ì đầu có kết ợp út uyết k i 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện Đặc điểm Chung (n=92) HHK thành công (n=68) Giới: Nam Nữ Tuổi BMI, kg/m2 NMCT giờ [trung vị] Đau ngực Phân độ Killip III-IV Tần số tim ≥ 100 lần/phút Tần số tim < 60 lần/phút HATT ≥ 140 mmHg HATT < 90 mmHg n (%) 67 (72,8) 25 (27,2) 60,5 ± 14,3 23,1 ± 3,5 3 (2 - 6) 90 (97,8) 12 (13,0) 12 (13,0) 21 (22,8) 30 (32,6) 10 (10,9) n (%) 49 (72,1) 19 (27,9) 57,6 ± 13,9 23,2 ± 3,4 3 (2 – 5,3) 68 (100) 8 (11,8) 8 (11,8) 15 (22,1) 26 (38,2) 9 (13,2) HHK không thành công (n=24) n (%) 18 (75,0) 6 (25,0) 69,0 ± 12,2 23,0 ± 3,9 4 (2,8 – 7,5) 22 (91,7) 4 (16,7) 4 (16,7) 6 (25,0) 4 (16,7) 1 (4,2) p 0,781 0,001 0,768 0,129w 0,066F 0,504F 0,504F 0,768 0,053 0,445F Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tim mạch của bệnh nhân lúc nhập viện Đặc điểm Đau thắt ngực NMCT TBMMN PTCA CABG Chung (n=92) n (%) 6 (6,5) 5 (5,4) 5 (5,4) 4 (4,3) 2 (2,2) HHK thành công (n=68) n (%) 3 (4,4) 3 (4,4) 5 (7,4) 2 (2,9) 2 (2,9) HHK không thành công (n=24) n (%) 3 (12,5) 2 (8,3) 0 (0,0) 2 (8,3) 0 (0,0) p 0,180F 0,603F 0,321F 0,278F Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành của bệnh nhân Đặc điểm Hút thuốc lá Tăng huyết áp Tiểu đường Rối loạn mỡ máu Chung (n=92) n (%) 42 (45,7) 46 (50,0) 16 (17,4) 42 (47,2) HHK thành công (n=68) n (%) 33 (48,5) 36 (52,9) 12 (17,6) 29 (43,3) HHK không thành công (n=24) n (%) 9 (37,5) 10 (41,7) 4 (16,7) 13 (59,1) p 0,351 0,342 1F 0,198 14 Bảng 3.4. Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân lúc nhập viện Đặc điểm Chung (n=92) n (%) 15 (16,5) Bloc nhĩ thất Vù ồi máu mới Thành sau 3 (3,3) Thành dưới 41 (44,6) Thành trước 48 (52,2) Thất phải 0 ST ↑ (mm) 3,2 ± 1,3 HHK thành công (n=68) n (%) 11 (16,4) HHK không thành công (n=24) n (%) 4 (16,7) 1F 2 (2,9) 28 (41,2) 38 (55,9) 0 3,3 ± 1,3 1 (4,2) 13 (54,2) 10 (41,7) 0 2,7 ± 1,0 0,402F 0,271 0,231 -0,044 p Nhận xét: Nhìn chung các đặc điểm về lâm sàng và điện tâm đồ là khá tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu. Bảng 3.5. Đặc điểm mạch vành tổn thương Đặc điểm Chung (n=92) n (%) HHK không thành công (n=24) n (%) 55 (80,9) 8 (11,8) 5 (7,4) 20 (83,3) 4 (16,7) 0 (0,0) 0,458F 0 36 (52,9) 5 (7,4) 27 (39,7) 0 9 (37,5) 1 (4,2) 14 (58,3) -0,193 1F 0,114 43 (63,2) 20 (29,4) 5 (7,4) 11 (45,8) 8 (33,3) 5 (20,8) 0,137 0,720 0,120F HHK thành công (n=68) n (%) Hệ ĐMV Cân bằng 75 (81,5) Ưu thế phải 12 (13,0) Ưu thế trái 5 (5,5) Độ mạc t ủ p ạm Thân chung 0 LAD 45 (48,9) LCX 6 (6,5) RCA 41 (44,6) S á tổ t ươ ≥ 70% 1 nhánh 54 (58,7) 2 nhánh 28 (30,4) 3 nhánh 10 (10,9) p Bảng 3.6. Chỉ số TIMI, TMP trước can thiệp Đặc điểm TIMI 0–1 2–3 TMP 0–1 2–3 Chung (n=92) n (%) HHK thành công (n=68) n (%) HHK không thành công (n=24) n (%) 60 (65,2) 32 (34,8) 45 (66,2) 23 (33,8) 15 (62,5) 9 (37,5) 0,745 83 (90,2) 9 (9,8) 61 (89,7) 7 (10,3) 22 (91,7) 2 (8,3) 1F p 15 Bảng 3.7. Thời điểm can thiệp mạch vành và thời gian cửa-bóng Đặc điểm HHK không HHK thành thành công công (n=68) (n=24) Chung (n=92) p PCI trước 12 giờ 82 (89,1) 64 (94,1) 18 (75) 0,018 Thời gian cửa- bóng < 90 phút 45 (49,5) 35 (52,2) 10 (41,7) 0,374 Thời điểm PCI (giờ) * 5,0 5,0 6,5 0,216 Thời gian cửa bóng (phút)* 90 85 95 0,088 Bảng 3.8. Đặc điểm về hình thái và vị trí huyết khối Chung (n=92) HHK thành công (n=68) HHK không thành công (n=24) n (%) n (%) n (%) 1 (1,1) 1 (1,1) 6 (6,5) 10 (10,9) 74 (80,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (7,4) 8 (11,8) 55 (80,9) 1 (4,2) 1 (4,2) 1 (4,2) 2 (8,3) 19 (79,2) Động mạch liên thất trước Đoạn gần Đoạn giữa 20 (43,5) 26 (56,5) 17 (45,9) 20 (54,1) 3 (33,3) 6 (66,7) 0,710F Động mạch mũ Đoạn gần Đoạn xa 3 (50,0) 3 (50,0) 2 (40,0) 3 (60,0) 1 (100,0) 0 (0,0) 1F Động mạch vành phải Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa 14 (35,0) 20 (50,0) 6 (15,0) 9 (34,6) 12 (46,2) 5 (19,2) 5 (35,7) 8 (57,1) 1 (7,1) Số lần hút 1 lần 2 lần 3 lần 15 (16,5) 58 (63,7) 18 (19,8) 11 (16,2) 46 (67,6) 11 (16,2) 4 (17,4) 12 (52,2) 7 (30,4) Đặc điểm G1 G2 G3 G4 G5 p 0,238F 0,609F 0,305F 16 Bảng 3.9. Kết quả HHK Đặc điểm Tầ Tỉ lệ % (n=92) HHK thành công 68 73,9 HHK không thành công 24 26,1 Hút không được huyết khối 13 14,1 Ống thông không qua được 10 10,9 Hút được nhưng dòng chảy không đổi 1 1,1 0 0,0 Lý do HHK không thành công Biến chứng sau hút Biểu đồ 3.1. Các yếu tố liên quan đến HHK thành công Nhận xét: Chỉ có tuổi hơn 60 và thời điểm can thiệp mạch vành sau 12 giờ là có liên quan đến yếu tố thành công của HHK. 17 3.2. Đá iá iệu quả, tính anh toàn và m i liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các biến c tim mạch chính trong vòng 12 tháng của p ươ p áp ca t iệp động mạch vành qua da t ì đầu có kết hợp HHK ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên Bảng 3.10. Chỉ số trung bình của TIMI, TMP và mức độ chênh lên của đoạn ST trước và sau can thiệp Đặc điểm HHK thành công (n=68) Trước TIMI trung bình 0,9 ± 1,3 HHK không thành công (n=24) Trước Sau 3,0 ± 0,2 1,1 ± 1,4 p < 0,001 TMP trung bình 0,3 ± 0,7 Sau 2,6 ± 0,9 p < 0,001 2,9 ± 0,3 0,2 ± 0,6 2,0 ± 0,8 p < 0,001 p < 0,001 59 (86,8) 6 (26,1) ST trở về bình thường p < 0,001 Bảng 3.11. Chỉ số TIMI=3, TMP=3 sau can thiệp ở hai nhóm Đặc điểm Chung (n=92) n (%) HHK thành công (n=68) n (%) HHK không thành công (n=24) n (%) p TIMI sau can thiệp = 3 83 (91,2) 65 (95,6) 18 (78,3) 0,023F TMP sau can thiệp = 3 65 (71,4) 61 (89,7) 4 (17,4) <0,001 Bảng 3.12. Thời gian nằm viện và biến chứng trong quá trình điều trị tại bệnh viện p n (%) HHK không thành công (n=24) n (%) 5 (5,4) 2 (2,9) 3 (12,5) 0,109F 8 (8,7) 4 (4,3) 5,0 5 (7,4) 1 (1,5) 5,0 3 (12,5) 3 (12,5) 5,0 (3,8 – 9,3) 0,399F 0,048F 0,699w Chung (n=92) HHK thành công (n=68) n (%) Rối loạn nhịp Viêm phổi Suy thận T ời ia ằm việ Đặc điểm Biế c ứ